Edirne şehir merkezindeki 15-49 yaş kadınlarda ruhsal durum ve etkileyen faktörler

T.C.

TRAKYA ÜNĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ

AĐLE HEKĐMLĐĞĐ ANABĐLĐM DALI

Tez Yöneticisi

Yrd. Doç. Dr. E. Melih ŞAHĐN

EDĐRNE ŞEHĐR MERKEZĐNDEKĐ 15-49 YAŞ

KADINLARDA RUHSAL DURUM VE ETKĐLEYEN

FAKTÖRLER

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Tülay ALTINEL

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimimde ve tez çalışmam boyunca gösterdiği her türlü destek ve yardımdan dolayı tez danışmanım Dr. E. Melih Şahin’e ve Anabilim Dalı başkanımız Dr. Nezih Dağdeviren’e başta olmak üzere, istatistik konusunda danışmanlık aldığım Dr. Necdet Süt’e, eğitimimde emeği geçen TÜTF’nin diğer anabilim dallarında görevli hocalarıma, araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm desteğinden dolayı aileme teşekkür ederim.

Bu çalışma TÜBAP-880 No’lu proje ile desteklenmiştir. Destekleri için teşekkür ederiz.

ĐÇĐNDEKĐLER

GĐRĐŞ VE AMAÇ

GENEL BĐLGĐLER

KADIN SAĞLIĞI... 4

KADIN RUH SAĞLIĞI... 8

RUHSAL HASTALIKLARDA CĐNSĐYET FARKLILIĞI... 9

KADIN RUH SAĞLIĞINI ETKĐLEYEN FAKTÖRLER... 11

KADINLARDA SIK GÖRÜLEN RUHSAL HASTALIKLAR... 16

AĐLE HEKĐMLĐĞĐNDE KADIN RUH SAĞLIĞININ ÖNEMĐ... 26

KADIN RUH SAĞLIĞININ GELĐŞTĐRMEYE YÖNELĐK DÜNYADA VE ÜLKEMĐZDE YAPILAN ÇALIŞMALAR... 32

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIŞMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

SĐMGE VE KISALTMALAR

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

ECA : Epidemiologic Catchment Area

KSE : Kısa Semptom Envanteri

NCS : National Comorbidity Survey

MSPSS : Multidimensional Scale of Perceived Social Support OKB : Obsesif-Kompulsif Bozukluk

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Bütün dünyada yaşanan sosyal, kültürel, teknolojik ve demografik değişikliklerle sağlık olgusu yeni bir anlam ve görünüm kazanmıştır. Sağlıklı doğmak ve sağlıklı yaşamak tüm bireyler için bir haktır. Kişinin kendi ihtiyaçları ile çevresi arasında uyumlu ilişkiler kurması ve sürdürmesi ise ancak sağlıklı bir benlik kavramıyla mümkündür.

Sağlık, değişik otoriteler tarafından farklı biçimlerde tanımlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlığı, “sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, fiziksel, sosyal ve ruhsal yönden tam bir iyilik halidir” biçiminde tanımlamaktadır. Bu tanımlama çağdaş sağlık anlayışının ruh sağlığına verdiği önemi gösterir (1).

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, küresel düzeyde hastalık yükünün %12,3’ünü ruh sağlığı sorunları oluşturmaktadır. Ülkemizde de temel sağlık hizmetlerinde ruhsal bozuklukların görülme oranının %20-30 arasında değiştiği ve aynı zamanda bu sorunların kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir (2).

Ruh sağlıklarını tehdit edebilecek pek çok risk faktörü ile karşı karşıya kalan kadınların, karşılaştıkları olayları ele alış biçimine ilişkin çalışmalar oldukça az sayıdadır. Bu çalışmaların az olması, kadınların ruh sağlığını değerlendirmenin ve yardım gereksinimini belirlemenin gerekli ve anlamlı olduğu düşüncesinin doğurmaktadır. Ülkemiz gerçekleri, düşük sosyoekonomik düzeyde bulunma, olumsuz koşullarda yaşama, ev işleri, çocuk bakımı, eşe karşı sorumluluklar, öğrenilmiş çaresizlik, güçsüzlük, itaatkar, fedakar ve pasif olma gibi toplum öğretilerinin kadınların mutsuz, doyumsuz, ümitsiz, çaresiz, kendini değersiz görme gibi duygular yaşamalarına neden olabilmektedir (3). Yani kadınlar tüm yaşam evrelerinin farklı gelişimsel süreçlerinde kadın cinsiyetine özgü biyolojik ve psikolojik deneyimler yaşarlar. Hormonal, intrapsişik ve çevresel etkileşimler olağan

psikolojik duyumları şekillendirdiği gibi, bazı psikiyatrik hastalıklara da yatkınlık yaratabilmektedir (4).

Avrupa Kadın Sağlığı Stratejik Eylem Planındaki 21 hedeften birisi kadınların ruh sağlığının iyileştirilmesi doğrultusunda stratejiler içermektedir. Bu eylem planında kadın ruh sağlığının iyileştirilmesinde öncelikle yapılması gerekenin toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin tanınması ve önlenmesine yönelik önlemlerin uygulanması olduğu belirtilmektedir. DSÖ’nün 21. yüzyılda herkese sağlık hedefi içerisinde ve sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ile ilgili yasada da ruh sağlığının iyileştirilmesi ile ilgili stratejiler yer almaktadır (1).

Bugün Türkiye nüfusunun %25’ini 15-49 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır (5). Bu kadınlar giderek artan düzeyde ruhsal sorunlarla karşı karşıya kalmakta ve bu durum kadınların yaşama bakış açılarını olumsuz yönde değiştirmektedir. Bu değişim öncelikle kendi içlerinde, bunun yansıması olarak aile ve toplum içindeki dinamikleri etkilemektedir. Toplum içindeki etkinliği tartışılamayan kadınların aile içi, toplum ve iş çevresindeki ruhsal yapıları her zaman dikkat çekmiştir (6).

Ruh sağlığı hizmetlerinin en büyük kullanıcıları toplumun yarısını oluşturan kadınlardır. Bu nedenle her ülke ve toplumda sosyokültürel, ekonomik, hukuki, altyapısal ve çevresel faktörlerin kadın sağlığını nasıl etkilediğini bilinmesi gerekir. Kadın ruh sağlığının daha etkili geliştirilmesine katkıda bulunmak ana amaç olmak üzere, kadın ruh sağlığının kritik belirleyicilerine araştırmaya dönük, sağlığın cinsiyet tabanlı, sosyal modeline ihtiyaç vardır. Đyi ruh sağlığıyla ilgili risk faktörleri de belirlenmelidir. Kadının bireysel olarak değiştirebileceği faktörler ile onun kontrolü dışındaki faktörler birbirlerinden ayrılmalıdır. Kadınların kendi yaşantılarına yükledikleri anlamlar ve kendi görüşleri araştırmacılar, sağlık hizmeti sunanlar ve karar vericiler tarafından dikkate alınmalıdır. Bu yapılmadan sunulan hizmet kadınların önceliklerine, ihtiyaçlarına cevap veremez (7).

Marmara bölgesinin en batısında bulunan Edirne ilinde, geleneksel aile yapısı yaygın olarak görülmektedir. Bu bölgedeki kadınlar farklı sosyo-ekonomik ve kültürel düzeye, farklı sosyal imkanlara ve sosyal desteye sahiptir. Bu kadınların çalışma hayatına katılma şekilleri ve düzeyleri de değişebilmektedir. Bütün bu farklılıklar onların ruhsal durumuna da yansımaktadır.

Edirne’de kadınların ruh sağlığına ilişkin yapılabilecek çalışmalara temel oluşturması açısından ilde yaşayan kadınların ruhsal belirti durumlarının saptanması yararlı olacak ve bu kadınların yaşadıkları ruhsal sorunlarını erken dönemde belirleyerek erken dönemde müdahale yapılmasını mümkün kılacaktır.

Çalışmamızda Edirne şehir merkezinde yaşayan 15-49 yaş kadınlarda ruhsal belirti düzeylerini belirlemek, kadınların ruhsal durumları ile sosyodemografik ve aile özellikleri arasındaki ilişkileri belirlemeyi amaçladık. Ayrıca elde edilecek sonuçlar doğrultusunda ruhsal rahatsızlık belirtisi gösteren kadınların danışmanlık ve tedavi hizmeti alabilmeleri için onları yönlendirmeyi amaçladık. Kadın ruh sağlığını etkileyen sosyokültürel faktörlerin tanımlanması ve düzeltilmesi belli bazı ruh hastalıklarından primer koruma olanağını da yaratacaktır. Çalışmamızın bu yönde uygun girişimler için fikir sağlayacağı kanaatindeyiz.

GENEL BĐLGĐLER

KADIN SAĞLIĞI

Sağlık, varoluşun göreceli bir durumu olup çok boyutlu ve kişiye özgüldür (4). Kadın sağlığı, toplumların sosyal, siyasal, ekonomik, teknolojik gelişmişlik düzeyi ile yakından ilgilidir (5). Kadın ve erkeklerdeki sağlık ve hastalık örüntüleri belirgin farklılıklar gösterir (8). Kadın ve erkeğin biyolojik farklılığı onların farklı sağlık sorunlarıyla karşılaşmalarının temelini oluşturmaktadır. Kadın fizyolojisine bağlı olarak ortaya çıkan gebelik, doğum, menopoz gibi süreçler ve bu süreçlerin kendine özgü sorunları ve hastalıkları, kadın ve erkeğin sağlık gereksinimdeki farkların sebepleri olarak sayılabilir (9).

