65
Ö Özzeett
Gebelikte anne aday›n›n vücudunda bir çok fizyolojik de¤ifliklikler olmak-tad›r. Bunlardan biri kas-iskelet sisteminde görülen de¤iflikliklerdir. Kas-iskelet sisteminde görülen bu de¤ifliklikler ve önceki kas- Kas-iskelet sistemi a¤r› öyküsü gebelikte çeflitli a¤r›l› durumlara yatk›nl›k oluflturur. Fiziat-ristler farkl› teflhis ve tedavi yaklafl›m› gerektiren bu a¤r›l› durumlarla za-man zaza-man karfl›lafl›r. Bu derlemede bunlardan korunma, e¤itim ve uy-gun tedavi yaklafl›mlar›n› aç›klamaya çal›flt›k. Gebelikte görülen kas-iske-let sistemi de¤iflikliklerinin nedenleri postüral ve hormonal de¤ifliklikler, kilo alma, s›v› retansiyonu ve gebelik öncesindeki kas-iskelet sistemi kay-nakl› a¤r› öyküsüdür. Bunlardan en önemlileri bel a¤r›s›, karpal tünel sendromu (KTS), kondromalazi patella, femur bafl› osteonekrozu, kalça-da geçici osteoporoz ve bacak kramplar›d›r. Korunma ve tekalça-davi yaklafl›m-lar› e¤itim, istirahat, egzersizler, mekanik destekler, fizik tedavi ajanyaklafl›m-lar›, masaj ve mobilizasyon teknikleri, ilaç tedavisi ve cerrahi tedaviyi içerir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Gebelik, kas-iskelet sistemi de¤ifliklikleri, a¤r›, tedavi
S
Suummmmaarryy
Many physiological changes occur in the body of the pregnant woman. One of them is the changes of musculoskeletal system. These changes and pre-vious pain history arising from musculoskeletal system cause predisposi-tion to various painful condipredisposi-tions in pregnancy. These pain syndromes are special conditions which are sometimes met by physiatrists and must be managed by a different diagnostic and therapeutic approach. In this review, we tried to explain these painful conditions, profilaxis, training and suitable therapeutic management. The causes of musculoskeletal changes in the body of the pregnant women are postural and hormonal changes, weight gain, fluid retention and past history of painful musculoskeletal conditions. The most important ones are low back pain, carpal tunnel syndrome, soft tissue pain syndromes, condromalasia patella, osteonecrosis of femoral neck, transient osteoporosis of hip and leg cramps. Prevention and thera-peutic approaches of the painful musculoskeletal conditions during preg-nancy contain training, bed rest, therapeutic exercise, mechanical supports, physical therapy agents, massage and mobilization technics, drug therapy and surgical therapy. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68
K
Keeyy WWoorrddss:: Pregnancy, musculoskeletal changes, pain, therapy
E¤itim / Education
Esra ARIKAN BEYAZ*, Emel ÖZCAN**
*‹stanbul Emniyet Müdürlü¤ü Poliklini¤i, **‹stanbul T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Esra Ar›kan Beyaz-Ataköy 3-4 K›s›m O-29 B Blok D.2 Ataköy-‹stanbul Tel: 0212 6361996 Faks: 0212 5593983 e-posta: earikanbeyaz@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Mart 2005
G
Giir
riifl
fl
Normal fizyolojik bir süreç olan gebelikte vücudun bütün sistemleri etkilenir. Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi de¤i-fliklikleri nedeniyle gebenin yaflam kalitesi etkilenir, belirli pos-türdeki ifl yükü ve bedensel güçte de¤ifliklikler olur. Bu de¤iflik-likler çal›flan gebelerde farkl› bir önem kazan›r. Bir araflt›rmada çal›flan Norveç’li 710 kad›n›n %17’sinin bu a¤r›l› durumlar nede-niyle hasta tan›s› ald›¤› bildirilmifltir (1-3). Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi de¤ifliklikleri annenin yaflam kalitesini etkiler;
ta-n› ve tedavi yaklafl›m› gebe, fetüs ve gebeli¤in korunmas› gerek-ti¤inden normalden farkl›d›r, yaflam kalitesinin istenilen düzeye getirilmesi için uygulanan tüm prosedürlerde bahsedilen üçlü-nün korunmas› çok önemlidir.
