ÜST SANTRAL KESøCø DøùTE MEYDANA GELEN
HORø-ZONTAL KÖK KIRIöININ TEDAVøSø VE 2 YILLIK TAKøBø:
BøR OLGU SUNUMU
Treatment of Horizontal Root-Fractured A Maxillary Central Incisor and 2 Years Follow-up: A Case Report
KOCATÜFEK ÖZYILMAZ B.* YILMAZ KARAN Funda*
HOSSEINZADEH SH.*
*
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Endodonti Anabilim DalÕ, Dt.
ABSTRACT
Traumatic dental injuries often occur to the teeth and their supporting tissues and they are the main reasons for emergency visit to a dental clinic. Management of a fracture depends on its position and the extent of root involvement. Horizontal root fractures not seen frequently, occur at the maxillary anterior region and may sometimes be healed without endodontic treatment. Aim of this report is to demonstrate the successful management of a horizontally fractured maxillary central incisor without endodontic management and a follow-up period of 2 years.
Key Words: Horizontal, root fracture, trauma.
ÖZET
Travmatik dental yaralanmalar genellikle diúi ve onu destekleyen çevre dokularÕ etkilerler ve bir diú klini÷ine acilen baúvurulmasÕnda ana sebeplerdendir. KÕrÕ÷Õn tedavisi, kÕrÕ÷Õn pozisyonuna ve kökteki büyüklü÷üne ba÷lÕdÕr. Horizontal kök kÕrÕklarÕ sÕkça karúÕlaúÕlan bir durum de÷ildir, genellikle maksillar anterior bölgede meydana gelirler ve bazen endodontik tedavi yapÕlmaksÕzÕn da iyileúebilirler. Bu sunumun amacÕ; horizontal olarak kÕrÕlmÕú bir üst santral kesicinin endodontik bir müdahelede bulunmadan baúarÕlÕ bir úekilde tedavi edilmesini ve 2 yÕllÕk takibini göstermektir.
Anahtar Sözcükler: Horizontal, kök kÕrÕ÷Õ, travma.
GøRøù
Dentoalveoler travma birçok dokuyu ve yapÕyÕ kapsamaktadÕr. Diúlerin ve onlarÕ destekleyen dokularÕn normal yapÕlarÕnÕn bilinmesi; travmanÕn etkilerinin belirlen-mesine, tedavinin do÷ru planlanmasÕna ve sonuçlarÕn de÷erlendirilmesine yardÕmcÕ olmaktadÕr (1). Travmatik yaralanmalarÕn tedavisindeki amaç; erken tanÕ, acil tedavi ve uygun konservatif, restoratif ve endodontik tedaviyi yapabilmektir (2).
Oral bölgeye gelen travmalar, tüm fasiyal yaralanmalar arasÕnda en yaygÕn olanlarÕdÕr ve tüm vakalarÕn %5’ ini oluúturmaktadÕr. Süt ve sürekli dentisyonda travmadan en sÕk etkilenen diúler üst santral kesiciler, ardÕndan yan kesiciler ve alt keserlerdir. Travmalar genelde tek diúi etkilemektedir (3, 4).
Andreasen (5) diúlerin sert dokularÕnda ortaya çÕkan travma tiplerini úu úekilde sÕnÕflamÕútÕr: 1- mine kÕrÕ÷Õ, 2- pulpayÕ içermeyen mine-dentin kÕrÕ÷Õ, 3- pulpayÕ içeren mine-dentin kÕrÕ÷Õ, 4- kök kÕrÕ÷Õ, 5- pulpayÕ içermeyen kron-kök kÕrÕ÷Õ, 6- pulpayÕ içeren kron-kök kÕrÕ÷Õ.
Kök kÕrÕklarÕ 11-20 yaú grubundaki erkek hastalarÕn üst orta keser diúlerinde sÕklÕkla izlenir. En çok kökün orta bölgesinde, daha
KOCATÜFEK ÖZYILMAZ B. YILMAZ KARAN F.- HOSSEINZADEH SH.
144
sonra apikal ve nadiren de koronal bölgesinde izlenir. Kök kÕrÕklarÕ transvers veya oblik, tek ya da çok parçalÕ, tamamlanmÕú veya tamamlanmamÕú olabilir (6). Majorana ve arkadaúlarÕ (7) daimi diúlerde kök kÕrÕ÷Õ görülme sÕklÕ÷ÕnÕn, tüm yaralanmalar içinde, %7.7 oldu÷unu bildirmiúlerdir.
