Tiirk Noro~iriirji Dergisi 6: 36 - 38, 1996 Demir~ivi: Perimezensefalik Subaraknoid Kanama
Anevrizmal
Kokenli
Olmayan
Perimezensefalik
Subaraknoid
Kanama (Olgu
Sunumu)
Non-aneurysmal
Perimesencephalic
Subarachnoid
Hemorrhage
(Case Report)
FOSUN DEMiR<::ivi, MUSTAFA C::APRAZ, HAMDi BEZiRCioGLU, H. KAMiL
Sucu,
$EVKET TEKTA$izmir Ataturk Devlet Hastanesi Noro~irurji Klinigi, Ye~ilyurt / iZMiR
Ozet: Subaraknoid kanamaSl olan 40 ya~mdaki bir erkek hasta sunulmu~tur. Bilgisayarh Tomografi'( BT) sinde kanama mezensefalon ~evresinde lokalizedir. Dort damar anjiografi ve manyetik rezonans goruntuleme (MRG) tetkiklerinde anevrizma, arterivenoz malformasyon yada anjiom tarzl kanama orjinine rastlamlmaml~tlr. Olgu tipik BT bulgulan ve diger negatif radyolojik incelemeleri ile nonanevrizmal perimezensefalik subaraknoid kanama olarak degerlendirilmi~ olup, literaturdeki benzer bildiriler gozden ge~irilmi~tir.
Anahtar kelimeler : Perimesensefalik Kanama, Subaraknoid Kanama.
GiRi$
Subaraknoid kanamah hastalarda anjiografi ve diger incelemelerle etyolojinin aydmlatllamaYI§ma %15-20 oranmda rastlanmaktadIr 0,2,3 A,S).
Gunumuz diagnostik ybntemlerinin uygun ve yeterli kullamh§ma ragmen kanama orjininin saptanamadlgl bu grubun ortak bzelligi, anevrizma kbkenli subaraknoid kanamalann tersine %2-10gibi du§uk bir yeniden kanama riskinin bulunu§u ve %0-31 arasmda mortalite ve morbiditeye sahip olmalandlr (2,9).
Van Gijn ve ark. 1989yIlmda negatifdbrt damar anjiografisine sahip subaraknoid kanamah has talarm bir grubunda kanamamn mezensefalon <;evresi sisternlerine lokalize olu§una dikkat <;ekerek nonanevrizmal kbkenli bu benign forma "Perimezensefalik subaraknoid kanama" adml vermi§lerdir (9). Daha sonraki Ylllarda benzer olgular aym grup i<;inde degerlendirilmi§tir (6,7,8,9).
36
Summary: A 40-year-old male patient with subarachnoid hemorrhage was reported. On Computed tomographic (CT) scans, blood was mainly localized around the midbrain, and no aneurysm, arteriovenous malformation, tumor or angioma was found on four vessel angiography and magnetic resonence imaging (MRI). The patient was diagnosed as non aneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage with typical CT pattern and the other negative radiological examinations. Similar reports in the relevant literature were reviewed.
Key Words: Perimesencephalic Hemorrhage, Subarachnoid Hemorrhage.
<::ah§mada, klinigimizde tetkik ve tedavisi yapIlan, anevrizmal kbkenli olmayan perimezensefalik subaraknoid kanama klinik ve radyolojik bzelligine sahip bir olgu sunularak, izlenmesi gereken radyolojik ybntemler tartl§Ilml§tlr.
OLGU SUNUMU:
40 ya§mda erkek has ta, MaYIs 1994' de ani ba§langl<;h ba§ agnsl ve terleme yakmmasl ile yakmlan tarafmdan acil servise getirilmi§. ilk bakIsmda meninks irritasyon kamtlan pozitif saptanarak lomber ponksiyon yapllml§ ve subaraknoid kanama saptanarak klinigimize devredilmi§tir. Olgunun bzge<;mi§inde herhangi bir yakmma ve hastahk tammlanmaml§tlr. Normotansif olan hastanm sistemik baklsl olagan bulunmu§tur. Nbrolojik baklda menink irritasyon kamtlan dl§mda nbropatolojik bulgu saptanmaml§tlr. Hunt ve Hess
Turk Naro§irurji Dergisi 6: 36 - 38, 1996
slnIflamasma gore Grade 2 olarak degerlendirilen hastaya subaraknoid kanama tetkik ve tedavi protokohi uygulanml~tIr. ilk 24 saat i<;inde alman
BTude interpedinkuler ve prepontin sisternlerde lokalize hemoraji saptanml~tIr. Sol serebellopontin sisternde hafif bir yaYlhm dl~mda kanamamn ba~ka sisterne ya da intraparankimal yaYlhm i<;ermedigi gozlenmi~tir <$ekil 1).
$ekil 1: Lokalize subaraknoid kanamal11n ilk 24 saat i~indeki BT gorunumii.
Olasl bir baziler anevrizma a<;lga <;Jkanlmasl a9smdan dart damar anjiografisi uygulanan hastada anevrizma, arteriovenoz malformasyon ya da ba~ka bir patoloji saptanmaml~tIr <$ekil 2).
Kanama diatezine ait klinik bulgu vermeyen olgunun bu yondeki tetkikleri de olagan olarak bildirildi. Kanamamn 21. gununde anjiografi tekrarlandlysa da ilave bulgu saptanmaml~tIr.
$iddetli ba~agnlan ge<;en ve ilave patoloji geli~meyen hasta taburcu edilerek kontrollere baglanml~tIr.
