Beslenm e ve D iyet D ergisi / J. Nutr. a n d Diet., 24(2): 195-200, 1995
L İPİT İÇ E R İĞ İ Y Ü K S E K , K A R B O N H İD R A T İÇ E R İĞ İ D Ü Ş Ü K E N T E R A L F O R M U L A İLE B E S L E N E N B İR P E D İA T R İK O L G U
D oç.D r.F aru k A LPA Y * / Dr. Dyt. N erim an İN A N Ç ** / U zm .D y t.M en d a n e S A K A **
Lipitler, d ü şük so lunum katsayısı, karb on h id ratlara oran la daha a z C O , ü r e t i m i n e n e d e n o l m a l a r ı v e n o n - p r o t e i n e n e r j i g e r e k s i n m e le r in in k a r ş ı la n m a s ı a m a c ı ile ö z e ll ik l e s o l u n u m yetmezliği olan hastalarda kullanılmaktadır. Beslenm e desteğinin b a ş a r ı l ı o lm a s ı; b e s i n le r i n bu t ü r ö z e l l i k l e r i n i n b i l i n m e s i , h astanın özellikleri ve gere ksinm ele ri ile birlikte ele a lın m a sı ve uygula nm ası ile müm kündür. Bu yazıd a enerjinin % 55'inin lipit, % 28'inin k a rbonhid rat, % 17'sinin protein d en s a ğ la n d ığ ı bir e n t e r a l b e s l e n m e s o l ü s y o n u P u l m o c a r e ’in k u l l a n ı l d ı ğ ı b ir p edia trik olgu sunulmuştur.
A n a h t a r Sözcükler: Lipit, enteral beslenme, so lu n u m yetm ezliği. K e y w o r d s: Lipids, enteral nutrition, respiratory in sufficie ncy
G İR İŞ
B e s l e n m e ; s o l u n u m u n s a n t r a l k o n t r o l ü n ü ( v e n t i l a t o r y - d r i v e ) etkileyebilmektedir. Normal kişilerde solunum kontrolü C 0 2 parsiyel basrncı ( P a C O , ) etkisi altındadır. Kronik o b s trü k tif akciğer hastalarında da P a C O , etkili faktördür. Bu nedenle hipoksik solunum kontrolünde cevap kronik a kciğer hastalarında önem taşımaktadır. Starvasyon veya sem istarv asyo nd a m etab olik hızın azalm asına paralel olarak dakikadaki so lunum v olüm ü
* Güllüme Askeri Tıp Akademisi ve Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Doçenti
a z a lm a k ta ve genel o larak m etabolik hızı y avaşlatan koşulların, v entilatuar ko n tro lü baskıladığı kabul edilmektedir. D iğ er tara fta n h ip o k siy e karşı v e n tila tu a r cev apta bir değişim g ö z le n m em e k te d ir (1).
Protein, y a ğ ve ka rbonhidratlar (CITO) o ksidasyonları s o n u c u n d a C O , v e H , O'ya yıkılırlar. A n c a k proteinlerin m eta b o liz e olm a la rın d a k i son ürünler su, C O , ve üredir. Bu besin öğ elerinin enerjiye d ö n ü ş ü m ü n d e O , kullanılırken reaksiyonları sonucu C O , açığa çıkmaktadır.
1 glikoz + 6 = 6 P I,0 + 6 C O , 1 palm itat + 23 = 16 F I ,0 + 16 C O , 1 am in o a sit + 5 . 1 = 2.8 11,0 + 4.1 C O ,
D ö n ü ş ü m le r genel O , fo rm üllerin e uygun olarak gerçekleşm ektedir. A çığa çıkan 0 , ' n i n kullanılan O,'ııe oranı s olunum katsayısı (re spira to ry quotien t) adını alır ve RQ ile gösterilir. F o rm ü ld e görüldüğü gibi C H O 'la r enerjiy e d ö n ü ş ü rk e n en fazla, y a ğ la r ise en az C O , üretim i o luşturm aktadır. Kan C O , düzeyi, d o kulardaki C O , üretim i ve vcntilasyoııla e lim in e e dilen C O , m iktarı ile belirlenir. N o rm a l sağlıklı kişilerde m e ta b o lik hızın ve ü r e t i l e n C O , m i k t a r ı n ı n a r t ı ş ı ile k o m p a n s e e d i l i p , a r t e r k a n ı C O , üretim ind eki artış bazı so run la ra neden o labilm ektedir.