Kök kÕrÕklarÕnÕn teúhisi, klinik ve radyografik inceleme ile yapÕlmaktadÕr. Klinik incelemede, mobilite varlÕ÷Õ, yumuúak dokularÕn palpasyona duyarlÕlÕ÷Õ ve a÷rÕ varlÕ÷Õ, diúte perküsyon varlÕ÷Õ ve pulpa testleri de÷erlendirilmektedir. Radyografik inceleme ise dikkatli bir úekilde yapÕlmalÕdÕr. Kök kÕrÕklarÕnÕ de÷erlendirmede, farklÕ açÕlardan çekilen radyografilerin alÕnmasÕ gerekmektedir (5, 8, 9).
Kök kÕrÕ÷Õ içeren daimi diúlerin yalnÕzca %20-40’ Õnda pulpa nekrozu izlenmiútir. Diúlerin büyük ço÷unlu÷u canlÕlÕklarÕnÕ korumaktadÕr. Bunun nedeni, kök kÕrÕ÷Õnda periodontal dokularla pulpa arasÕnda iliúki kurulup, kan dolaúÕmÕnÕn tekrar sa÷lanmasÕdÕr. Bir di÷er etken de pulpadaki ödemin kÕrÕk çizgisinden dÕúarÕ çÕkarak pulpa damarlarÕnda hasar yaratan intrapulpal basÕncÕn oluúmamasÕdÕr. AyrÕca kökün kÕrÕlmasÕ, gelen etkinin bütün úiddetiyle kök ucuna iletilmesini önler ve böylece foramen apikale bölgesinde daha az hasar oluúur (5, 9, 10).
BaúlangÕç tanÕsÕnda pulpanÕn canlÕlÕ÷Õ úüpheli olsa bile, en iyi yol pulpa nekrozu kesinleúene kadar pulpa canlÕymÕú gibi davranmaktÕr (1). PulpanÕn canlÕlÕ÷ÕnÕn korunmasÕ, kök kÕrÕ÷Õ olmayan lüksasyon yaralanmalarÕna göre, horizontal kök kÕrÕklarÕnda daha muhtemel olmaktadÕr (11).
KÕrÕ÷Õn tedavisi, kÕrÕ÷Õn pozisyonuna ve kökteki büyüklü÷üne ba÷lÕdÕr. Kök fraktürünün lokalizasyonu, pulpanÕn canlÕlÕ÷ÕnÕ sürdürmesinde etkili de÷ildir ve koronal parçanÕn splintlenmesi tedavide ilk seçenek olmalÕdÕr. KÕrÕ÷Õn oldu÷u herhangi bir diúte oklüzal kontaktan kaçÕnÕlmalÕdÕr ve diú endodontik tedavi, intraradiküler splintleme ve restoratif bir tedavi gerektirebilir (5, 12, 13).
Bu vaka raporunda, travma sonucu üst sa÷ santral diúte meydana gelen horizontal kök kÕrÕ÷ÕnÕn, endodontik tedavi olmaksÕzÕn,
tedavisi anlatÕlmaktadÕr. VakanÕn 2 yÕllÕk takibi mevcuttur.
OLGU SUNUMU
20 yaúÕndaki erkek hasta geçirdi÷i trafik kazasÕndan 5 saat sonra, oral bölgede meydana gelen yaralanma sebebiyle Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Endodonti klini÷ine baúvurmuútur. Klinik de÷erlendirmede, üst sa÷ santral diúin palatinale do÷ru yer de÷iútirmiú oldu÷u ve ekstrüzyonu açÕk bir úekilde izlenmiútir (Resim 1 ve 2).
Resim 1: HastanÕn kaza sonrasÕ klinik görünümü
Resim 2: Klinik de÷erlendirmede üst sa÷ santral
diúin palatinale do÷ru yer de÷iútirmiú oldu÷u ve ekstrüzyonu açÕk bir úekilde izlenmiútir.
Diúte gözle görülür bir mobilite mevcuttur. Diúe yapÕlan elektrikli pulpa testine, negatif cevap alÕnmÕútÕr ve diú perküsyona duyarlÕdÕr. Kronda herhangi bir renklenme izlenmemiútir. Radyografik de÷erlendirmede, diúin kök formasyonunu tamamladÕ÷Õ görülmüútür. KÕrÕk hattÕ, kökün orta üçlüsünde açÕk bir úekilde izlenmiútir (Resim 3).
