Menenjit Ön Tanılı Hastaların BOS Örneklerinin Bir Yıllık Bakteriyolojik İnceleme
So-nuçlarının Değerlendirilmesi
Evaluation of the Results of CCF Samples Investigated Bacteriologically for One Year in Patients Pre-Diagnosed Meningitis
Zeynep SÜMER *, Zahir BAKICI**, Ünal ÖZÜM***
ÖZET
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uy gulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarma çeşitli servis lerde yatan menenjit ön tanılı hastalardan gönderilen 413 beyin omurilik sıvısı (BOS) örneği kayıtlardan değerlendirildi. BOS örneklerinden 283' ünde (%68.5) bakteri izole edilmezken, 130'unda (%31.5) bakteri izole edildi. İlk üç sırayı koagülaz negatif stafilokoklar (%64.6), Acinetobacter sp (%7.7) ve Enterococcus sp (%6.9) aldı. İzole edilen bakterilerin antibiyogram sonuçları incelendi Koagülaz negatif stafilokoklarda vankomisin, amikasin ve netilmisine direnç görülmedi. Acinetobacter sp. meropeneme %100 duyarlı bu-lundu.
Anahtar kelimeler: BOS, menenjit, bakteri,
antibiyogram.
SUMMARY
CCF samples from 413 patients, that were sent to Cumhuriyet Univesity Hospital of Faculty of Medicine department of Microbiology by different services were evaluated from the records. Bacteria were isolated 130 (31.5%) out of 413 CCF samples vvhile no bacteria was isolated from 283 of them (68.5%).In these 130 bacteria positive samples, 64% coagulase negative Staphylococcus, 7.7% Acinetobacter sp and 6.9% Enterococcus sp were observed. Antibiogram results of isolated bacteria were evaluated. There was no resistance to Vancomycin, Amicacin and Netilmicin in coagulase negative Staphylococcus. Acinetobacter sp. was found to be 100% sensitive to meropenem.
Key Words: CCF, menengitis, bacteri, antibiogram. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (3): 127-130, 2000
GİRİŞ
Antibakteriyel tedavilerdeki hızlı gelişmelere kar-şın bakteriyel menenjitler tüm dünyada önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almakta-dır. Bakteriyel menenjitlerde antimikrobik ajan seçimin-de birçok faktör rol oynamaktadır. Bunlar; antimikrobiyalin izole edilen bakteriye in vitro duyarlılığı, BOS'a penetrasyonu, yağda ve serumda çözünürlülüğü, antimikrobiyalin pürülan BOS'ta bakterisidal etkisi ve antimikrobiyalin veriliş yoludur (1).
Akut bakteriyal menenjitlerde kesin tanının ko-nulabilmesi için klinik semptom ve bulguların laboratuvar bulguları ile de desteklenmesi gerekir. Me-nenjit düşünülen her hastada eğer kontrendikasyon yoksa, antibiyotik tedavisine başlamadan önce lumbal ponksiyon yapılıp BOS incelemesi gerekmektedir (2). Yrd.Doç.Dr., C.Ü.T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Sivas
Doç.Dr., C.Ü.T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Sivas Öğr.Gör. Dr., C.Ü.T.F. Nöroşirurji AD, Sivas
Menenjit Ön Tanılı Hastaların Bos Örneklerinin Bir Yıllık Bakteriyolojik İnceleme Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Menenjitlerde BOS incelemesi yapılır yapılmaz hızlı şekilde tedaviye başlanması morbidite ve mortaliteyi etkiler. Yaş grupları, servis özellikleri, o böl-gede sık izole edilen mikroorganizmalar ve bunların antibiyotik dirençliliklerinin bilinmesi; kültür sonuçlan alınana kadar yapılacak ampirik tedavide klinisyeni doğru yönlendirecektir (1).
GEREÇ ve YÖNTEM
1999 yılı içinde Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fa-kültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvan'na servislerde yatan menenjit ön tanılı hastalardan gönderilen 413 BOS örneğinden izole edilen mikroorganizmalar ve bunların antimikrobiyal duyarlılık deneyi sonuçları defter kayıtlarından retrospektif olarak incelendi. Laboratuvara farklı zamanlarda gönderilen BOS örnekleri aynı isimli hastadan, aynı bakteri ve aynı antibiyotik duyarlılığına sahip ise tek örnek olarak kabul edildi. Laboratuvara gelen BOS örnekleri kanlı ve çiko-latamsı besiyerlerine ekilip 37°C etüvde 18-36 saat bekletildikten sonra değerlendirildi. Bakteri tiplendiril-meleri Becton Dickinson marka Sceptor sisteminde, antibiyotik duyarlılıkları ise kimi zaman Sceptor sistemle kimi zaman da Muller- Hinton besiyerinde disk diffüzyon yöntemiyle bakılmıştır. Elde edilen veriler bilgisayarda Statisticial Program for Social Science (SPSS) progra-mında değerlendirildi.
