Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocukluk Çağında Bruselloz:Takip Edilen Olguların İncelenmesi
Brucellosis in Childhood: Evaluation of the Cases on Follow
İpek KAPLAN BULUT *, Mustafa Orhan BULUT*, Derya BÜYÜKKAYHAN**, Dilara İÇAĞASIOĞLU***, Semra KARA*, Fatoş TANZER***, Asım Gültekin***, Ömer CEVİT****.
* Uzm.Dr.,Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. ** Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. *** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. **** Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas.
ÖZET:
Brusellozis hayvanlar ve insanlarda görülen bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu makalede Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisi’nde Ocak 2001 ve Nisan 2005 tarihleri arasında takip ve tedavi edilen 20 brusella tanısı almış olguyu retrospektif olarak inceledik ve sonuçlarını sunduk. Olguların 13’ü erkek 7’si kız olup yaşları 6-15 arasında idi. Başvuru sırasında en sık şikayetler; ateş (%95), halsizlik (%85), iştahsızlık (%80), eklem ağrısı-şişlik (%70) ve terlemeydi (%60). Olguların fizik muayenelerinde; ateş (%90), artrit-artralji (%85), hepatomegali ve/veya splenomegali (%30) saptandı. Hastaların %55’inde transaminaz yüksekliği, %55’inde sedimantasyon yüksekliği ve %80’inde ise C-Reaktif Protein pozitifliği vardı. Olguların hepsinde Wright aglütinasyon ve Rose-Bengal testi pozitifti. Hastaların %30’unda kan kültüründe üreme vardı. Tedavide tüm olgulara kombine tedaviler verildi. Takipte hiçbir olguda relaps görülmedi.
Anahtar kelimeler:Bruselloz, çocuk, tedavi.
SUMMARY:
Brucellosis is an infectious diseases of human and animals. In the present study 20 cases with Brucella infection who were treated between January 2001 and April 2005 at the Department of Pediatrics, Cumhuriyet University, Faculty of Medicine were investigated and the results were reported. Of the 20 patients 13 were male and 7 were female with the ages ranged from 6 to 15 years. Most common symptoms on admission were fever (95%), dissiness (85%), lack of appetite (80%), joint pain and swelling (70%) and sweating (60%). On physical examination the findings and percentages were as follow; fever (90%), arthritis and arthralgia (85%), hepatomegaly and/or splenomegaly (30%). Fiftyfive percent of the patients had high transaminase levels, 55% had high sedimentation rate and 80% had positivity of C-Reactive Protein. Wright Agglutination test and Rose-Bengal test were positive in all cases. In 30% of the cases blood cultures were positive. All of the cases had combined drug therapy. None of the cases had relapse during follow up period.
Key words: Brucellosis, child, treatment.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (4):133 – 136, 2005 GİRİŞ:
Bruselloz dünyanın her tarafında görülür (1,2). Primer olarak hayvanların hastalığı olmakla birlikte, insanlar da hastalığı enfekte hayvanların salgıları veya hayvan leşleri ile doğrudan temas ve pastörize edilmemiş süt ya da süt ürünlerini içerek alırlar. Enfeksiyon derideki kesik ve sıyrıklardan doğrudan inokülasyonla, kontamine aeresollerin inhalasyonuyla, konjonktival mukoza ile temasla veya ağız yoluyla alınması ile bulaşır (3,4). Brusella etkeni küçük, hareketsiz, gram negatif kokobasillerdir (1,3,4). İnsanları enfekte eden türler; Brusella abortus, Brusella
Çocukluk Çağında Bruselloz:Takip Edilen Olguların İncelenmesi
melitensis, Brusella suis ve nadiren Brusella canistir (2-5). Kuluçka süresi 1 haftanın altından birkaç aya kadar değişmekle birlikte, olguların çoğu etkenle karşılaştıktan sonraki 3-4 hafta içinde hastalanır (3). Bulaştan sonra bölgesel lenf düğümlerinde çoğalır ve kana geçerler. Başta retiküloendotelial sistem olmak üzere diğer sistemleri de tutabilmekte ve sonuçta farklı klinik tablolar ortaya çıkmaktadır (1,5). Her yaşta çok değişik klinik bulgularla görülmesi nedeniyle tanısında zorluklar yaşanmaktadır (4,6). Zamanında ve etkin tedavi edilmemesi halinde ise kronikleşme, komplikasyonlar ve relapslarla karşılaşılabilmektedir (5).
