78
Girifl
Gram-pozitif bakterilerin nozokomiyal infeksiyonlar›n etiyolojisindeki yeri 1980’li y›llar›n bafl›ndan itibaren gide-rek artm›flt›r. Enterokoklar bugün nozokomiyal üriner sis-tem ve cerrahi yara infeksiyonlar›nda en s›k izole edilen ikinci patojen, bakteriyemide ise en yayg›n görülen üçüncü
etkendir (1,2). Bu art›fl›n enterokoklar›n intrensek olarak di-rençli olduklar› üçüncü kuflak sefalosporinlerin yayg›n ola-rak kullan›lmaya bafllanmas›yla iliflkili oldu¤u düflünül-mekle beraber; invazif giriflimlerin artan s›kl›kta kullan›l-mas›, uzun süreli hospitalizasyon ve savunma sistemleri bozuk konakç›lar›n artmas›n›n da bu tabloya katk›da bulu-nan di¤er faktörler oldu¤u bilinmektedir. 1989 y›l›nda van-komisine dirençli enterokok (VRE) sufllar› nozokomiyal infeksiyonlar›n %0.3’ünden sorumlu tutulurken, bu oran 1993’te %11.4’e ç›km›flt›r (3). Yo¤un bak›m birimi (YBB)’nde yap›lan çal›flmalarda ise ayn› y›llar içerisinde oran›n 34 kat artarak %0.4’ten, %13.6’ya ç›kt›¤› tespit edil-mifltir (3).
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:3 ●2002, s:78-81
Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’nde ‹lk Vankomisine
Dirençli Enterokok ‹zolasyonunu Takiben Yap›lan
Nokta Prevalans› Çal›flmas› Sonuçlar›
Sibel G. Gündefl
1, Ayfle Willke
1, Aynur Karadenizli
2, Birsen Atefl
3(1) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Sopal›-Kocaeli
(2) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Sopal›-Kocaeli
(3) Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Kontrol Komitesi Hemfliresi, Sopal›-Kocaeli
Özet: Bu yaz›da Kocaeli Üniversitesi Hastanesi Yo¤un Bak›m Birimi’nde yatmakta olan bir hastan›n kan kültürün-de, Haziran 2001 tarihinde ilk vankomisine dirençli enterokok (VRE) suflunun üretilmesini takiben, bu suflun kayna¤›-n› araflt›rmak amac›yla prospektif olarak planlanan nokta prevalans› çal›flmas›kayna¤›-n›n sonuçlar› sunulmufltur. Gastrointes-tinal VRE kolonizasyonunu araflt›rmak amac›yla Temmuz 2001’de 49 hasta ve cerrahi yo¤un bak›m birimlerinde ça-l›flmakta olan 28 sa¤l›k personelinin perianal kültürleri al›nm›fl ve örnekler VRE tarama besiyeri olarak kullan›lan içe-risinde 10 µg/mL vankomisin ve 60 µg/mL aztreonam bulunan safra-eskülin agar›na ekilmifltir. Eskülin hidrolizinin gö-rüldü¤ü kolonilere Gram boyamas›n› izleyerek PYR testi yap›lm›fl ve tür tayini için Vitek®(bioMérieux, Marcy-l’Etoile,
Fransa) otomasyon sistemi kullan›lm›flt›r. ‹zole edilen tüm enterokok sufllar›na vankomisin MIC tayini için Etest®(AB
Biodisk, Solna, ‹sveç) yap›l›rken, di¤er antibiyotiklere karfl› duyarl›l›k durumu disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Vankomisine dirençli bulunan ilk sufl Enterococcus faecalis olarak tan›mlanm›fl, direnç genleri polimeraz zincir reak-siyonuyla araflt›r›lm›flt›r. Tüm sufllarda b -laktamaz yap›m› Nitrocefin®(Oxoid, Basingstoke, Hampshire, ‹ngiltere) ile
araflt›r›lm›flt›r. Tarama yap›lan 49 hastan›n beflinde, 28 sa¤l›k personelinin ikisinde Enterococcus cinsi bakteriler üre-mifl, bunlar›n tümü Enterococcus faecalis olarak tan›mlanm›flt›r. Bu sufllarda vankomisin direncine rastlanmam›flt›r. ‹zole edilen ilk VRE suflunun VanA fenotipinde oldu¤u görülmüfltür. Sonuç olarak hastanemizde ilk olarak izole edilen bu suflun hastan›n endojen floras›ndan kaynakland›¤›, acil olarak al›nan korunma ve kontrol yöntemleri ile yay›l›m›-n›n engellenebildi¤i düflünülmüfltür.