G
Ge
eb
be
elliik
ktte
e G
Gö
ör
rü
ülle
en
n K
Ka
as
s--‹‹s
sk
ke
elle
ett S
Siis
stte
em
mii
D
De
e¤
¤iifl
fliik
klliik
klle
er
rii N
Ne
ed
de
en
nlle
er
rii
1. A¤›rl›k merkezi ve yerçekimi hatt›n›n de¤iflmesi nedeni ile oluflan postüral de¤ifliklikler
Gebelikte Görülen Kas-‹skelet Sistemi Kaynakl›
A¤r›lar ve Tedavi Yaklafl›mlar›
Painful Conditions Arising from Musculoskeletal System During
Pregnancy and Therapeutic Management
2. Kilo alma 3. S›v› retansiyonu 4. Hormonal de¤ifliklikler
5. Önceki kas-iskelet sistemi kaynakl› a¤r›l› durumlar 11.. PPoossttüürraall ddee¤¤iiflfliikklliikklleerr
Gebelerde s›k görülen postüral de¤ifliklikler ileri bafl, yuvar-lak omuz, bafl ve boynun toraksa göre anterior pozisyonu, dor-sal kifozda artma, lomber lordozda artma, anterior pelvik tilt, dizlerde hiperekstansiyon (genu rekurvatum) ve ayaklarda pro-nasyondur (1,2,4). Lomber lordozdaki artma abdominal kaslarda uzama ve tonus kayb›na, lomber omurga ekstansörlerinde ise k›salma ve tonus art›fl›na yol açar (1,2). Lomber lordozdaki art›fl, lomber bölgenin proksimali ve distalinde de¤iflikliklere neden olur. Afl›r› lomber lordozu pelvisin anterior rotasyonu, bunlar› da dizlerde hiperekstansiyon ve aya¤›n medial k›s›mlar›na binen yükte ve ayakta pronasyonda artma izler. Lomber lordozu kom-panse etmek için dorsal kifoz artar, yuvarlak omuz ve ileri bafl postürü geliflir, pektoral kaslar k›sal›r ve romboid kaslar uzar. Gebelikteki ileri bafl postürü, servikal omurga disfonksiyonu ve üst respiratuar solunum paterni nedeniyle skalen kaslarda hipe-raktivite olur. Sonuçta torasik outlet sendromu ortaya ç›kabilir (1,2). Gebelikteki postüral de¤iflikliklere ba¤l› olarak s›kl›kla geli-flen yumuflak doku den-gesizlikleri eklem disfonksiyonlar›na yo-laçabilir (1).
2
2.. KKiilloo aallmmaa
Gebelikte hormonal ve postüral de¤iflikliklerin etkiledi¤i lomber omurga, pelvik eklemler ve alt ekstremitelerde kilo al›m› sonucunda daha fazla yüklenme ve zorlanma olur (1).
3
3.. SS››vv›› rreettaannssiiyyoonnuunnddaa aarrtt››flfl
Özellikle III. trimestrde s›v› retansiyonundaki art›fla ba¤l› so-runlarla karfl›lafl›labilir. Bu durum ço¤u kad›nda ayak bilekleri ve ayaklarda de¤iflik derecelerde ödem ve eklem hareket aç›kl›¤›n-da azalma ile sonuçlan›r. Postüral de¤ifliklikler, artan s›v› retan-siyonu ve ödemli ba¤ dokusu tuzak nöropatilere zemin haz›rlar (4).
4
4.. HHoorrmmoonnaall ddee¤¤iiflfliikklliikklleerr
Hormonal de¤iflikliklere ba¤l› olarak konnektif doku de¤ifliklik-leri ortaya ç›kar. Bu de¤iflikliklerden bafll›ca östrojenler, progeste-ron, endojen kortizol ve özellikle de relaksin sorumlu tutulmakta-d›r (1,2,4). Relaksin ligaman laksitesini artt›r›r, k›k›rda¤› yumuflat›r ve sinovyal proliferasyona neden olur. Bu de¤ifliklikler pelvik kav-flak eklemlerinde relaksasyon ve hareketlili¤in art›fl›na, sakroiliak eklemlerde zorlanmaya, pelvik ve lomber vertebral eklemlere da-ha fazla yük binmesine neden olur (1).