BULGULAR
Bir yıl içinde Mikrobiyoloji Laboratuvan'na gön-derilen BOS örneği sayısı 413'dür. BOS örneklerinin gönderildiği kliniklere bakıldığında ilk sırayı 268 (%64.9) örnekle Beyin Cerrahisi Kliniği almaktadır. Bunu Çocuk Hastalıkları Kliniği (%22.5) ve Nöroloji Kliniği (%5.3) takip etmektedir (Tablo 1). Laboratuvara gönderilen BOS örneklerinden 283'ünde (%68.5) bakteri izole edil-mezken, 130'unda (%31.5) edilmiştir. İzole edilen bak-terilerin dağılımı Tablo 2' de verilmiştir. Buna göre ilk üç sırayı koagülaz negatif stafilokoklar (%64.6), Acinetobacter sp (%7.7) ve Enterococcus sp (%6.9) almaktadır. Tablo 3 ve 4' de Beyin Cerrahisi ve Çocuk Hastalıkları Kliniklerin'den gönderilen BOS örneklerinde izole edilen etkenlerin dağılımı verilmiştir. Beyin Cerrahisi Kliniği'nden gönderilen 268 BOS örneğinden 108'inde (%40.3) etken izole edilirken, 160 (%59 7} örnekte üreme olmamıştır. İzole edilen etkenlerde ilk üç sırayı; koagülaz negatif stafilokoklar (%62.9), Acinetobacter sp (%9.3) ve Enterococcus sp (%7.4) almaktadır. Çocuk Hastalıkları Kliniği'nden gönderilen BOS örneklerinin ise
17' sinde (%18.3) etken izole edilmiştir. En sık izole edilen etken koagülaz negatif stafilokoklardır (%70.5).
Tablo 1.Gönderilen BOS örneklerinin kliniklere göre dağılımı Klinikler
Sayı
%
Beyin Cerrahisi
268
64.9
Çocuk Hastalıkları
93
22.5
Nöroloji
22
5.3
Enfeksiyon Hastalıkları
17
4.1
Plastik Cerrahi
4
1.0
İç Hastalıkları
3
0.7
Psikiyatri
2
0.5
Diğer*
4
1.0
TOPLAM
413
100.0
Ortopedi, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi, Genel Cerrahi ve Göz Hastalıkları
Tablo 2. BOS örneklerinden izole edilen bakteri türlerinin
dağılımı (n= 130)
Sayı
%
Koagülaz negatif stafilokok
84
64.6
Acinetobacter sp
10
7.7
Enterococcus sp
9
6.9
S.aureus
6
4.7
Klebsiella sp
5
3.8
Streptococcus sp
5
3.8
E.coli
4
3.1
Pseudomonas sp
4
3.1
Diğer*
3
2.3
*Burkholderia ceppacia (2), Morganella morgani (1).