Anahtar Sözcükler:Vankomisine dirençli enterokok, infeksiyon.
Summary: Results of a point prevalence study following the first isolation of vancomycin-resistant enterococci in Kocaeli University Hospital.In this study, following the first isolation of vancomycin-resistant enterococci (VRE) in blo-od culture of a intensive care unit (ICU) patient in Kocaeli University Hospital, we investigated the prevalence of fecal car-riage of VRE among patients and healthy hospital workers, prospectively. We carried out a point prevalence culture sur-vey in a single day by culturing fecal samples of all hospitalized patients in ICU and surgical wards. Rectal swabs were taken from 49 patients and 28 hospital staff. Samples were cultured on bile esculin agar supplemented with 10 µg/mL of vancomycin and 60 µg/ml of aztreonam. Esculin-positive colonies were verified with Gram staining, PYR test and the Vi-tek® (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, France) system. MIC values of vancomycin were detected by the Etest®(AB Biodisk,
Solna, ‹sveç), whereas susceptibility tests against other antibiotics were done with disk diffusion method. Resistance genes of VRE studied by polymerase chain reaction. b -lactamase production studied with Nitrocefin® (Oxoid, Basingstoke,
Hampshire, ‹ngiltere) method. Enterococci were isolated from 5 of 49 patients from all ICUs and surgical wards, and 2 of 32 healthy hospital workers. All of the isolates were found to be Enterococcus faecalis. None of the strains exhibited resis-tance to vancomycin. The only VRE strain showed VanA phenotypic resisresis-tance. As a conclusion, this first VRE was thought to be a member of the patient’s own endogenous flora. Determination the rate of fecal colonization following the isolation of first resistant strain showed no carriage of VRE in our hospital.
Enterokoklar›n infeksiyon etkeni olarak s›kça görülmele-rinin yan› s›ra tüm enterokoklar›n pek çok antibiyoti¤e int-rensek olarak dirençli olmalar› ve penisilin ile aminogliko-zidlere karfl› artan oranda direnç göstermeleri, ayr›ca kulla-n›mda olan tüm antibiyotiklere karfl› direnç gelifltirebilme özellikleri, bu bakterilere ba¤l› infeksiyonlar›n tedavisinde önemli problemler yaratmaktad›r. Günümüzde, dünyan›n he-men her yerinde VRE izole edildi¤ine dair yay›nlar mevcut-tur (4-6). VRE’nin di¤er birçok antibiyoti¤e de dirençli olma-s› hastane ortam›nda kolayca ço¤alarak yay›lmaolma-s›na neden olmaktad›r. Bu yüzden VRE izolasyonunu takiben planlana-cak sürveyans çal›flmalar›, infeksiyon kontrolü aç›s›ndan çok önemlidir. Bu amaçla yap›lacak perianal sürüntü kültürleri-nin duyarl›l›k ve özgüllü¤ü oldukça yüksek bulunmufltur (7).
Bu çal›flmada hastanemizde izole edilen ilk VRE suflu-nun kayna¤›n› araflt›rmak amac› ile yap›lan nokta preva-lans› çal›flmalar›n›n sonuçlar›, al›nan izolasyon yöntemleri-nin önemi vurgulanarak sunulmufltur.