5
5.. ÖÖnncceekkii kkaass--iisskkeelleett ssiisstteemmii kkaayynnaakkll›› aa¤¤rr›› ööyykküüssüü
Gebelikte bel a¤r›s›nda temel faktör daha önceki bel a¤r›s› olarak bildirilmifltir. Gebelik öncesi var olan lomber diskopatinin gebelikte kötüleflebilece¤i, varolan skolyozda progresyon olabi-lece¤i, gebelik öncesi koksidininin de gebelikte tekrar ortaya ç›-kabilece¤i bilinmektedir (5-14).
G
Ge
eb
be
elliik
ktte
e G
Gö
ör
rü
ülle
en
n K
Ka
as
s--‹‹s
sk
ke
elle
ett S
Siis
stte
em
mii
K
Ka
ay
yn
na
ak
kll›› A
A¤
¤r
r››ll›› D
Du
ur
ru
um
mlla
ar
r
1- Bel a¤r›s›
2- Karpal tünel sendromu (KTS) ve di¤er tuzak nöropatiler 3- DeQuervain tenosinoviti
4- S›rt a¤r›lar› ve çeflitli yumuflak doku rahats›zl›klar› 5- Kondromalazi patella
6- Rektus diastaz›
7- Varolan skolyozda de¤iflme 8- Koksidini
9- Femur bafl› osteonekrozu ve kalçada geçici osteoporoz 10- Bacak kramplar›
11.. BBeell AA¤¤rr››ss››
Gebelikte en s›k görülen kas-iskelet sistemi semptomudur ve normal gebeli¤in bir parças› olarak görülür. Literatürde gebele-rin %50'sinde bel a¤r›s› görüldü¤ü yolundaki yay›nlar ço¤un-luktad›r. (3,5,10,11,15-19)
G
Geebbeelliikkttee BBeell AA¤¤rr››ss››nnaa NNeeddeenn OOllaann DDuurruummllaarr::
11aa.. PPeellvviikk RReellaakkssaassyyoonn:: Pelvik eklemlerde relaksasyondur, sim-fizis pubis ve/veya sakroiliak eklemlerde gebelik veya do-¤umla iliflkili olarak geliflen a¤r›d›r. Sakroiliak eklem, simfizis pubis ve uy-luk medialinde a¤r› oluflur (10,12,20). Asl›nda sakroiliak eklem dis-fonksiyonu ve pelvik relaksasyon içiçedir. Muayenede pubik kemik ve/veya sakroiliak eklemde hassasiyet ve (+) Trendelenburg testi saptan›r. Radyolojik tetkik k›s›tl› olmal›, ilk trimestrden sonra ve fe-tüs korunarak yap›lmal›d›r. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) gebelikte pelvik bölgeleri incelemek için güvenilir görün-mektedir; ancak uzun dönemdeki etkileriyle ilgili kesin kan›tlar yoktur (11). Etyolojide zor do¤um, h›zl› do¤um, zorlu forseps uygu-lamas›, sefalopelvik uyumsuzluk, anormal prezentasyon, multipari-te, konjenital anomaliler ve gebelikte ligamanlar›n yumuflamas› yer al›r. Pekçok deneyimli gözlemci gebelikte bel a¤r›s›n›n primer kayna¤›n›n sakroiliak eklemler oldu¤unu ileri sürmektedir (1,10,12,21). Bel a¤r›s› ve posterior pelvik a¤r› ayr›m›, posterior pel-vik a¤r› provokasyon testiyle yap›l›r. Bu testte s›rtüstü yatan bir ki-flide femur vertikal durumda, kalça fleksiyonda, di¤er bacak düz uzat›l›yor ve pelvis, muayene eden taraf›ndan di¤er elle stabilize ediliyorken fleksiyondaki tarafta femur, aks› boyunca afla¤›ya do¤-ru bast›r›l›r. O taraf gluteal bölgede derin a¤r› olursa test (+)'dir (13,22,23). Sakroiliak eklemdeki ligamentöz relaksasyon siyatik si-niri komfluluk yoluyla etkileyerek nöronal disfonksiyona sebep ola-bilir (10).
11bb.. LLoommbbeerr DDiisskkooppaattii:: Lumbosakral disk patolojisi insidans› 1-25/10.000 canl› do¤umdur. Gebeli¤in gelecekteki disk herni-asyonlar› için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u ve varolan disk patolojilerinin gebelikte kötüleflebilece¤i bildirilmektedir. Günü-müzde yayg›n olarak kullan›lan MRG’nin geliflmekte olan fetüse uzun süreli etkileri tam olarak bilinmemekle birlikte do¤ru tan› ve tedavi yaklafl›m›nda önemli bir yeri oldu¤u kabul edilmekte-dir (10,21,23,24).
