37
Kalkaneal Entezopatinin Efllik Etti¤i Poststreptokoksik
Reaktif Artrit: Olgu Sunumu
Poststreptococcal Reactive Arthritis Associated with Calcaneal Enthesopathy: A Case Report
Ö Özzeett
Streptokok enfeksiyonu sonras› görülen ve Jones kriterlerini tam kar-fl›lamayan artritler poststreptokoksik reaktif artrit (PSRA) olarak isim-lendirilir. PSRA’n›n klini¤inde temel bulgu olan oligoartritin yan› s›ra atefl, miyalji, eritema nodosum, eritema multiforme, vaskülit ve glome-rulonefrit gözlenebilir. Fakat entezopati PSRA’n›n bilinen klinik bulgula-r›ndan de¤ildir. Öyküsünde bir hafta önce akut streptokoksik tonsillit geçirdi¤i ö¤renilen 28 yafl›ndaki bir erkek hasta, 5 gündür mevcut olan sol diz, ayak bile¤i, topuk a¤r›s› ve sol dizde flifllik flikayeti nedeniyle kli-ni¤imize baflvurmufl ve bu bulgularla PSRA tan›s› konarak 10 gün pro-kain penisilin (1.600.000 IU/gün) ve asetilsalisilat (5 gr/gün) tedavisi bafllanm›flt›r. Bu tedavi sonras› tam olarak iyileflen hastada PSRA seyri s›ras›nda kalkaneal entezopati geliflmesi nedeniyle olgumuzu sunmay› amaçlad›k. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005; 51 (1): 37-39
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Poststreptokoksik reaktif artrit, entezopati
S
Suummmmaarryy
Poststreptococcal arthritis (PSRA) has been defined as a form of arth-ritis following streptococcal infection which does not satisfy the Jones criteria. Fever, myalgia, erythema nodosum, erythema multyforme, vasculitis and glomerulonephritis can be observed besides oligoarth-ritis, which is the chief complaint, in the clinical course. However en-tesopathy is not a usual finding. A twenty-eight years old man with a history of a streptococcal tonsillitis at the previous week admitted to our clinic with the complaints of left knee, ankle, heel pain and left knee swelling that lasted for 5 days and was diagnosed as PSRA. The medical treatment including procaine penicillin for 10 days (1.600.000 IU per day) and acetylsalicylate (5 gr per day) was administered. We aimed to present this case, who was totally cured after this therapy re-gime, because of the associated calcaneal enthesopathy during the course of PSRA. Turk J Phys Med Rehab 2005; 51 (1): 37-39
K
Keeyy WWoorrddss:: Poststreptococcal reactive arthritis, enthesopathy
Olgu Sunumu / Case Report
Kaan UZUNCA, Murat B‹RTANE, Coflkun ZATER‹
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Edirne
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Kaan Uzunca-‹stasyon Mah. ‹stasyon Cad. ‹stasyon Apt. D: 8, 22030, Edirne
Tel: 0284 2357641/4716 Faks: 0284 2359187 e-posta: druzunca@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Kas›m 2004
G
Giir
riifl
fl