Yöntemler
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde ilk VRE izolasyonunu takip eden hafta içerisinde bir gün bo-yunca, YBB ve cerrahi servislerde yatmakta olan 49 hasta ile bu bölümlerde çal›flmakta olan 28 sa¤l›k personelinin rektal sürüntü örnekleri Stuart tafl›ma besiyerine (Cultip-last) ait pamuklu silgiç ile al›narak, ayn› besiyeri içerisinde Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal› Laboratuvar›na gönderilmifltir. VRE saptanan hasta ayr› bir odada izole edilmifl ve bariyer önlemleri (eldiven, önlük, vb.) uygulanm›flt›r.
‹dantifikasyon: Enterokoklar›n idantifikasyonunda VRE tarama besiyeri olarak, içerisinde 10 µg/mL vankomi-sin ve 60 µg/mL aztreonam bulunan safra-eskülin agar› (Dif-co, Detroit, MI, ABD) kullan›lm›flt›r (8). Tüm örnekler biri antibiyotiksiz, di¤eri antibiyotikli iki besiyerine azaltma yöntemiyle ekilerek, 24 saat 35°C’de inkübe edilmifltir. Ko-loni morfolojisi, Gram boyamas›, katalaz testi, safra-eskülin agar›nda eskülin hidrolizi, L-pirolidonil-b -naftilamin testi (PYR Test, Oxoid, Basingstoke, Hampshire, ‹ngiltere) ve %6.5 NaCl içeren beyin-kalp infüzyon buyyonunda (Brain-Heart Infusion Broth, Oxoid, Basingstoke, Hampshire, ‹n-giltere) üreme özellikleri araflt›r›lm›flt›r. Katalaz testi nega-tif, eskülinli besiyerinde siyahl›k oluflturan, PYR testi pozi-tif ve %6.5 NaCl içeren s›v› besiyerinde üreyen sufllar ente-rokok olarak kabul edilmifltir (8). Tüm enteente-rokoklar Vitek®
(bioMérieux, Marcy-l’Etoile, Fransa) idantifikasyon sistemi ile isimlendirilmifltir. Çal›flma süresince tüm deneylerde kontrol amac› ile Enterococcus faecalis ATCC®29212
stan-dard suflu kullan›lm›flt›r. ‹zole edilen VRE suflunun fenotipi, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemiyle tan›mlan-m›flt›r.
Antibiyotik Duyarl›l›k Testleri: Enterokok sufllar›nda, NCCLS’in çal›fl›lmas›n› önerdi¤i antibiyotiklerden vanko-misin, teikoplanin, penisilin, ampisilin, eritrovanko-misin, siprof-loksasin, norfloksasin ve gentamisin duyarl›l›klar› Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile belirlenmifl, tüm sufllarda vankomisin direnci, ayr›ca Etest® (AB Biodisk, Solna,
‹s-veç) yöntemiyle de araflt›r›lm›flt›r (9).
b -Laktamaz Yap›m›:b -laktamaz üreten enterokoklar› saptamak için suland›r›lm›fl Nitrocefin®(Oxoid,
Basingsto-ke, Hampshire, ‹ngiltere) toz emdirilen kurutma ka¤›tlar›
kullan›lm›flt›r. Ka¤›t yüzeyine sürülen koloniler nemli ve steril ortamda 5 dakika, test negatif ise 15 dakika bekletil-mifl, sar› renkten pembe ya da k›rm›z› renge dönenler b -lak-tamaz-pozitif kabul edilmifltir (2).
Sonuçlar
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nin YBB ve cerrahi kliniklerinde yatmakta olan 49 hastan›n beflinde, 28 sa¤l›k personelinin ikisinde Enterococcus cinsi bakteri-ler üremifl, bunlar›n tümü E. faecalis olarak tan›mlanm›flt›r. Sufllar›n tümü vankomisine duyarl› bulunmufltur. Hastalar-dan izole edilen sufllar›n tümü teikoplanin, siprofloksasin ve norfloksasine; dördü gentamisin, penisilin G ve ampisi-line; üçü ise eritromisine de duyarl› bulunmufltur. Sufllar›n hiçbirisinde b -laktamaz yap›m› tespit edilmemifltir. YBB’de yatan bir hastadan izole edilen ve bu çal›flmaya neden olan VRE suflunun VanA fenotipinde oldu¤u görülmüfltür.
