BAĞIRSAK CANLILIĞININ BELİRLENMESİNDE PULSE OKSİMETRENİN KULLANIMI

v«.

mı.Der g,(ı 005),ll, 3·4:101·106

BAGIRSAK CANLI

llGININ BEliRLENMESiNDE PULS E OK

siMETRENiN

KULLANIMI

Cen giz Ceylan 1@ Halil Selçuk Biric ik1 Mu s a Ka rama n 2

AliHa y at1 Nurett in Aydi lek3

Puls

c O

xtmetry

i

n th

e

Determirıation

of Bowel V

iabl lity

ÖZet:Bağırsakcanlılığınındoğruolarak belirlenmesicerrahidekarşılanönemliproblemlerden biridir.

son

yıllarda.~ırsak canlı lığ ının belirlenmesinde pulseoksmeıre kulla nım ınınuygun ve güvenliolduğubelirtilmeKtedir.Buçalışmada, ~ırsak canlılığ ının belirlemesinde pulse oksimelreninetkinliğinin araştı rılması amaçlanmıştır. Buamaçlaallı köpekte.15-20 cmli k jejunum segmenlini besleyen

anerta

ve

vena

jejunaleslere Buldogklempleriyerleştiriıareksegmentalişemiol uşturuldu . Be-linilen jejunalsegmentteluminaloklüzyonoluşlurmakIçin,segmenlin proksimalveoıstaıoepenroz lastikcrenıeneligatürler uygulandı, işemioluşturulansegmentle oksijensaturasyonu.;ejuna! segmentinantimezenıerikbölgesineyerleştirilenpuıse oksimetreprobları ile ölçüldü.Bununlabirlikte segmentalişemioluşturulanjejunalsegmenttenbiyopsi örneklerialınarakhis· topatolojikanalizleryapıld ı, Sonuçolarak,pulse oksimetreninbağırsak canlılığ ının belirlenmesindegüvenilir

ve

laydah bir leknikolduğugörüldü.

AnahtarKelimele r:Pulsecksmeıre. Bağırsakcanlıliğı, Oksijensa11Jrasyonu.KOpek

Summary:Accurateevaluatön ol towerviability remains oneol important problems conlrontingthe surgeon.Pulse oq-metry has beenproposed as an appropriate andfeasible techniqU9 intheassessment ol bowelviability inrecent years. The aim ol this study wastodetermineecccrateol bowel viabihtyusirıgpulse oximetry.For this purpose.segmental ise-heamicmodelwereperformed insix dogs.To carry oUl segmentalischemia. theartery and veinofthejejunalsegments were clamped completelywith Bulldogcıamos.Thejejunaısegmentswereligatadwilh penrosedrains in itsprcxirnaland distalendster luminalocclusion in allaninıals .Oxygensaturatiorıwas measuredwith probes applied tothe

antrnesenn

c

border ofischeamlcjejunalsegment. Moreover. intestinal mucosaldamage wasaıso determined histopathOlogicaJy.In

corcıuson .puse oximetry was found tobereliableand

u

eenn

inthedeterminationol bowelviability.

KeyWords:Pulseoximetry,Bowel viability.Oxygensetereto n.Dog

Gı rış

Gastrointestinal sistem hastalıklarından biri olan mtestına! işeminin şiruritkat tedavisind e bağırsak canlılı{ıının do{ıru ola ra k belirlenmesi c

er-ranlar

için önemlibir

problemdir

.

(Um ve ark., 1986; Broün ve ark.• 19B9). intestinal lşemt ted avis ind e , en az miktarda ba{ıırsak re ze ke ederek yeterli kan dotaşırnma sahip anastomoz yapılması

ama

çtatur.

Bağırsaklarında bü yük çaplı işemik ha sarolan h as-talarda.rezeke edilmesi düşünülen ba{ıırsak uzun -lu{ıununen. azaindirilm e si haya tiöne mtaşır(La Hei ve Shun 2001). Gere{ıinden fazla bağırsak re

-zeksivonu

yapmak,yete rinc ebe sinabsorbe edecek

bağırsak segmenti kalmayacağ ı için kısa bağırsak

sendromuna neden olur. Bunun yanında cansız olduğu halde

re

zeke

edilmeyen bağırsak

seg-menüert

de nekroze olarak öld ürücü

see

etse

neden

olur.Bu bağlamda. anastomoz bölgesin inbozulması, strikt ür ve ileri nekroz oluşumugib ikomplikasyonları önlemek ve optimum rezeksiyon alanını be lirleme k

için güv e nilir birba{ıırsakcanl lllOIbelirleme tekniğinin kullan ı lmasıönemli bir konudur (A ndo ve ark.•2000; LaHei ve Shun2001 ).