11cc.. SSppoonnddiilloolliisstteezziiss:: Özellikle L5-S1'de görülür. Gebelikte kas-iskelet sistemi streslerine ba¤l›d›r (10).
11dd.. KKookkssiiddiinnii:: Gebelik öncesi tarauma yoksa nadirdir (10). 11ee.. PPoossttüürraall BBeell AA¤¤rr››ss››:: Lomber lordozdaki artma, bel a¤r›s›-n›n majör komponentidir. A¤r› günün ilerleyen saatlerinde ve devaml› efor sonras› artan yorgunluk fleklindedir (10).
2
2.. KKaarrppaall TTüünneell SSeennddrroommuu ((KKTTSS)):: Gebelikte bel a¤r›s›ndan sonra en s›k görülen kas-iskelet sistemi semptomlar›ndan biri el ve el bile¤inde a¤r›d›r, bunun da en s›k sebebi KTS'dir. Klasik tri-ad genellikle geceleri olan uyuflma, kar›ncalanma ve a¤r›d›r. Te-davinin ilk basama¤› el bile¤ini nötralde tutan gece splinti kulla-n›m›d›r. ‹natç› semptomlar› olan KTS vakalar›nda lokal kortikos-teroid enjeksiyonu faydal› olabilir. Operatif de-kompresyon ise sadece ciddi a¤r› ve fonksiyon kayb› olan çok az hastada endike-dir (1,11).
3
3.. DDeeQQuueerrvvaaiinn TTeennoossiinnoovviittii:: DeQuervain tenosinoviti, eks-tansör pollisis brevis ve abdüktör pollisis longus tendonlar›n›n radius stiloid ç›k›nt›s›n›n yak›n›nda kompresyonu sonucu oluflur. Kifliler el bile¤inde radyal tarafta a¤r› ile radyal stiloid proçes proksimalinde hassasiyet ve fliflme tan›mlarlar. Etyolojide gebe-likte artan s›v› retansiyonu, postpartum dönemde ise çocuk ba-k›m›na ait aktivitelerle artan mekanik stres rol oynar. Tedavi yaklafl›m› KTS’ye benzer (11,14).
4
4.. SS››rrtt AA¤¤rr››ss›› vvee DDii¤¤eerr YYuummuuflflaakk DDookkuu AA¤¤rr››llaarr››:: Torasik kifo-zun art›fl›yla kostalar›n aç›lmas›n›, kostovertebral,
kosto-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68 Beyaz ve Özcan
Gebelikte Kas-‹skelet Sistemi A¤r›lar›
66
transvers eklemlerin ve vertebralar etraf›ndaki kas ve liga-mentlerin gerilmesini takiben ortaya ç›kar. Postüral de¤ifliklikler çeflitli yumuflak doku a¤r›lar›na neden olur (10).
5
5.. KKoonnddrroommaallaazzii PPaatteellllaa:: Yak›nma uzun süreli oturma veya dizin fleksiyon ve ekstansiyonu ile diz önünde artan a¤r›-d›r. Te-davide kuadriseps güçlendirici egzersizler yan›nda günde birkaç kez buz paketi uygulanabilir (7).
6
6.. RReekkttuuss DDiiaassttaazz››:: Rektus diastaz›, iki rektus abdominis ka-s›n›n linea alba boyunca herhangi bir yerde normal anatomik separasyonundan fazla ayr›lmas›d›r. Rektus diastaz›nda en s›k bildirilen etyolojik neden paritedir. Ciddi diastazlarda bel a¤r›s› geliflme potansiyeli hatta abdominal içerik ve fetü-sün yarala-nabilme riski vard›r. Diastaza ba¤l› olarak do¤um ve travayda malprezantasyonlar ile etkin olmayan abdominal kontraksiyon-lar ortaya ç›kabilmektedir (4,9). Bugün prenatal invaziv olma-yan tedavi yaklafl›m› abdominal kas gücünü mümkün oldu¤unca koruyarak henüz yeni olan diastaz›n kötüleflmesini önlemektir. Noble, abdominal kas tonusunu artt›ran spesifik bir egzersiz ta-n›mlam›flt›r. Bu egzersizde kifli çengel pozisyonunda yatar, elle-rini abdomende çaprazlar ve bafl›n› kald›r›rken kaslar› orta hat-ta do¤ru iter. ‹ntraabdominal bas›nç art›fl›n› önlemek için aktivi-te s›ras›nda yavafl yavafl ekspirasyon yap›lmal›d›r (4).