Kadınların doğumda beklenen yaşam süresi daha fazladır. Kadınlar daha uzun yaşadıkça, bu daha uzun yaşamın niteliği önem kazanmaktadır. Kadınların erkeklerden daha fazla oranda hastalık, sakatlık ve stres yaşadığı pek çok toplumda mevcut olan bir gerçektir ve bu sonuca katkısı olan üç faktör tanımlanmıştır. Bu faktörler şöyle açıklanabilir: Đlk olarak; kadınların daha uzun süre yaşamaları onların daha yüksek morbidite oranlarının bir nedenidir. Sağlığın bozulması her iki cinsiyet için de yaşlanma sürecinin bir parçasıdır. Kadınlar hemen hemen bütün ülkelerde yaşlı nüfusun çoğunluğunu oluşturmaktadır.

Đkincisi; kadınların üreme sağlığı ile ilgili sorunları yaşama olasılıkları erkeklerden daha yüksektir. Yaşam süreci boyunca hem kadın hem de erkekler cinsiyete özel hastalıklar açısından risk taşımaktadır. Ancak kadının ve erkeğin üreme ile ilgili hastalık yükleri incelendiğinde, kadınlar üreme sağlığı sorunlarını erkeklerden çok daha fazla yaşarlar ve bu duyarlılık üreme çağlarını oluşturan 15-49 yaş aralığında daha da artar.

Üçüncüsü ise; kadın ve erkeğin biyolojik cinsiyeti ve üremeye ilişkin fizyolojik fonksiyonlarının farklılığı ve getirdiği yüklerin yanı sıra, toplumun kendilerine biçtiği

“toplumsal cinsiyet” rolünden kaynaklanan ve sağlıklarını etkileyen olumsuzluklar mevcuttur. Bu olumsuzlukların boyutu toplumdan topluma değişmekle birlikte, özellikle gelişmekte olan ülkelerde “kadın” cinsiyeti yönünden olumsuzlukların boyutu daha da büyüktür (8,10).

Kadınların bazı hastalık ve durumlar için yaşa göre değişken risk grubunda olmaları da kadınlara özgü sağlık sorunlarının ayrıca ele alınması ve özgün yaklaşımlar getirilmesini gerektirir. Yetişkin kadın sağlığında yaklaşım iki temele dayanır. Bunlardan biri kronik hastalıklarla ilişkili olayların çocukluk çağında gelişmeye başlaması, diğeri ise bu hastalıklardan birincil korunma için müdahalelerin menopozdan önce yapılmasının gerekliliğidir (Şekil 1). Yaşa ve topluma göre girişimler farklılık gösterse de hedef sağlığın iyileştirilmesi ve hastalıktan korunmadır (9).

Şekil 1. Kadının yaşam boyu sağlık bakımı ihtiyaçları (9) PMS: Premenstruel sendrom; DUK: Disfonksiyonel uterin kanama

55 yaş 45 yaş

35 yaş 65 yaş

Premenopoz Perimenopoz Postmenopoz PMS DUK Kontrasepsiyon Vazomotor semptomlar Psikolojik/somatik yakınmalar Genitoüriner semptomlar Kardiyovasküler hastalık Osteoporoz Alzheimer Artrit Görme Đşitme sorunları Serviks kanseri Over kanseri Meme kanseri Kolon kanseri Genel tıbbi sorunlar

Metabolik sorunlar 16 yaş

Klimakterik Dönem

Menopozal dönem bakımı (45-55) Klimakterik dönem bakımı (35-65) Erişkin kadın bakımı (16-80+)

Kadın Sağlığı Belirleyicileri

Sağlık durumu biyolojik, sosyal ve kültürel faktörlerle sıkı ilişki içindedir. Bu faktörler kadınları ve erkekleri farklı etkiler. Kadının üreme fonksiyonu, düşük sosyoekonomik statü, korunmasız cinsel ilişki sonucu istenmeyen gebelikler ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE), kadınlara erkeklere göre ek riskler yükler. Biyolojik ve sosyal faktörlerin kadınların sağlığı üzerinde yaşam boyunca birikici bir etkisi vardır. Bu nedenle kadınlar tüm yaşamları boyunca sağlıklarını bozabilecek nedenler açısından değerlendirilmelidir (Şekil 2). Örneğin çocukluğunda gelişme geriliği olan bir genç kız ilerde doğum öncesi ve sonrasında artmış komplikasyon riski ile karşı karşıyadır (11).

Şekil 2. Gelişmekte olan ülkelerde kadınların cinsiyeti nedeniyle yaşamları boyunca karşılaştığı riskler (11)

AIDS: Acquired Đmmunodeficiency Synrome (Edinilmiş bağışıklık eksikliği sendromu) CYBE: Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar

Kadın sağlığı, aile ve toplumdan kaynaklanan psikososyal faktörlerden, kadının bireysel sağlık durumu, doğurganlık davranışı, sağlık hizmetlerinin durumu gibi pek çok faktörden etkilenmektedir. Tablo 1’de kadın sağlığı belirleyicileri özet olarak görülmektedir (10). Yaşam boyu sağlık sorunları Cinsiyet ayrımı Mesleki riskler Çevresel riskler Depresyon

Bebeklik ve çocukluk (0-9 yaş)

Cinsiyet seçme Genital sakatlama

Beslenmede cinsiyet ayrımı Sağlık bakımında ayrımcılık

Ergenlik dönemi (10-19 yaş)

Erken yaşta gebelik Düşük

CYBE, AIDS Yetersiz beslenme Artmış madde kullanımı riski Postreproduktif yıllar (45 yaş ve sonrası) Kardiyovasküler hastalıklar Genital kanserler Osteoporoz Osteoartrit Diyabet

Reprodüktif dönem (20-44 yaş)

Đstenmeyen gebelik CYBE, AIDS Düşük

Gebelik komplikasyonları

Malnutrisyon, demir eksikliği anemisi

Tablo 1. Kadın sağlığı belirleyicileri (10) Kadın Sağlığının Belirleyicisi Olan Faktörler Ailede ve Toplumda Kadının Yeri:

• Eğitim, meslek, gelir, sosyal ve yasal özerklik • Toplumda ailenin yeri

• Aile geliri, bulunulan yer, ailedeki diğer bireylerin eğitimi ve meslekleri.

• Toplam ekonomik düzey • Toplumun mevcut kaynakları

Kadının Sağlık Durumu:

• Beslenme durumu

• Kronik hastalıklar (diyabet, hipertansiyon) • Geçmişte gebelik komplikasyonları ile

öyküsü • Doğurganlık

• Gebelikteki yaşı, gebelik sayısı • Evlilik durumu

Sağlık Hizmetleri ile ilgili faktörler:

• Sağlık hizmetlerinin varlığı, hizmetlerin yeri, temel sağlık hizmetlerinin (TSH), aile planlaması, temel ve kapsamlı obstetrik hizmetler dahil veriliyor olması. • Bu hizmetlerin yaygınlığı ve

ulaşılabilirliği.

• TSH, aile planlaması, temel ve kapsamlı obstetrik hizmetlerin niteliği ve kabul edilebilirliği.

• TSH, aile planlaması, temel ve kapsamlı obstetrik hizmetlerin kullanımı.

Bugün Türkiye’nin nüfusun %25’ini 15-49 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır. Bu yaş grubu, kadınların doğurgan çağları olması nedeniyle, sağlıklarının fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden en çok tehdit altında bulunduğu dönemdir (12,13).

Kadınların, 25 yaşından sonraki yaşlarda yaklaşık %55’inin ev kadını olduğu belirtilmektedir. Kadınlarda doğurganlık hızı Türkiye’de 20-29 yaş grubuna aittir. 1998’den bu yana da doğurganlık hızında %15 düzeyinde azalma vardır. Gebelik ve doğum ile bağlantılı hastalık ve ölüm risklerinin en yüksek olduğu 20 yaş altı ve 35 yaş üstü yapılan doğumlar tüm ise doğumların %22’sini oluşturmaktadır (14).

Normal fizyolojik bir olgu olan gebelik ve doğum eyleminde kadın sağlığını tehdit edilmesine neden olan faktörler incelendiğinde; gebeliklerin planlanmamış olması, gebelik süresince doğum öncesi bakım (DÖB) almada yetersizlik, gebelik aralığının 24 aydan az olması, riskli gebeliklerin yaygın olması, gebelik süresince yetersiz beslenme sonucu enfeksiyonlara yatkınlık ve tüm bunların yanı sıra kadının toplumsal statüsünün ve eğitim düzeyinin düşük olması belirtilmektedir (5). Doğurganlığın yüksek ve temel DÖB’nin kötü olduğu ülkelerde kadın sağlığı risk altındadır (11). Gebelik, doğum ve aile planlaması hizmetlerinden yeterince yararlanamadıkları için dünyada her yıl 500 binden fazla kadın fizyolojik bir olgu olan gebelik ve doğum komplikasyonları nedeniyle yaşamını yitirmektedir (13). Kadın sağlığı, doğrudan kendisi için olduğu kadar, çocuk sağlığı ve aile sağlığı üzerindeki etkisi bakımından da önemlidir. Doğurganlık hızı ve DÖB alma durumu ile bebek ölüm hızı arasında doğrudan bir ilişki vardır (14). Yapılan çalışmalar göstermektedir ki erken ve ileri yaştaki gebelikler, sık ve fazla doğumlar önenebilirse ve her gebenin doğum öncesi

bakım alması sağlanabilirse, her yıl dünyada milyonlarca çocuğun ve annenin hastalanmaları ve ölmeleri engellenebilecektir (15).