Anjiografik okult vaskUler lezyonlan elimine etmek amaClyla olgu taburcu oldukdan bir ay somaSl i<;inMRG tetkiki istenmi~; ancak bunda da vaskUler ya da tumoral lezyon gorulmemi~tir <$ekil 3). Gunluk ya~amsal aktivitesine ve <;ah~maduzenine donen hastada bir yllhk sure sonunda yeni kanama du~undurecek yakmma ve bulgu saptanmaml~tIr.
TARTI~MA
5ubaraknoid kanamah hastalann bir bolUmunda BT'deki kanamaya ait gorunum
Demir~ivi: Perimezensefalik Subaraknoid Kanama
5ekil 2: Olgunun posteriyor sirkiilasyonunun (A:A-P grafi, B:Lateral grafi) normal anjiografik gorunumii.
5ekil 3: Olgunun normal MRG tetkiki.
anevrizmanm yeri hakkmda bilgi verebilir. Ancak lokalize subaraknoid hemorajiler her zaman gosterilebilen bir anevrizmaya baglanamaz.
Van Gijn ve Ark. bir grup subaraknoid kanamah hastamn tomografisinde kanamaiun mezensefalon <;evresinde lokalize olduguna ve bu olgulann dart damar anjiografilerinin normal olduguna dikkat <;ektiler. Benzer BT gorunumu veren posterior
Turk Niiro~irurji Dergisi 6: 36 - 38, 1996
sirkUlasyon anevrizmalanmn saYIslm oldukc;a az olarak belirlediler (9). Yine aym grup 1990 Yllmda perimezensefalik ve anevrizmal orjinli kanamalar arasmdaki fark! vurguladIlar. Perimezensefalik nonanevrizmal kanamalarda; kanama merkezinin mezensefalonun hemen oniinde oldugunu, kanamanm bazen ambien sisternin on kIsmma ve slyvian sisternin bazaline yaYllabilecegini, interhemisferik fissiirde bariz kanamanm olmayacagml, intraventrikiiler hemorajilerin bulunmayacaglm belirttiler (7 Perimezensefalik kanama goriiniimii %5-6 oranmda anevrizmatik kanamalarda da izlenebilmektedir. Bu nedenle yalmz BT paternleri ile kanamanm nonanevrizmal oldugunu soylemek miimkiin degildir (7). Dort damar anjiografik tetkiki gereklidir. Anjiografinin ikinci kez yapllmasmm gerekliligi konusunda ise ku~kular vardu (6,8). ikinci anjiografik tetkikin c;ok biiyiik oranda negatif C;lkacaglgozoniine almarak, anjiografi riskinden korumak amaclyla MR anjionun uygulanabilecegi bildirilmektedir (9).
Olgumuzda da yenilenen tetkiklerde patoloji saptanmaml~tlf. Burada kanama kaynagmm tentoriyel hiatusda venoz ya da kapiller bir riiptiirden oldugu dii~iiniilmektedir. Van Gijn ve arkada~lan tarafmdan riiptiiriin tentoriyel klYlya dogru torsiyon ya da traksiyon gibi bir dl~ giiC; tarafmdan veya intratorasik basmc; artIml gibi bir nedenle yogunla~ml~ venoz yapllardan olu~tugu gorii~ii belirtiliyor (9).
Olgu tiim incelemeler sonunda perimezensefalik subaraknoid kanama olarak belirlendi ise prognozun iyi olabilecegi soylenebilir. Etyolojinin belli olmadlgl diger subaraknoid
Demir~ivi: Perimezel1sefalik Subarak/1oid Kal1ama
kanamalarda oldugu gibi bunda da yeniden kanama riski c;okdii~iiktiir. Literatiirdeki vakalarda yeniden kanamaya rastlanmaml~tIr 0,6,9). Bu nedenle hasta takibinde invaziv tam yontemlerini yinelemekten kac;mmak uygun olacaktIr.
Yazl~ma Adresi: Dr.Fiisun Demir~ivi 52/74 sok. No:14/6 Evim Apt.
Giizelyah / IZMIR
KAYNAKLAR
1. Adams HP Jr, Gordon DL; Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Editorial Ann NeuroI29:461-2,1991.
2. Brisman J, Sundberg G; Subarachnoid hemorrhage of unknown etiology. J Neurosurg 63:349-354,1985
3. Eshesen V, Sorensen E, Rosenorn J, Schmidt K; The prognosis in subarachnoid hemorrhage of unknown etiology. J Neurosurg 61:1029-1031,1984
4. Giombini S, Bruzzone M, Pluchino F; Subarachnoid hemorrhage of unexplained cause. Neurosurgery 22:313-316,1988 5. Juul R, Fredriksen TA, Ringkjob RR; Prognosis in subarachnoid
hemorrhage of unknown etiology. J Neurosurg 64:359-362,1986 6. Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Vermeulen M, Hageman LM,
Tanghe HJL, Van Gijn J; Outcome in perimesencephalic (nonaneurysmal) subarachnoid hemorrhage: a follow-up study in 37 patients. Neurology 40:1130-1132,1990.
7. Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Vermeulen M, Ramus LPM, Tanghe HJL, Hasan D, Meiners Le, Van Grjn J; Nonaneurysmal perimesecephalic subarachnoid hemorrhage:CT and MR pat-terns of that differ from aneurysmal rupture. AJNR 12:829-834,1991.
8. Van Calenbergh F, Plets C, Goffin J, Velghe L; Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: prevalance of perimesencephalic hemorrhage in a consecutive series. Surg Neurol 39:320-323,1993.
9. Van Gijn J, Van Dongen KJ, Vermeulen M, Hijdra A; Perimesencephalic hemorrhage: A non-aneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage. Neurology 35:493-497,1985
