TiP II DiYABETLi HASTALARDA SOLUNUM
FONKSiYONLARI VE DiYABET KONTROLÜ ARASINDAKi
‹LifiKi
RELATIONSHIP BETWEEN DIABETES CONTROL AND PULMONARY
FUNCTIONS WITH TYPE II DIABETES MELLITUS PATIENTS
Erkan CEYLAN 1 Mehmet Nuri TURAN 2 Faruk GÜNAK 3
1OSM Ortado¤u Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, fianl›urfa 2Harran Üniversitesi, ‹ç hastal›klar› Anabilim Dal›, fianl›urfa 3Harran Üniversitesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, fianl›urfa
Anahtar sözcükler: Diyabetes mellitus, difüzyon kapasitesi, solunum fonksiyon testi Key words: Diabetes mellitus, diffusing capacity, pulmonary function test
SUMMARY
The lungs ar e affected as a result of the widespread microvascular changes in the patients of Diabetes mellitus. The relations of this effect among respiratory functions control of DM and survey time were explored.
37 cases with DM and 25 healthy control cases of the same age group were recruited in the study. Respiratory function tests and carbon monoxide diffusion capacity (DLCO) measurement were performed in all cases.
HbA1c level was high in 24 diabetic cases (15%±1.3) with respiratory function abnormalities. Duration in diabetic patients of the disease was 7±5.1 years. Although restrictive type disorders were detected in 24 (65%) of 37 diabetic patients none of the cases had obstructive type respiratory disorder. With high levels of HbA1c in diabetic patients, found a lower DLCO values (p<0.05). There were no respiratory function abnormalities in control group. A significant difference were ÖZET
Diyabetes mellitus’da oluflan yayg›n mikrovasküler de¤ifliklikler sonucunda akci¤erler etkilenmek-tedir. Bu etkilenmenin solunum fonksiyonlar›na, diyabet kontrolüne etkisi ve hastal›k süresi ile iliflkisi araflt›r›ld›.
Çal›flmaya benzer yafl gruplar›ndan 37 diyabetli, 25 sa¤l›kl› kontrol olgusu olmak üzere 62 olgu al›nd›. Çal›flmada tüm olgular›n solunum fonksiyon testleri ile karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) ölçüldü.
Diyabetik olgular içinde solunum fonksiyon bozuk-lu¤u saptanan 24 olguda da HbA1c seviyesi yüksek saptand› (%15±1.3). Hastal›k süresi 7±5.1 y›l olarak tespit edildi. Diyabetli 37 hastan›n 24 (%65)’ünde restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu¤u saptan›rken hiçbir olguda obstrüktif tip bozukluk tespit edilmedi. HbA1c seviyesi yüksek olan olgularda DLCO seviyesi daha düflük gözlendi (p<0.05). Kontrol grubundaki olgularda ise solunum fonksiyonlar›nda bozukluk tespit
detected in respiratory functions between these 2 groups (p<0.001).
In conclusion there is significant decrease in DLCO, with high HbA1c level diabetic patients. Restrictive type respiratory disorders observed in diabetic patients from depending on the duration of the disease. Irregularity in the treatment of diabetes, were observed in the main role to play in these disorders. In terms of lung function in patients with diabetes, we concluded that follow-up needs to be done regularly.
mik kalp hastal›¤›, kalp yetmezli¤i, sigara al›flkanl›¤› veya öyküsünün olmas›, standart akci¤er radyografilerinde patolojik bozukluk olmas›, eklem hareketlerinde k›s›tl›l›k veya buna neden olabilecek herhangi bir hastal›k olmas›, obezite, hipotiroidi, atopi öyküsü ve akci¤er infeksiyonu olan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Tüm olgular›n akci¤er grafileri, elektrokardiyogram, hemogram, rutin biyo-kimya tetkikleri ve tiroid hormonlar› normal idi. Olgular›n vücut kitle indeksi (VK‹): vücut a¤›rl›¤› (kg)/boy (m2) formülü ile hesapland›. VK‹>30 olan olgular çal›flmaya al›nmad›. Olgular›n standart spirometrik testleri ve difüz-yon kapasiteleri ölçüldü. Solunum fonksidifüz-yon testleri ZAN 530 Body pletismography Germany cihaz› ile yap›ld›. Ölçümler American Thorasic Society (ATS)’nin önerilerine uygun olarak gerçeklefltirildi (3). Ak›m hacim e¤rileri; zorlu vital kapasite (%FVC), birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm (%FEV1), FEV1/FVC, maksi-mum ekspirasyon ortas› ak›m h›z› (FEF25-75), maksimum tepe ak›m h›z› (PEF) ölçüldü ve ölçülen de¤erlerin beklenene göre yüzdesi al›nd›. Difüzyon bozuklu¤unu belirlemek amac›yla ise DLCO, DLCO/VA düzeyi ZAN 530 CO-Diffusing Germany cihaz› ile ölçüldü. DLCO’nun beklenen de¤erlere göre yüzdesi ve DLCO/VA ölçütleri al›nd›. Solunum fonksi-yon testlerinin sonuçlar›n›n de¤erlendirilme-sinde "normal de¤er" olarak ATS kriterleri esas edilmedi. ‹ki grup aras›nda solunum fonksiyon
bozukluklar› aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k saptand› (p<0.001).