Tablo 3. Beyin Cerrahisi Kliniği'nden gönderilen BOS örnekle-rinden izole edilen etkenlerin dağılımı
Etken
Sayı
%
Koagülaz negatif stafilokok
68
62.9
Acinetobacter sp
10
9.3
Enterococcus sp
8
7.4
S.aureus
5
4.6
Pseudomonas sp
4
3.7
Klebsiella sp
4
3.7
E.coli
3
2.8
Streptococrus sp
3
2.8
Burkholderia ceppacia
2
1.9
Morganella morgani
1
0.9
Toplam
108
100.0
128
Tablo 4. Çocuk Hastalıkları Kliniği'nden gönderilen BOS ör-neklerinden izole edilen etkenlerin dağılımı
Etken
Sayı
%
Koagülaz negatif stafilokok
12
70.5
Enterococcus sp
2
11.8
Streptococcus sp
2
11.8
S.aureus
1
5.9
Toplam
17
100.0
İlk üç sırayı alan koagülaz negatif stafilokoklar, Acinetobacter sp ve Enterococcus sp' nin antimikrobiyal duyarlılık yüzdeleri Tablo 5'de verilmiştir. Tablo 5'de görüldüğü gibi koagülaz negatif stafilokoklarda vankomisin direnci hiç görülmezken metisilin direnci %40.0'dır. Acinetobacter sp'nin antimikrobiyal duyarlılığı
değerlendirildiğinde; ampisiline direnç geliştiği, sefalosporinlerin etkinliğinin %57.2 oranında olduğu, aminoglikozid grubundan amikasinin oldukça etkili oldu ğu (%90.0), kinolon grubunun farklı etkinlikler gösterdi ği (%55.6-83.3), en etkili antibiyotiğin meropenem olduğu (%100.0) dikkat çekmektedir. Acinetobacter sp'lerin tamamı antibiyotiklerin çoğuna karşı antimikrobiyal duyarlılık yönünden değerlendirilirken; yeterli sayıda disk olmadığından altısında ofloksasin, yedisinde sefaperazon/sulbaktam, dokuzunda siprofloksasin duyarlılığı değerlendirilmiştir. Enterococus'ların sekiz tanesinde antibiyotik duyarlılık-ları değerlendirilmiştir. Sayı oldukça az olmakla birlikte, Enterococus'lar trimetoprim-sulfametaksazol ve siprofloksasine duyarlı görülmektedir (%100.0 ve %75.0).
Tablo 5. BOS örneklerinden izole edilen bakteri türlerinin antimikrobiyal duyarlılıkları (%)
Koagülaz negatif stafilokok
(n= 84)
Acinetobacter sp (n= 10)
Enterecoccus sp ( n = 9)
Ampisilin-Sulbaktam
37.5
30.0
0.0
Eritromisin
64.6
*
*
Metisilin
60.0
*
*
Vankomisin
100.0
*
*
Amikasin
100.0
90.0
*
Gentamisin
74.4
80.0
*
Netilmisin
100.0
80.0
*
Tobramisin
84.6
40.0
*
Teikoplanin
98.8
*
*
Sefaperazon/Sulbaktam
86.8
57.2**
*
Oflaksosin
91.4
83.3**
*
Siprofloksasin
' 84.2
55.6**
75.0
Meropenem
72.0
100.0
*
Kloramfenikol
68.2
*
*
Klindamisin
76.6
*
*
Rifampin
78.6
*
*
Trimetop.-sulfametak.
85.0
20.0
100.0
Bakılmadı
Yeterli sayıda disk olmadığından: Acinetobacter suşlarının altısında ofloksasin, yedisinde sefaperazon/sulbaktam, dokuzunda siprofloksasin duyarlılığı değerlendirilmiştir.
TARTIŞMA
Bakteriyel menenjit etkenlerinin sıklık sıralaması yaşa ve geçirilen operasyona göre değişmektedir. Yeni doğan döneminde; grup B streptokoklar, E.coli ve
L.monositogenes 3 ay-3 yaş arası çocuklarda; H.influenza tip B en sık, çocukluk çağında S.pneumonia, N.menengitis, H.influenza, erişkinde; S.pneumonia ve N.menengitis, nöroşirürjikal operasyonlarda; S.aureus, şant ameliyatlarında; S.epidermidis ve S.aureus,
hasta-12
9
Menenjit Ön Tanılı Hastaların Bos Örneklerinin Bir Yıllık Bakteriyolojik İnceleme Sonuçlarının Değerlendirilmesi
ne enfeksiyonlarında ise E.coli, Klebsiella sp ve Pseudomonas sp ön sıralarda yer almaktadır (3, 4).
Yapılan çalışmada gelen BOS örneklerinin 283Aünde (%68.5) üreme görülmezken, üreme görülen 130 BOS kültüründe ilk sırayı koagülaz negatif stafilokoklar (%64.6) almaktadır. Bunu Acinetobacter sp (%7.7) ve Enterococcus sp (%6.9) izlemektedir. BOS örneklerinin bakteriyolojik yönden incelendiği çalışma-larda en sık izole edilen bakterilere bakıldığında Dadağlıoğlu ve arkadaşları Enterobacter, E.coli ve N.meningitidis; Durmaz ve arkadaşları Klebsiella sp, E.coli ve Pseudomonas sp; Ulusoy ve arkadaşları S.pneumoniae, N.meningitidis ve gram negatif çomak-ları ilk üç sırada tespit etmişlerdir (5-7). Yağcı ve arka-daşlarının yaptığı çalışmada ise ilk sırayı koagülaz nega-tif stafilokoklar alırken, Acinetobacter sp de üçüncü sıradadır (8).