Kadının toplum içindeki statüsünü belirleyen eğitimi, ekonomik koşulları, toplumsal cinsiyeti, toplumsal alışkanlıklar, davranışlar ve sosyokültürel gelenekler gibi unsurlar da kadının genel sağlık durumu ile yakından ilişkilidir (16). Örneğin doğurganlık çağına giren kadınlar arasında öğrenim düzeyi açısından sürekli bir artış olmasına rağmen halen üreme çağındaki kadınların 1/3’ü okur yazar değildir ve sadece %62’si ilköğretimin birinci basamağını oluşturan 5 yıllık eğitimi tamamlamıştır. Aynı oran erkekler için %77’dir (14). Kadınlar erkeklere göre eğitim imkanlarından yeterince yararlanamamaktadır. Bunun sonucu olarak iş gücüne ve siyasal yaşama katılımları azalmaktadır. Eğitim düzeyi düşük olan kadınlar diğerlerine göre sağlık hizmetlerinden daha az yararlanmaktadırlar, çünkü ya sağlık hizmetlerinin yararını, kendilerine neler kazandırabileceğini algılayamamakta ya korkmaktadır ya da karar verme özgürlükleri kısıtlıdır (16). Kadınların eğitim düzeyi arttıkça; evlenme yaşı ve doğurganlık ileri yaşlara kaymakta, isteğe bağlı düşük sayısı azalmakta, kadınlar kendi sağlıklarını ve çocuklarının sağlıklarını korumada daha bilinçli davranmaktadır (5).

Kadının bireysel ve toplumsal işlevlerini, aile ve iş yaşamına ilişkin sorumluluklarını yerine getirebilmesi için sağlıklı olması, sağlığını koruyabilmesi için yeterli imkanlara sahip olması gerekmektedir. Bir toplumun sağlıklı olabilmesi için de öncelikle sağlıkla nesillere gereksinim vardır. Sağlıklı nesillerin dünyaya gelmesi; kadınların fiziksel, ruhsal, sosyal yönden sağlıklı olmasıyla gerçekleşebilecek bir fenomendir. Bu fenomenin gerçekleşmesinin ön koşulu ise; öncelikle kadının kendi sağlığı üzerinde söz sahibi olmasıdır (5).

KADIN RUH SAĞLIĞI

Ruhsal sağlık problemlerinin yetişkin bireylerdeki boyutunu ölçebilmek oldukça zordur. Birçok ülkede yapılan toplum taramaları ruhsal hastalıkların sanılandan çok daha yaygın olduğunu göstermektedir. Dünyada yaşayan insanların %25’i, hayatlarının bir bölümünde, ruhsal hastalıklarla karşılaşmaktadırlar. DSÖ 2000 yılı raporuna göre dünyada en fazla hastalık yükü getiren 10 hastalığın 4'ünü ruhsal hastalıklar oluşturmaktadır (17). ABD’de yapılan ruhsal hastalık epidemiolojisi çalışması, nüfusun neredeyse yarısının hayatları boyunca en az bir ruhsal hastalık geçirdiğini ortaya koymaktadır (18). Gelişmiş ülkelerde 15-44 yaş grubundaki kadınlarda da toplam hastalık yükü içerisinde, depresyon ve diğer nöro-psikiyatrik durumların yükü %12 olarak hesaplanmıştır (11).

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre küresel düzeyde hastalık yükünün %12,3’ünü ruh sağlığı ile ilgili sorunlar oluşturmaktadır. Türkiye’de de saha araştırmaları ruh sağlığı bozukluklarının yaygınlığının %20 dolayında işaret edilmektedir (2). Türkiye Ruh Sağlığı Profili Araştırmasına göre 18 yaş üstü nüfusta ruhsal bozuklukların görülme sıklığının %17,2’dir. Bunu en çok %10-12 oranında anksiyete bozuklukları ve depresyon oluşturmaktadır ve kadınlarda ruhsal rahatsızlık görülme oranının erkeklerden iki kat daha fazladır. Eğitim, medeni durum gibi değişkenler ruhsal hastalık yaygınlığını etkilemektedir. Aynı zamanda kadınlar erkeklere nazaran iki kat daha çok sağlık kuruluşlarına başvurmaktadır (19).

Toplumda yapılmış yaygın ruh sağlığı, davranış ve sosyal problemlere ilişkin araştırmalarda; yaygın olan anksiyete, depresyon, ev içi şiddet etkileri, cinsel şiddet etkileri ve artmış madde kullanım hızı gibi spesifik ruh sağlığı bozukluklarının erkeklerden daha çok kadınları olumsuz etkiledikleri bulunmuştur (7). Bunu ise kadınların hassaslıklarının, incinebilirliklerinin, toplum içindeki rolleri, işleri ve evlilikleri ile yakın ilişkili olduğunu göstermiştir (4).

Ruh sağlığı genel anlamdaki sağlıktan ayırmak mümkün değildir. Đşsizlik, yaşam pahalılığı, göçler, ait olunan toplumsal kökten kopma, çarpık kentleşme gibi etmenler sonucu pek çok insan ruhsal sorunlar yaşamaktadır. Ancak kadınların psikososyal ve ruhsal sağlık problemleri, nedenleri, sonuçları ve bu sorunların cinsiyetle olan ilişkisi aile hekimliğinde ayrı bir önem taşımaktadır ve kadınlara verilecek ruh sağlığı hizmetleri üzerinde özellikle durulması gerekmektedir. Ruh sağlığı kadınlar için temel sağlık problemi olmaya devam etmekte ve çoğunda ihmal edilmektedir (4).

RUHSAL HASTALIKLARDA CĐNSĐYET FARKLILIĞI

Genetik, biyolojik, sosyal ve psikolojik faktörlerin karışımına ek olarak toplumsal cinsiyet, kadınların ruh sağlığı ve hastalıkları üzerinde hayati rol oynadığı gösterilmiştir (3).

Batılı toplumlarda 1973 yılında yapılan bir araştırmada, kadınların erkeklerden daha fazla emosyonel problemlerinin olduğu saptanmıştır. Avustralya'da da 1983’te 357.000 kadına karşılık, 197.000 erkeğin ruhsal sağlık problemi olduğu bildirilmiştir. Russo'nun 1990 yılında yaptığı epidemiyolojik çalışmada major depresyon, agorafobi ve basit fobi, distimi, obsessif kompulsif bozukluk, somatizasyon bozuklukları ve panik bozukluk kadınlarda erkeklerden daha çok görülmüştür. Manik epizod ve kognitif bozukluklarda ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (4).

Dünya Sağlık Örgütü’nün 2001 yılındaki raporunda da depresyon, anksiyete ve yeme bozukluklarına ilişkin durumların görülme sıklığı kadınlarda daha fazla iken; madde kullanımı ve anti-sosyal davranışların erkeklerde daha yaygın olarak görüldüğü; intihar sonucu ölüm oranı erkeklerde daha yüksek iken, intihar girişiminde bulunmanın kadınlarda daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (20). Nitekim, majör depresif bozukluk, kadınlarda yaklaşık iki kat daha sık görülmektedir (21).

Ulusal Komordite Araştırması da (National Comorbidity Survey, NCS) hayat boyu ruhsal hastalık risklerinin kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğunu göstermektedir; majör depresyon riski %21-24 ve %12-15, yaygın anksiyete riski %6,6 ve %3,6, agorofobi riski %9,0 ve %3,6; basit fobi riski %15,7 ve %6,7, sosyal fobi %15,5 ve %11,1’dır (18,21).

Yapılan araştırmalarda eksen II kişilik bozuklukları içerisinden histrionik ve borderline kişilik bozuklukları ile travma sonrası stres bozukluğunun da kadınlarda daha sık görüldüğünü gösterilmiştir. Nöropsikotik özürlülüğün %31’i erkeklerde alkol ve madde bağımlılığına bağlı iken, bu oran kadınlarda %7’dir (3,18). Ayrıca evli kadınların evli erkeklerden daha çok ruhsal sorun yaşamakta; ancak bekarlar arasında erkeklerin ruh sağlığı sorunları daha fazla olmaktadır (4).

Ayrancı ve Yenilmez (22) tarafından Eskişehir ilinde birinci basamak sağlık kurumlarında verilen ruh sağlığı hizmetlerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılan çalışmada, sağlık ocaklarına bir kez başvuran psikiyatrik hastalarda başvuru oranının kadınlarda daha fazla olduğu belirtilmiştir. En sık görülen tanılar ise depresyon ve anksiyete bozukluğu olarak saptanmıştır. Birçok ortamda bu durum, bu sorunlara sahip kadınların bakım ve hizmetlere ulaşmada daha fazla zorluk çektiği anlamına gelir, çünkü bu hizmetler erkeklere yönelme eğilimindedir (3).

Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında 12 aylık ruhsal bozuklukların görülme sıklığını %17,2 saptanmıştır ve bunların kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğu bulunmuştur (Şekil 3) (19).

7,9 5,8 7,1 3,1 20,4 10,3 22,4 10,9 0 5 10 15 20 25 Depresif bozukluklar Anksiyete bozuklukları Somatoform bozukluklar En az bir ruhsal hastalık Kadın Erkek

Şekil 3. Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasına göre cinsiyete göre ruhsal bozukluk yaygınlık oranları (19)

KADIN RUH SAĞLIĞINI ETKĐLEYEN FAKTÖRLER

Psikososyal Faktörler

1. Sosyoekonomik durum: Son zamanlarda yoksulluğun erkek ve kadınları farklı

şekillerde etkilediği ve aynı müdahaleleri gerektirmeyeceği anlayışı artmaktadır. Yoksullukla yaşayan 1,2 milyar kişinin %70’i kadınlardır. Önümüzdeki 20 yıl içinde 41 gelişmekte olan ülkede kırsalda yaşayan yoksul kadınların sayısındaki artışın, yoksul erkeklerden %17 daha fazla olacağı tahmin edilmektedir. Aynı işte çalışan erkeklere kıyasla kadınlar %30-60 daha az ücret almaktadırlar (7). Epidemiyolojik çalışmalar sosyoekonomik durum ile bir grup ruhsal bozukluk arasında bir ters orantı göstermektedir. Neugebauer ve arkadaşlarının 1982'de yaptığı çalışmada psikiyatrik hastalıkların en alt sosyal grupta en üsttekinden 2,5 kez daha sık görüldüğü saptanmıştır. Holzer ve arkadaşları 1986'da da ruhsal hastalıkların alt sosyal grupta 2,86 kez daha sık olduğunu belirlemişlerdir (4). Aile içi şiddet sıklığına da katkıda bulunan yoksulluk, kadınlardaki depresyon ve stresin arkasındaki anlamlı bir faktördür (7).