Bağusak canlılığını belirlemekamacıyla;standart klinik kriterler (re nk, pulzasyon, penetaltık). doppler

utt

rason

.

lazer doppler, f1uorescein bOya maddeleri,

yüzeyoksimetre ve dondurulmuş ke sitlerde

his-to pa to lojik muayeneler gibi bir

çok

teknik

kul-lanı lmaktadır. Fakat. bu teknikle rin bazılarının yeterl i

tanısal do{ırulu{ıa sahip olmadığı, bazıtekniklerin in-vazil ve kompleksoldu{ıu, bazıkimyasal maddelerin (f1 uore sc ein) ise organizmada ciddi anatlaktik

komp-GelişTari hi:17.06.2005 @:cce)'lan@harran.fiiu .ır

1.HarranUmve esües ıVeteriner Fakulresi,Cerrahi AnabilimDalı,SANLl URFA

1.Kafkas Universnesiveter merFakalıesi. PatOıojiAnabil ı m1>.111.kARS

CEYLAN.BiRiCiK.KARAMA ,HAYAT.AYDİLEK

Iikasyonlara neden olduğu belirtilmektedir (Um ve ark., 1986; Hoogmoed ve Snyder, 1998; La Hei ve Shun 2001). Özellikle standart klinik kriterler

kul-lan ılarak bağırsak canlılığını belirlemek tam anlamıyla güvenilir olmamakta vegereğindenfazlabağırsak re-zeksiyonu yapılabilmektedir (Horgan ve Gorey, 1992). Son yıllarda bazı araştırmacılar (Ferrara ve ark.. 1988; DeNobile ve ark., 1990; McCleane ve ark., 1990; MacDonald ve ark., 1993), bağırsak canlılığını belirlemek amacıyla;noninvazif, edinilmesi ve kullanımı kolay bir araç olan pulse oksimetreden

laydalanılabileceğinibildirmişlerdir.Spektrofotometrik bir alet olan pulse oksimetre, değişik dalga boyları

kullanarak doku kapillar arterlerindeki oksijen sa-turasyonunu noninvazif olarak ölçmektedir (Taylor ve Whitwam,1986).

Bu çalışmada, köpeklerde oluşturulan seg-mental işemi modeliyle pulse oksimetrenin bağırsak can l ılığ ını belirlemedeki etkinliğinin araştırılması

amaçlandı.

Materyal ve Metot

Çalışma, Harran Üniversitesi Veteriner Fakültesi Etik Kurulu Yönergesine uygun olarak yapıldı.

Araştırmada klinik muayenelersonucundasağlıklı

ol-dukları tespit edilen, canlı ağırlıkları 10-40 kg

arasında değişen, 1-5 yaşlarındaki, 4'ü dişi 2'si

erkek, altı köpek kullanıldı. Köpeklerin genel anes-tezileri; ksilazin (Rompun, Bayer) 2 mg/kg ve ke-tamin (Ketanes,Alke) 20 mg/kg IMenjeksiyonları ile

oluşturuldu. Köpeklerin karın boşluğu aseptik

şartlarda,median laparatomi yapılarak açıldı.

intestinal işemi oluşturmak amacıyla; yaklaşık olarak 15-20 cm'lik distal jejunum segmentini bes-leyen arteria jejunales ve bu bağırsak segmentinin

drenajını sağlayan vena jejunaleslerde kan akımını

tam olarak engellemek için, arter ve venanın iki dala

ayrıl madan önceki kök kısmına atravmatik otomatik

Buldog klempi uygulandı. Arterin bağırsak seg-mentine yakın iki dala ayrıldığı bölgede de her bir dala yinevenayı daiçine alacak şekildemanuel Bul-dog klempi uygulandı. Belirtilen bağırsak

seg-mentinde luminal ve kollateral (marjinal)damarları n

oklüzyonu amacıyla segmentin proksimal ve dis

-taline penroz lastik drenlerle ligatürler uygulandı (Şekil 1).Mezenteriyel damarlara uygulana n Buldog klempleri ve bağırsak segmentine uygulanan Iigatürler, 1 saat sonra kaldırılarak reperfüzyo n dönemininbaşlaması sağlandı.

