Otoampüte bir penisin tek derin dorsal arterin mikrocerrahi anastomozu ile reimplantasyonu: Olgu sunumu

(1)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009 123 Olgu Sunumu / Case Reports

Otoampüte Bir Penisin Tek Derin Dorsal

Arterin Mikrocerrahi Anastomozu ile

Reimplantasyonu: Olgu Sunumu

Necati Gürbüz, Bedi Özbay, Nadir Kalfazade, Serdar Karada¤, Eray Kemahl›, Muzaffer Baﬂ, Ali ‹hsan Taﬂç›

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, Üroloji klini¤i, ‹stanbul

ÖZET

Otoampüte bir penisin tek derin dorsal arterin mikrocerrahi anastomozu ile reimplantasyonu: Olgu sunumu

Kronik flizofrenik 24 yafl›nda bir hastada komplet penis otoamputasyonu sonras› mikrocerrahi ile penil reimplantasyon yap›ld›. Travmadan 6 saat sonra mikrocerrahi onar›mla üretra, korpus kavernosumlar ve sa¤ derin dorsal arterin anastomozu yap›ld›. Postoperatif 4. gün cilt nekrozu ve 2. haftan›n sonunda distal üretral defekt geliflti. Nekrotik dokular serbest cilt grefti ile onar›ld›. ‹zlemde 1.5 cm uzunlu¤unda distal üretral defekt vard›, distal penil flaftta ve glansta duyum azalm›flt› ve penisin uzunlu¤u k›salm›flt›. Hastan›n sabah ereksiyonlar› var-d›, ama cinsel iliflkiyi denememiflti. Kombine enjeksiyon stimülasyon testinde 10 dakika süren rijid ereksiyon gözlendi.

Anahtar kelimeler: Penil amputasyon, penil reimplantasyon, mikrocerrahi reimplantasyon

ABSTRACT

Microsurgical reimplantantion of a self-amputated penis with anastomosis of a single deep dorsal penile artery: Case report

Microsurgical penile reimplantation was performed in a 24 years old man with chronic schizophrenia after a complete penile self-amputation. Urethra, corpora cavernosa and right deep dorsal penile artery were anastomosed microsurgically 6 hours after trauma. Skin necrosis on postoperative day 4 and distal urethral defect at the end of the first week developed. Necrotic tissues were debrided and a free skin graft was laid on the defect. During long-term follow-up, there was a distal urethral defect which was 1.5 cm in length, the sensation was decreased on distal penile shaft and glans and penile length was also shortened. The patient had morning erections, but he has not attempted sexual intercourse. We have observed rigid erection continuing for 10 minutes with combined injection stimulation test. Key words: Penile amputation, penile reimplantation, microsurgical reimplantation

Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:123-126

G‹R‹ﬁ

Travmatik penis ampütasyonlar› nadir görülür. Genel-likle dekompanze flizofrenik hastalarda kendi penisini kesme, efl taraf›ndan cezaland›rma amaçl› ya da sünnet s›ras›nda penisin tam ampütasyonu fleklinde olabilir (1).

Penil reimplantasyon ilk defa makroskopik olarak 1929'da Ehrich taraf›ndan bildirilmifltir. Makroskopik reimp-lantasyonda korpus kavernozumlar ve korpus spongiozum anastomoz edilerek organ korunmas› baflar›lm›flt›r (2). Bu anastomoz tekni¤i sonucunda, k›smi/tam nekroz, üretral fistül, anastomoz bölgesinde üretral striktür, duyu ve

erek-siyon kayb› oluﬂabilen komplikasyonlard›r (3).