Đki grup kadın yoksulluktan en fazla etkilenir. Bunlar, yaşlı kadınlar ve eşi olmayan çocuklu kadınlardır. Sosyoekonomik durum ile psikiyatrik hastalıklar arasındaki ters orantı oldukça farklı iki tezle açıklanmaya çalışılmıştır:

• Alt sosyoekonomik grupta çevresel faktörlerin etkisi.

• Alt sosyoekonomik gruptaki kişilerde bulunan kişisel özelliklerin etkisi (4). Sonuç olarak cinsiyet ve düşük sosyoekonomik durum, birlikte ruh sağlığının bozulmasında kritik belirleyicidirler.

2. Kadının statüsü: Pek çok toplumda kadın ve erkek farklı bireyler olarak

görülmektedir ve her birinin kendine özgü rolleri, olanakları ve sorumlulukları vardır (23). Medeni durum, iş ve toplumda sahip olunan cinsiyet rolleri ruh sağlığı üzerinde etkilidir (3).

Kadının statüsü genelde kadının gelir düzeyi, ekonomik bağımsızlığı, istihdamı, eğitimi, sağlığı ve doğurganlığı, aile ve toplum içindeki rolü, değeri gibi faktörlerle tanımlanmaktadır (16).

Kadının toplumsal cinsiyet rolleri üreme ve üretme olarak iki şekilde açıklanabilir. Birçok toplumda kadınlara genellikle üreme rolünden dolayı daha çok saygı gösterilmekte, böylece kadının statüsü yükseltilmektedir. Özellikle erkek çocuklarına verilen değer ve erkek çocuk tercihi kadının toplumsal statüsünü belirleyen diğer bir faktördür. Doğurganlığın yüksek olması kadına önemli bir prestij ve otorite sağlarken diğer taraftan da kadının sosyal, mesleki alanlarda ilerlemesini engelleyerek ikinci sınıf insan statüsünde kalmasına neden olmaktadır (16).

Kadının evde yerine getirdiği roller ve sağlık ilişkisini iki noktada toplamak mümkündür; evde kadının ev içi görevleri ile fiziksel ve psikolojik sağlığı arasında ilişki ilk noktayı oluştururken, evde ihtiyaç duyan aile ferdinin (bebek, yaşlı veya hasta) sağlık ve bakımı ikincisini oluşturmaktadır. Kadının ev içi yaşamının doğası fiziksel sağlığının yanında ruhsal sağlığı için de tehlikeli olabilmektedir. Gelişmiş ülkelerdeki çalışmalarda çocuklarına bakmak için evde yalnız oturan kadınlar arasında, işe ilişkin bir tehlike olarak depresyonun yaygın olduğu bulunmuştur. Toplum taramalarında pek çok tam zamanlı ev hanımı ve bakıcı, boşluk, mutsuzluk, değersizlik, duygularını hissettiklerini belirtmiştir. Kadınlar, aile üyeleri ihtiyaç duyduğunda geleneksel olarak bakım veren olabilmektedirler. Hasta yaşlılara bakanların %75’i kadındır (24).

Aynı zamanda kadınlar sıklıkla para da kazanırlar. Ülke genelinde nüfusun işgücüne katılım oranı %48,7 olup, bu oran erkeklerde %70,1, kadınlarda %27,4’dür (25). Tüm bunlara ek olarak, kadınlar toplumsal cinsiyete dayalı ciddi bir ayrımcılıkla; yoksulluk, açlık, beslenme bozukluğu, aşırı çalışma ve yakın partnerlerinden gördükleri şiddet ve cinsel şiddet ile ilişkili faktörlerle de uğraşmaktadırlar (6).

Kadının profesyonel olarak çalışması ile ev kadınlığı görevi birbiri ile çatışmakta kadında stres ve depresyon başta olmak üzere bir çok probleme yol açmaktadır. Evine daha fazla zaman ayırmak zorunda olan kadının mesleki olarak güçlüklerle karşılaşması veya tersi, her coğrafi bölgede karşımıza çıkabilmektedir (4). Çalışma, beraberinde ekonomik özgürlüğü getirmekle birlikte, çalışan kadınlar hem evle ilgili işlerin üstesinden gelmek hem de çalışmak zorunda olduklarından bu çalışma temposu altında ezilmektedir. Bu işler fiziksel,

ruhsal ve sosyal sağlığı olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle eşi ölmüş veya eşinden ayrılmış olan yalnız anneler için bu şartlar daha ağırdır (24). Ancak çalışmayan kadınlarda depresif belirtilerin ve psikolojik stresin daha fazla olduğu ileri sürülmektedir. Orta yaşlı kadınların ücretli bir işte çalışmaları, duygu durumları üzerinde olumlu etki yapmaktadır. Düşük sosyoekonomik durumdaki kadınların bir işte çalışmasının koruyucu psikolojik etkiye sahip olduğu bulunmuştur (26). Ancak ev kadınlığı ile meslek konusu hala tartışmalıdır ve bu konuda iki teori vardır:

• Meslek ve ev işi sağlığı pozitif olarak etkiler, sosyal yaşamı canlandırır • Meslek ve ev işi birbiri ile çatışır, ev ve çevreye karşı kadını strese sokar (4). Kırsal kesimler, geleneksel ev kadınlığını benimserken, kentlerde meslek ön plandadır. Meslek sahibi olmak, kırsal kesimde stres unsuru değildir. Oysa kentlerde ekonomik ve sosyal açıdan stres yaratan bir faktördür. En iyi ruhsal sağlık evli ve işi olan erkeklerde izlenirken, en kötü ruhsal sağlık evli ev kadınlarında görülmektedir. Bekar, dul veya boşanmış kadınların ruh sağlığı evlilere göre daha iyidir (4).

Bazı toplumlarda kadınların kentte çalışma yaşamına katılması, kırsal alanda tarımsal üretimi gerçekleştirme, hasta olan aile bireylerine bakma, ev işlerini sürdürme, çocuk yetiştirme gibi üretici rolleri yeterince kabul görmemektedir. Kadının çalışma yaşamı ile aile yaşamındaki rollerinin gerektirdiği sorumlulukları gerçekleştirmeye çalışırken çaba, zaman, ilgi ve enerjisinin bölünmesi, rol çatışmasına ve bunun sonucu olarak kendini ifade edememesine neden olmaktadır. Öte yandan erkekler, kadının çalışmasında hem söz sahibi olmak, hem de evde ekonomik üstünlüklerini sürdürmek istemektedirler (24). Kadın; çocukları, ailesi ve arkadaşları arasında denge kurmaya çalışırken strese maruz kalmaktadır, bunun sonucunda psikolojik ve psikosomatik hastalıklar oluşmaktadır. Aşırı rol yüklenilmesi, daha fazla belirtiler çıkmasına ve daha düşük kişisel kontrol hissine neden olabilir. Otonominin ya da kişinin hayatı üzerindeki kontrolünün yokluğu hissi, depresyonla ilişkilidir (3).

Geleneksel kadın-erkek veya evlilik ilişkisinde kadının kendi bedeni ve geleceği üzerinde karar verebilme özgürlüğü kısıtlıdır. Aile ve arkadaş ilişkileri, maddi kaynaklar sınırlandırılmış olabilir. Bu durumda hem kadının hem de erkeğin yaşadığı ortak bir durum kadın için daha stresli hale gelebilir. Sonuçta kadın ruh sağlığı kadının toplumsal statüsünden, kadına verilen değerden ve toplumsal yargılardan etkilenmektedir. (27).

Sağlık üzerine etkili psiko-sosyal etmenleri inceleyen çalışmalar, stres ve sosyal desteğin insanların hastalıklara olan duyarlılıklarını etkilediği ortaya koymuştur. Aile içinde yaşanan stres yapıcı olaylar sağlık üzerine olumsuz etkilerde bulunmasına karşın, aile

desteğinin sağlık üzerindeki etkileri yapıcı ve yararlıdır. Sosyal destek denilince duygusal, fiziksel ve maddi açıdan, bağlı olunan sosyal ilişkiler vasıtası ile elde edilen destek anlaşılmaktadır. Sosyal ilişkiler ve sosyal desteğin sağlığın iyileştirilmesinde etkisi olduğu gibi stresin kötü etkilerini ortadan kaldırıcı veya azaltıcı bir etkisi de vardır. Aileler sosyal desteğin en önemli kaynağıdırlar (28).

3. Şiddet: Kadına yönelik şiddet türlerinin en sık görülen şekli, kadının birlikte

olduğu kişi tarafından istismar edilmesidir (29). Psikiyatrik hastalar tarafından bildirilen fiziksel ve cinsel şiddet eylemlerinin %90’ı aile bireyleri tarafından yapılmıştır (30). Kadına yönelik şiddeti uygulayanların çok büyük bir kısmı erkeklerdir. Bu kişiler kadının eşi, flörtü, babası, ağabeyi ya da akrabalar içindeki diğer erkeklerdir. Şiddet açısından en fazla risk altında olanlar 30 yaş altı çocuklu kadınlar, kız çocukları, adölesan kızlar ile HĐV (+) kadınlar olmak üzere her yaştaki kadınlar, bütün çocuklar, yaşlılar, özürlüler, evsizler, mülteciler, göçmenler, etnik azınlık mensuplarıdır. Gebelik, bekarlık ve boşanmış olmak veya eşinden ayrı yaşamak kadının şiddet görme riskini artırmaktadır (29). Tüm dünya nüfusunu temel alan 48 çalışmanın verilerine göre, DSÖ, kadınların eşleri ya da partnerleri tarafından şiddete uğrama oranını %10-69 arasında bildirmiştir (31). Aile Araştırma Kurumunun Türkiye’de yaptığı çalışmaya göre kadına yönelik fiziksel şiddet sıklığı %16,5, sözel şiddet ise %12,3 olarak bulunmuştur (29). Eskişehir’de birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda yapılan araştırmada, katılımcı kadınların %36,4’ünün fiziksel şiddetten yakındığını, %71,4’ünün geçmişteki ya da şimdiki gebeliklerinde ruhsal/sözel, fiziksel ya da cinsel şiddete maruz kaldığı tespit edilmiştir (32). Topluma dayanan çalışmalar; %12 ile %25 kadının yaşamlarında bazı zamanlar zorla tam ya da tam olmayan cinsel ilişkiye girmek zorunda bırakıldıklarını rapor etmektedir. Kişiler arası şiddet 1998 yılında 15-49 yaş grubu kadınların onuncu sıradaki ölüm nedenidir (7).