Bütün köpeklerde intestinal işemi

oluşturulmadanönce (To),işeminin20. (T1),40.(T2) ve 60. (T3)dakikaları ile reperfüzyon döneminin20. (T4). 40.(T5)ve 60.(T6)dakikalarında bağırsak ok

-sijen saturasyonu (Sp02) ölçüldü. Laparatomi ya

-raları rutin yöntemlerle dikilen köpekler bokslarına alınarak anesteziden uyanmalarına izin verildi. Köpekler reperfüzyon döneminin 24.saatinde tekrar anestezi edilerek relaparatomi uyguland ı ve re -perfüzyon döneminin 24. saatindeki (Tı) SP02

değerleriölçüldü. .

Bağırsak oksijen saturasyonları Nanox 2( Med-Iab, Almanya) pulse oksimetre probları ile aseptik

şekilde antimezenterik bölgeden ölçüld ü (Şekil 2).

işemik bağırsak segmentlerinde oksijen saturasyon ölçümleri yapılırken, pulse oksimetre probları steril serviyetlerle örtülerek ışık almaları önlendi. işemik bağırsak segmentinde 3 cm aralıklarla 5-7 ölçüm yapıldı ve bunların ortalamaları alınarak her bir ölçüm zamanının SP02değeri belirlendi.

Histopatolojik analizler için, işemi

oluşturulmadan önce (So), 1 saatlik işem iden sonra (S1) ve reperfüzyonun 1. (S2) ve 24. saatinde (S3)

segmentin antimezenterik bölgesinden biyopsi

örnekleri alındı. Biyopsi örnekleri, histopatolo jik i n-celemeleryapılıncayakadar % 1O'lukformalin içinde muhafaza edildi. Biyopsi örneklerinden haz ırlanan

paratin bloklarından 5 pm kalınlığında kesitler

alınarak Hematoksilen - Eosin (H-E) ile boyandı.

Histopatolojik kesitler uygun şekilde kodlandıktan sonra bir patolog tarafından kör olarak

değerlendirildi. Doku kesitlerindeki histopatolo jik hasarın derecelendirilmes inde, Chiu ve ark. (1970)'nın belirttiğiskalakullanıldı(Tablo 1).

Tablo 1.Chiu ve ark.(1970)'nagöre intestinal mukozalhasarınmikroskopik derecelendirilmeskalası

Hasar Derecesi HistopatolojikDeğişiklikler

o

Normal villuslar

1 ViIIusta lamina epitelyalis ile lamina propriaarasındasubepitelyalboşluk oluşması ve genelliklekapillar

konjesyon

2 Lamina epitelyalis ile lamina propriaarasındakiboşluğun genişlemesive villusun dahaaşağıke -simlerine ilerlemesi

3 Villusun tüm bölümlerinde lamina epitelyalisin lamina propriadanayrılmasıvebazılarınınuç kısımlarındakiepitelin dökülmesi

4 Laminaepitelyalisin tamamen dökülerek gözden silinmesi,genellikle kapillar damarlarda dilatasyon, bazen propriadasellülarite,villuslardaatrofi

Bağu-sak Caıı hlıılm m Htlirlenııu·sln de•••

Bu çalışmadaki veriler ottalarnaestandart

sapma şeklinde gösterildi. Puıse eksimetre değerlerinin istatistiksel analizleri için ANOVA,

bi-yopsiörnekleri aras ındaki farkların istatistiksel ana -liziiçin deMann-WhitneyUtestikullanıld ı.

Bulgular

Çal ışmada kullanılan köpeklerin hiç birinde

mortalite görülmedi. Bütün köpeklerde.jejunal seq -mette tşemi olu şturulduktan sonra segmentin

hi-peremik oldu~u. transmural ödem ve luminal

ers-tensiyon oluştu~u ve penstalnk hareketlerin

oımad ı{ıı gözlendi. Segmente uygulanan klemp ve

ligasyonlar kaldırıldıktan sonra (reperfüzyon

dönemi) işemi k dönemde oluşan hipereminin

kısmen kaybolcuqu. transmurat ödem ve lummal

distenstycnun isebüyük oranda azaldı~ı gözlendi.