7
7.. SSkkoollyyoozz:: E¤rili¤i ciddi olmayan skolyozlarda skolyotik e¤ri progresyon riski gebelikte ve gebelik say›s› ile artmaz. Hafif ve or-ta dereceli skolyozun gebelik ve do¤uma zararl› etkisi yoktur. Ha-fif ve orta derecede idiopatik skolyoz sebebiyle posterior füzyon yap›lan kiflilerde bile gebeli¤in skolyoza olumsuz etkisinin olmad›-¤›, skolyozu olan gebelerde sezaryen ile do¤um oran› ve bunlar›n çocuklar›ndaki sa¤l›k problemlerinin skolyozu olmayanlara göre fazla olmad›¤› bildirilmektedir (8).
8
8.. KKookkssiiddiinnii:: Bel a¤r›s› ile kar›flabilir. 9
9.. FFeemmuurr BBaaflfl›› AAsseeppttiikk NNeekkrroozzuu vvee KKaallççaaddaa GGeeççiiccii OOsstteeooppoorroozz:: Kalça osteonekrozu ve kalçada geçici osteoporoz, gebelikte önemli kalça, pelvis ve kas›k a¤r›s› sebeplerindendir. Kalça hare-ketleri k›s›tl› ve a¤r›l›d›r. Yatak istirahati ve ekleme yük bindirme-mek amac› ile koltuk de¤ne¤i kullan›m› gerektirirler. Kontraktürle-ri önlemek için eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleKontraktürle-ri, gücü korumak için izometrik egzersizler uygulanabilir ve analjezikler gerekli ola-bilir. Bu iki durum pelvik instabiliteden ay›rt edilmeli, uygun yön-temlerle tan›nmal› ve tedavi edilmelidirler. Fetüs korunarak çeki-len X-Ray femur bafl›ndaki de¤ifliklikleri gösterebilir ancak bugün erken tan›da MRG kullan›lmaktad›r ve güvenilir bir yöntem olarak görünmektedir (11). Konservatif tedavi sonras› prognozun genel-likle çok iyi oldu¤u bildirilmektedir. Do¤um sonras›nda da radyolo-jik ve klinik düzelme olana kadar yük bindirmeme devam etmeli-dir. Osteoporotik kalçaya yük bindirme fraktürle sonuçlan›r ve operasyon sadece bu durumda endikedir. Kas›k ve uylukta a¤r›, aksi ispatlanana kadar stres fraktürü olarak kabul edilmelidir. A¤-r›l› osteoporotik kalçada vajinal do¤um s›ras›nda fraktür riski var-d›r, böyle vakalarda kalçan›n k›s›tl› hareketi sebebiyle elektif sezaryen uygulanan vakalar bildirilmifltir (11,26).
1100.. BBaaccaakk KKrraammppllaarr››:: Primer olarak bald›rda olan a¤r›l› kontraksiyonlard›r. Kesin etyoloji bilinmemekte ancak kalsiyum veya magnezyum eksikli¤inin neden olabilece¤i düflünülmektedir.
G
Ge
eb
be
elliik
ktte
ek
kii K
Ka
as
s--‹‹s
sk
ke
elle
ett S
Siis
stte
em
mii K
Ka
ay
yn
na
ak
kll›› A
A¤
¤r
r››ll››
D
Du
ur
ru
um
mlla
ar
rd
da
an
n K
Ko
or
ru
un
nm
ma
a v
ve
e T
Te
ed
da
av
vii Y
Yo
olllla
ar
r››
II.. EE¤¤iittiimm:: Normal s›n›rlarda kilo alma sa¤lanmal›d›r. Su tutu-lumu ve tuzak nöropatilere yatk›nl›k nedeniyle tuz k›s›tlamas› yap›labilir. Gebelere vücutlar›ndaki genel ve kas-iskelet siste-minde görülen de¤iflikliklerle ilgili bilgi verilmelidir. E¤itim prog-ramlar› ve iyi fiziksel kondisyon gebelikteki bel a¤r›lar›n›n
ön-lenmesi ve azalt›lmas›nda faydal›d›r. Sakroiliak eklem disfonksi-yonunu düzeltmek ve tekrar›n› önlemek için anterior pelvis, uy-gun vücut mekanikleri ve gere¤inde eksternal desteklerle desteklenmelidir (10).