‹rdeleme
Nozokomiyal infeksiyonlar›n %10-12’sinden entero-koklar sorumlu tutulurken, bu sufllar›n birçok antibiyotik grubuna karfl› intrensek veya kazan›lm›fl yüksek düzeyde dirence sahip olmalar› tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de büyük bir sorun oluflturmaktad›r (1). Enterokoklar virü-lans› düflük olan bakterilerden say›lmakla beraber bu infek-siyonlar›n›n bu derece artmas›n›n bir nedeni de, sefalospo-rinler, kinolonlar ve b -laktamlar gibi genifl spektrumlu anti-biyotiklerin profilaksi ya da tedavi amaçla s›k kullan›lmas›-d›r. Bilinen en önemli VRE rezervuar› hospitalize hastalar›n gastrointestinal sistemidir. VRE sorunu olan merkezlerde kolonizasyon oran›n›n, VRE infeksiyon oranlar›n›n çok üzerinde olmas› bir nebze de olsa rahatlat›c›d›r, çünkü sa¤-l›kl› kiflilerde VRE kolonizasyonu, ciddi bir infeksiyon ris-ki oluflturmamaktad›r (4).
‹lk olarak 1983 y›l›nda enterokok klinik izolatlar›nda b laktamlara karfl› b -laktamaz üretimine ba¤l› yüksek direnç gösterilmiflken, vankomisine dirençli enterokok ilk olarak ‹ngiltere’de 1988’de bildirilmifl, k›sa sürede olgu say›s› 盤 gibi artarak özellikle ABD’de büyük sorun yaratm›flt›r (10). Enterokok türleri aras›nda vankomisine duyarl› ve dirençli sufllar aras›nda virülans fark› saptanamamakla birlikte van-komisine duyarl› sufllarla olan bakteriyemilerde mortalite oran›n›n dirençli olanlara göre çok daha düflük oldu¤u gös-terilmifltir (11). Ülkemizde ilk olarak 1997 y›l›nda hasta d›flk›lar› ve kanalizasyon su örnekleri ile yap›lan bir çal›fl-mada VRE saptanamam›fl, ilk VRE suflu 1998 y›l›nda Ak-deniz Üniversitesi’nden bildirilmifl, bunu di¤er olgular ta-kip etmifltir (12-18).
Bildirilen tüm bu olgular› inceledi¤imizde, fenotip ça-l›flmas› yap›lan sufllar›n E. faecium VanA tipinde oldu¤u gö-rülmektedir, bizim olgumuz ise farkl› olarak E. faecalis Va-nA fenotipinde bulunmufltur. Gerçekten de E. faecalis (%85-90) ve E. faecium (%5-10) klinik örneklerden en faz-la izole edilen enterokok türleridir (19). Çal›flmam›zda, ta-rama sonucu bulunan enterokok sufllar› E. faecalis olarak tan›mlanm›flt›r. Son zamanlarda E. faecium izolasyonunun daha s›k yap›ld›¤›n› ve E. faecalis’in E. faecium’a oran›n›n 3.7/1’den 1.9/1’e düfltü¤ünü gösteren çal›flmalar vard›r (20). Çal›flmam›zda tan›mlanan tüm enterokoklar›n E. fa-ecalis olmas›ndan dolay› hastanemizde bu sufla ait infeksi-yonlar›n beklenebilece¤ini düflünmekteyiz.