Köpeklerde altı [eiunal segmenne oıuştu-utan işemi ve reperfüzyon hasarına ilişkin Sp02

değerleri ile normal baQırsakSp02d~erleri Tablo

2'degösterilmiştir. NormalbağırsekSp02de{ıeri%

82.9%0.9 bulunurken lşemi dönem inde en düşük

değer % 62.3±8.1 bulunmuştur. Reperfüzyon

döneminin 1. ve 24. saatlerinde ba~ ırsak Sp02 oeqerıenotn başlangıç döneme yaklaştı~ ı be-lirlen miştir. Bir vakada,reperfüzyon döneminin 24.

saatinde Sp02 değeri % 86.4 bulunurken, bu

dönemdeki histopatolojik hasar derecesi 4 olarak belirlenmiştir.

Tablo 2.lntestmalişemi Oluşturulanbağırsaksegmentlerininortalama oksijensaturasyo nu(Sp02).

Orneklemelamanı

Sp02(%)

TO

82.9±O.9a 69.2:t3.0ba 62.3±8.1b

T

,

67.8:t9.9ba 74.1:t9.7ba 74.3:t5.3ba 80.7:t2.7a 82.5:t2.9a

Aynı satırdata . b)farklıharftaşıyanortalamalararasındakilark istatistikselolarakönemlidir(p<O.05)

CEYLAN.BiRiCiK.KARAMAN. HAYAT.AYDiLEK

Tablo3.intestinalişemi oluşturulan bağırsaksegmentlerine ait histopatolojik hasarortalamaları.

ÖrneklemeZamanı

(n=6)

Histopatolojik hasaroranı '

So

O.O±O.Oa 1.83±O.4b 3.25±O.8c 1.0±1.6ba

Aynı satırda(a,b,c)farklıharftaşıyanortalamalararasındakifarkistatistiksel olarak önemlidir (!X0.05). •:Chiu veark.(1970 )'n ın, skalasınagöre derecelendirildi(Tablo 1).

Şekil 2. Bağırsak segmentinin antimezenterik

bölge sinden pulse oksimetre ile Sp02 ölçümü

(DeNobileveark.,1990).

Yapılan histopatolojik incelemelerde 1 saatlik işeminin intestinal mukozal hasara neden olduğu

görülmüştür. Reperfüzyon döneminde ise 1.saatte mukozal hasar artarken 24. saatte bu hasarın bir

vaka hariç diğerlerinde önemli oranda azald ığı

gözlenmiştir (Tablo 3). Histopatolojik i n-celemelerde; villusları n apeksindeki lamina e pi-telyalis ile lamina propria arasında subepitelyal

boşlukların oluştuğu, bazı kesitlerde bu boşlukların

villusun distaline kadar uzand ığı görülmüştü r. Bazı

kesitlerde ise villusların apeksinden distaline kadar uzanan değişik derecelerde epitelyal dökülmelerin

olduğu belirlenmiştir. Ayrıca lamina propriada

değişik derecelerde hiper em i ve mononükleer

hücreinfiltrasyonları saptanmıştı r (Şeki l3).

Şekil 3.Köpeklerdenal ınan bağırsakbiyopsilerinde inestinalişemisonucuoluşanhistopatolojikhasarları ngörünümü:A. Normalbağırsak villusunun görünümü,Hasar derecesiO,H-E,X95:B.Hasar derecesi1,H-E,X105;C.Hasarderecesi 2,H-E,X85;D.Hasarderecesi3,H-E,X80;E.Hasar derecesi4,H-E,X;100. Histopatolojik hasar derecelendirme ska -lası içinmateryalve metot bölümünebakınız.

Haı!ırsak Canlılı~ ınınBehrtenm esinde...

Tartışmave Sonuç

i

mraope

r

a

nr

dönemde bağırsak canlılığının be

-lirlen mesi cerranlar için zor ve karmaşık bir

du-rumdur.Bağırsak canlılığ ın ı belirleyecek güvenilirve

objektif bir metot yokluğunda cerrahlar bazen işem i k bağırsa k seg mentini normale dönebilir

ümidiyle yerind e bırakmakta veya bazen gereksiz

bir şekilde rezek e ederek anastomoz u

y-gulamaktadır. Cerrahiarı n verdiği ilk karar, şiddetli peritomtis. yerinde bırakıl an işemik bağırsak bölümünün nekroze ol ması veya norma l fonk