Reaktif artrit terimi genellikle gastrointestinal ve/veya genito-üriner sistem olmak üzere, vücudun herhangi bir bölgesindeki pri-mer enfeksiyonla iliflkili fakat farkl› bir lokalizasyonda ortaya ç›-kan inflamatuar artritler için kullan›l›r (1). Reaktif artritin bu tan›-m› streptokoklara ba¤l› primer bo¤az enfeksiyonundan sonra or-taya ç›kan artritler için de kullan›lmaya bafllanm›flt›r (2). Grup A beta hemolitik streptokoklara ba¤l› bo¤az enfeksiyonlar›n› takip eden nonsüpüratif artrit tablosu Jones kriterlerini karfl›lad›¤›nda akut romatizmal atefl (ARA) olarak s›n›fland›r›l›r. Bu hastal›k ço-cuklarda ve gençlerde yayg›n olarak görülmekle birlikte, alt›nc› dekada kadar eriflkinlerde de ortaya ç›kabilir. Poststreptokoksik
reaktif artrit (PSRA) terimi ilk kez 1982’de Goldsmith ve Long (3) taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Bu tarihten sonra PSRA farkl› klinik belir-tileri nedeniyle ARA’dan ayr› tutularak de¤erlendirilmifltir. PSRA daha çok eriflkinlerde görülmekte olup, ARA’n›n tipik kutanöz, kar-diak ve nörolojik tutulumlar›na rastlanmaz. PSRA’n›n klini¤inde oligoartritin yan› s›ra atefl, miyalji gibi sistemik bulgular, eritema nodosum, eritema multiforme gibi cilt bulgular›, vaskulit ve glo-merulonefrit gibi ekstraartiküler tutulumlar görülebilir (2,4). PSRA s›ras›nda sporadik olarak ortaya ç›kan kolestatik hepatit ve üveit olgular› da bildirilmifltir (5,6). Fakat entezopati PSRA’n›n bi-linen klinik bulgular›ndan de¤ildir. Bu nedenle streptokok enfeksi-yonu sonras› artrit ile birlikte kalkaneal entezopati geliflen olgu-muzu sunmay› amaçlad›k.
O
Ollg
gu
u
28 yafl›nda erkek hasta, sol diz, sol ayak bile¤i ve sol topu¤un-da 5 gündür mevcut olan a¤r›, beraberinde sol dizinde flifllik flika-yeti ile klini¤imize baflvurdu. Hasta a¤r›lar›n›n gün içinde daha fazla oldu¤unu, hareketle artt›¤›n›, dinlenmekle ve so¤ukla azald›-¤›n› belirtti. Klini¤imize baflvurusundan 2-3 gün önce sol ayak bi-le¤inin üstünde, baca¤›n›n ön yüzünde k›zar›kl›k ve a¤r› bafllad›¤›-n› ifade etti. Son 10 gündür akflamlar› yükselen atefli olup, flikayet-lerinin bafllang›c›ndan 2 hafta önce akut tonsillit tan›s›yla günde 2 gr amoksisilin-klavulunat kulland›¤› saptanan hastan›n, yak›n za-manda ishal, kab›zl›k, kar›n a¤r›s›, flüpheli cinsel iliflki ve travma öyküsünün olmad›¤› ö¤renildi.
Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinci aç›k, koopere, oryante olup, konjuktiva ve farenks normaldi, kalp sesleri ritmikti, üfürüm yoktu. Akci¤er ve bat›n muayenesi do¤al-d›. Sol pretibial bölgede gode b›rakmayan ödem ve 7-8 cm çap›n-da, s›n›rlar› belirsiz, sert ve deriden kabar›k olan eritemi mevcut-tu (fiekil 1). Lökomotor sistem muayenesinde sol dizi flifl görünüm-de idi ve patellar flok testi pozitifti. Her iki dizgörünüm-de ›s› art›fl› saptan-d›. McMurray, ön ve arka çekmece, Apley kompresyon ve distrak-siyon testleri negatifti. Sol ayak bile¤i flifl görünümde olup, her iki ayak bile¤inde ›s› ar›t›fl› mevcuttu. ‹ki ayak bile¤i de palpasyonla hassast›. Diz ve ayak bileklerinde eklem hareketleri aç›k, ancak iki tarafta a¤r›l›yd›. Sol kalkaneus alt ucu presyonla hassast›. Hasta bu klinik bulgularla ‘akut eklem romatizmas›’, ‘reaktif artrit’, ‘aile-vi Akdeniz atefli ’, ‘Still hastal›¤›’, ‘brusella’ ve ‘s›tma’ ön tan›lar› ile Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› klini¤ine yat›r›ld›.