‹lk baflar›l› mikrocerrahi reimplantasyon 1977 y›l›nda Tamai ve arkadafllar› ile Cohen ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilmifltir (4,5). Bu teknikte arter, ven ve sinir onar›m› yap›lmaktad›r (3). Mikronörovasküler onar›m; cilt iyilefl-mesi ve erektil kapasitenin geri dönüflü ile beraber orga-n›n tam sa¤ kal›m›n› sa¤lam›flt›r. Bu iki baflar›l› reimplan-tasyondan sonra penil amputasyon tedavisinde mikro-cerrahi reimplantasyon ilk seçenek haline gelmifltir.

Daha sonra mikrocerrahi penil reimplantasyonla ilgili vaka bildirimleri ve az say›da derleme yaz›s› yay›nlan-m›ﬂt›r. Biz tek derin dorsal arter anastomozu ile penil re-implantasyon yapt›¤›m›z bir vakan›n sonucunu sunduk. OLGU SUNUMU

Cinsel arzular›na ba¤l› suçluluk duygusu nedeniyle penisini kesen 24 yaﬂ›nda kronik ﬂizofrenik bir erkek

Yaz›ﬂma adresi / Address reprint requests to: Bedi Özbay Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH Üroloji klini¤i, ‹stanbul-Türkiye Telefon / Phone: +90-537-831-9650

Elektronik posta adresi / E-mail address: bediozbay@mynet.com Geliﬂ tarihi / Date of receipt: 8 Haziran 2008 / June 8, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 28 Ocak 2009 / January 28, 2009

(2)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009

124

hasta, olaydan 6 saat sonra hastanemizin acil servisine getirildi. Muayenesinde kan bas›nc› normal ve oryantas-yonu bozuktu, boynunun sol taraf›nda yaklafl›k 15 cm boyunda cilt ve ciltalt› dokular›n› içeren kesi mevcuttu. Korpus kavernozumlar, simfizis pubisin 1 cm distalinden tam ve düz olarak kesilmiflti. Penisin cildi, radiksten so-yulmufltu. Skrotum ve testisler sa¤lamd›. Ampüte penis, buz kal›plar› içeren bir plastik kap içinde kardefli taraf›n-dan getirildi. Pencereden bahçeye at›ld›¤› için ampüte penisin kesi yüzeyi kirliydi. Tetanoz profilaksisi yap›ld›k-tan sonra hasta acil olarak genel anestezi alt›nda ameli-yata al›nd›. Penis güdü¤ünden aktif kanama yoktu. Steril serum fizyolojik (SF) solüsyonu ile kesi yüzeyi y›kan›nca aktif kanama bafllad›. Mikrocerrahi reimplantasyon ya-p›lmas›na karar verildi ve operasyon penis cerrahisi de-neyimi olan bir ekip taraf›ndan gerçeklefltirildi. Optik bü-yütme (x4.5) ile penis güdü¤ü üzerinde kavernozal arter-ler, derin dorsal arterarter-ler, dorsal sinirler ve derin dorsal ven tan›mland›. Ampüte k›s›m steril SF solüsyonu ile y›-kan›p sterilizasyonu sa¤land›ktan sonra, operasyon ma-sas›na al›nd›. ‹lk incelemede kavernozal arterler ve sa¤ derin dorsal arter bulundu. Derin dorsal artere tespit sü-türü konuldu. Dikkatli inceleme yap›lmas›na ra¤men di-¤er yap›lar (sol derin dorsal arter, bilateral dorsal sinirler ve derin dorsal ven) bulunamad›. Bu anatomik yap›lar›n retrakte oldu¤u düflünülerek traselerine uygun olarak eksplorasyon yap›ld›. Ancak bu yap›lar tan›mlanamad›. Distal ampüte k›s›mdaki kavernozal arterlerden ve sa¤ derin dorsal arterden seyreltilmifl heparin (5000 ‹Ü/ 10cc SF) verilerek, solüsyonun kavernozal dokudan s›zd›¤› gözlenene kadar iflleme devam edildi. Mesaneye 18 F Fo-ley sonda konulduktan sonra, 2/0 vikril ile tam kat tek tek sütürler konularak üretra anastomozu yap›ld›. Kaver-nozal arterlerin anastomozu, teknik aç›dan zor olaca¤› için denenmedi. Kavernozal cisimler; tunika albuginean›n her iki tarafta ve orta hatta 2/0 vikril sütürlerle dikilme-siyle onar›ld›. Operasyon mikroskobu yard›m›yla (x10) sa¤ derin dorsal arter 9/0 naylon sütürle anastomoz edil-di. Anastomoz hatt›n›n distalinde arter nabz› görülüp pal-pe edildi. Ampüte k›s›mda bulunamad›klar› için sol derin dorsal arter, bilateral dorsal sinirler ve derin dorsal ven anastomoz edilemedi. Buck fasyas› 3/0 vikril ve cilt 3/0 prolen sütürlerle dikildi (fiekil 1). Penisin s›cakl›¤› operas-yon sonunda normale döndü. Postoperatif dönemde 4 gün boyunca fraksiparin 0.3 ml/gün s.c. ve ceftriaxon 1 gr/gün i.m. olarak verildi. Postoperatif 4. günde distal k›-s›m cildinin mavi/siyah bir renk almas› sonucu bir