Şiddet gören kadınlarda depresyon, korku, anksiyete, azalmış özbenlik saygısı, cinsel işlevlerde bozukluklar, yeme bozuklukları, obsesif-kompulsif davranış bozukluklarıyla post travmatik stres bozukluğu gibi ruhsal sorunlar, çeşitli kişilik bozuklukları, alışkanlık yapıcı madde bağımlılığı, kendini suçlu hissedip utanma, kendi kendine zarar verme girişimlerde bulunma ve intihar etme eğilimi sık görülmektedir (33,34). Sivas’ta psikiyatri polikliniğinde yapılan bir araştırmada eşinden fiziksel şiddet gören kadınların oranı %57 bulunmuştur (35). Aile içi şiddet, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Tanı ve Đstatistik El Kitabı’nda (American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) V kodlarında yer alır ve birinci eksende kodlanır (36). Toplumsal cinsiyete dayalı şiddet, intihara meyilli olmada

önemli bir gösterge olarak kabul edilebilir. Şiddete maruz kalan kadınların %20’si intihar girişiminde bulunmaktadır (37).

Aile içi şiddet kuşaktan kuşağa geçmekte ve yalnızca şiddet gören kişiye değil, tanık olan kişilerin psikolojik durumlarını, özellikle çocukların psikososyal gelişimini etkilemektedir. Çocuklukta aile içi şiddete maruz kalanların ya da tanık olanların kendi yetişkinlik ailelerinde şiddeti daha yüksek saptayan çalışmalar vardır (38). Çocuk istismarının ruhsal etkileri ise yetişkinlerinkine göre daha önemlidir. Đstismar edilen çocuklar, güven duygularını kaybeder ve sevgisizliği öğrenirler. Çeşitli kişilik bozuklukları geliştirebilirler, çeşitli psikiyatrik hastalıklara yakalanabilirler. Bu çocuklar yetişkin olduklarında, şiddete meyilli olurlar (30). Çocukken şiddete maruz kalma veya tanık olma, psikiyatrik morbidite nedeni olarak bildirilmiştir (39). Özgüvenleri düşük, iletişim kurabilme özellikleri olmayan, toplum tarafından onaylanmayan davranışları gösteren, suç işlemeye yatkın, madde bağımlısı, kendine zarar verici davranışlar geliştiren ve intihara eğilimi olan kişiler haline gelirler (30). Çocuk istismarı dışında, etken ana-baba kaybının ya da ayrılmasının unipolar, bipolar depresyon ve anksiyete bozuklukları gelişiminde genetik etmenlerden daha önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Erken yaşam olayları var olan genetik yatkınlığı biçimlendirmekte ve kalıcı bir fenotip oluşturmaktadır. Oluşan fenotipin niteliği yineleyici stresörlere maruz kalındığında ileride hastalık olup olmayacağını belirlemektedir (40).

Biyolojik Faktörler

Stres yanıtında birçok nörotransimitter ve nöromodülatör harekete geçmekle birlikte, kortikotropin salgılatıcı hormon (Corticotrop Releasing Hormon, CRH), vazopressin, seratonin ve noroadrenalin en önemli rolü oynar. Hipotalamustan salgılanan CRH daha sonra hipofiz ön lobundan adrenokortikotropik hormonun (Adreno Cortico Trophic Hormone, ACTH) salgılanmasına neden olur. ACTH da böbreküstü bezlerinden glikokortikoitlerin salgısını uyarır. Öte yandan gonad hormonlarının hipotalamus-hipof-adrenal ekseni üzerinde düzenleyici bir etkisinin olduğu bilinmektedir. Gonad steroitleri etkisini glikokortikoit reseptörleri, beyindeki CRH sistemi ve hipofizin CRH’ye duyarlılığını değiştirerek ve çeşitli nörotransmitterlerin (örn., seratonin, noroadrenalin) işlerinin etkileyerek gösterir (41).

Özellikle hipotalamus, amigdala, hipokampus, stria treminalis, locus cereleusta gonad hormonlarına ait reseptörlerin yoğun olduğu saptanmıştır. Östrojen, östrojen reseptörlerine bağlandıktan sonra bu reseptörler diğer hormonların (glikokortikoitler, tiroid, progesteron) sentezini etkilemektedir (27). Östrojenler postsinaptik nöronlarda mevcut serotonin

miktarının up-regule ederek serotonerjik cevabı arttırırlar. Gamaaminobutirikasit (GABA) agonistlerinin bağlanmasını ve GABA reseptör up-regülasyonunu arttırarak, GABA agonisti gibi hareket ederler. Östrojenin dopaminerjik özelliği vardır ve D2 reseptörlerini ve

muhtemelen diğer dopaminerjik reseptörlerini düşürür. Progesteronun da benzer etkileri vardır (41).

Menstruel siklusun strese hassas olduğu yapılan birçok çalışma ile doğrulanmıştır. Katekolaminler, biyolojik stres faktörü olarak en yüksek seviyeye menstruasyonun luteal fazında ulaşır. Aynı dönemde östrojen ve progesteron da yüksek seviyelerdedir. Premenstruel sendromda da luteal fazdaki hormonal defektin, özellikle östrojen ve progesteron imbalansına bağlı olduğu yolunda kuvvetli bulgular vardır. Bu, dengesiz negatif duygudurum, kontrol edilemeyen davranışlar ve fiziksel rahatsızlıklara yol açar. Kadınlar için gebelik stres faktörüdür. Epidemiyolojik çalışmalar, kadın yaşamındaki psikiyatrik hastalık riskinin, doğumdan sonraki 12 ay boyunca en yüksek seviyede olduğunu göstermektedir (4).

Menarştan menopoza kadar, kadınlar gonadal hormonların dalgalanmalarının etkisi altındadırlar. Kadınlar çok küçük hormonal aktivasyonla çok büyük emosyonel cevap oluştururlar. Gonadal hormonların dalgalanmalarını, normal hormonal değişikliklere (premenstrüel dönem, puerperium ve perimenopoz) ayrı bir duyarlılığı bulunan kadınlarda, ruhsal durum bozuklukları riskinin artmasına zemin hazırlayabilir (42).

KADINLARDA SIK GÖRÜLEN RUHSAL HASTALIKLAR

Majör Depresyon

Majör depresif bozukluk, yaşam boyu yaygınlığı %15 kadar olan (kadınlarda %20, erkeklerde %10), hayat boyu risk erkekler için %3-12, kadınlar için %10-26 olan yaygın bir bozukluktur. Kadınlarda 2 kat daha fazla görülmektedir (21,43). Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalışmasında 12 aylık depresif nöbet yaygınlığı kadınlarda %5,4, erkeklerde %2,3 olarak verilmektedir. Olguların %12-20’si süregenleşme eğilimindedir. Yineleyici depresyonlar kadınlarda daha sıktır. Kadınlar aynı stres etkeni karşısında daha yoğun belirtiler gösterir. Biyolojik ve hormonal nedenler, geleneksek kadın rolü ve diğer psikososyal nedenler kadınlarda depresyona yatkınlık yaratan risk faktörleri arasındadır. Kadınlarda 18-44 yaşları arasında özellikle de 25 yaştan sonra daha fazladır. Cinsiyet farklılığı 45-65 yaşları arasında azalmakta, 65 yaşından sonra kadınlar aleyhine tekrar artmaktadır (21). Kadınlarda 35-45

yaşları arasında, erkeklerde 55-70 yaşları arasında tepe yapar (44). Kadınlarda depresyon için risk faktörleri şunlardır:

• Ailesinde duygudurum bozukluğu öyküsü

• Erken üreme yıllarında veya gebelik sonrası duygudurum bozukluğu öyküsü • 10 yaşından önce ebeveyn kaybı

• Çocuklukta fiziksel veya cinsel şiddet

• Yüksek düzeyde progesteron içeren doğum kontrol hapı kullanımı • Đnfertilite tedavisi için gonadotropin uyarıcısı kullanımı

• Devam eden psikososyal stresler (örn. iş kaygı) • Mutsuz evlilik (43,45,46).

Majör depresyon tanı kriterleri DSM-IV’te tanımlanmıştır (Tablo 2). Depresyon semptomları iki gruba ayrılır: psikolojik (4 semptom) ve fiziksel (5 semptom). Tanı için iki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte bu semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının), hemen her gün ve gün boyu devam eden nitelikte olması; semptomlardan en az birinin ya depresif duygudurum ya da hiç bir şeyden zevk alamama, ilgi kaybı olması gerekmektedir. Bu belirtiler bir karışık atak belirtilerini karşılamaması, klinik açıdan toplumsal, mesleki veya diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması, bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tıbbi duruma bağlı olmaması, yasla daha iyi açıklanamaması gerekmektedir (44,45,47).

Tablo 2. Majör depresyon için tanı kriterleri (44,45)

Psikolojik semptomlar Fiziksel semptomlar

• Depresif duygudurum

• Hiçbir şeyden tad alamama hali (anhedonia), ilgi kaybı

• Değersizlik, suçluluk duyguları, ümitsizlik

• Tekrarlayan ölüm düşünceleri, intihar fikirleri veya girişimler.