O L G U
12 a ylık erkek hasta O.İ. bir hafta ö n c e başlayan ateş, ö k sü rü k , hırıltılı s olun u m şikayetleri ile klin iğ im ize yatırıldı. H ik a y e sin d e n üç hafta ö n c e salm onellozis tanısı ile 20 gün süreyle seftiriakson tedavisi aldığı, bu tedaviyi takiben su çiçeği geçird iğ i, sıı çiç e ğ in in b a ş la m a s ın d a n 5 g ü n so nra da solun u m sıkıntısı, ö ksürü k ve hırıltılı so lu n u m şikay etlerinin old u ğ u , sepsis ve p n ö m o n i tanıları ile s e fta zid im b a şla n d ığ ı ö ğ r e n ild i.K a lp y e tm e zliğ i bulguları ortaya çıkan hasta d ijitalize e dilerek k linik d u r u m u n d a d ü z e lm e o lm am ası n e d e n iy le k lin iğ im iz e sevk ile geldi. Fizik m u a y e n e s in d e ; ateş 39.6°C , takipne, taşikardi, e k s p iry u m d a u zam a ve e k s p ira tu a r ronküsler, interkostral, subkostal, suprasternal retraksiyonlar, inspiratuar ve eksp iratuar railer vardı. K a ra ciğ e r ın id -k la v ik u la r h atta 7 cm ele geliyordu .
Bronşiolit, b ro n k o p n ö m o n i, kalp y etm ezliği tan ıla rıy la ted a v iy e a lın an hasta, çeşitli a n tib iy o tik k o m b in a s y o n la rı ile tedavi edildi a n c ak , ateşin normale dönm esine rağm en radyolojik dü zelm e olm am ası, ek spiratuar zorluk
ve oksijene bağımlı halinin devam etmesi ile salbutamol ve teofilin gibi broııkodilatörler tedaviye eklendi. Bunlardan da çok fazla yararlanam ayan h astay a 15 gün süre ile 0.3 m g/kg/gün dozunda deksam etazon tedavisi başlandı.A kciğer bulgularında düzelme görüldü, deksatemazoııun kesilmesi ile klinik duru m u nun yeniden bozulması nedeniyle uzun süreli düşük doz (0.1 mg/kg/gün) deksametazon verildi. Hastalığın seyri esnasında ekspiratuar z orluk ve e kspiratuar railer ikinci deksam etazon tedavisi ile kayboldu.
Hastaya başlangıçta gaitada gizli kanın 4+ olması üzerine diyet öncelikle 8 x 50 cc süt şeklinde planlandı. B eslenm e sonrası kusm alarının olması ile oral b e s le n m e kesildi ve so lu n u m sıkıntısı dikkate alın arak u zu n süre besleııem ey eceğ i düşü nülerek , enteral beslenm e solü syonları başlandı. H astanın günlük alması gereken enerji ve protein, sıvı miktarları hesaplandı ( T a b lo 1). H a s t a n ı n y a t ı ş ı n ı n ilk d ö n e m l e r i n d e kan g a z la rı n o r m a l seyrederken, ikinci aydan itibaren parsiyel karbondioksit basıncı ( P a C O , ) 50 m m H g 'n ın ü z e rin e çık m ay a başladı. P a C O , devam lı 6 0-70 m m H g arasında ölçülmesi üzerine C O , yapımını azaltmak amacı ile enerjinin önemli bir k ısm ın ı (% 55) lip itlerden sağ lay an P u lm o c a re isimli özel e n te ral solüsyon temel besin öğesi olarak kullanıldı (Tablo 2).