de-markasyon hatt› olufltu. ‹lk giriflimden 7 gün sonra genel anestezi alt›nda nekrotik dokular debride edildi. Penis flaft›n›n cildinde, glans›n dermis tabakas›nda ve meadan 1.5 cm proksimale kadar uzanan distal üretrada nekroz oldu¤u görüldü. Kavernozal ve spongiozal dokular›n pembe renkli ve canl› oldu¤u gözlendi. ‹fllemin sonunda penis terramisinli gazla sar›ld›. ‹ki hafta sonra Plastik ve Rekonstrükfif Cerrahi uzman› taraf›ndan sa¤ uylu¤un iç yüzünden haz›rlanan dermal greft ile penisteki defekt kapat›ld›. Bu ifllemden sonra greftle ilgili sorunu olmayan hasta 7. gün üretral kateteri çekilerek taburcu edildi.

Baflka bir flehirde yaflad›¤› için kontrole gelmeyen hastaya 2 y›l sonra ulafl›ld›. Kontrolde hasta kendini iyi hissetti¤ini belirtti. Ancak penis k›sal›¤›ndan ve idrar›n alttan gelmesinden flikayetciydi. ‹drar›n› oturarak ya da elle tutarak bir kaba yapmas› gerekiyordu, yoksa idrar üzerine s›çr›yordu. Sabah sertleflmeleri oldu¤unu ifade eden hasta penisinin k›sal›¤›ndan utand›¤› için cinsel

ilifl-fiekil 2: Geç dönemde penisin ventralden görünümü fiekil 1: Reimplantasyon ifllemi sonras› penisin görünümü

(3)

N. Gürbüz, B. Özbay, N. Kalfazade, S. Karada¤, E. Kemahl›, M. Baﬂ, A. ‹. Taﬂç›

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009 125

ki kurmay› hiç denememiflti. Fizik muayenede penis cil-di sa¤l›kl›yd›, penisin boyu k›salm›flt› ve cil-distal üretrada 1,5 cm boyunda bir defekt vard› (fiekil 2). So¤uk cisimle dokunmaya ve i¤ne bat›rmaya pozitif yan›t al›nd›. Fakat distal peniste ve glansta, proksimal penisle karfl›laflt›r›ld›-¤›nda duyum azalm›flt›. Kombine enjeksiyon stimülas-yon testinde (60 mg papaverin/5 ml SF) 10 dk devam eden rijit ereksiyon sa¤land›. Hastan›n üroflovmetri e¤ri-si normaldi.