Sonuçta, HbA1c seviyesi yüksek olan olgularda DLCO seviyesi daha düflük gözlendi. Restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu¤unun hastal›k süresine ba¤l› olarak artt›¤› gözlendi. Diyabet tedavisindeki düzensizli¤in bu bozukluklarda ana rolü oynad›¤› gözlendi. Bu olgular›n solunum fonksiyonlar› aç›s›ndan düzenli takiplerinin yap›l-mas› gerekti¤i kanaatine var›ld›.
G‹R‹fi
Diyabette geliflen mikroanjiopa tilere ba¤l› oto-nom nöropati, diyabetlilerin yaklafl›k %30’unda görülmektedir. Diabetik nöropati akci¤erler-de solunum fonksiyonlar›nda bozulma flek-linde gözlenir. Diyabetik nöropatili hastalar-da, bronkomotor tonusta ve çeflitli nonspe-sifik ajanlara karfl› havayolu afl›r› duyarl›l›-¤›nda anormallikler gözlenebilmektedir (1). Diyabetlilerde periferal ve santral kemosen-sitivite de¤ifliklikleri gösterilmekle beraber diyabetik nöropatinin ciddiyetine göre peri-feral ve santral kemosensitivite cevab›nda farkl›l›klar izlenebilmektedir. Bu farkl›l›¤›n CO2’e nöromüsküler ve ventilatuvar cevapla
ilgili oldu¤unu düflünülmektedir (1,2). Çal›flmam›zda tip II DM’li olgularda geliflen mikrovasküler de¤iflikliklerin solunum fonk-siyonlar›na, diyabet kontrolüne ve hastal›k süresine olan etkisi araflt›r›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya 2008 May›s-Haziran aylar›nda Harran Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›k-lar› Polikliniklerine baflvuran yafl ortalama-lar› 39±8,3 olan 37 diyabetli (K:21, E:16), yafl ortalamalar› 38±7.9 olan 25 sa¤l›kl› kontrol (K:15, E:10) olgusu olmak üzere 62 olgu al›nd›. Olgular araflt›rma hakk›nda bilgi-lendirilerek yaz›l› onay belgeleri al›nd›. Solu-num sistemi semptomu veya hastal›¤›,
iske-Tablo 1. Gruplara ait SFT de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Parametreler Diyabetik grup Kontrol grup P de¤eri
FVC (%) 77.6±12.5 102.8±10.6 P<0.001 FEV1(%) 86.3±11.4 92.4±9.2 P>0.05 FEV1/FVC 87.3±3.1 93.1±2.1 P>0.05 FEF 25-75 (%) 83.1±11.7 90±14.7 P>0.05 PEF (%) 90.7±13.4 91.5±11.4 P>0.05 TLC (%) 85.6±14.1 102.2±12.1 P<0.001 RV (%) 81.6±15.7 102.2±11.6 P<0.001 FRC (%) 87.8±13.1 99.8±15.3 P<0.05 DLCO(%) 90.3±6.1 96.3±6.8 P>0.05
FVC= Zorlu vital hapasite, FEV1= Birinci saniye zorlu ekspiratuar volüm, FEF 25-75= Maksimum ekspirasyon ortas› ak›m h›z›, PEF = Maksimum tepe ak›m h›z›, DLCO= Karbonmomoksit difüzyon kapasitesi.