Bu çal›flmada vankomisin direnci bulunamam›fl ise de ülkemizde farkl› merkezlerden de¤iflik VRE kolonizasyon oranlar›na rastlamak mümkündür. Ertek ve arkadafllar› (21) hastanelerinde yatmakta olan 100 hastan›n 68’inde entero-kok izole etmifl, bunlar›n da 13’ünün (%19.1) vankomisine dirençli oldu¤unu bildirmifllerdir. Ceryan ve arkadafllar› (22) yapt›klar› benzer bir çal›flmada rektal sürüntü kültürün-den elde edilen 197 enterokok suflundan 5’inde (%2.5) VRE saptam›fllard›r. Ankara’dan Ak›nc› ve arkadafllar› (23), Kay-seri’den Akgül ve Sümerkan (24), Malatya’dan Ersoy ve ar-kadafllar› (26) ve Konya’dan Baykan ve arar-kadafllar› (25) ise bizim çal›flmam›zda oldu¤u gibi VRE saptamam›fllard›r.
VRE infeksiyonlar›nda önerilen tedavi penisilin, ampi-silin veya amoksiampi-silin ile birlikte aminoglikozid (gentami-sin, streptomisin) kombinasyonudur; ancak vankomisine dirençli sufllar genellikle di¤er antibiyotiklere de dirençli-dirler (14). Çoklu dirençli enterokok infeksiyonlar›n›n teda-vi seçenekleri halen çok k›s›tl›d›r ve optimal tedateda-visi bilin-memektedir (14). Genel olarak ülkemizde rapor edilen en-terokoklardaki direnç oranlar› penisilin G için %40-66.6, ampisilin için %11-40, eritromisin için %27-62, siproflok-sasin için %8-61.8, streptomisin için %19-64, karbapenem-ler için %25.3, gentamisin için %10.2-75.9’dir (23-30).
Çal›flmam›zda, izole edilen enterokok sufllar›nda kro-mojenik sefalosporin yöntemi ile b -laktamaz yap›m› araflt›-r›lm›fl; ancak sufllar›n hiçbirisinde bu enzimin üretimi sap-tanamam›flt›r. Ç›nar ve arkadafllar› (31)’n›n 111, Moaddab ve Töreci (32)’nin 198 enterokok suflu ile yapt›¤› çal›flma-larda da b -laktamaz aktivitesi saptanamam›flt›r. Atina’da yap›lan bir çal›flmada, Athanasouli ve arkadafllar› (33) dört y›l süresince toplad›klar› enterokoklarda b -laktamaz aktivi-tesine ve glikopeptid direncine rastlamad›klar›n› rapor et-mifllerdir.
Vankomisin direncinin geliflmesinde bu antibiyotik ile birlikte di¤er genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›m› aras›nda bir ba¤ oldu¤u aç›kt›r. Vankomisin kullan›m›n›n s›n›rland›r›ld›¤› baz› merkezlerde VRE kolonizasyon ve in-feksiyonlar›n›n azald›¤› görülmüfltür. Kolar ve arkadafllar› (34), Çek Cumhuriyeti’nde yapt›¤› bir çal›flmada 1998 y›-l›nda %15.1 olan VRE oran›n›n, glikopeptid ve üçüncü ku-flak sefalosporinlerin kullan›m›n›n k›s›tlanmas›yla 2000 y›-l›nda %6.1’e düfltü¤ünü bildirmifltir. Bu nedenle vankomi-sin ve teikoplaninin, endokardit, menenjit gibi hayat› tehdit eden infeksiyonlara saklanmas›n› daha uygun olaca¤›n› dü-flünmekteyiz. Bununla birlikte rapor edilen yüksek düzeyde aminoglikozid direnci, enterokok infeksiyonlar›nda kombi-nasyon tedavisinin etkinli¤ini de sorgulamam›z› gerektir-mektedir.