Hastan›n laboratuar incelemelerinde saatlik eritrosit sedi-mentasyon h›z› (ESH) 76 mm, CRP 74,1 mg/lt, ASO 1750 IU/ml,
lö-kosit say›s› 15100/mm3, RF 4,8 IU/lt, ürik asit 3,9 mg/dl, ferritin 44
ng/ml, fibrinojen 617 mg/dl olarak saptand›. ‹drar analizi normal idi. Anti-HBs, anti-HBc IgM, anti-HCV, anti HIV, Wright, HLA B27, ANA, anti-DNA testleri negatifti. ‹drar, kan ve bo¤az kültürlerinde üreme olmad›. Kal›n damla periferik yaymas›nda s›tma eleman›na rastlan›lmad›. Protein elektroforezi normal bulundu. Çekilen EKG, ekokardiyografi, bat›n ultrasonografi ve yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomografisi sonuçlar› normaldi.
Hasta servisimizde yatarken 39°C’ye kadar yükselen atefli ol-du. Atefl yükseldi¤i s›rada vücudunda döküntüleri olmad›. Alt ekstremitelerdeki cilt lezyonlar› ‘eritema nodosum’ olarak de¤er-lendirildi. Kardiyoloji konsültasyonunda kardit varl›¤› saptanmad›. Bu arada hastan›n topuk a¤r›lar› nedeniyle çekilen ayak grafilerin-de, sa¤ kalkaneus normal olarak izlenirken (fiekil 2a), sol kalkane-usta yeni bafllang›çl› epin kalkanei izlendi (fiekil 2b). fiikayetlerinin bafllang›c›ndan 2 hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu öykü-sü, atefl, artralji ve artrit varl›¤›, gezici tarzda eritema nodosum lezyonlar›n›n saptanmas›, ASO de¤erinin 1750 IU/ml olmas›, ESH’nin ve lökosit say›s›n›n yüksekli¤i nedeniyle hasta, PSRA ola-rak de¤erlendirildi. Tedavi olaola-rak 10 gün prokain penisilin (1.600.000 IU/gün) ve asetilsalisilat 5 gr/gün baflland›. Takibinde hastan›n atefli düfltü, cilt lezyonlar›, artrit bulgular› geriledi ve
la-boratuar de¤erleri düzeldi. Lökosit say›s› 7700/mm3’e, ESH 30
mm/saat’e, ASO da 1165 IU/ml’ye geriledi. Onuncu günden sonra benzatin penisilin 1.200.000 IU amp. IM tek doz uyguland›. Bir y›l-l›k benzatin penisilin profilaksisine al›nd›.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Streptokok enfeksiyonlar›n› izleyen steril artritler ARA ve PSRA olarak iki klinik tablo oluflturabilir (1). PSRA, kardit gözlen-memesi, daha çok kad›n ve eriflkinlerde ortaya ç›kmas›, daha k›sa latent periyodu olmas›, artritin gezici olmamas›, eritema nodo-sum ve eritema multiforme gibi cilt bulgular›n›n s›k gözlenmesi gibi özellikleri ile ARA’dan farkl›l›klar gösterir (1,2,7).
Genel görüfl olarak Jones kriterlerini karfl›lamayan postst-reptokoksik nonpürülan artritler PSRA olarak kabul edilmekte-dir (5). PSRA seyri s›ras›nda majör Jones kriterleri olan korea, kardit, eritema marjinatum gibi klinik bulgulara rastlan›lmasa da, bir di¤er majör Jones kriteri olan artrit hastal›¤›n temel bul-gusudur. Ancak PSRA’da gözlenen artrit ARA’dan farkl› olarak gezici de¤ildir (1,2,7).
Entezopati, tendon veya ligamentlerin kemi¤e yap›flma yeri olan entezis bölgelerindeki patolojik de¤iflimdir (8). Radyografik olarak entezis alanlar›ndaki ossifikasyonla tan›n›r. Entezopati,
de-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005; 51 (1): 37-39 Turk J Phys Med Rehab 2005; 51 (1): 37-39 Uzunca ve ark.