Biz bu çalışmada, Ocak 2001 ile Nisan 2005 tarihleri arasında servisimizde bruselloz olarak takip ve tedavi edilen 20 olguyu retrospektif olarak incelemeyi amaçladık.
MATERYAL VE METOD:
Bu çalışmada Ocak 2001 Nisan 2005 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisi’nde Brusella tanısı alan 20 olgu retrospektif olarak incelendi. Pozitif standart tüp aglütinasyon testi (Wright >1/160) ve/veya alınan kan veya kemik iliği kültürlerinde etkenin izole edilmesi ile Bruselloz tanısı alan olguların dosyaları incelendi. Yaş, cinsiyet, geliş şikayetleri, riske maruz kalıp kalmadıkları, fizik muayene bulguları, aile öyküleri, laboratuar bulguları ve verilen tedaviler kaydedilerek değerlendirmeye alındı.
BULGULAR:
Hastaların 13’ü erkek, 7’si kız ve ortalama yaşları 12.50±2.56 yıl (yaş aralığı: 6-15 yıl) idi. Başvuru sırasında hastaların %95’inde (n=19) ateş, %85’inde (n=17) halsizlik, %80’inde (n=16) iştahsızlık, %70’inde (n=14) eklem ağrısı-şişlik, %60’ında (n=12) ise terleme şikayeti vardı (Tablo 1). Fizik muayenelerinde ise; ateş %90 (n=18), artrit-artralji %85 (n=17), hepatomegali ve/veya splenomegali %30 (n=6) olguda saptandı (Tablo 2). Hastaların %55’inde (n=11) transaminaz yüksekliği, %55’inde (n=11) sedimantasyon yüksekliği ve %80’inde (n=16) ise C-Reaktif Protein pozitifliği vardı. Ortalama beyaz küre sayısı 7943±2890 mm3
(3700-14480) olup 4 olguda anemi vardı. Hastaların tamamında Wright aglütinasyon ve Rose-Bengal testi serumda pozitifti. Ayrıca iki olguda beyin omirilik sıvısında Wright aglütinasyon ve Rose-Bengal testi pozitif bulundu. Kan kültüründe üreme oranı %30 (n=6)
idi. Olguların 16’sına doksisiklin, rifampisin tedavisi verildi. Bu grupta 2 hastanın tedavisine ilk 10 gün gentamisin, 2 olguya ise ilk 15 gün streptomisin eklenmişti. Hastaların ikisi trimetoprim-sulfametaksozol ve rifampisin, biri trimetoprim-sulfametaksozol ve streptomisin, bir diğerine ise doksisiklin streptomisin tedavisi verilmiş olup streptomisin tedavisi ilk 15 gün uygulanmıştı. Tedavi süreleri bir olguda 3 hafta diğerlerinde 6 hafta idi. Ancak santral sinir sistemi tutulumu olan hastaların birine 3 ay diğerine 6 ay süreyle tedavi verilmişti. Takipte hiçbir olguda relaps görülmedi. Tablo 1: Semptomlar Olgu Semptomlar n % Ateş 19 95 Halsizlik 17 85 İştahsızlık 16 80 Eklem ağrısı-şişlik 14 70 Terleme 12 60 Kilo kaybı 7 35 Baş ağrısı 7 35 Karın ağrısı 6 30 Bilinç değişikliği 1 5
Tablo 2: Klinik Bulgular
Olgu Klinik Bulgular n % Ateş 18 90 Artrit-Artralji 17 85 Splenomegali 6 30 Hepatomegali 6 30 Lenfadenopati 4 20
Meningial irritasyon bulguları 2 10
TARTIŞMA:
Bruselloz tüm dünyada görülen ve halen ülkemizde bölgesel farklılıklar olsa da önemini koruyan bir enfeksiyon hastalığıdır (5). İtalya’dan bir çalışma Bruselloz prevalansını %3.1 olarak bildirmiştir (7). Ülkemizde yapılan çeşitli araştırmalar Brusella seropozitifliğinin % 2-6 olduğunu göstermektedir (6). Brusella hayvanlardan doğrudan temas yolu ya da infekte ürünler ile bulaşmaktadır (4,5). İnfeksiyon
Kaplan Bulut ve ark.