Tablo 1: Hastanın Tükettiği Enerji, Sıvı Değerleri He PaCO, , PO, ve Kan p H Düzeyleri Tarilı Ağırlık (kg) Diyet Enerji kkal/gün Sıvı mL/gtln PaCO. mmHg PaO. mmHg PH 15.2,1994 10.5 8x50 cc Pediasure 1 ölçek Protifar 3 ölçek Fantomalt 884 1205 64.8 122.8 7.359 17.2.1994 10.5 8 x 50 cc Pediasure 1 ölçek Protifar 3 ölçek Fantomalt 884 1205 65.0 84.7 7.369 21.2.1994 10.5 8 x 60 cc Pediasure 1 ölçek Protifar 3 ölçek Fantomalt 874 1205 69.6 82.2 7.412 8.3.1994 10.8 8 x 50 cc Pulmocare 50cc su 780 1600 49.8 35.2 7.420 10.3.1994 10.8 8 x 60 cc Pulmocare 40 cc su 880 1600 37.1 72.5 7.504 12.3.1994 10.5 8 x 75 cc Pulmocare 25 cc su 1080 1600 24.0 94.1 7.576
Tablo 2: Hastanın Tükettiği Enerji, Sıvı Değerleri ile PC O , , PO; ve Kan p H Düzeyleri Tarih Ağırlık (kg) Enerji Diyet kkal/gtln Sıvı mL/gün PCO. mmHg PO. mmHg pH 24.3.1994 10.8 8x75 cc Pulmocare 780 25 cc su 1600 52.8 29.8 7.420 28.3.1994 10.8 8 ,\80 cc Pulmocare 2 porsiyon sebze yemeği 1124 3 adet bisküvi 4 adet meyva 1600 65.0 84.7 7.369 26.3.1994 10.8 8 x 80 cc Pulmocare 1128 Enerjinin % 55'i lipit
% 28'i CI IO % 17'si proteinden
1600
sağlanan diyet
39.2 42.3 7.400
Bu diyetle P a C O , norm al d e ğ erlere d ön d ü . H asta klin iğim izd e 5 ay yattıktan sonra şifa ile taburcu olarak p e riy o dik izlem lere alındı.
T A R T IŞ M A V E SO N U Ç
B ü y ü m e ve g e lişm e n in sağ la n m ası için gerekli olan e n e rji ve b e sin öğelerinin k arşılanm asında, oral olarak y e te rin c e b e s le n e m e y e n ç o c u k la rd a uy gulanan enteral b e slen m ed e bazı m o d ifik a s y o n la r gerekli olabilm ektedir. Lipitler d ü şü k RQ değerleri n e d e n iy le bu a m a ç la s o lu n u m y etersizliği olan hastalarda k u llan ılm ak tad ır (1,2).
O l g u m u z d a P a C O , d ü z e y in in 6 0 -7 0 m m H g d ü z e y in d e s e y re tm e s i üzerine lipitlerin bu ö zellikleri d ik k ate a lın a ra k özel enteral so lü s y o n u n u (P u lm o c a re ) kullandık. E n e rjin in % 55'inin lipitten, % 28'inin C H O 'd a n , %
1 7’s in in p r o te i n d e n s a ğ la n d ı ğ ı, bu d i y e t ile P a C O , d ü z e y in i n n o rm a l değerlere d ü şm e si sağlandı.
S o ady ve ark a d a şla rı (3), yap tık ları ç a lış m a d a m ek a n ik v e n tila sy o n gereksin im i olan ak ut so lu n u m y e tm e zi iki i h a sta lard a y ü k s e k y ağlı, d ü ş ü k ka rbonhidratlı enteral be sle n m e ile izo k alo rik, izo n itro jen ik s ta n d a rt cıı- t e r a l b e s l e n m e n i n P a C O , ve v e n t i l a s y o n s ü r e s i ü z e r i n e e t k i l e r i n i karşılaştırm ışlardır. G ü n d e 2 kez d ak ik a v o lü m ü (to p la m v e n tila s y o n ) ve aı teriel kan gazları ölçüm ü y a pılm ış ve be s le n m e pe riyodu es n asın d a P a C O ,
yüksek yağ, düşük karbonhidrat grubunda % 16 oranında azalmış, standart beslenenlerde ise % 4 oranında artmıştır (p=0.03). Yüksek yağlı form ula ile beslenen grup diğer gruba oranla ventilatöre bağlı kalma süresi açısından 62 saat daha düşük bulunmuştur (p=0.006). Çalışmacılar yüksekyağlı, düşük k a rb o n h id ra tlı eııteral b e s le n m e n in , m e k a n ik v e n tila s y o n u y g u la n a n hastalarda klinik yarar sağlayabileceğini savunmuşlardır.
