MENIERE HASTALıĞıNDA VENTILASYON TÜPÜ YOLU ILE INTRATIMPANIK GENTAMISIN UYGULAMASı

63

D

Drr.. M

Mu

urraatt Ü

ÜN

NL

LÜ

Ü*

*,, D

Drr.. Ö

Özzg

gü

ürr Y

YÝÝÐ

ÐÝÝT

T*

*,, D

Drr.. U

Uð

ðu

urr Ç

ÇIIN

NA

AR

R*

*,, D

Drr.. G

Gö

ök

kh

haan

n A

AK

KG

GÜ

ÜL

L*

*,,

D

Drr.. S

Seey

yh

haan

n A

AL

LK

KA

AN

N*

*,, D

Drr.. S

Su

uaatt T

TU

UR

RG

GU

UT

T*

*,, D

Drr.. B

Bu

urrh

haan

n D

DA

AD

DA

AÞ

Þ*

*

APPLICATION OF INTRATYMPANIC GENTAMICIN WITH VENTILATION TUBE IN

MENIERE’S DISEASE

M

ME

EN

NIIE

ER

RE

E H

HA

AS

ST

TA

AL

LIIÐ

ÐIIN

ND

DA

A V

VE

EN

NT

TÝÝL

LA

AS

SY

YO

ON

N T

TÜ

ÜP

PÜ

Ü Y

YO

OL

LU

U ÝÝL

LE

E ÝÝN

NT

TR

RA

AT

TÝÝM

MP

PA

AN

NÝÝK

K

G

GE

EN

NT

TA

AM

MÝÝS

SÝÝN

N U

UY

YG

GU

UL

LA

AM

MA

AS

SII

ÖZET

Menierre hastalýðý tanýsý konulan ve ilaç tedavisine cevap verrmeyyen olgularrda intrratimpanik gentamisin uyygulamasýnýn sonuçlarrý arraþþtýrrýl-dý. Menierre hastalýðý tanýsý konulan 20 hastayya ventilasyyon tüpü yyolu ile 0.5 ml (20 mg) gün aþþýrrý 3 kez toplam doz 60 mg olacak þþekilde intrratimpanik gentamisin tedavisi uyygulandý. Tedavi sonrrasý 6-116 ayy sürre ile takip edilen olgularrýn baþþ dönmesi ve iþþitmelerrindeki deðiþþik-liklerr Amerrikan Kulak Burrun Boðaz Baþþ ve Boyyun Cerrrrahisi Akademisi (AAO-HHNSS)’nin 1985 de belirrlediði krriterrlerre görre kayydedildi. Ýntrratimpanik gentamisin tedavisi olgularrýn % 50’sinde tam, % 25’inde ise belirrgin verrtigo kontrrolü saðlarrken, % 10 olguda iþþitmenin kö-tüleþþtiði görrüldü. SSonuç olarrak intrratimpanik gentamisin uyygulamasý büyyük orranda iþþitmeyyi korruyyarrak verrtigoyyu düzeltmekte ve Menierre sendrromunun semptomatik tedavisinde önemli birr tedavi seçeneði oluþþturrmaktadýrr.

Anahtarr SSözcüklerr : Meniere hastalýðý, gentamisin, intratimpanik gentamisin

SUMMARY

Results of intratympanic gentamicin applications were researched on Meniere’s disease diagnosed patients who were resistent to medical treatment. Meniere’s disease diagnosed 20 patients were applied intratympanic gentamicin with ventilation tube as 0.5 ml ( 20 mg ) and 3 times a day for a total of 60 mg daily. Changes in vertigo and hearing were recorded for 6-16 months after treatment according to the criterias designated by American Academy of Head and Neck Surgery (AAO-HNS ) in 1985. Intratympanic gentamicin treatment resulted to complete vertigo control on %50 of patients, evident control on %25 while resulting to hearing loss on %10. As a conclusion; intratympanic gentamicin application recovers vertigo, preserving hearing with a high rate and becomes a considerable treatment choice in semptomatic treatment of Meniere’s disease.