TARTIﬁMA

Penil reimplantasyonun baflar›s› için en önemli fak-törler organ›n so¤utulmas› ve do¤ru mikrocerrahi reimp-lantasyon yap›lmas›d›r (6). ‹skemi süresi ile ilgili tart›flma vard›r. Reimplantasyon için ideal sürenin 6 saat (düz kas hücresinin anoksiye dayanma süresi) olarak bilinmesine ra¤men, amputasyondan 16 saat sonra baflar›l› reimp-lantasyon bildirilmifltir (3). ‹deal so¤utma ile 24 saate ka-dar olan sürede baflar›l› reimplantasyon bildiren yay›nlar vard›r (7). Bu nedenle, ampüte organ so¤utulmuflsa 24 saat geçmifl olsa da penisin mikrocerrahi reimplantasyo-nu denenmelidir.

Penis amputasyonu onar›m›nda ilk denemeler penis yap›lar›n›n makrocerrahi yöntemle özenli anastomozun-dan oluflmufltur. Bu vakalardaki baflar›l› penis korunmas›; penisin kendine özgü anatomisine ba¤l› olup korpus ka-vernozum anastomozu ile gerçekleflen arteriovenöz kan ak›m›na ba¤lanm›flt›r (8). Makrocerrahi onar›m sonras› pe-nisin korunmas›na ra¤men duyu kayb›, üretral fistül, erektil fonksiyon kayb›, cilt kayb› ve üretral darl›k s›k ola-rak bildirilmifltir. Makrocerrahi reimplantasyonla organ›n korunmas› ve vücut imaj› düzgünlü¤ü sa¤lansa da, mik-rocerrahi reimplantasyon ek olarak organ fonksiyonunu korumakta ve organ›n tam sa¤ kal›m›n› sa¤lamaktad›r (9). Penisin mikrocerrahi reimplantasyonu s›ras›nda iki dorsal arterin, yüzeyel ve derin dorsal venlerin ve dorsal sinirlerin anastomozuna özel dikkat gösterilmelidir. Bun-lar impotans›n önlenmesinde önemlidir (6). Ancak bu ya-p›lar›n tümünün anastomozu mümkün olmad›¤›nda, ye-terli perfüzyon için anastomoz edilmesi gereken penil arter ve ven say›s› tart›flmal›d›r. Baz› yazarlar 2 dorsal ar-ter ve mümkünse bir kavernozal arar-terin anastomoz edil-mesinin ereksiyonun korunmas› için gerekli oldu¤unu bildirmifllerdir (5,8). Buna karfl›l›k tek dorsal arter ve dor-sal ven anastomozu ile de ereksiyonun korunabildi¤i bil-dirilmifltir (1). Sadece bir dorsal penil arterin onar›m› ile

normal ereksiyon oldu¤unu bildirilen vakalar da vard›r (1,3,10). Bu nedenle derin dorsal arterler mümkünse ona-r›lmal›d›r.

Dorsal arterler, korpuslara giren ve glansta kaverno-zal arter ile distal anastomoz yapan dallar verirler. Bu sa-yede korpus kavernozumun kanlanmas› sa¤land›¤›ndan kavernozal arter onar›m›na gerek kalmaz. Ayr›ca korpus kavernozumlar kontrollü arteriovenöz fistül olarak kabul edilebilirler. Korpus kavernozum tunikas›n›n dikkatli di-kilmesi ile kavernozal kan ak›m› olufltu¤undan kaverno-zal arterlerin onar›m› kritik önem tafl›maz. Ancak tek ar-ter anastomozu penis için year-terli perfüzyonu sa¤lasa da, vaskülojenik impotans› önlemek için mümkün olan en fazla say›da arter anastomozu yap›lmas› tercih edilmeli-dir (11). Bizim vakam›zda tek dorsal arterin onar›m› ile penisin sa¤kal›m› sa¤lanm›fl ve erektil fonksiyon korun-mufltur.