IIII.. ‹‹ssttiirraahhaatt:: Akut dönemde semptomlar› en aza indiren po-zisyonda yatak istirahati uygundur (27).
IIIIII.. EEggzzeerrssiizzlleerr:: E¤itim ve bilgilendirmenin yan›nda sakroiliak eklem subluksasyonu, pelvik relaksasyon ve postüral bel a¤r›la-r›nda lumbosakral ve pelvik kavfla¤› güçlendirici egzersizler fay-dal›d›r. Sakroiliak eklem disfonksiyonunda pozis-yonlayarak iliak rotasyon düzeltilebilir. Yumuflak doku dengesizliklerinde germe ve güçlendirme egzersizlerinin yeri vard›r. K›salan kaslara ger-me, uzayan kaslara ise güç korumaya yönelik egzersizler yap›l-mal›d›r. Sakroiliak eklem disfonksiyonunda s›rtüstü köprü kur-ma egzersizi ve izometrik abdominal egzersizler faydal›d›r. Glu-teus medius ve maksimusa yönelik güç koruma egzersizleri pel-vik eklemlere destek sa¤lamak aç›s›ndan önemlidir. S›rtüstü köprü kurma egzersizi, dört ayak pozisyonunda pelvik tilt veya ayakta pelvik tilt egzersizi de gebelikte abdominal kas gücü ve tonusunun korunmas› için uygundur (9,10,27).
IIVV.. MMeekkaanniikk DDeesstteekklleerr:: O
Ozzzzlloo yyaasstt››¤¤››:: Kama fleklinde bir yast›kt›r, yan yat›l›rken ab-domeni destekler. Gece a¤r›s›n› dindirmede etkili oldu¤u ve kul-lananlarda uyku alg›s›n›n iyileflti¤i gösterilmifltir (10).
T
Trrookkaanntteerriikk kkeemmeerr:: Pelvik yetmezli¤e ait semptomlar› din-dirmede etkili bulunmufltur (10).
P
Peellvviikk,, ssaakkrraall vvee ssaakkrrooiilliiaakk kkoorrssee vvee kkeemmeerrlleerr:: Gebeler için özel dizayn edilmifl pelvik kuflaklar pubik separasyon ve sakro-iliak eklem disfonksiyonunda kullan›labilir. Pubik rüptürde teda-vi yaklafl›m›, s›k› pelteda-vik bandaj ile lateral dekübitis pozisyonun-da kalçalar hafif fleksiyonpozisyonun-da ve addüksiyonpozisyonun-da olacak flekilde mutlak yatak istirahatidir. Hasta yürüyebilece¤i en k›sa zaman-da yürüteç, baston, koltuk de¤ne¤i gibi destekler ile yürümelidir (1,11,12,25).
E
Ell bbiillee¤¤ii aatteelllleerrii:: Özellikle KTS ve De Quervain tenosinovitin-de istirahat atelleri kullan›labilir.
P
Paatteellllaarr kk››ss››ttllaayy››cc›› aatteell:: Kondromalazi patellada faydal›d›r (7,25).
V
V.. FFiizziikk TTeeddaavvii AAjjaannllaarr›› •
•YYüüzzeeyyeell ss››ccaakk//ssoo¤¤uukk uuyygguullaammaa:: A¤r›l› bölge üzerine buz paketi uygulanabilir. Lokal so¤uk ve yüzeyel s›cak uygulanabilir. Ancak uterus ve kar›n s›caktan korunmal›d›r (4,10,27).
•
• TTEENNSS ((TTrraannsskkuuttaannöözz EElleekkttrriikksseell SSiinniirr SSttiimmüüllaassyyoonnuu)):: TENS’in gebelikte uygun oldu¤unu savunanlar yan›nda ilk 3 ay-da uterusta kontraksiyonlara yol açt›¤›n› ileri süren görüfller de vard›r. Do¤um ve travay s›ras›nda TENS kullan›m› ile do¤um sü-resinin k›sald›¤›, do¤um s›ras› ve sonras› narkotik kullan›m›n›n azald›¤› bildirilmifl, TENS kullan›lan annelerin bebeklerinin AP-GAR skorlar›, kullanmayanlar kadar veya daha yüksek bulun-mufltur (4,10,27).