• Uyku düzeninde değişiklik • Đştah ve kilo değişiklikleri • Karar verme, düşünme ve dikkati

toplama güçlüğü • Halsizlik, enerji kaybı

• Psikomotor aktivitede gerileme veya ajitasyon yönünde değişme

Birinci basamağa başvuran hastaların yaklaşık %10’u depresyon tanısı alacak düzeyde yakınmalar gösterir. Tüm depresyon vakaların %85’i birinci basamakta tedavi edilebilecek nitelikte olan hafif ve orta derecede depresyon düzeyindedirler. Uygun tedavi ile de vakaların %75-80’i tamamen düzelmektedir (44). Birinci basamak sağlık hizmetinde

depresyon hastalarının %50’ye yakınının fark edilemediği saptanmıştır. Bunun en önemli nedeni ise hastaların psikolojik semptomlarla değil, özellikle kronik ağrı, bitkinlik ve uyku sorunları gibi somatik semptomlarla başvurmalarıdır. Ayrıca birçok depresyon hastasında aynı zamanda, semptomları depresyonda da görülebilen tıbbi sorunlar vardır (48). Son yıllarda yapılan geniş toplum kaynaklı çalışmada bir ya da daha fazla fiziksel hastalığı olanların yaklaşık %4’ü, hiçbir fiziksel hastalığı olmayanların ise %2,8’i majör depresyon tanısı almıştır (49). Depresyonun birinci basamak sağlık hizmetlerinde erkenden fark ve tedavi edilmesinin; özellikle depresyon değerlendirilmesinde ve tedavisinde sistemik bir yaklaşım uygulanabilen ortamlarda, morbiditeyi azalttığını gösteren araştırmalar vardır. Bu nedenle depresyon taramasının rutin olarak yapılması önerilmektedir. Depresyon taraması, rutin muayenehane vizitleri sırasında basit 2 soru ile sorularak yapılabilir:

• Son 2 hafta içerisinde, moralinizin bozuk olduğunu, canınızın sıkıldığını veya umutsuzluk hissetiniz mi?

• Son 2 hafta içerisinde, bir şey yapmak konusunda isteksizlik veya hoşnutsuzluk hissetiniz mi?

Bu iki soru, depresyon riski yüksek olan ve özellikle daha önce depresyon öyküsü olan, açıklanamayan somatik semptomları olan; anksiyete gibi daha başka psikolojik sorunları, madde suistimali ve kronik ağrı söz konusu hastalarda rutin olarak sorulmalıdır. Bu iki sorudan birine “evet” yanıtı alınırsa depresyon için ruhsal bozukluklarda temel değerlendirme anketi (Care Evaluation of Mental Disorders, PRĐME-MD) yapılmalıdır (Tablo 3). Bu anket sorularından en az 5 tanesine olumlu yanıt alınması, depresyon tanısıyla bağdaşmaktadır (48).

Kadınlarda depresyon başlangıç yaşı daha erken olmakta, daha kronik ve yineleyici olarak seyretmekte, depresyon süresi daha uzun olmakta ve hastalık daha ciddi seyretmektedir. Erkeklerle karşılaştırıldığında, kadınların daha fazla sayıda depresif belirtileri bulunur ve belli bir ağırlık seviyesinde yaşanan öznel huzursuzluk daha yüksek düzeydedir. Uyku düzeninde bozulmalar, psikomotor gerilik, değersizlik ya da suçluluk duyguları, anksiyete ve somatizasyon gibi özgül belirtilerden kadınlar daha fazla yakınmaktadırlar. Kadınlar daha sık hipersomni, hiperfaji, karbonhidrat tüketiminde artış ve kilo alımı gibi atipik ya da ters vejetatif belirtilerle başvurabilirler. Kadınlar üç kat daha fazla intihar girişiminde bulunurlar, ancak bu intiharların ölümle sonuçlanması erkeklerde daha sıktır. Depresif kadınlarda özellikle panik ve fobik semptomlarla birlikte olan anksiyete bozukluğu ek tanısı, yeme bozuklukları ve bağımlı kişilik yapısı erkeklere göre daha sık görülürken, alkolizm ek tanısı ve diğer madde kötüye kullanım bozuklukları erkeklere göre daha az

görülmektedir. Antisosyal, narsist ve obsesif-kompulsif kişilikler kadınlarda daha azdır (42,43,45,50).

Tablo 3. Depresyon değerlendirme anketi (PRĐME-MD) (48)

Son iki hafta içerisinde aşağıda sayılanlardan rahatsız oldunuz mu?

• Bazı şeyleri yapmakla pek ilgilenmiyor ya da bunlardan zevk almıyor musunuz? • Moraliniz bozuk mu, sıkıntılı mısınız, umutsuzluğa mı kapıldınız?

• Düşmek, uyuyamamak ya da çok fazla uyumak şeklinde sorunlarınız var mı? • Yorgunluk veya pek az enerjinizin kaldığını hissediyor musunuz?

• Đştahınız kötü mü yoksa aşırı mı yiyorsunuz?

• Kendiniz hakkında olumsuz duygular mı besliyorsunuz veya bir başarısızlık timsali olduğunuzu mu düşünüyorsunuz?

• Bazı şeylere (örn. gazete okumak) konsantre olmakta zorlanıyor musunuz?

• Diğer insanların dikkatini çekecek derecede yavaş hareket ediyor veya konuşuyor musunuz? Ya da huzursuzluk hissediyor ve ortalıkta her zamankinden daha mı fazla dolanıyorsunuz?

• Ölseniz ya da kendinize zarar verseniz daha iyi olacağını mı düşünüyorsunuz?

Depresyon ve Doğurganlık Dönemi

ABD’de yapılan Ulusal Alan Tarama Çalışması’nın (Epidemiologic Catchment Area,

ECA) sonuçları kadınlarda majör depresyonun 12 aylık yaygınlık oranı en yüksek olduğu dönemin doğurganlık yıllarına denk düştüğünü göstermiştir. Đlk depresif atak sıklıkla östrojen düzeylerinin ilk kez yükseldiği puberte ya da erken erişkinlik döneminde ortaya çıkar. Aynı zamanda kadınlarda majör depresyonun ilk kez ortaya çıkması ya da yinelenmesi açısından en riskli iki dönem doğum sonrası ve menopoza geçiş dönemleridir. (51). Doğum sonrası dönemde kadınların %70-85’inda ruhsal belirti ve bozukluklar görülmektedir (52).

1. Premenstruel sendrom ve premenstruel disforik bozukluk: Premenstruel

Sendrom (PMS), doğurganlık çağındaki kadınları etkileyen, biyolojik, psikolojik ve sosyal bileşenleri olan psikonöroendokrin bir bozukluktur. Belirgin depresif duygudurum, bunaltı, duygudurum değişiklikleri, iritabilite, öfke, ilgi ve zevk azlığı, konsantrasyon güçlüğü, enerji azlığı, letarji, iştah azlığı veya artması, uyku değişiklikleri, değişik fiziksel yakınmalar (baş ağrısı, şişkinlik hissi, gaz dibi) belirtiler olur. Tanı koymak için belirtilerin son bir yıl içinde adetlerin bir çoğunda olması gerekir (21). Belirtiler adet döngüsünün geç luteal evresinde

ortaya çıkar, kanamanın başlaması ile birlikte kısa zamanda ortadan kalkar (53). PMS, adet gören kadınlarda %30-85 oranında görülmektedir (42,53). Premenstrüel Disforik Bozukluk (PMDB), PMS’nin şiddetli bir formu ya da alt grubudur ve %3-9 oranında görülür (45,50,54). PMDB tanısı için ileriye dönük izlemede en az 2 ay yinelemesi ve belirtilerin işlevsellikte belirgin bozulma yapması gerekmektedir. PMDB tanısı alanlarda yaşam boyu depresyon görülme sıklığı %30-70 arasındadır. PMDB tanısı olan kadınlar diğer üreme ile ilgili olaylarda da depresyon geçirme açısından risk altındadır (54).

2. Gebelik sırasında depresyon: Geleneksel olarak gebelik, kadınların depresyon ve

diğer psikiyatrik bozukluklardan korunduğu, bir ruhsal iyilik hali olarak görülmektedir. Gebe kadınlarda majör depresyon oranları %4-16 arasındadır. Gebelik sırasında depresyon için en iyi tanımlanmış risk faktörü, geçmişte bir duygudurum bozukluğu öyküsüdür. Ailesinde depresyon öyküsü olanlarda, genç annelerde, çok çocuklu olanlarda, istenmeyen gebelikte, sosyal desteği yeterli olmayanlarda, tek başına yaşayanlarda ve evlilik sorunu olanlarda depresyon görülme sıklığı artar (42,45,54,55). Gebeliğin bedensel semptomlarını depresyonun bedensel semptomlarından ayırmak güçtür. Gebelik sırasında tedavi edilmeyen depresyon, yetersiz beslenme ve uykusuzluğa bağlı olarak erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek (< 2500 gr) ya da doğum yaşına göre küçük bebek (10. persantilin altında) doğurma riskinin artışı ile ilişkilidir (42,54).

3. Postpartum hüzün: Postpartum duygudurum bozuklukları, nispeten selim

özellikteki postpartum hüzünden psikiyatrik bir acil olan posrpartum psikoza kadar bir yelpazeyi kapsar. DSM-IV’te doğumdan sonraki ilk 4 hafta postpartum dönem olarak kabul edilmektedir (52). Postpartum hüznün literatürde bildirilen prevalansı %26-85 arasında değişmektedir. Başlıca semptomlar ağlama hali ve duygudurum dalgalanmasıdır. Diğerleri irritabilite, hafıza bozuklukları, konsantrasyon eksikliği, çaresizlik hissi, konfüzyon, bebeğe karşı ilgi eksikliği, depersonalizasyon, üzgünlük hali, anksiyete, eşe karşı düşmanca tutumlar, yorgunluk, huzursuzluk ve gerginlik olarak sıralanabilir. Semptomlar doğum sonrası erken dönemde başlayıp 3-5. günlerde en şiddetli halini alır. Hastaların kognitif fonksiyonları normal olarak saptanır. Ancak bu semptomların süresi 7-10 günle sınırlıdır ve bu süre sonunda kendiliğinden düzelmeleri beklenir. Postpartum hüzün görülen kadınlarda semptomların iki haftadan daha uzun sürmesi durumunda postpartum depresyon gelişme ihtimalinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (56).