Keyy Worrds: Meniere’s disease, gentamicin, intratympanic gentamicin

*Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi - ÝSTANBUL

Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi - ÝSTANBUL Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 06.05.2002

Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 16.06.2002 Yazýþma Adresi : Dr.Özgür YÝÐÝT,

Beyatýtaða Mh. Kalburcu Sk. No:19 Þeyremini/ÝSTANBUL E-posta: dryigit@hotmail

K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 63-66, 2002

MENIERE HASTALIÐINDA VENTÝLASYON TÜPÜ YOLUÝLE INTRATIMPANIK GENTAMÝSÝN UYGULAMASI

64

GÝRÝÞ

Meniere hastalýðý Prosper Meniere tarafýndan 1861 yý-lýnda tanýmlanmýþ olan vertigo, kulakta dolgunluk hissi, çýn-lama ve iþitme kaybý ataklarý ile karakterize bir iç kulak has-talýðýdýr. Etyopatogenezinde ve tedavisinde cevaplanamamýþ bir çok soru vardýr. Vertigo ataklarý çoðu zaman tolere edebil-mekle birlikte bazý hastalarda sýklýðý ve þiddeti nedeniyle günlük hayatý olumsuz etkiler.

Meniere hastalýðýnýn tedavisi semptomatiktir. Kla-sik medikal tedavilerden fayda görmeyen hastalara uygula-nan aminoglikozitler son zamanlarda popüler bir duruma ge-lerek diðer cerrahi tedavilere alternatif olmuþtur (4). Ýntratim-panik düþük doz uygulanan gentamisinin vertigo ataklarýný azalttýðý ve iþitme fonksiyonlarýný koruduðu gösterilmiþtir (3). Yüksek doz gentamisinin intratimpanik uygulanmasý ise önemli koklear risk taþýmaktadýr (2).

Bu çalýþmada Meniere hastalýðý tanýsý konan 20 hastaya intratimpanik gentamisin uygulanarak tedavinin et-kinliði araþtýrýldý.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Fluktuan iþitme kaybý, vertigo ataklarý, tinnitus ve ku-lakta dolgunluk gibi Meniere hastalýðýnýn klasik semptomla-rý olan ve en az 6 ay süre ile betahistidin, gingoglikozitler ve asetozolamit gibi medikal tedavilerden fayda görmemiþ 20 olguya ventilasyon tüpü yolu ile intratimpanik gentamisin uygulamasý yapýldý. Olgularýn sistemik bir hastalýðý, aminog-likozidlere aþýrý duyarlýlýk hikayeleri olmamasýna, iç kulak ile ilgili bir cerrahi geçirmemiþ olmalarýna ve Meniere hasta-lýðýnýn tek taraflý olmasýna dikkat edildi. Olgulara retrokokle-ar patolojiyi ekretrokokle-arte edebilmek için kranial MR incelemesi ya-pýldý. Tedavi öncesi ve sonrasýnda saf ses ve konuþmayý alma eþikleri, konuþmayý ayýrt etme skorlarý belirlendi ve elektro-nistagmografi yapýldý. Hastalýklý kulaklarýn en az 30 dB sen-sorinöral tipte iþitme kaybý olmasýna dikkat edidi.

Lokal anestezi altýnda Paperella tip 1 ventilasyon tüpü hastalýklý taraf kulak zarýnýn arka alt kadranýna yuvarlak pen-cereye en yakýn olacak þekilde takýldý. Orta kulak içerisine her seferinde 0.5 ml (20mg) gentamisin sülfat günaþýrý 3 kez toplam 60 mg olacak þekilde damlatýldý. Enjeksiyon sonra-sýnda hasta 30 dk süre ile yatar pozisyonda mümkün oldu-ðunca yutkunmamasý söylenerek bekletildi. Kontrol testleri son enjeksiyondan 1 ay sonra yapýlarak olgular 6-16 ay (or-talama 11 ay) takip edildi. Tedavi öncesi ve sonrasý vertigo ve iþitme deðerlendirmeleri Amerikan Kulak Burun Boðaz Baþ ve Boyun Cerrahisi Akademisi’nin 1985 de belirlediði kriter-lere göre yapýldý (4) (Tablo 1-2).