Bir başka çalışmada, oıta dcreccde akciğer tutulumu olan kistik fıbrozisli hastaya düşük karbonhidratlı (Pulm ocare) ve daha yüksek k arbonhidrat içeren doğal kahvaltı (% 51 karbonhidrat, % 27 yağ, % 22 protein) diyeti v e rile r e k h a s ta l a r ın e n e rji ve p u l m o n e r m e t a b o l i z m a l a r ı n a e tk i le r i incelenmiştir. Düşük C I 10, yüksek yağlı diyet doğal kahvaltıya oranla, daha düşük V C O , ve RQ değerleri oluşturmuş ve orta, ağır şiddette kistik fıbrozisli hastalarda beslenme desteği olarak önerilebileceği sonucuna varılm ıştır (4).
Rastgcle seçilen kronik hiperkapnili kronik obstrüktif akciğer hastalıklı hastalar düşük oranda karbonhidrat, yüksek yağ (% 28 CIIO , % 55 yağ); o rta d ü z e y d e k a rb o n h i d r a t ve y a ğ (% 53 C H O , % 30 y a ğ ) ; y ü k s e k karbonhidrat, düşük yağ (% 74 CIIO , % 9.4 yağ) içeren eııteral beslenm e solüsyonları ile beslenmişlerdir. 15 günlük çalışma sonucunda d üşük C H O , y üksek yağlı diyet ile daha düşük C O , yapım ı (p<0.002), düşük solunum katsayısı (p < 0 .0 0 1 ) ve daha dü şük P a C O , ( p < 0 .0 5 ) o lu ş tu ğ u o r ta y a konm uştur (5).
Sonuç olarak solumun yetmezliği olan hastalarda diğer param etrelerden bağım sız olarak Pulmocare ile beslenm enin C O , retansiyonunu azalttığı ve PaC O , düzeyinde azalmaya ııedeıı olduğunu olgum uzla gördük. Sonucun, C O , retansiyonu olan kronik solunum yetm ezlikli hastalarda b e sle n m e açısından önemli olduğunu düşünüyoruz.
A B ST R A C T
A PE D IA T R IC C A SE FED W ITH S P E C IA L F O R M U L A H A V IN G LO W C A R B O H Y D R A T E A N D H IG H L IPID C O N T E N T
A lpay, E., İnanç, N., Saka, M. Lipids are used in patients for their low respiratory quotient and low C O , production, they are also used for the non-protein energy requirem ents
o f p atien ts in respiratory insufficiency. In ord er to be su ccesfu l in the n u tri tional su p p o rt the requirem ents o f the patients and the specific effects o f the nutrien ts should be taken in to c o nsideration, hi this p a pe r one p ed iatric case w h o m energy req u irem en t w as p rovided 55% from lipids, 2 8 % from carbo n h y d ra te s and 17% from p roteins ( P u h n o c a re ) is reported.
K A Y N A K L A R
1. Moral M A. Solunum Fonksiyonları ve Nutrisyon, Klinik Nutrisyon 99-108, 1992.
2. Ramstack M. Listermck R. Safety and efficiency o f a new pediatric enteral prod uct in the young child. Journal o f Parenteral and Enteral Nutrition 15/1:89-92, 1991.
3. Soady NM. Blacmore MC. Bennett ID. High fat, low carbohydrate enteral feed ing lowers PaCO, and reduces in period o f ventilation in artificially ventilated patient. Intensive Care Medicine 15:290-95, 1989.
4. Kane RE. Hobbs P. Energy and respiratory metabolism in cystic fibrosis; The influence o f carbohydrate content o f nutritional supplements. Journal ofPediaU'ic Gastroenterology and Nutrition 12:217-223, 1991.
5. Angelillo A V. Bedi S. Durfee D. et al. Effects o f low and high carbohydrate feedings in ambulatory patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic hypercapnia. Annals o f Internal Medicine 103:883-885, 1985.