Cilt nekrozunun s›k bir sebebi yetersiz venöz drenaj-d›r. Drenaj yetersizli¤i; peniste konjesyon ve ödem sonu-cu arteriyel ak›m›n bozulmas›na yol açar. Sonuçta doku iskemisi ve nekroz geliﬂebilir. Bu nedenle reimplantas-yon cerrahlar› bir artere karﬂ›l›k en az iki ven anastomo-zu yap›lmas›n› önermektedirler (12). Nekroz olas›l›¤›n› minimuma indirmek için mümkün olan en fazla say›da venin anastomozu yap›lmal›d›r (13). Bizim vakam›zda de-rin dorsal ven, ampüte k›s›mda bulunamad›¤› için anas-tomoz edilemedi.

Vakam›zda heparinli izotonikle y›kama sonras› tunika albuginean›n özenli anastomozu ve tek dorsal arterin anastomozu ile penisin korunmas› sa¤lanm›ﬂt›r, fakat venöz drenaj›n sa¤lanamamas› cilt nekrozu ile sonuçlan-m›ﬂt›r. Venöz drenaj için telafi edici tedavi olarak neovas-külarite sa¤lanana kadar sülük kullan›larak kapiller per-meabilite sa¤lanabilir.

Penil reimplantasyon sonras› antikoagülan kullan›m› tart›flmal›d›r. Antikogülan kullan›m›ndan sonra bile penis nekrozu görülebilmektedir (6). Hatta yeterli hipotermiye, mikrocerrahi teknikle damarlar›n do¤ru ve yeterli anas-tomozuna ve antikoagülan tedaviye ra¤men penis nek-rozu oldu¤u bildirilmifltir. Öte yandan heparin kullan›l-mamas›na ra¤men birkaç saatlik iskemi sonras› bile nek-roz olmad›¤› da bildirilmifltir (3). Neknek-rozun, anastomoz baflar›s›zl›¤› yan›nda mikrotrombüs oluflumuna ba¤l› ola-bilece¤i ileri sürülmüfltür (6,14). Bu nedenle anastomoz tekni¤inin baflar›s›n› kan›tlamak için arter nabz› distal k›-s›mda görülmeli veya intraoperatif doppler USG ile gös-terilmelidir. Bizim vakam›zda heparinle ampüte k›sm›n

(4)

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009

126

y›kanmas›n›n mikrotrombüsleri önledi¤ini düflünebiliriz. Üretran›n do¤ru anastomozu spongiöz cisimden kan ak›m› nedeniyle reimplantasyon s›ras›nda önemli rol oy-nar. Do¤ru olmayan anastomoz üretran›n gecikmifl iyi-leflmesi ile sonuçlan›r ve üriner fistül geliflimine yol aça-bilir (6). Bizim vakam›zda muhtemelen venöz drenaj›n sa¤lanamamas›na ba¤l› perfüzyon yetersizli¤i sonucu meadan 1,5 cm proksimale kadar uzanan bir üretral de-fekt olufltu.

Korpus kavernozumlar› saran tunika albuginean›n dikkatli dikilmesi reinnervasyon için olanak sa¤layabilir. Baz› vakalarda sinir onar›m› yap›lmadan reimplante pe-niste duyunun parsiyel olarak geri döndü¤ü bildirilmifltir (15). Ancak penil duyunun geri dönüflü sinir onar›m› ya-p›lan grupta daha iyi bulunmufltur (4,5). Bu nedenle ola-nak varsa sinirler onar›lmal›d›r.

Reimplantasyondan sonra erektil fonksiyonun tam dönüflü bildirilmesine ra¤men vakalar›n ço¤unda tam ol-mayan erektil fonksiyon sa¤lanabilmifltir (3,16). Baflar›l›

mikrocerrahi reimplantasyondan sonra bile baflar›s›z erektil fonksiyon bildirilmifltir. Bunun sebebi multifaktö-riyel olup antipsikotik ilaç kullan›m›, kavernozal skar olu-flumu, kavernozal sinirlerde tam olmayan reinnervasyon gibi nedenlere ba¤l› olabilir (10). Sanger ve arkadafllar› korpus kavernozumun sinüzoidlerinde geliflen fibrozise ve kavernöz sinirlerde rejenerasyonun tam olmamas›na ba¤l› olarak erektil fonksiyonun tam olarak geri döne-meyece¤ini ileri sürmüfllerdir (17). Bizim vakam›zda re-implantasyondan 2 y›l sonra kombine enjeksiyon stimü-lasyon testinde ereksiyon sa¤land›.