•
• AAkkuuppuunnkkttuurr:: Gebelikte kullan›m› ve etkinli¤i tart›flmal›d›r. Kullan›m› için gebelik öncesinde ciddi organik hastal›k ekarte edilmeli, yarar-zarar hesab› iyi yap›lmal›, ilgili kad›n do¤um uz-man› ve yeterince bilgilendirilmifl hasta akupunktur tedavi tekli-fini onaylamal›d›r. Gebelikte bel a¤r›s› ve pelvik a¤r›y› dindirme-de faydal› oldu¤u, anne ve bebekte yan etki görülmedi¤i bildiril-mifltir (4,6,10,27,28).
V
VII.. MMaassaajj,, MMoobbiilliizzaassyyoonn TTeekknniikklleerrii,, MMaanniippüüllaassyyoonn:: Yumuflak doku dengesizlikleri için miyofasiyal gevfletme ve derin konnek-tif doku masaj› uygundur. Sakroiliak eklem subluksasyonunda uygun manipülasyonun bel a¤r›s›n› dindirdi¤i ve gebeli¤in her döneminde yap›labildi¤i yolunda görüfl mevcut-tur. A¤›r traksi-yon teknikleri ve zorlu manipülastraksi-yonlardan ise kaç›n›lmal›d›r.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68
Beyaz ve Özcan Gebelikte Kas-‹skelet Sistemi A¤r›lar›
67
V
VIIII.. ‹‹llaaçç TTeeddaavviissii:: Gebelikte ilaç kullan›m›n›n pek yeri olmad›-¤› söylenebilir. A¤r› dindirme için öncelikle seçilecek ilaç aseta-minofendir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar k›smen kontren-dikedir. Aspirin kullan›m›n›n intrakraniyal kanama prevalans›nda artma, erken duktus arteriosus kapanmas› ve pulmoner hiper-tansiyon geliflimiyle iliflkili oldu¤u bilinmektedir. Sakroiliak ek-lem mekanik instabilitesinde a¤r› nedeniyle ifl yapamaz olanlar-da uzun etkili steroid ve xylocain enjeksiyonlar›n›n yap›labilece-¤i, ciddi kas spazmlar›n›n teratojenik olmayan metakarbamol ile tedavi edilebilece¤i bildirilmifltir. Oral magnezyum ve elementer kalsiyum deste¤inin de gebelikteki bacak kramplar›nda etkin bir tedavi arac› oldu¤u ve anne ile fetüsde herhangi bir ciddi yan et-ki oluflturmad›¤› bildirilmektedir (11,21,23).
V
VIIIIII.. CCeerrrraahhii TTeeddaavvii:: Gebelikte genel olarak nörolojik aciliyet d›fl›nda cerrahi uygulanmas› pek önerilmemektedir. Lomber dis-kopatilerde kauda ekuina sendromu ortaya ç›kmad›kça operatif tedavinin gebelikte kontrendike oldu¤unu savunanlar (11) yan›n-da ileri nörolojik defisit varl›¤›nyan›n-da, geliflmesi muhtemel kauyan›n-da ekuina sendromunu önlemek amac›yla cerrahi tedavi uygulan-mas› gerekti¤ini vurgulayan görüfller de mevcuttur (29).
Gebelikte görülen kas-iskelet sistemi kaynakl› a¤r›larda tefl-his ve tedavi yaklafl›mlar›n›n gelifltirilmesi için daha çok bilimsel araflt›rmaya ihtiyaç vard›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Füzün S. Gebelik Rehabilitasyonu. In: O¤uz H, editor. T›bbi rehabili-tasyon. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi; 1995. p. 671-83.
2. Hamamc› N, Cengizlier J, Bellekçi E. Gebede postural de¤ifliklikler. Yeni T›p Derg 1992;9(4):13-7.
3. Yal›man A, Ayd›n R, Oral A, Diflen G. Gebelikte bel a¤r›s›. A¤r› 1992;4:30-4.
4. Appel C. Obstetrical Considerations. In: Myers RS, editor. Manual of physical therapy. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 505-38. 5. To WW, Wong WW. Factors associated with low back pain symptoms
in pregnancy and the persistence of pain after 2 years after preg-nancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82(12):1089-91.