T

Taabblloo 11:: AAO-HNS 1985 vertigo düzelme kriterleri

Tedaviden önceki 18 ay içindeki kesin baþ dönmesi ataklarýnýn

orta-lama sayýsý / ay X100

Tedaviden sonraki 6 ay içinde kesin baþ dönmesi ataklarýnýn ortala-ma sayýsý / ay SKOR Tam kontrol 0 Belirgin kontrol 1-40 Sýnýrlý kontrol 41-80 Yetersiz kontrol 81-120 Daha kötü > 121 T

Taabblloo 22:: AAO-HNS 1985 iþitme kaybý deðerlendirilmesi

Tedaviden önceki 6 ay içindeen düþük iþitme eþikleri ile tedaviden sonraki 18 ay içindeki en düþük iþitme eþiklerinin karþýlaþtýrýlmasý ÝÞÝTME SEVÝYESÝ

Daha iyi Saf ses ortalamasýnda (500-2000 Hz) 10 dB den fazla azal-ma veya konuþazal-mayý ayýrt etme deðerlerinde % 15’den faz-la yükselme

Ayný Saf ses ortalamasýnda (500-2000 Hz) 10 dB düþüþ veya ar-týþ, konuþmayý ayýrt etme deðerlerinde % 15 düþüþ veya artýþ

Daha kötü Saf ses ortalamasýnda ( 500-2000 Hz) 10 dB’den fazla yükselme veya konuþmayý ayýrt etme deðerlerinde % 15’den fazla azalma

BULGULAR

Olgularýn 11’i kadýn 9’u erkek olup yaþ aralýðý 22-69, yaþ ortalamasý ise 35 idi. Uygulama öncesi yapýlan elektro-nistagmografilerde 5 olguda normal bulgular, 2 olguda pozis-yonel nistagmus, 4 olguda kanal parazisi, 3 olguda yön üs-tünlüðü ve 6 olguda ise spontan nistagmus saptandý. Tedavi sonrasýnda ise 2 olguda pozisyonel nistagmusun, 1 olguda ise yön üstünlüðünün devam ettiði görüldü. Vertigo ve iþitmeki AAO-HNS’ nin 1985 kriterlerine göre meydana gelen de-ðiþiklikler tablo 3’de verilmiþtir. Saf ses ortalamasý ve konuþ-mayý ayýrt etme skorlarýna ayrý ayrý bakýldýðýnda ise 8 kulak-ta (% 40) iþitme eþiklerinde 3-8 dB arasýnda deðiþen azalma-lar tespit edilirken 8 kulaðýn (% 40) iþitme eþiklerinin deðiþ-mediði görüldü. Dört kulakta ise (% 20) 2-10 dB arasýnda de-ðiþen artýþlar saptandý. Konuþmayý ayýrt etme skorlarý 6 olgu-da % 4-32 arasýnolgu-da düþerken 11 olguolgu-da ayný kalmýþ ve 3 ol-guda ise % 4-8 arasýnda yükselmiþtir.

Tablo 3 : Tedavi sonrasý AAO-HNS 1985 kriterlerine göre vertigo ve iþitmedeki deðiþiklikler

Hasta sayýsý % VERTÝGO Tam kontrol 10 50 Belirgin kontrol 5 25 Sýnýrlý kontrol 3 15 Yetersiz kontrol 2 10 Daha kötü -

-Toplam 20 100

-K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 63-66, 2002 Dr. Murat ÜNLÜ ve Arkadaþlarý

65

Aminoglikozidlerin ototoksik etkilerinden faydalanýla-rak Meniere hastalýðýnýn tedavisinde ilk kullanýlýþý 1957 de

Schuknecht tarafýndan olmuþtur. Schuknecht .kimyasal labirentektomi yaptýðý 8 Meniere’li hastanýn 5’inde tam iþit-me kaybý geliþtiðini bildirmiþtir(4).