4. Postpartum depresyon: Postpartum depresyon, %10-22 oranında görülmektedir.

En sık belirtiler uyku bozukluğu, yorgunluk, irritabilite, iştah azalması, dikkat dağınıklığı, yetersizlik düşünceleri, bebeğe zarar verme endişesi ya da bebeğin sağlığı ile ilgili düşüncelerdir. Postpartum depresyon için risk etkenleri: gebelikte sağaltılamayan depresyon, evlilikte ilişki sorunları, bebeğin ilk günlerinde yeterince sosyal desteğin olmaması ve gebelik sırasında gelişen olumsuz yaşam olaylarıdır. Semptomlar, doğumdan sonraki ilk 4 hafta içinde başlamalıdır, ancak bazı kadınlarda belirtiler haftalar ya da aylar sonra, daha sinsi bir şekilde başlar (54). Önceden gebelik dışında depresyon öyküsü olan kadınların %30 kadarında doğum sonrası dönemde ruhsal bozukluklar gelişebilir. Ayrıca önceki gebelikte depresyon öyküsü varsa sonraki gebelik ve doğumlarda %50-60 oranında tekrarlama riski vardır (57).

5. Postpartum psikoz: Postpartum psikiyatrik bozukluklar arasında en ciddi olanıdır

ve kadınların %0,1-0,2’sini etkilemektedir. Loğusalığın ilk 3 gününde ortaya çıkan, hızlı duygudurum dalgalanması ve psikotik belirtiler gözlenir. Yönelim kusuru, dezorganize davranışlar, işitsel varsanılar ve kötülük görme sanrıları sık rastlanır. Đntihar riski nedeniyle hızla ve etkin bir biçimde sağaltım yapılmalıdır. Gençlerde, primiparlarda ve daha önce ruhsal bozukluk öyküsü olanlarda daha sık görülür (54). Bir kere postpartum psikoz geçiren bir kadının sonraki doğumunda tekrarlama riski %70 kadardır (58).

6. Menopozal geçiş döneminde depresyon: Doğal menopoz, ardışık 12 ay boyunca

gebelik ve loğusalık olmaksızın görülen amenore ile karakterizedir (54). Perimenopozun başlangıcı, sıklıkla 40’lı yaşların sonlarında, ortalama 47,5 yaştadır ve ortalama 4-8 yıl sürer. Bu dönemdeki şiddetli vazomotor belirtiler (örn., sıcak basmaları, gece terlemeleri) depresif belirtilerin riskini arttırabilir (42). Depresyon öyküsü olan kadınlarda, özellikle de loğusalık depresyonu veya premenstrüel sendrom olanlarda, perimenapoz biyolojik olarak duyarlı olunan bir dönemdir. Doğal yolla menopoza girenlerde depresyon görülme sıklığı düşmektedir. Ancak cerrahi yolla menopoza girenlerde semptomlar tetiklenebilir. Perimenopozal hormonal dalgalanmalar, değişen roller ve psikososyal stresler depresyon riskini artırır (54).

Bipolar Bozukluk ve Mani

Ulusal Alan Tarama Çalışması’na (Epidemiologic Catchment Area) göre yaşam boyu yaygınlığı erişkinlerde %0,7-1,6 arasındadır. Genellikle 20-30 yaşları arasında başlar.

DSM-IV ölçütlerine göre manik ya da hipomanik atak geçiren olgular, depresyon atağı geçirmemiş olsalar bile bipolar olarak adlandırılır. Mani tanısı için belirti süresi en az bir hafta, hipomani için 4 gün olmalıdır. Manik dönemin temel niteliği yükselmiş, kabarmış veya irritabl duygudurumun olmasıdır. Hafif manik olgularda öfori, enkoheran düşünce, büyüklük düşünceleri, fikir uçuşmaları, konuşma ve fiziksel etkinlikte artış, basınçlı konuşma, uyku gereksiniminde azalma görülür ve hastaneye yatmayı gerektirmeyen klinik bir tablodur (21).

Bipolar II, en az bir veya daha fazla majör depresif atak gösteren ancak tam manik atak göstermeyen olguları tanımlar. Tam manik atak varsa bipolar I olarak tanımlanır. Atak sırasında hem mani hem depresyon ölçütlerini karşılayan belirtiler varsa buna “disforik (karma) tip” denilmektedir. Sadece manik nöbet geçiren olgularda prognoz diğer tiplere göre daha iyidir (21).

Bipolar bozukluk kadınlarda ve erkeklerde aynı sıklıkta görülür. Ancak kadınlarla erkekler arasında hastalık görünümleri açısından farklılık vardır. Hızlı döngülü bozukluk (DSM-IV ölçütlerine göre 12 aylık bir dönemde en az 4 atak geçirmek), karma ve depresif hastalık dönemleri kadınlarda daha sık görülmektedir (59-61). Genel populasyona göre bipolar tanısı olan kadınlarda alkol ve madde kullanımı için armış risk vardır. Ancak bu risk erkelerde daha fazladır (60).

Kadın üreme dönemlerinin bipolar bozukluk gidişi üzerine etkileri vardır. Bu dönemlerde en riskli olanı loğusalık dönemidir (59,61). Bipolar bozukluğu olan kadınların %25-70’i loğusalık döneminde hastalık yaşamaktadır. Postpartum dönem yaşayan bir kadın daha sonraki loğusalık dönemlerinde daha fazla risk altındadır. Gebelik ve loğusalık dönemindeki hastalıklarla, hastalığın erken yaşta başlaması, ilk gebelik ve gebelik sırasında obstetrik veya fiziksel hastalıklarla bağlantısı olduğu görülmüştür (59).

Anksiyete Bozuklukları

Anksiyete bozukluklarının hayat boyu yaygınlığı %10-25 kadardır (62). Kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat sık görülmektedir. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık yaygınlık kadınlarda %8,9, erkeklerde %3,7’dir. Alt gelir grubunda ve düşük eğitim düzeyine sahip olmak (bu grupta daha fazla kadın hasta vardır) hem anksiyete bozukluklarına zemin hazırlamakta hem de süregenleşme riskini arttırmaktadır (27). Kadınlarda anksiyete bozukluğu gelişme olasılığı erkeklere oranla %85 daha fazladır (63).

1. Panik bozukluk: Đnsanların 1/3’ünden fazlası bir yıl içinde panik veya benzeri bir

yaygınlık %0,4-2,5 arasındadır. Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık yaygınlık kadınlarda %0,5, erkeklerde %0,2 dir. Sıklıkla 15-30 yaşlarında başlar. Panik atak 40 yaşından sonra ortaya çıkması durumunda, depresyon ve tıbbi nedenler akla gelmelidir. Olgularda ani ortaya çıkan fizyolojik belirtilerle (çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi gibi) birlikte yönelim bozukluğu, delireceği, kontrolünü kaybedeceği, öleceği korkusu yaşanır. Ataklar 5-10 dakika içinde ani olarak başlar, genellikle 30 dakikayı aşmaz. Ataklar kendiliğinden sonlanır ve yineleyebilir. Normal anksiyete olgularında izlenmeyen katastrofik bir nitelik vardır. Genellikle son 6 içinde önemli bir stres etkeni vardır (62). Panik bozukluğu olan kadınların yaklaşık yarısı agorafobiden muzdariptirler (50). Alkol bağımlılığı olan kadınlarda, alkol bağımlılığı olan erkeklere göre daha fazla agorafobili panik bozukluk bulunabilmektedir (60). Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğu kadınlarda 2 kat daha fazladır ve agorafobi ile olan durumlarda, panik bozuklukla beraber özgül fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, somatizasyon bozukluğu ve majör depresyon gibi ek hastalıklar daha sık görülmektedir (64). Kadınlarda ataklar erkeklere göre iki kat daha sık görülmekte ve daha uzun sürmektedir (60,64). Premenstrüel dönemde, doğum sonrası ve menopoza giriş döneminde panik atak sıklığında artma ve belirtilerde kötüleşme olmaktadır (63).

2. Travma sonrası stres bozukluğu: Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB),

kişinin kendisinin ya da bir başkasının fizik bütünlüğüne karşı tehdit oluşturacak bir olayı yaşamış olması, bu durum karşısında korku, çaresizlik, dehşet duymasından kaynaklanır. Klinik olarak da tekrar tekrar anımsanıp yaşanması, olayla ilgili rüyalar, olaya ilişkin çağrışımlardan yoğun bunaltı duyma, aşırı uyarılmışlık haline bağlı uyku ve yoğunlaşma bozuklukları, aşırı irkilmeler, kolay öfkelenme ve olaya bağlı durum ya da ortamlardan kaçınma görülür. Kadınlarda, özellikle çocukluk çağından itibaren travmatik yaşantılara maruz kalma oranı (kötü muamele, fiziksel ve/veya cinsel şiddet gibi) erkeklere göre daha yüksektir (27). Bu kadınlarda borderline kişilik bozukluğu birlikteliği de daha sıktır (64). Ulusal Komorbidite Araştırmasında (National Comorbidity Survey, NCS) çalışmalarına göre yaşam boyu prevalansı %8’dir (62). Kadınlarda %11, erkeklerde %7 oranında görülmektedir. Kronik semptomlar kadınlarda daha sık görülmekte ve semptomlar menstrüel döngü içinde dalgalanma göstermektedir (64).