Etkenlerin antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde koagülaz negatif stafilokoklarda amikasin, vankomisin ve netilmisine direnç görülmemiştir. Yağcı ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da vankomisine direnç saptanmamıştır (8). Koagülaz negatif stafilokoklarda metisilin direnci %40.0'dır. Yağcı ve arkadaşları metisilin direncini %64.0 bulurken, Kocagöz ve arkadaşları %30.0 olarak bildirmişlerdir (8, 9). Çalışmada Acinetobacter sp meropeneme %100.0 duyarlı bulun-muştur. Ayrıca amikasin, gentamisin ve ofloksasine duyarlılıkta oldukça yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar daha önce Acinetobacter ile ilgili olarak yapılan bazı çalışmalarla uygunluk gösterirken (11), bazı çalışmalar-da amikasin, gentamisin ve ofloksasin duyarlılıkları ol-dukça düşük bulunmuştur (8, 12).
Tartışmada görüldüğü gibi gerek bizim çalışma-mızda gerekse diğer yazarların çalışmalarında bakteri sıklığı açısından klasik bilgilerimizle farklılıklar görül-mektedir. Çalışmamızın sonuçları bu tür verilerin yayın-lanmasında ve özellikle bakteriyel menenjit gibi ampirik tedavinin hayati önem taşıdığı durumlarda antibiyotik seçiminde yol gösterici olmasından dolayı gerekliliğini vurgulamaktadır.
KAYNAKLAR
1- Gürses N. Bakteriyel menenjitlerde tedavi ve proflaksi. ANKEM Derg 8 (3): 299-304, 1994.
2- Günaydın M. Bakteriyal menenjitlerin laboratuvar tanısı. ANKEM Derg 8 (3): 291-294, 1994.
3- Durand ML, Caldervvood SB, Weber DJ et al. Acute bacterial meningitis in adults. A revievv of 493 episodes, New Engl J Med 3: 21-28, 1993,
4- Leblebicioğlu H. Bakteriyel menenjit etyopatogenezi. ANKEM Derg, 8 (3): 285-289, 1994.
5- Dadağlıoğlu S, Özbal Y. Menenjit ön tanılı hastalarda BOS'un bakteriyolojik incelenmesi. Erciyes Tıp Dergisi 14 (2): 236-243, 1992.
6- Durmaz G, Bolatlı T, Kiraz N, Koçoğlu T, Akgün Y, Akşit F. Osmangazi Üniversitesi Tıp fakültesi'nde 1982-1993 yılları arasında yapılan BOS kültürlerinin sonuçlarının değerlen dirilmesi. Mikrobiyol Bült 28 (3): 223-227, 1994.
7- Ulusoy S, Erdem İ, Dirim Ö, Karakartal G, Günhan C. Erişkinlerde akut bakteriyel menenjitler: 148 olgunun de ğerlendirilmesi. İnfeksiyon Derg 9 (1-2): 27-31, 1995. 8- Yağcı A, Çıragil P, Topkaya A, Söyletir G. Marmara Üniver
sitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde yatırılarak izlenen has talardan izole edilen mikroorganizmaların 1996 yılı analizi. İnfeksiyon Derg 13 (1): 39-42, 1999.
9- Kocagöz S, Gür D, Uzun Ö, Akova M, Ünal S, Akalın E. Türkiye'de stafilokoklarda metisilin direnci. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (6-10 E- kim 1997, Antalya) Kongre Program ve Özet Kitabı, s: 776.
10- Tansel Ö, Uzel W S, Özsüt H, Dilmener M, Çalangu S. Hastane kaynaklı Acinetobacter suşlarının dağılımı ve an tibiyotiklere duyarlılıkları. 5. Ulusal İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (4-6 Eylül 1995, İstanbul) Kongre Kitabı, s: 47. 11- Kocazeybek B, Çakan H, Küçükateş E. Çeşitli klinik örnek lerden izole edilen Acinetobacter cinsi bakterilerin kemoterapötiklere in-vitro duyarlılıkları. ANKEM Derg 12 (4): 478-482, 1998.
12- Çaylan R, Aydın K, Koksal İ, Volkan S. Acinetobacter suşlarının izole edildiği hastalardaki hazırlayıcı faktörler ve suşlarn <ıtibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM Derg 12 (1): 63-69, 1998.
Yazışma Adresi
Dr.Zeynep SÜMER