-siyonuna dönme mesi sonucu ikinci bir operasyo na

ihtiyaç duyulması gibi riskler taşımaktadır. ikinci al

-ternatif karar ise, büyük miktarda bağırsak re-zeksiyonuna neden olacağınd an, operasyon ve

anestezi süresinin uza ması na, iyi l eşme döneminde beslenme durumunu bozacağ ı ndan (kısa bağırsak sendromu ) uzun süren ve yüksek maliyetli pas

-toperatıt bakı ma ihtiyaç bırakmaktadır (Hoog moed

ve Snyder, 1998; Anda ve ark., 2000; La Hei ve Shun,200 1).

Bağırsak canlılığ ının belirlenmes inde gene llikle

standartklinik kriterle r ku ll a nıl m a ktad ı r. Bununlabir -likte,yalnız bu kriterlerikullanarakkararvermeko

b-jektif ve güvenili r olmamaktadır (Hoogmoed ve Snyder, 1998).Horgan ve Gorey(1992),insanlarda

sadece standart klinik kriterlerin ku ll an ı l ma s ı

so-nucunda % 46 oranında gereksiz ba{Jırsak r e-zeksiyonu yapıldl{Jını belirtmişlerdir.

Veteriner hek i mliğinde yaygın olarak ku ll anılan

bağırsak canl ılığı belirleme teknikleri; doku e

k-s

üenasvonu

ve dokudaki kan akı m ı nı belirleme esaslarına dayanmaktadır. Dokudaki kan akımını belirlemeye dayanan bağ ırsak canlılığı belirleme

metotları, ıntra venöz flou rescein boya maddeleri

kullanı lması, doppler ultrasonografive lazer doppler

uttrasonogratidir. Doku oksüenas yonunu belirleme esas ına dayanan teknikler ise yüzey eksimetre ve putse ckslmetredrr(Hoog moed ve Snyder,1998).

Bu çalışmada, bağ ı rsak canlılığını belirlemek

amacıyla kolay edinilebilen,maliyeti diğer bazı

tek-nikiere göre düşük ve noninvazif pulse eksimetre cihazı denenmişti r. Dokulardaki parsiyel ok sijen basıncı değeri; dokularda bulunan hücrelerin

ok-sijen kullanma kapas itesi ile periferik dolaşımdan (arterlerden) do kutera gelen oksijen miktarı

arasındaki dengenin bir göstergesidir. Buna ilişkin

olarak, pulse oksirne tre dokudak i oksijenasyon oran ı n ı ölçtüğü için, lakal doku perfüzyonu ( kan-Ianma) ve dolayı sıyla doku canl ı lığ ı hakkında o

b-jektif bir fikir vermekted ir (Locke ve ark.,1984).Be -Iirtilen bağırsak segmenııeri nde işerru oluşturmadan

önce normal Sp02 değerten ölçülmüş, aynı seg

-menuerde yapılan histopa tolojik incelemele rde de

hasar olmad ığı anlaşılm ış, yani pulse oksimetrenin

güvenilir bir ölçümyaptığ ıbelirlenmiştir.

Um ve ark. (1986), köpekterin ince

bağırsağ ındaoluşturdukları 2,4,

6

.

8. 10 ve 12

sa-atlik lşemi ve 1 saatlik reperfüzyon hasannda.

bağırsak canlılığını belirlemek için yüzey oksime tre

tekniğini kullanmış. sadece 2,4 ve 6, saate kadar

süren lşernl ve 1 saatlik reperfüzyon hasarında yüzey oksimetrestntn bağırsak canlılığ ının b e-lirlenmesinde güvenilir bir yöntem olduğunu

his-topatolojik anauzlerıe doğrulam ışıard ır. Yine De·

Nobüeve ark. (1990) da köpeklerde oluşturdukları

20 dakikalık 15 adet segme ntal işemi modelind e,

bağırsak canlılığ ın ın belirlenmesinde pulse o

k-simetredenfaydalanılabileceğini belirtm işlerd ir. Su

-nulan bu çalışmada, 6 bağırsak segmentinde b e-lirtilen zaman aralıklarında pulse okslrnetre ile yapılan ölçümler ve histopatol ojik analizler

karşılaştırı ldığında, birvakadaki 24. saat hariçdiğer

tüm ölçümterin histopatolojik analizler tarafından doğruland ığ ı görülmüştür. Bir vakanın 24.saatinde

yapılan

örc

ürnön

histopatolojik

analizlerle

örtüşmemest, pulse eksimetrenin doku kalınl ığ ı,

oda ıŞığı, organizmanın periferik oksijen s

a-turasyonu ve sistolik kan basıncından etkilenerek

yanılmalara neden olduğunu bildiren çal ışma

sonuçlar ın ı (Bro lin ve ark., 1989;

uao

ve ark.,

1994 ; Anda ve ark., 2000) destekler nitelikte

bu

-lunmuştur.