Tüm geliflmeler enterokoklarda son y›llarda ortaya ç›-kan ve artan vankomisin direncinin ülkemiz için de gele-cekte ciddi bir sorun olabilece¤ini göstermektedir. Bu aç›-dan infeksiyon risk faktörlerinin, haz›rlay›c› etkenlerin, di-renç saptama ve tarama yöntemleri ile korunma yollar›n›n iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu bulafl›n azalt›lmas›nda VRE’li hastalar›n izole edilmesi, izolasyon olana¤› yoksa, yatt›¤› süre içerisinde baflka klini¤e sevk edilmemeleri, her hasta için ayr› malzemenin kullan›lmas›, çevrenin ve t›bbi malzemelerin uygun dezenfektanlar ile dezenfekte edilme-si, personelin el y›kama, eldiven giyme ve önlük takma gi-bi önlemleri almas› önemlidir. Tüm bu önlemlerin VRE ko-lonizasyonunu azaltabilece¤i gösterilmifltir.
Kaynaklar
1. Schaebert DR, Culver CH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991; 91(Suppl 3B):72-5
2. Nicoletti G, Stefani S. Enterococci: susceptibility patterns and therapeutic options. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14:337-8
3. Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial ente-rococci resistant to vancomycin-United States, 1989-1993. MMWR Mortal Morbid Wkly Rep 1993; 42:597-9
4. Gültekin M, Günseren F. Vankomisin dirençli enterokoklar. Hastane ‹nfeks Derg 2000: 4:195-204.
5. Uttley AHC, Collins CH, Naidoo J, George RC. Vancomycin resistant enterococci. Lancet 1988; 1:57-8
6. Leclerq R, Deriot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus fa-ecium. N Engl J Med 1988;319: 157-61
7. Gordst B, van Landuyl H, Leven M. Vancomycin resistant en-terococci colonising the intestinal tracts of hospitalised pati-ents. J Clin Microbiol 1995; 33:2842-6
8. Landman D, Quale JM, Oydna E, Willey B, Ditore V, zaman M, Patel K, Saurina G, Huang W. Comparison of five selecti-ve media for identifying fecal carriage of vancomycin-resis-tant enteroccocci. J Clin Microbiol 1996; 31:751-3
9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Met-hods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacte-ria That Growth Aerobically. Fourth ed. Approved Standard. NCCLS Document M7-A4 and Supplement M100-S7. Wayne, Pa: NCCLS, 1997
10. Murray BE, Mederski-Samaroj B. Transferable beta-lactama-se. A new mechanism for in vitro penicillin resistance in Strep-tococcus faecalis. J Clin Invest 1983; 72:1168-71
11. Çetinkaya Y. Vankomisin dirençli enterokoklar: epidemiyoloji ve kontrol. Flora 2000; 5(1):24-33
12. Vural T, fiekerci AO, Ö¤ünç D, et al. Vankomisine dirençli En-terococcus faecium suflu. Ankem Derg 1999;13: 1-4 13. Baflustao¤lu A, Özyurt M, Beyan C, et al. Kan kültürlerinden
izole edilen glikopeptid dirençli Enterococcus faecium. Flora 2000; 5(2):142-7
14. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant ente-rococci. Clin Microbiol Rev 2000; 13(4):686-707
15. Eskitürk A, Ekti M, Çulha G, Korten V. Hastanede yatan has-talarda ve kanalizasyon örneklerinde vankomisin ve yüksek düzey aminoglikozid dirençli enterokok sufllar›n›n araflt›r›l-mas›. Mikrobiyol Bül 1997; 31:219-29
16. Öngen B, Gürler N, Esen F, Karayay S, Töreci K. Glikopep-tidlere ve denendi¤i bütün antibiyotiklere dirençli Enterococ-cus faecium suflu. Ankem Derg 1999; 13:501-5
17. Baflustao¤lu A, Aydo¤an H, Beflirbellio¤lu B, Alaca R, Özyurt M. GATA’da izole edilen ikinci glikopeptid dirençli Entero-coccus faecium. [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapç› G‹, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2000:349
18. Ak›nc› E, K›l›ç H, Karabiber N, et al. ‹ki farkl› hastan›n kan kültürlerinden izole edilen vankomisine dirençli Enterococcus faecium sufllar› [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti,