Resim 3: Radyografik de÷erlendirmede, diúin kök
formasyonunu tamamladÕ÷Õ tespit edilmiútir. KÕrÕk hattÕ, kökün orta üçlüsünde açÕk bir úekilde izlenmekte.
Kronda dislokasyon ve mobilite oldu÷undan dolayÕ, pulpayÕ korumak ve kÕrÕ÷Õn kendili÷inden tamirine izin vermek için, diúin normal pozisyonuna getirilmesi ve splintlenmesine karar verilmiútir. Lokal anestezi altÕnda sa÷ üst santral diú repoze edilmiú, 0.016 inçlik paslanmaz çelik tel ve kompozit rezin yardÕmÕyla, üst sa÷ kanin, lateral, santral, sol santral, lateral, kanini kapsayacak úekilde splintlenmiútir. Hasta oral hijyen açÕsÕndan bilgilendirilmiú, herhangi bir ilaç tedavisine gerek duyulmamÕútÕr.
Hasta 3 hafta sonra randevuya ça÷ÕrÕlmÕú, diúte mobilite varlÕ÷Õ ve diúin perküsyona duyarlÕlÕ÷Õ kontrol edilmiútir. Diúin mobilitesinin ve perküsyona duyarlÕlÕ÷ÕnÕn azalmÕú oldu÷u görülmüútür. Diú elektrikli pulpa testine pozitif yanÕt vermiútir. Hastadan alÕnan radyografide, diúin periapikalinde radyolüsent bir görüntüye rastlanmamÕútÕr .Endodontik bir müdaheleye gerek duyulmamÕú, beklenilmesi gerekti÷ine karar verilmiútir. Hasta 6 hafta sonra tekrar kontrole ça÷ÕrÕlmÕútÕr. Diúin mobilitesi azalma tespit
edilmiú, diúte perküsyon hassasiyeti
gözlenmemiútir. Diú elektrikli pulpa testine pozitif yanÕt vermiútir. Hastadan alÕnan radyografide diúin kökünde herhangi bir radyolüsent görüntüye rastlanmamÕútÕr (Resim 4).
Resim 4: Hastadan 6 hafta sonra alÕnan
rad-yografide, diúin kökünde herhangi bir radyolüsent görüntü izlenmemekte
AynÕ seansta hastanÕn splinti sökülmüú ancak iki santral diú birbirine splintlenmiútir.
3 ay sonra hasta tekrar randevuya ça÷ÕrÕlmÕú, yapÕlan klinik muaynede mobilite ve perküsyon hassasiyeti tespit edilmemiútir. Elektrikli pulpa testine de pozitif yanÕt alÕnmÕútÕr. AlÕnan radyografide, kök ucunda ve kÕrÕk hattÕnda herhangi bir radyolüsent görüntüye rastlanmamÕútÕr (Resim 5).
Resim 5: HastanÕn diúinden 3 ay sonra alÕnan
radyografide, kök ucunda ve kÕrÕk hattÕnda herhangi bir radyolüsensiye rastlanmamÕútÕr.
KOCATÜFEK ÖZYILMAZ B. YILMAZ KARAN F.- HOSSEINZADEH SH.
146
Bu nedenle endodontik bir müdahelede bulunulmamÕú ve 12 hafta sonunda splint sökülmüútür. Diúler üzerindeki kompozit kalÕntÕlarÕ karbit frezle temizlenmiú, pomza ve lastik ile hafif bir úekilde politür yapÕlmÕútÕr. Hastaya 3 ayda bir kontrole gelmesi gerekti÷i belirtilmiútir. Ancak hasta kontrol randevularÕna gelmemiútir. Splintin çÕkarÕlmasÕndan 2 yÕl sonra, baúka bir diúindeki a÷rÕ sebebiyle klini÷e tekrar baúvurmuútur. AlÕnan anamnezde hasta, 2 yÕl önce müdahele edilen diúiyle ilgili herhangi bir rahatsÕzlÕk verici durum yaúamadÕ÷ÕnÕ belirtmiútir. Klinik olarak yapÕlan incelemede mobilitenin normal sÕnÕrlar içinde oldu÷u, vertikal ve horizontal perküsyona hassasiyetin olmadÕ÷Õ görülmüútür. Klinik olarak renk de÷iúikli÷i, fistül gibi her hangi bir bulguya rastlanmamÕútÕr (Resim 6 ve 7).
Resim 6: Tedavinin tamamlanmasÕndan 2 yÕl
sonraki a÷Õz içi görüntüsünde klinik olarak renk de÷iúikli÷i ve fistül gözlenmemiútir.