Gentamisin uygulamasýný takiben yüksek frekanslarda sensörinoral tip iþitme kaybý geliþen hastalarýn koklealarýnda yapýlan histopatolojik incelemede apeks ve orta kývrýmdaki tüylü hücrelerin normal olduðu, bazal kývrým dýþ tüylü hüc-relerinin ve spiral ganglion hüchüc-relerinin hasarlandýðý göste-rilmiþtir (7). Vestibüler labirentteki patoloji ise esas olarak nöroepitelyumdadýr. Semisirküler kanallarýn kristasýndaki tüylü hücrelerdeki vakuolizasyon ve silialarda çomaklaþma görülmektedir (7). Streptomisin ve gentamisin’in vestibulo-toksik etkilerinin kokleovestibulo-toksik etkilerinden daha fazla oldu-ðu gösterilmiþtir (4).

Hangi hastalara intratimpanik gentamisin tedavisi uy-gulanmasý gerektiði üzerinde fikir birliði saðlanmamýþ bir konudur. Konuþmayý alma eþiði 50 dB’in üzerinde ve konuþ-mayý ayýrt etme skoru % 50’nin altýnda (10), saf ses eþik or-talamasý 30 dB ve üzerinde (13), en az 6 ay medikal tedavi görmesine raðmen düzelmenin olmadýðý tek taraflý Meniere hastalarýna intratimpanik gentamisin uygulamasý önerilmek-tedir (2). Bu çalýþmada intratimpanik gentamisin saf ses eþik ortalamasý 30 dB’in üzerinde olan, 6 aylýk medikal tedaviye raðmen fayda görmeyen tek taraflý Meniere hastalarýna uygu-lanmýþtýr.

Meniere hastalýðýnýn tedavisinde gentamisin kullaný-mýnda farklý uygulamalar vardýr. Bunun nedeni topikal uy-gulamada doz-etki sonuçlarýnýn önceden kestirilememesidir (2). Bütün araþtýrýcýlarýn fikir birliðinde olduklarý nokta kok-lear hasardan kaçýnmak için uygulamanýn seyrek aralýklarla yapýlmasý gerektiðidir. Uygulama þekillerinden birisi genta-misinin 2 gün ard arda uygulanmasýdýr. Etkinin ortaya çýkýþ süresi ortalama 4 haftadýr ve bu süre sonunda vertigo atakla-rý devam ediyorsa uygulama tekrarlanýr (12).

Diðer bir uygulama þeklinde ise tamponlanmýþ genta-misin 0.2-0.3 ml olarak 4-5 gün ara ile 2 kez verilir. Bu yön-temle % 90 olguda iþitmenin korunduðu ve % 75 oranda ver-tigonun kontrol altýna alýndýðý bildirilmiþtir (13). Ayrýca 12 saat ara ile 2 kez, 3-4 gün günde 2 veya 3 kez uygulama gibi yöntemler de bildirilmektedir (3). Bu çalýþmada Hanner ve ark.’nýn (4) çalýþmasý esas alýnarak 0.5 ml (20 mg) gün aþýrý

3 kez toplam 60 mg olacak þekilde uygulama yapýldý. Ýntratimpanik gentamisin kullanýlan 11 çalýþmada iþit-me kaybý oraný % 0-52 arasýnda deðiþiþit-mektedir (2). Vestibü-ler tam ablasyonun geliþtiði olgularýn % 58’inde iþitme kay-bý geliþimi rapor edilirken daha az agresif prosedürlerde ise iþitme kaybý oranýnýn % 15’e indiði bildirilmiþtir (1). Ýþitme kaybýnýn azaltýlabilmesi için gentamisin uygulamasýnýn haf-talýk yapýlmasý gerektiði savunulmuþtur (14). Bu çalýþmada olgularýn % 10’unda iþitmenin kötüye gittiði tespit edildi. Ýþitme kaybý saptanan 4 kulakta eþik yükselmesi 2-10 dB, ko-nuþmayý ayýrt etme skoru azalan 6 olguda ise bu azalma %4-32 olarak bulundu. Bu sonuç gentamisinin 3 günlük toplam 60 mg dozda kullanýlmasýnýn iþitme üzerine olumsuz etkisi-nin az olduðunu desteklemektedir.