Sonuç olarak, bağırsak canl ı lığının doğru bir

şekilde

befirfenebllrnesi

için güvenlive hassas t

ek-niklerin kullanılması gerekir.Yapılan bu çalışmada. pulse eksimetrenin bir saa tlik segmental işemi m

o-delinde bağırsakcanl ı lığı nınbelirlenme sindefaydal ı

olduQu görülmüştür. Bununla birlikte, bir saatten

fazla süren seg men tal işerni modellerinde, pulse oksimetrenin bağ ırsak canlılığı nı belirlemedeki et-kinliğiniortaya koyacak çalışmalaryapılmalıdır.

Kaynaklar

Ando, M., 110, M., Nihei, Z., Sugihara. K. (2000). A s-sesment ol ıntesn naı viabilily usinga ncn-contact laser tissue blood ncwmeter. American Journal of Surgery, 180,3,176-1 80.

Broun.RE.,Semmlow.J.L..senonenda.A.,Kcch.RA , Reddeli.M.T.,Ması . BA., ei al (1989). Comparisonol live methods ol assesmenl 01 intestinal viabilily. Surg. Gynecol. and

O

ostet..

168,1,6'12.

Chiu,C.J., McArdle,A.H.,Brown,R,Scott.HJ.,Gurd,

F.N.(1970).lrıtesünatmucosalıeson in 10w-IIowstates.

partI.A morphological,hemodynamie.and metaboner

e-apprasial.ArehivesofSurgery,101,478·483.

n .YLAN.HIRICIK .KARAMAN.IIAYAl ,AYDILEK oxımetryasa mean of assessing boweı viability.Journal

olSurqical geseercn.48,1,21-23.

Ferrara,J.J.,üvess. D.L.,lasecki, M., Kinsey,S.,Don

-nej. C.,Jurkovich, G.J.(1988).

S

ur tace

oximetry:A new

method lo evaıuate intestinal perıusıon. American Sur

-qeon.54.10-14.

Hooçmoeo. L.V.,Snyder,J.R. (1998).ıruesnoaı viability

in "c urrent

tecnnq ues

in Equine Surgery and La -meness",Edited byWhiteNA and Moore J.N.,2ncıed i-to n,pp273-279,WBSaunoersCompany, Philadelphia Horgan,P.G., Gorey,T.F.(1992).Operative assesment

ol«uestınaıviability.Surg. Clin.North.Am.,72,143-155.

la Hei,E.R., Shun.A.(200 1).Inıra-operative pulse o

x-metry can help oetermıre intesnnet viability. Pectatr. Surg lnt., 17,120-121.

liao,

x.s.,

She, V.X., Shi, C.R., Zhang. 2.0., li, M. (1994) Comparison ol met tı oo s terthedetermination ol

viabilityof isenerne rabbit mtesune.Pecıetr. Surg.tnt.9.

193·195.

Um, KH., Catinella, F., Anselmo, M., Minkowitz, S.,

Cunningham, J.N. (1986). Transserosal p02 as a pre

-dıcıor of intestinal viability aner acute artedatoclusion.

Current Surgery,43,3,214-216.

locke,R.,Hauser.C.J., Shoemaker W.C. (1984).The

useolsurtace oximetryto assestowerviability.Arehives

ofSurgery,119,1252-1256.

MacDonald, P.H., Dinda,PK,Bech, I.T.,Mereer,C.D.

(1993). The use ol oximetry in determining lntesunal

blood flow.Surg. Gynecol.öbstet..176,451-458.

Mccreane,G., Carragher, A.M., Bateson, P.G. (1990).

AssesmentofeoweıviabiUty usingpuıseoximetry,Royal

Collageof Surgeonsof Edinburgh Journal,35.388·389.

Taylor,M.B.. Whitwam, J.G.(1986).The current status