ùekil 7: Tedavinin tamamlanmasÕndan 2 yÕl
sonra-ki a÷Õz içi görüntüsü.
Diú, elektrikli pulpa testinde pozitif cevap vermiútir. Radyografik incelemede ise diúin kök ucunda ve kÕrÕk hattÕnda herhangi bir radyolüsent görüntüye rastlanmamÕú, kÕrÕk hattÕnda radyoopasitenin arttÕ÷Õ görülmüútür (Resim 8).
Resim 8: : Tedavinin tamamlanmasÕndan 2 yÕl
sonra alÕnan radyografik görüntü TARTIùMA
Daimi diúlerde kök kÕrÕ÷Õ görülme sÕklÕ÷Õ %7.7 olarak belirtilmiútir (7). Kök kÕrÕklarÕ genelde klinik olarak ekstrüze olmuú ve lingual olarak yer de÷iútirmiú olarak görülür. Bu tip diúler sÕklÕkla mobildir, fakat mobilitenin derecesi kÕrÕk bölgesine göre belirlenmektedir. Kök kÕrÕklarÕ yaygÕn olarak kökün orta üçlüsünde izlenmektedir (14). Üst santraller kazalardan en çok etkilenen diúlerdir ve en sÕk karúÕlaúÕlan yaralanma tipleri avülsiyon veya intrüzyon olarak belirtilmiútir. Horizontal kök kÕrÕklarÕ nadir izlenir ve tüm dental yaralanmalarÕn %3’ ünden daha az görülür (15). Bu vakada, trafik kazasÕ sa÷ üst santral diúte horizontal kök kÕrÕ÷Õna sebep olmuútur ve diú palatinale do÷ru yer de÷iútirmiú ve ekstrüze olmuútur. Diúte mobilite ve perküsyona hassasiyet oldu÷u gözlenmiútir.
Andreasen ve Hjorting-Hansen’ e göre (13) kök kÕrÕklarÕnÕn iyileúmesi 4 farklÕ úekilde meydana gelmektedir:
1- Kalsifiye doku ile iyileúme 2- Ba÷ doku ile iyileúme
3- Kemik ve ba÷ doku ile iyileúme 4- Granülasyon dokusu oluúumu
Kök kÕrÕklarÕnÕn iyileúmesi her úeyden önce kök formasyonunun aúamasÕna ve yaralanmanÕn büyüklü÷üne ba÷lÕdÕr (16). AynÕ zamanda koronal parçanÕn yerine yerleútirilmesi ve travmanÕn úiddetinin de iyileúme sürecinde etkisi mevcuttur. Kök kÕrÕklarÕnda ideal sonuç sert doku iyileúmesidir. Bu tip iyileúme, diúin mümkün oldu÷unca en erken zamanda splintlenmesi ile baúarÕlÕr. AyrÕca, kÕrÕ÷Õn diúi tam olarak kapsamasÕ ve kÕrÕk kenarlarÕnÕn splintleme esnasÕnda yakÕn pozisyonda bulunmasÕ gerekmektedir (17). Bu vakada da hasta kazadan 5 saat sonra klini÷e baúvurmuútur. Klinik de÷erlendirmede diúin palatinale yer de÷iútirmiú oldu÷u ve ekstrüzyonu izlenmiútir. Tedavi planÕ diúin repozisyonu ve diúin splintlenmesini içermiútir. 3 hafta, 6 hafta ve 3 aylÕk kontrollerde diúin mobilitesi ve perküsyona duyarlÕlÕ÷Õ tamamen ortadan kalkmÕútÕr. Diú kontrol seanslarÕnda elektrikli pulpa testine pozitif yanÕt vermiútir. Rutin olarak alÕnan radyografilerde, diúin kök ucunda ve kÕrÕk hattÕnda herhangi bir radyolüsent görüntüye rastlanÕlmamÕútÕr. Endodontik bir müdaheleye gerek duyulmamÕú, 12 hafta sonunda da splint sökülmüútür. Vakada, iyileúme periyodu süresince diúteki mobilitenin fizyolojik sÕnÕrlar içinde olmasÕ, diúin elektrikli pulpa testine pozitif yanÕt vermesi, kök ucu ve kÕrÕk hattÕnda herhangi bir radyolüsentli÷e rastlanÕlmamasÕ ve rutin alÕnan radyografilerde kÕrÕk hattÕndaki radyoopasitenin artmasÕ, diúte sert doku ile iyileúmenin oldu÷unu düúündürmüútür.