larda solunum fonksiyon bozuklu¤u sapta-nanlar ile saptanmayanlardaki HbA1c düzey-leri Mann- Whitney U testi ile karfl›laflt›r›ld›. BULGULAR
Diyabetli hastalar ile kontrol grubunun demo-grafik verileri de¤erlendirildi¤inde cinsiyet, yafl, boy ve a¤›rl›k aç›s›ndan anlaml› farkl›-l›k saptanmad› (p> 0.05). Hem kontrol hem de DM’li olgular›n solunum sistemi muaye-nelerinde patolojik bulgu tespit edilmedi. Diyabetli 24 olguda solunum fonksiyon bozuk-lu¤u saptanm›fl olup bu olgular›n hepsinde HbA1c seviyesi yüksek saptand› (%15±1.3). Diyabetli olup solunum fonksiyon bozuklu¤u tespit edilmeyen 13 olguda ise HbA1c sevi-yesi %8.2±2.6 olarak saptanm›fl ve aradaki fark anlaml› bulunmufltur (p< 0.001). Yine diyabetik grup (%13±2.9) ile kontrol grubu (%5.9±0.7) aras›nda da HbA1c seviyeleri aras›nda da anlaml› farkl›l›k saptanm›flt›r (p<0.001). Olgulara ait solunum fonksiyon test sonuçlar› Tablo 1’de gösterilmifltir. Olgularda diyabet süresi 7±5.1 y›l olarak tes-pit edildi. Diyabetli 37 hastan›n 24 (%65)’ünde restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu¤u saptan›rken hiçbir olguda obstrüktif tip bozuk-al›nd› (4). DLCO tek nefes tutma yöntemiyle
(Single breath holding method) yap›lm›fl olup, her olgunun Hb de¤erleri ifllem öncesi sisteme girilmifltir. Diürnal etkileflim olma-mas› için olgulara testler sabah saatlerinde yapt›r›ld›. ‹fllem öncesi tüm hastalar 10 daki-ka istirahat ettirildi ve test ifllemi oturur pozisyonda yap›ld›.
Solunum fonksiyon testleri sonucunda FVC≤%80, FEV1/FVC >%80 olan olgular restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu-¤u olarak kabul edildi ve bu de¤erler olgu-lar›n çal›flmaya al›nma kriteri olarak kabul edildi. FVC %65-80 aras› olan olgular hafif derece, %51-64 aras› olan olgular orta derece, %50’nin alt›nda olanlar ise a¤›r derecede restriktif solunum fonksiyon bozuklu¤u olarak kabul edildi. Düflük DLCO, TLC, RV, FRC, PEF de¤erleri ve normal FEF 25-75 de-¤erleri de restriktif tipte solunum fonksiyon bozuklu¤u kriteri olarak kabul edildi (4). ‹statistiksel Analiz
Elde edilen veriler "SPSS for Windows 11.0" program›yla analiz edildi. Ortalamalar (±SS) hesapland›. Gruplar aras› farklar›n analizinde Student’›n efllefltirilmemifl t testi kullan›ld›. Gruplar›n HbA1c seviyeleri ile diyabetik
olgu-luk tespit edilmedi. Diyabetli olan 13 olguda ve kontrol grubundaki olgularda solunum fonksiyonlar›nda bozukluk tespit edilmedi. Solunum fonksiyon testleri aç›s›ndan kont-rol grubu ile diyabetik grup aras›nda solunum fonksiyon bozukluklar› aç›s›ndan anlaml› fark-l›l›k saptand› (p<0.001). Tüm DM’li olgularla kontrol grubu karfl›laflt›r›ld›¤›nda DLCO de¤er-lerinde anlaml› farkl›l›k gözlenmezken(p>0.05), HbA1c de¤eri yüksek olan olgular ile kontrol grubu karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› düflük de¤er-ler saptand› (p<0.05).
TARTIfiMA
Diyabetik hastalarda akci¤er parankiminde yap›sal de¤ifliklikler, alveolar alanlarda daral-ma ve interstisyel tutulum görülebilmek-tedir. Bu tutulumda pulmoner damarlar, alveol epitel bazal membran, bronfl epitel ve pulmoner kapillerleri özellikle etkilenmekle beraber hastal›¤a her zaman efllik eden fenomen mikroanjiopatidir (5,6). Diyabetik hastalarda yap›lan postmortem çal›flmalar-da alveoler epitelyal ve kapiller bazal lami-nada kal›nlaflma, sentrlobüler amfizem ve pulmoner mikroanjiyopati gösterilmifl, elek-tron mikroskobik incelemelerde alveol duvar-lar›nda kollajen ve elastin miktar›nda art›fl saptanm›flt›r (7). Bizde çal›flmam›zda kom-orbidite tespit edilmeyen tip II DM’li olgu-larda olas› mikrovasküler de¤iflikliklerin solu-num fonksiyonlar›na, diyabet kontrolüne ve hastal›k süresine olan etkisini araflt›rd›k. Diyabetik hastalarda solunum fonksiyonlar› üzerine yap›lan çal›flmalarda, total akci¤er kapasitesinde, vital kapasitede, karbonmo-noksit difüzyon kapasitesinde (DLCO), elas-tik recoilde ve kompliansta azalma tespit edilmifltir (8,9).