Penil ampütasyonlar nadir görülür. Ürologlar›n reimp-lantasyon konusunda deneyimleri ve mikrocerrahi pra-tikleri yeterli olmayabilir. Yeterli so¤utma uygulanm›ﬂsa uzun iskemi süresine ra¤men reimplantasyon yap›lmas› gerekti¤ine inan›yoruz. Bu vücut imaj›n›n korunmas›n› sa¤lar ve psikoterapiye katk›da bulunur. Daha iyi organ sa¤kal›m› ve fonksiyonel sonuçlar sa¤lad›¤›ndan reimp-lantasyon, mikrocerrahi yöntemle yap›lmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Lidman D, Danielsson P, Abdiu A, Fahraeus B. The functional result two years after a microsurgical penile replantation. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 33: 325-328.

2. Ehrich WS. Two unusual penile injuries. J Urol 1929; 21: 239-241. 3. Wei FC, McKee NH, Huerta FJ, Robinette MA. Microsurgical

replantation of a completely amputated penis. Ann Plast Surg 1983; 10: 317-321.

4. Tamai S, Nakamura Y, Motomiya Y. Microsurgical replantation of a completely amputated penis and scrotum. Plast Reconstr Surg 1977; 60: 287-291.

5. Cohen BE, May JW, Daly ISF, Young HH. Successful clinical replantation of an amputated penis by microneurovascular repair. Case Report. Plast Reconstr Surg 1977; 59: 276-280.

6. Darewicz J, Gatek L, Malczyk E, Darewicz B. Microsurgical replantation of the amputated penis and scrotum in 29-year old man. Urol Int 1996; 57: 197-198.

7. Hayhurst JW, O'Brien BM, Ishida H, Baxter TJ. Experimental digital replantation after prolonged cooling. Hand 1974; 6: 134-141. 8. Jordan GH, Gilbert DA. Management of amputation injuries of the

male genitalia. Urol Clin North Am 1989; 16: 359-367.

9. Szasz G, McLoughlin MG, Warren RJ. Return of sexual functioning following penile replant surgery. Arch Sex Behav 1990; 19: 343-348. 10. Zenn M, Carson C, Patel M. Replantation of the penis: a patient

report. Ann Plast Surg 2000; 44: 214-220.

11. Velcek D, Sniderman KW, Vaughan ED Jr, Sos TA, Muecke EC. Penile flow index utilizing a Doppler pulse wave analysis to identify penile vascular insufficiency. J Urol 1980; 123: 669-673.

12. Yamano Y, Tanaka H. Replantation of a completely amputated penis by the microsurgical technique: A case report. Microsurgery 1984; 5: 40-43.

13. Heymann D, Bell-Thomson J, Rathod D. Successful reimplantation of the penis using microvascular techniques. J Urol 1977; 118: 879-880. 14. Yeniyol CO, Yener H, Keçeci Y, Ayder AR. Microvascular replantation

of a self amputated penis. Int Urol Nephrol 2002; 33: 117-119. 15. Engelman ER, Polito G, Perley J, Bruffy J, Martin DC. Traumatic

amputation of the penis. J Urol 1974; 112: 774-778.

16. Wells MD, Boyd JB, Bubul MA. Penile replantation. Ann Plast Surg 1991; 26: 577-581.

17. Sanger JR, Matloub HS, Yousif NJ, Begun FP. Penile replantation after self-inflicted amputation Ann Plast Surg 1992; 29: 579-584.