6. Kvorning N, Holmberg C, Grennert L, Alberg A, Akeson J. Acupuc-ture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy. Acta Obs-tet Gynecol Scand 2004;83(3):246-50.
7. Artal M R, Wiswell RA. In: Artal MR, Wiswell RA, editors. Exercise in pregnancy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1986. p. 7-99, 205-25. 8. Betz RR, Bunnell WP, Lambrecht Mulier E, MacEwen GD. Scoliosis
and pregnancy. J Bone Joint Surg 1987;6(1):90.
9. Boissonnault JS, Kotarinos R. Diastazis recti. In: Wilder E, editor. Obstetric and gynecologic physical therapy. New York: Churchill Li-vingstone; 1988. p. 63-82.
10. Evilly MM, Buggy D. Back pain and pregnancy. A review. Pain 1996;64:405-14.
11. Heckman JD, Sassard R. Musculoskeletal considerations in preg-nancy, current concepts review. J Bone J Surg 1994;76(11): 1721-30. 12. Lindsey RW, Leggon RE, Wright DG, Nolasco DR. Separation of the
symphysis pubis in association with childbearing. A case report. J Bone Joint Surg 1988;70(2):289-92.
13. Ostgaard HC, Zetherstorm G, Hansson ER, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain. Spine 1994;19(9):894-900. 14. Schned ES. De Quervain tenosynovitis in pregnant and postpartum
women. Obstet Gynecol 1986;68(3):411-4.
15. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low-back pain in pregnancy. Spine 1987;12(4):368-7.
16. Kristtianson P, Svörsudd K, Schoultz BW. Back pain during preg-nancy. A prospective study. Spine 1996;21(6):702-9.
17. Mantle MJ, Greenwood RM, Currey HL. Backache in pregnancy. Rheumatol Rehabil 1977;16:95-101.
18. Ostgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of develo-ping back pain in a future pregnancy. Spine 1991;16(4):432-6. 19. Svensson HO, Andersson GB, Hagstad A, Jansson PO. The
relati-onship of low back pain to pregnancy and gynecologic factors. Spi-ne 1990;15(5):371-5.
20. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Low back pain. Medical diag-nosis and comprehensive management. In: Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD, editors. Diseases associated with low back pain. Phi-ladelphia: W. B. Saunders Company, 1995. p. 546.
21. LaBan MM, Perrin JC, Latimer FR. Pregnancy and the herniated lumbar disc. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:319-21.
22. Roos-Hanson E, Zetherstorm G. Reliability of provocation test in posterior pelvic pain during pregnancy. Sjukgymnasten, Veten Skaplight 1991;2:23-4.
23. Wormslev M, Juul AM, Marques B, Minck H, Bentzen L, Hansen TM. Clinical examination of pelvic insufficiency during pregnancy. An evaluation of the interobserver variation, the relation between cli-nical signs and pain and the relation between clicli-nical signs and physical disability. Scand J Rheumatol 1994;23:96-102.
24. LaBan MM, Viola S, Williams DA, Wang AM. Magnetic resonance imaging of the lumbar herniated disc in pregnancy. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(1):59-61.
25. Tüzün Ç, Füzün S. Gebelikte kas-iskelet sistemi disfonksiyonu teda-visi. Fiz Rehab Derg 1993;17(3):178-81.
26. Lose G, Lindholm P. Transient painful osteoporosis of the hip in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1986;24:13-6.
27. Boukhout MM, Boissonnault WG. Physical therapy management of musculoskeletal disorders during pregnancy. In: Wilder E, editor. Obstetric and gynecologic physical therapy. New York: Churchill Li-vingstone; 1988. p. 18-61.
28. Forrester M. Low back pain in pregnancy. Acupunctur Med 2003;21(1-2):36-41.
29. Kahraman S, Kafadar A. Gebelik s›ras›nda geliflen lomber disk her-nisinde cerrahi tedavinin önemi. Türk Fiz Rehab Derg 2002;48(4):3-5.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(2):65-68 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(2):65-68 Beyaz ve Özcan
Gebelikte Kas-‹skelet Sistemi A¤r›lar›