Weir DC ve arkadafllar› tip II diyabeti olan 139 olguda solunum fonksiyonlar› ile DM aras›nda iliflki araflt›rm›fl ve 10 y›l ve daha
uzun süreli DM’si olan hastalarda FEV1 ve FVC’yi daha düflük gözlemifllerdir (2). Tip II 20 diyabetik olguda yap›lan baflka çal›flmada FEV1, VC, FEV1/FVC, PEF ve FEF%25-75 de¤erleri sa¤l›kl› kiflilere göre daha düflük gözlenirken, FVC ve FEV1/VC de¤erlerinde anlaml› bir fark gözlenmemifl ve olgularda restriktif solunum paterni geliflti¤i belirtil-mifltir (10,11).
HbA1c seviyesi diyabet kontrolünde s›k kul-lan›lan önemli bir parametredir. Yap›lan çal›flmalarda HbA1c seviyesi ile solunum fonksiyonlar› aras›ndaki iliflki konusunda da farkl› sonuçlar bildirilmifltir (11-12). Çal›flma-m›zda, normoglisemik diyabetiklerde ve HbA1c seviyeleri normal s›n›rlarda olan olgular›-m›zda, solunum fonksiyon bozuklu¤u tespit etmedik. Bu olgulardaki normal solunum fonksiyon de¤erleri, glikolize diyabetik kolla-jenin hastal›¤›n kontrol alt›nda olmas› nede-niyle normal kollajen ile yer de¤ifltirmifl olabilece¤i fleklinde de¤erlendirildi. Diyabet kontrolü tam sa¤lanamayan ve HbA1c sevi-yeleri yüksek olan olgularda restriktif tip solunum fonksiyon bozuklu¤u gözlenmifltir. Birçok çal›flmada da diyabetli olgularda res-triktif solunum fonksiyon bozuklu¤un varl›¤› bildirilmifltir (13,14). Baz› çal›flmalarda res-triktif solunum bozuklu¤unun diyabette akci-¤er geliflen intersitisyel dokusundaki hasara ba¤l› oldu¤u belirtilmifltir (13). Yap›lan birçok çal›flmada solunum fonksiyon bozuklu¤unun hastal›k süresi ile iliflkisi oldu¤u belirtilmekle beraber farkl› çal›flmalarda farkl› sonuçlar bildirilmifltir. Baz› çal›flmalarda hastal›k süresi ile solunum fonksiyonlar›n› aras›nda bir kore-lasyon saptanmazken, baz› çal›flmalarda ise hastal›k süresi ile solunum fonksiyonlar›n› aras›nda bir korelasyon bildirmifltir (10-13). Bizim çal›flmam›zda, olgular›m›z›n hastal›k süresi 7±5.1 olup, diyabetli 37 hastan›n 24 (%65)’ünde restri ktif tipte solunum fonksiyon
sek olan olgu lar›n DLCO de¤erleri kontrol gru-buna göre daha düflük saptand› (p<0.05). Sonuç olarak; DM’de diyabetin süresi ve meta-bolik kontrolün derecesine ba¤l› olarak solunum sisteminin etkilendi¤ini düflündük. Glisemik kontrolü iyi olmayan hastalarda difüzyon kapasitesinde hafif düzeyde azalma saptanm›flt›r. HbA1c de¤erleri kontrol alt›na al›namayan diyabetlilerde solunum fonksiyon bozukluklar› gözlenebilece¤inden, diyabet tedavisinde kontrolün sa¤lanmas› solunum fonksiyonlar›ndaki düflüflleri engelleyebile-cektir. Diyabetli olgularda düzenli aral›klarla yap›lacak olan solunum fonksiyon testi takip-leri, komplikasyonlar›n tespit ve takibinde kullan›labilecek önemli bir laboratuvar yön-temi olarak düflünülmüfltür.