Ýntratimpanik gentamisinin uygulamasýný vertigoyu kontrol etme oraný oldukça yüksektir. Harner (4) % 94 Ned-zelski (8) ve Beck (1) ise % 90 oranýnda vertigo kontrolü bil-dirmiþlerdir. Çalýþmamýzda ise tam ve belirgin kontrol % 75 olguda saðlanmýþtýr.

SONUÇ

Medikal tedaviye cevapsýz, tek taraflý Meniere olgula-rýnda ventilasyon tüpü yolu ile intratimpanik gentamisinin 0.5 ml (20 mg) dozda gün aþýrý 3 kez uygulanmasý yüksek oranda vertigo kontrolü ve düþük iþitme kaybý oraný nedeni ile uygun bir tedavi seçeneði olarak görünmektedir.

K.B.B. ve BBC Dergisi, (10) : 63-66, 2002

MENIERE HASTALIÐINDA VENTÝLASYON TÜPÜ YOLU ÝLE INTRATIMPANIK GENTAMÝSÝN UYGULAMASI

66

KAYNAKLAR

1- BECK C, SCHMIDT CL. 10 years of experience with int-ratympanally applied streptomycin (gentamycin) in the the-rapy of Morbus Meniere. Arch Otorhinolaryngol. 1978; 221 (2): 149-52.

2- BLAKLEY BW. Update on intratympanic gentamicin for Me-niere's disease. Laryngoscope.2000; 110 (2 Pt 1): 236-40. Re-view

3- ÇAKMAKÇI ME. Meniere hastalýðý ve intratimpanik genta-misin tedavisi. Kulak Burun Boðaz Aktüel Týp Dergisi 2000; 5 (3): 70 – 5

4- HARNER SG, KASPERBAUER JL, FACER GW, BEATTY CW. Transtympanic gentamicin for Meniere's syndrome. Laryngoscope. 1998; 108 (10): 1446-9.

5- FEE WE. Aminoglycoside ototoxicity in the human. Laryn-goscope. 1980; 90 (10 Pt 2 Suppl 24): 1-19

6- FRIBERG U, STAHLE J, SVEDBERG A. The natural course of Meniere's disease. Acta Otolaryngol Suppl. 1984; 406: 72-7.

7- KEENE M, HAWKE M, BARBER HO, FARKASHIDY J. Histopathological findings in clinical gentamicin ototoxicity. Arch Otolaryngol. 1982; 108 (2): 65-70.

8- NEDZELSKI JM, SCHESSEL DA, BRYCE GE, PFLEIDE-RER AG. Chemical labyrinthectomy: local application of gen-tamicin for the treatment of unilateral Meniere's disease. Am J Otol. 1992; 13 (1): 18-22.

9- NEDZELSKI JM, BRYCE GE, PFLEIDERER AG.Treatment of Meniere's disease with topical gentamicin: a preliminary re-port. J Otolaryngol. 1992; 21 (2): 95-101.

10- ODKVIST LM, BERGENIUS J, MOLLER C. When and how to use gentamicin in the treatment of Meniere's disease. Acta Otolaryngol Suppl. 1997; 526: 54-7.

11- PAPARELLA MM. Pathogenesis of Meniere's disease and Meniere's syndrome. Acta Otolaryngol Suppl. 1984; 406: 10-25.

12- RAUCH SD, OAS JG. Intratympanic gentamicin for treatment of intractable Meniere's disease: a preliminary report. Laryn-goscope. 1997; 107 (1): 49-55

13- SILVERSTEIN H, ARRUDA J, ROSENBERG SI, DEEMS D, HESTER TO. Direct round window membrane application of gentamicin in the treatment of Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 120 (5): 649-55.

14- TOTH AA, PARNES LS. Intratympanic gentamicin therapy for Meniere's disease: preliminary comparison of two regi-mens. J Otolaryngol. 1995; 24 (6): 340-4.