2001:276
19. Moellering RC. Emergence of enterococcus as a significant pathogen. Clin Infect Dis 1992; 14:1173-8
20. Sümerkan B. Vankomisine dirençli enterokoklar. In: Günayd›n M, Esen fi, Saniç A, Leblebicio¤lu H, eds. Sterilizasyon, De-zenfeksiyon ve Hastane ‹nfeksiyonlar›. Samsun: Samsun ‹n-feksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Araflt›rmalar› Derne¤i, 2002:329-34
21. Ertek M, Yazg› H, Aktafl E, Erol S, Taflyaran M. Vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonu araflt›r›lmas› ve di¤er anti-mikrobiyallere duyarl›l›klar› [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikro-biyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Ce-miyeti, 2001:273
22. Ceryan N, Ülkar GB, Gürbüz OA, Apayd›n N, Oskovi H, Mert A. Enterokoklarda glikopeptid direnci [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapç› G‹, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyo-loji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Ki-tab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2000:380 23. Ak›nc› E, Bal›k ‹, Tekeli E. Klinik örneklerden izole edilen
en-terokok türlerinin antimikrobiyal duyarl›l›¤›n›n belirlenmesi. Flora 1999; 4(1):40-5
24. Akgül SG, Sümerkan B. Çeflitli klinik örneklerden izole edilen enterokoklar›n biyokimyasal özelliklerine göre tiplendiril-mesi. ‹nfeks Derg 1999; 13(3):399-402
25. Baykan M, Kaya M, Arslan U, Baysal B. ‹drar örneklerinden izole edilen enterokoklar›n in-vitro antibiyotik duyarl›l›k-lar›n›n belirlenmesi [Özet]. Ankem Derg 2000; 14(2):134 26. Ersoy Y, fierefhano¤lu K, Dinçbut A, F›rat M, Biliflik G.
Çeflit-li kÇeflit-linik örneklerden izole edilen enterokoklar›n baz› an-tibiyotiklere duyarl›l›klar› [Özet]. In: X. Türk Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001:274
27. Voudiris HV, Petropoulou DM, Ganteris G, Michailidou H,
Zoulamaki A, Lambrinidou E, Lada HM. Isolation of glycopeptide-resistant enterococci from hospitalized Greek patients [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2001; 7(Suppl 1):90 28. Arslan U, Tuncer ‹. De¤iflik klinik örneklerden izole edilen en-terokok türlerinde antibiyotik direnci [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mik-robiyoloji Cemiyeti, 2001:274
29. Gülsoy Özkan, Kocazeybek B, Ordu A, Sa¤lam A, Ar›türk S. Cerrahi yo¤un bak›m ünitesinden izole edilen enterokoklar›n antibiyotiklere duyarl›l›klar› ve yüksek düzey aminoglikozit direncinin araflt›r›lmas› [Özet]. In: X. Türk Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001:274
30. Çaylan R, Üstünak›n M, Kad›mov V, Ayd›n K, Köksal ‹. En-terokok sufllar›nda vankomisin ve yüksek düzey aminog-likozid direnci araflt›rmas› [Özet]. In: X. Türk Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Kitab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti, 2001:274
31. Ç›nar T, Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Ero¤lu C, Esen fi, Günayd›n M. Enterokoklarda yüksek düzey gentamisin ve streptomisin direncinin araflt›r›lmas›. Flora 1999; 4(2):114-9 32. Moaddab S, Töreci K. Enterokok sufllar›nda tür tayini,
van-komisin ve di¤er baz› antibiyotiklere direnç aranmas›. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2000; 30:77-84
33. Athanasouli EA, Pournaras S, Siristatidis N, Kossou M, Maniatis A, Pangalis A. Molecular epidemiology of En-terococcus spp. from children’s bacteremia [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2001; 7(Suppl 1):90
34. Kolar M, Vagnerova I, Pantucek R, Cermak P. Impact of ratio-nal antibiotic usage on occurrence of vancomycin-resistant en-terococci in hematological patients [Abstract]. Clin Microbiol Infect 2001; 7(Suppl 1):91