bozuklu¤u saptand›. Olgular›m›zda solunum fonksiyon bozuklu¤u saptanan 24 olguda da HbA1c seviyesi yüksek saptand› (%15±1.3). Bu de¤erler olgular›m›zdaki solunum fonksi-yonlar›ndaki bu bozuklu¤un kontrolsüz diya-bet tedavisine ba¤l› olabilece¤ini düflündürdü. Baz› çal›flmalarda diyabetli olgularda sapta-nan DLCO de¤erlerindeki düflüflün, genifl bir damar a¤›na sahip olan akci¤erlerde alveoler epitel veya kapiller bazal membran kal›nlafl-mas›na ba¤l› oldu¤u belirtilmifltir (15). DLCO ile hastal›k süresi aras›nda anlaml› iliflki birçok çal›flmada bildirilmifltir (16-19). Çal›flmam›zda DM’li olgularla kontrol grubu aras›nda DLCO de¤erlerinde anlaml› farkl›l›k görülmedi (p>0.05). Ancak HbA1c de¤eri
yük-8. Turaçlar UT, Candan F, Sümer H. Tip 2 diyabetik hastalarda solunum fonksiyon testleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47: 54-7.
9. Weir DC, Jennings PE, Hendy MS, et al. Transfer factor for carbon monoxide in patients with diabetes with and without microangiopathy. Thorax 1988; 43: 725-6.
10. Çelik P, Özmen B, Yorganc›o¤lu A, Özmen D. Pulmonary function parameters in patients with diabetes mellitus. Turkish J of End and Metab 1999; 1: 5-10.
11. Genç H, Müftüo¤lu O, Kayatürk N. Diabetes mellitusta akci¤er fonksiyonlar›. Türk Diyabet Y›ll›¤› 1988-1989; 295-305.
12. fienyi¤it A, Söker M, Asan E, Leblebici ‹H. Tip 1 Diyabetli Çocuklarda Solunum Fonksiyonlar›nda Saptanan Bozukluklar ile Bunun Diyabet Kontrolü ve Hastal›k Süresi ile ‹liflkisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50: 351-357.
13. Ar› G, ‹til O,Çömlekçi A, Özdo¤an Ö, De¤irmenci B, Yeflil S, Akkoçlu A. Tip 2 Diabetes Mellituslu Hastalarda Solunum Fonksiyon Testi ve ‹nha-lasyon Perfüzyon Sintigrafisi Bulgular›. Toraks Dergisi 2002; 3: 257-265
14. Lange P, Groth S, Kastrup J, Mortensen J, Appleyard M, Nyboe J, Jensen G, Schnohr P. 1. Boulbou MS, Gourgoulianis KI, Klisiaris VK,
Tsikrikas TS, Stathakis NE, Molyvdas PA. Diabetes mellitus and lung function. Med Princ Pract 2003; 12: 87-91.
2. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1987 update. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1286–96.
3. American Thoracic Society. Single-breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor). Recommendations for a standard technique 1995 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2185-98.
4. Hsia CC, Raskin P. The diabetic lung: relevance of alveolar microangiopathy for the use of inhaled insulin. Am J Med 2005; 118: 205-11. 5. Erdo¤an BB, Uzaslan E. Diabet ve Akci¤er.
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2005; 31: 71-74.
6. Weynand B, Jonckheere A, Frans A, Rahier J. Diabetes mellitus induces a thickening of the pulmonary basal lamina.Respiration 1999; 66: 14-9.
7. Scano G, Filippelli M, Romagnoli I, Mancini M, Misuri G, Duranti R, Rosi E. Hypoxic and hyper-capnic breathlessness inpatients with type 1 diabetes mellitus. Chest 2000; 117: 960-7.
18. Innocenti F, Fabbri A, Anichini R, Tuci S, Pettinà G, Vannucci F, De Giorgio LA, Seghieri G. Indications of reduced pulmonary function in type 1 (insulin-dependent) Diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1994; 25: 161-8. 19. Sandler M, Bunn AE, Steward RI. Cross-section
study of pulmonary function in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 223-9.
Diabetes mellitus, plasma glucose and lung function in a cross-sectional population study. Eur Respir J 1989; 2: 14-9.
15. Ramirez LC, Dal Nogare A, Hsia C, Arauz C, Butt I, Strowig SM, Schnurr-Breen L, Raskin P. Rela-tionship between diabetes control and pulmonary function in insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med 1991; 91: 371-6.
16. Mori H, Okubo M, Okamura M, Yamane K, Kado S, Egusa G, Hiramoto T, Hara H, Yamakido M. Abnormalities of pulmonary function in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. Internal Medicine 1992; 31: 189-93.
17. Sandler M, Bunn AE, Steward RI. Pulmonary function in young insulin-dependent diabetic subjects. Chest 1986; 90: 670-5.
Yaz›flma Adresi: Dr. Erkan CEYLAN
OSM Ortado¤u Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, fiANLIURFA