Türkiye’de özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinde endemik olarak görülür (8). Kimi bölgelerde sık görülmesinin en önemli nedeni çiğ süt ve süt ürünleri ile beslenme ve hayvancılıkla ilişkili yaşam şeklinin yaygın olmasıdır. Ancak olguların hepsinde bulaş şeklini saptamak ve kesin emin olmak mümkün olmamaktadır (5). Bizim olgularımızın 4’ünde çiğ süt ve süt ürünleri ile beslenme ve enfekte hayvanla temas varken, 16 olguda yoktu.
Çocukluk çağı brusellozu çocuklarda %50’si akut, geri kalanı subakut veya subklinik seyretmektedir (6). Yılmaz ve arkadaşlarının (5) 21 brusellozlu olguyu içeren çalışmalarında şikayet sürelerini 14 olguda 1 aydan kısa, 7 olguda ise 1 ayın üzerinde olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da şikayet süresi benzer şekilde 15 olguda 1 ay ve altında idi.
Brusellozis akut veya kronik seyirli bir enfeksiyon hastalığı olup ateş, artralji, yorgunluk, halsizlik gibi nonspesifik bulgularla ortaya çıkabilmektedir (5,6). En sık yakınmalar ateş, artralji ve terlemedir (6,9). Bakteriyemili vakaların %50’sinde hepatomegali, %25’inde splenomegali saptanır. Özellikle servikal ve aksiller bölge başta olmak üzere lenfadenopatiye sık rastlanır (1). Bunlara karın ağrısı, baş ağrısı, halsizlik, kilo kaybı, öksürük gibi şikayetler de eşlik edebilir (1,5,9). Hastalık birçok sistemi tutabileceği için karşımıza farklı şekillerde gelmektedir (5,9). Mantur ve arkadaşları (10) çalışmalarında olguların %52.68’inde ateş, %20.43’ünde ise eklem ağrısı olduğunu bildirmişlerdir. Shaalan ve arkadaşlarının (11) 115 olguluk serilerinde ise vakalarının %70’inde artrit saptamışlar. Issa ve arkadaşının (2) 68 vakalık çalışmasında ise artralji %78, ateş %75 ve terleme %60 olarak bildirilmiştir. Gottesman ve arkadaşları (12) ise brusellalı olgularda ateşi %91 artrit veya artraljiyi %83, hepatomegali ve/veya splenomegaliyi %63 olarak bildirmişlerdir. Vardar ve arkadaşları (6) ise brusellozlu serilerinde %95.2 ateş, %71.4 artrit ya da artralji saptamışlardır. İlimizde Dökmetaş ve arkadaşları (13) tarafından erişkinlerde yapılan bir çalışmada ise ateş %97.8, atralji %86.6, halsizlik %88.8, hepatomegali %42.2, splenomegali %37.7 ve lenfadenopati %13.3 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da ateş %85, artrit ya da artralji %85, terleme %60, halsizlik %85, hepatomegali %30, splenomegali %30, lenfadenopati %20 olguda saptanmış olup yapılan çalışmalar ile uyumluydu.
Brusellozlu olgularda lökopeni, anemi, relatif lenfositoz ve trombositopeni de görülebilmektedir (6,9).
Bizim çalışmamızda lökopeni ve trombositopeni gözlenmezken 5 olguda anemi, 6 olguda relatif lenfositoz vardı.
Eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), C-Reaktif Protein (CRP) ve transaminazlar da tanıda en sık kullanılan nonspesifik laboratuar testlerindendir (5). Bruselloz vakalarında akut faz reaktanları genellikle orta derecede artmaktadır ve nonspesifik laboratuar testlerinin tanıya katkısının oldukça sınırlı olduğuna dikkat çekilmektedir (5,9). Eritrosit sedimantasyon hızı nadiren 100 mm/saati aşmakta ve ESH’nın tanısal değerinden çok prognostik değeri olabileceği vurgulanmaktadır (5). Çalışmamızda 11 olguda transaminaz yüksekliği, 11’inde ESH ve 16’sında da CRP pozitifliği vardı.
Brusellozda tanı kültürde etkenin üretilmesi ve/veya serolojik testlerde pozitiflik saptanması ile konulmaktadır (5). Serolojik testler tanıda oldukça önemli yer tutmaktadır. Bu amaçla tüpte aglütinasyon testi (Wright), lam aglütinasyon testi (Rose-Bengal), kompleman- fiksasyon testi ve ELİSA kullanılmaktadır. Ülkemizde en sık Wright testi uygulanmaktadır (3,5). Tek bir titre tanı koydurmamakla birlikte, aktif enfeksiyon bulunan hastaların çoğunda 1/160 ve üzerinde saptanmaktadır. Enfeksiyonun erken evrelerinde daha düşük titreler bulunabilir (3,4). Bizim olgularımızda da antikor titrelerinin 1/160-1/1280 arasında olduğu görüldü.
Brusellozlu hastalarda etkenin üretilmesi kesin tanı koydurur (1-3). Yapılan değişik çalışmalarda brusellozlu çocuklarda etkenin kan kültüründe üretilmesi oranı %23.5 ile %59.7 arasında değişmektedir (2,10,11). Türkiye’den yapılan bir çalışmada ise kan kültüründe üreme oranı %19 olarak rapor edilmiştir (6). Dökmetaş ve arkadaşları tarafından ilimizde erişkinlerde yapılan bir çalışmada ise kan kültüründe üreme oranı %44.4 olarak rapor edilmiştir (13). Bizim çalışmamızda kan kültüründe üreme oranı %30 olup literatürdeki farklı dağılım aralığı ile uyumluydu.
Santral Sinir Sistemi tutulumu çocukluk çağında nadirdir (14,15). Bruselloz olgularında nörolojik tutulum adult enfeksiyonlarında %7’nin üzerinde iken pediatrik yaş grubunda %0.8 olarak bildirilmiştir (15). Bizim çalışma grubumuzdaki 20 olgunun 2’sinde (%10) nörolojik tutulum saptanmış olup bu oran literatürdeki oranlardan yüksektir. Bu durum bölgemizde ileri bir merkez olan kliniğimize komplikasyonlu olguların gönderilmesine bağlı olabilir. Çocukluk çağında
Çocukluk Çağında Bruselloz:Takip Edilen Olguların İncelenmesi
nörobrusellozun prognozu genellikle iyidir (15). Bizim de çalışma grubumuzdaki 2 olgunun takip ve tedavisi şifa ile sonuçlanmıştır.
Brusellozda tam şifa sağlayabilmek için uzun süreli tedavi gerekir. Nükslere genellikle direnç gelişmesi değil, antimikrobial tedavinin erken kesilmesi yol açar (3). Kombine ve uzun süreli uygulanan antibiyoterapinin prognozu olumlu etkilediği ve relapsları da önlediği bildirilmektedir (6,12). Gottesman ve arkadaşları çalışmalarında relaps oranını %20 olarak saptamış olup bunların %43’ünün monoterapi aldığını bildirmişlerdir (12). Yine Khuri ve arkadaşları (16) ise 113 olguluk serilerine 6 hafta süre ile ikili kombinasyon (Trimetoprim-Sulfametaksozol+Rifampin) uygulamışlar, 1-3 hafta içinde yanıt aldıklarını ancak takip ettikleri 4 olguda relaps olduğunu ve de bu olgularda yine aynı tedavi ile yanıt aldıklarını rapor etmişlerdir. Çalışma grubumuzda da kombine antibiyotik tedavisi verilmiş olup hiçbir hastamızda relaps saptamadık.