3. Obsesif-kompulsif bozukluk: Obsesyon tekrarlayıcı ve zorlayıcı düşünce, duygu,

tekrarlayıcı düşünce ya da davranıştır. Obsesyonlar kişinin anksiyetesini arttırırken, kompulsiyonlar kişinin anksiyetesinin azaltırlar. Buna rağmen, kişi kompulsiyonu gerçekleştirmeye direnirse, anksiyete artar. Obsesif-kompulsif bozukluğu (OKB) olan kişi genellikle obsesyonların mantıksız olduğunun farkındadır ve hem obsesyonları, hem de kompulsiyonları benliğe yabancı olarak yaşar. OKB kronik, yineleyici ve dalgalanma gösteren bir hastalıktır. ECA’ya göre OKB’nin genel populasyonda yaşam boyu yaygınlığı %2-3’tür (65). Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre 12 aylık yaygınlık kadınlarda %0,6, erkeklerde %0,2’dir. OKB genellikle 20-30 yaşları arasında başlar (62). Erken başlangıç kötü prognozla beraberdir. Kadınlarda başlangıç yaşı erkeklere göre daha geçtir. Kadınlarda yemek ve kilo ile ilgili obsesyonlar (özellikle anoreksi tanısı olanlarda), trikotilomani, yıkama kompulsiyonları, depresyon daha sıktır. Erkeklerde ise kontrol davranışları daha sıktır ve hastalık daha uzun ve ciddi seyretmektedir (64). Özellikle loğusalık dönemi, OKB başlangıcı veya semptomların şiddetlenmesi açısından riskli bir dönemdir (63).

4. Fobiler: Fobi, özgül bir obje, eylem ve durumdan kaçmaya zorlayan yoğun,

yineleyeni mantıklı olmayan korkuları belirtir. Fobik bozukluk ise özel bir durum veya obje ile ilgili korku ile belirli süregen bir durumdur. Fobiler normal korkulardan yoğunluk, süre, mantık dışılık ve yeti kaybına neden oluşu ile ayrılır. DSM-IV’e göre 3 majör fobi vardır; agorafobi, özgül fobi ve sosyal fobi. Hayat boyu yaygınlığı genel olarak fobi için %33,4, sosyal fobi için %11,5, agorafobi için %8,7, özgül fobi için 11,3 olarak verilmektedir (62). Kadınlarda 1,5 kat daha fazla görülmektedir (50).

Agorafobi, zor durumda kalındığında, güvenliğin kolayca sağlanamayacağı, rahatsız hissettiğinde (panik atağı olması durumunda) yardım alamayacağı veya mahcup düşeceği durumlarda bulunmaktan korkmadır. En geç başlangıçlı fobi türüdür. Sosyoekonomik düzeyi yüksek olanlarda daha sıktır. Süregen ve dalgalı bir seyir göstermektedir. 20-30 yaşları arasında kadınlarda daha sıktır (62). Kadınlarda hastalığın başlangıç yaş dönemi daha geniştir ve risk daha yüksektir (64).

Soysal fobi ortalama başlama yaşı 15,5’dir. Erkeklerde en sık rastlanan fobi, kadınlarda ise en seyrek görülen fobi türüdür. Ancak yine de kadınlarda daha sık oranda görülmektedir. Hastalar çeşitli sosyal durumlarda mahcup olma veya rezil olma korkusu yaşarlar (62).

Özgül fobi, en sık rastlanan anksiyete bozukluğudur ve kadınlar arasında da en yaygın ruhsal hastalıktır (65). Kadın erkek oranı yaklaşık 2/1’dir. Sıklıkla ilk 20’li yaşlarda ortaya

çıkar. Hayvan korkuları en sık izlenen fobilerdir. Kadınlarda hayvan ve yükseklik korkusu erkeklere göre daha sıktır (62). Kadınlarda fobinin şiddeti daha fazladır (64).

5. Yaygın anksiyete bozukluğu: NCS çalışmalarında yaşam boyu prevalansı %5,1

olarak verilmektedir. Yapılan araştırmalarda da yaygınlığı %3-8 arasında değişmektedir. Genellikle 20-30 yaşlarında görülür. Kadın erkek oranı 2/1’dir (62,65). Bu oran 35 yaşlarından sonra kadınlar aleyhine daha da artar (60). Bu bozukluk en az altı ay süreli yaygın anksiyete, motor gerginlik (titreme, huzursuzluk ve baş ağrıları gibi), otonomik hiperaktivite (nefes darlığı, aşırı terleme, çarpıntı ve çeşitli gastrointestinal belirtiler), bilişsel uyanıklık ve birçok yaşam olayı konusunda gerçek dışı anksiyete ile belirlidir. Süregen ve dalgalı bir seyir gösterir (62,65). Klinik seyir kadın ve erkeklerde benzerdir. Diğer ruhsal hastalıklarla (örn. depresyon, diğer anksiyete bozuklukları, panik bozukluk, madde kötüye kullanımı, distimi) birlikteliği yüksektir. Ancak yaygın anksiyete bozukluğu olan kadınlarda daha sonra başka ruhsal hastalık gelişme riski erkeklere göre daha fazladır. Diğer ruhsal hastalıkların varlığı iyileşmeyi geciktirir, prognozu kötüleştirir (50).

Somatoform Bozukluklar

Herhangi bir organik nedeni olmaksızın, oluşumlarında psikolojik nedenlerin rol oynadığı, çeşitli bedensel belirtilerle seyreden psikiyatrik bozukluklardır. Belirtiler hastalar tarafından bilinçli olarak yaratılmaz ve bilinçli olarak kontrol edilmeleri mümkün değildir. Somatik yakınmalar ve semptomlar, hastanın sosyal ve mesleksel uyum yeteneğini bozacak veya hastayı önemli duygusal sıkıntılara sokacak derecede ciddidir. Genelde bu sürece ikincil kazançlar da eşlik eder. DSM-IV’e göre bu hastalık grubunda; somatizasyon bozukluğu, hipokondriazis, konversiyon bozukluğu, ağrı bozukluğu, beden şekil bozukluğu, ayrışmamış somatoform bozukluk ve başka türlü adlandırılamayan somatoform bozukluk bulunmaktadır (66,67). Birinci basamak hastaların %26’sı “somatik uğraş” ölçütlerini karşılamaktadır. Hastaların %19’unun tıbbi olarak açıklanamayan semptomları vardır (68).

Somatoform bozuklukların yaşam boyu prevelansı %4-5 kadardır. Türkiye Ruh Sağlığı Profil araştırmasına göre somatoform bozuklukların 12 aylık yaygınlığı kadınlarda %20,4, erkeklerde %10,3’tür (19). Kadın erkek oranları somatizasyon bozukluğunda 5-20/1, konversiyon bozukluğunda 2-5/1, ağrı bozukluğunda 2/1 olarak tespit edilmiştir. Hipokondriazis ve beden şekil bozukluğu ise kadınlarda ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmektedir (66,67).

Konversiyon bozukluğu, ağrı bozukluğu ve beden şekil bozukluğu genelde erken ergenlik ve genç erişkinlik döneminde başlamaktadır. Somatoform bozukluğu tanısı için belirtiler 30 yaşından önce başlamış olmalıdır. Hipokonrdiazis de genelde 20-30 yaşları arasında başlamaktadır, ancak 30-40 yaşlar arasındaki erkeklerde ve 40-50 yaşlar arasındaki kadınlarda daha sıktır. Kadınlar, duygularını ve düşüncelerini bastırma ve bedenselleştirmelerinden dolayı, erkeklere göre, fiziksel yakınmalarla daha fazla sağlık kurumlarını kullanmaktadır (66,67).

Yeme Bozuklukları

Bütün çalışmalar, yeme bozukluklarının erkeklerde seyrek olduğunu göstermiştir. Yeme bozuklukları toplumda %3-10 arası sıklıkta görülür. Genellikle ergenlik ve erken yetişkinlik dönemlerinde başlar. Anoreksiya nervoza, kilo kaybetmeye yönelik, amaçlı ve istekli davranış biçimleri, kilo kaybı, beden ağırlığı ve yiyecekle aşırı uğraşı, özel yemek yeme biçimleri, kilo almaktan aşırı korku, beden imajı bozukluğu ve amenore ile karakterizedir. Bu hastalığın %10-20 oranı, oluşan çeşitli komplikasyonlar nedeniyle ölümle sonuçlanır. Klinik örneklerde erkek kadın oranı, 1/10 ile 1/20 arasındadır. Bulimiya nevroza, benzer koşullarda ve sürede çoğu kişinin yediğinden daha fazla tıkanırcasına yemek yeme eşliğinde yoğun olarak kontrolünü kaybetme duygusu ve sonrasında aldığı kaloriyi kaybetmeye yönelik düzenli davranışlarla (kusma, laksatif kullanımı gibi) karakterizedir (69). Bulimia hastalarının %90'ını kadınlar oluşturur. Yaygınlık kadınlarda anoreksiya nervoza için %0,5-3,7, bulimiya nevroza için %1,1-4,2 arasında değişmektedir. Kadın ve kızlar, erkeklere oranla ince beden konusunda kültürel yargılardan daha çok etkilenirler. Bu kızlardaki beden hoşnutsuzluğunun daha sık oluşunun kanıtıdır. Genetik çalışmalar gözden geçirildiğinde genetik geçiş anoreksiya nervoza ve bulimiya nevroza için %50 ile %80 arasında değişmektedir (70).

AĐLE HEKĐMLĐĞĐNDE KADIN RUH SAĞLIĞININ ÖNEMĐ

Birinci basamak sağlık hizmeti sunan kurumlara başvuran kişiler arasında ruh ve davranış bozuklukları sık olarak görülmektedir. Ciddi ruhsal hastalığı olan kişiler, birinci basamak sağlık kurumlarını diğer ruh sağlığı kurumlarına göre daha çok tercih etmektedir (71). Birinci basamağa başvuranlar arasında ruhsal bozukluklara sahip olanların oranı oldukça yüksek olup, bazı ülkelerde başvuranların %15-40’ını oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda, birinci basamak hekimlerine sürekli başvuran vakaların üçte birinden