Travmatik dental yaralanma görülmüú hastalarÕn uzun dönemli takibi, kazayÕ takip eden yÕllarda kök ucu ve kÕrÕk hattÕnda herhangi bir radyolüsensinin gözlenmesi ve müdahele edilmesi açÕsÕndan oldukça önemlidir (18). Bu vakada da tedaviden sonra hasta 2 yÕl takip edilmiú ve oluúabilecek durumlar kontrol altÕnda tutulmuútur.
Westphalen ve arkadaúlarÕnÕn (19) sunmuú olduklarÕ vakada, üst sa÷ ve sol santral diúlerde horizontal kök kÕrÕklarÕ oldu÷u bildirilmiútir. Diúler endodontik tedavi yapÕlmaksÕzÕn, bizimle aynÕ tedavi protokolünü uygulayarak,
diúlerin canlÕlÕ÷ÕnÕ sürdürmesi sa÷lanmÕú ve tedavileri baúarÕlÕ bir úekilde tamamlanmÕútÕr.
AynÕ úekilde Özsoy ve arkadaúlarÕ (20) da, horizontal kök kÕrÕ÷Õ meydana gelmiú üst sa÷ ve sol santral diúleri, endodontik müdahalede bulunmadan tedavi etmiúlerdir.
Sonuç olarak, horizontal kök kÕrÕklarÕnda diúin canlÕlÕ÷ÕnÕ koruyabildi÷i, gereksiz kanal tedavisinden kaçÕnÕlmasÕ gerekti÷i görülmüútür. Önemli olan mümkün olan en kÕsa sürede diúe müdahele etmek, klinik ve radyografik de÷erlendirme sonrasÕnda en uygun tedavi planlamasÕnÕ yapabilmektir.
KAYNAKLAR
1. Tsukiboshi M. Travma OlgularÕnda Tedavi PlanlamasÕ. Quintessence YayÕncÕlÕk, 2007; s. 47-57.
2. Andreasen JO. Challanges in clinical dental traumatology. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 45.
3. Andreasen JO. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries: a clinical study of 1, 298 cases. Scand J Dent Res 1990; 78: 273.
4. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972; 1: 235.
5. Andreasen JO. Traumatic injuries of the teeth. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1981; p. 119-50.
6. Lindahl B. Transverse intra-alveoler root fractures. Röentgen diagnosis and prognosis. Odontol Rev1958; 9: 10-24.
7. Majorana A, Pasini S, Bardellimi E, Keller E. clinical and epidemiologic study of traumatic root fractures. Dent Traumatol 2002; 18: 77-80.
8. Öztan MD, Sonat B. Repair of untreated horizontal root fractures: two case reports. Dent Traumatol 2001; 17: 240-43.
9. Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res 1975; 83: 345-54.
KOCATÜFEK ÖZYILMAZ B. YILMAZ KARAN F.- HOSSEINZADEH SH.
148
10. Degering CI. Radiograph of dental fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1970; 32: 213.
11. Mata E, Gross MA, Koren LZ. Divergent types of repair associated with root fractures in maxillary incisors. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 150-3.
12. Cheung SP, Walker RT. Root fractures: a case of dental non-intervention. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 186-8.
13. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Intra-alveolar root fractures: radiographic and histologic study of 50 cases. J Oral Surg 1967; 25: 414-26.
14. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard, 1994; p. 151-8.
15. Bakland LK. Traumatic dental injuries. In: Ingle JI, Bakland LK. Endodontics 4th ed. Lea & Febiger, 1994; p. 764-84.
16. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol 2004; 20: 192-202.
17. Fayle SA. Root fractures. In: Curzon MEJ. Handbook of dental trauma. 1st ed. Boston: Wright, 1999; p. 99-105.
18. Kothari P, Murphy M, Thompson J. Horizontal root fracture – an unusual complication. Br Dent J 1994; 176: 349-50.
19. Westphalen VPD, de Sousa MH, da Silva Neto UX, Fariniuk LF, Carneiro E. Management of root-fractured teeth: report of three cases. Dent Traumatol 2008; 24: e11-e15. 20. Özsoy ÖP, Gülsahi K, Veziro÷lu F. Treatment of horizontal root-fractured maxil-lary incisors – a case report. Dent Traumatol 2008; e91-e95.
YazÕúma Adresi:
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Endodonti Anabilim DalÕ
Beúevler – Ankara – TÜRKøYE
Tel: 0 312 296 56 23