Sonuç olarak klinik bulguları nonspesifik olup ve ülkemiz için halen bir sağlık sorunu olmaya devam eden brusellozun özellikle endemik bölgelerde önlenmesine yönelik yapılması gerekenler konusunda eğitime öncelik verilmesi kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Yalçın I. Bruselloz. Neyzi O, Ertuğrul T editörler. Pediatri 3. Baskı Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2002, 516-517. 2. Issa H, Jamal M. Brucellosis in Children in South Jordan.
Eastern Mediterranean Health Journal 1999; 5 (5): 895-902.
3. American Academy of Pediatrics. Brucellosis. In:Pickering LK, editörs. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village,
IL:American Academy of Pediatrics; 2003, 222-224. 4. Schutze GE, Jacobs RF. Brucella. In: Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB, editors: Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company
2004 . 939-941.
5. Yılmaz K, Bayraktaroğlu Z, Sivaslı E, Güler E, Bolat A, Kılınç M ve ark. Bruselloz tanılı çocuk hastalarda klinik ve laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi. Çocuk Dergisi 2004; 4 (2): 102-106.
6. Vardar F, Gökşen D, Kurugül Z, Özkınay F. Bruselloz Tanı ve Sağaltımı. Ege Pediatri Bülteni 2000; 7 (1): 29-32.
7. Torre I, Ribera G, Pavia M, Angelillo IF. A
seroepidemiologic survey on brucellosis antibadies in suothern Italy. Infection 1997; 25 (3): 150-153.
8. Söker M, Devecioglu C, Yaramıs A, İpek S, Özbek NM, Tüzün H. Microangiopathic Hemolytic Anemia, Trombocytopenia and Acute Renal Failure Associated with Acute Brucellosis. International Pediatrics 2001; 16 (2): 105-108.
9. Galanakis E, Bourantis KL, Leveidiotou S, Lapatsanis PD. Childhood brucellosis in north- western Greece: a retrospective analysis. Eur J Pediatr 1996; 155 (1): 1-6. 10. Mantur BG, Akki AS, Mangalgi SS, Patil SV, Gobbur RH,
Peeropur BV. Childhood brucellosis – a microbiological, epidemiological and clinical study. J Trop Pediatr 2004; 50 (3): 153-157.
11. Shaalan MA, Memish ZA, Mahmoud SA, Alamari A, Khan MY, Almuneef M, Alalola S. Brucellosis in children: clinical observations in 115 cases. Int J Infect Dis 2002; 6 (3): 182-186.
12. Gottesman G, Vanunu D, Mayan MC, Lang R, Uziel Y, Sagi H et all. Childhood brucellosis in Israel. Pediatr Infect Dis J 1996; 15 (7): 610-615.
13. Dökmetaş İ, Bakır M, Yalçın N, Bakıcı MZ. Streptomisin-Tetrasiklin ve Doksisiklin-Rifampisin Tedavilerinin Akut Bruselloziste Karşılaştırlması, Olguların Klinik ve Laboratuar özellikleri. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1994 ; 16 (3) : 201-205
14. Martinez-Chamorro E, Munoz A, Esparza J, Munoz MJ, Giangaspro E. Focal cerebral imvolvement by neurobrucellosis: pathological and MRI findings. European Journal of Radiology 2002; 43: 28-30.
15. Habeeb YKR, Al-Najdi AKN, Sadek SAH, Al-Onaizi E. Paediatric neurobrucellosis: Case report and literature review. Journal of Infection 1998; 37: 59-62.
16. Khuri-Bulas NA, Daoud AH, Azab SM. Treatmant of chilhood brucellosis: results of a prospective trial on 113 children. Pediatr Infect Dis J 1993; 12 (5): 377-381.
Yazışma adresi :
Dr. İpek KAPLAN BULUT
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas. e-mail: ipek@cumhuriyet.edu.tr.
Tlf: 2191300-2582.