Poststreptokoksik Reaktif Artrit
38
fi
fieekkiill 11:: CCiilltt lleezzyyoonnllaarr›› vvee ssooll ddiizz aarrttrriitt ggöörrüünnüümmüü..
fi
fieekkiill 22aa:: SSaa¤¤ kkaallkkaanneeuussttaa nnoorrmmaall rraaddyyooggrraaffiikk ggöörrüünnttüü..
fi
fieekkiill 22bb:: SSooll kkaallkkaanneeuuss ppllaannttaarr yyüüzzddee yyeennii bbaaflflllaanngg››ççll›› ““eeppiinn kkaallkka
a--n
neeii”” nniinn rraaddyyooggrraaffiikk ggöörrüünnttüüssüü..
jeneratif ve metabolik hastal›klar›n yan› s›ra, ankilozan spondilit, psöriatik artrit, reaktif artrit, enteropatik artritler ve SAPHO gibi inflamatuar artritlerde de gözlenen klinik bulgulardan biridir (8). Ankilozan spondilit ve psöriatik artrit gibi bir di¤er seronega-tif artirit olan reakseronega-tif artritte de entezopati gözlenebilir. Reakseronega-tif artritte en s›k rastlanan hedef entezopati alanlar› kalkaneusun plantar yüzü, iskial tuberositler ve trokanterlerdir (8). Kalkaneal entezopati, Yersinia, Chlamydia ve Campylobacter gibi bakteriyel enfeksiyonlara ba¤l› reaktif artritlerin klinik seyrinde yayg›n ola-rak gözlenen bir bulgu olaola-rak belirtilmifltir (9-14).
Bir reaktif artrit tablosu gibi düflünülebilmesine ra¤men Igle-sias-Gamarra (5) ve Jansen ve ark.(1,2) taraf›ndan uzun dönemli olarak izlenen PSRA olgu serilerinde entezopati bulgular›ndan söz edilmemifltir. Keza literatürde de bu iki patolojik durumun bir-likteli¤ini belirleyen ve buna dikkat çeken çal›flma yoktur. Sadece Niewold ve ark’n›n (15) sundu¤u tek bir olguda artrite, glomerulo-nefritle birlikte saptanan plantar fasya hassasiyetinin efllik etti¤i bildirilmifltir.
PSRA sebep olan etken aç›s›ndan, bir uzak enfeksiyona sekon-der geliflse bile oluflturdu¤u özgün iç organ ve eklem tutulumlar› nedeniyle reaktif artritlerden ayr› olarak s›n›fland›r›lan ARA has-tal›¤›na da benzerlikler göstermektedir. Entezopati ARA’n›n Jones kriterlerinden olmay›p, bilinen klinik bulgular›ndan birisi de¤ildir (16). Reaktif artritler için daha özgün olan bu tablo, ARA ile PSRA aras›nda say›lan farklardan bir di¤eri olarak düflünülebilir. Biz bu olgumuz nedeniyle, Yersinia, Chlamydia ve Campylobacter gibi bakteriyel enfeksiyonlara ba¤l› reaktif artrit seyrinde yayg›n ola-rak gözlenen kalkaneal entezopatinin, streptokoksik tonsillite se-konder reaktif artritlerde de görülebilece¤ini düflünmekteyiz.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Jansen TL, Janssen M, Van Riel PL. Grand rounds in rheumatology: acute rheumatic fever or post-streptococcal reactive arthritis: a cli-nical problem revisited. Br J Rheumatol 1998; 37: 335–40.
2. Jansen TL, Janssen M, De Jong AJ, Jeurissen ME. Post-streptococ-cal reactive arthritis: a cliniPost-streptococ-cal and serologiPost-streptococ-cal description, revealing
its distinction from acute rheumatic fever. J Intern Med 1999; 245: 261-7.
3. Goldsmith DP, Long SS. Poststreptococcal disease of childhood - a changing syndrome. Arthritis Rheum 1982; 25(Suppl 4): 18. 4. Gutierrez-Urena S, Molina J, Molina JF, Garcia CO, et al.
Poststrepto-coccal reactive arthritis, clinical course, and outcome in six adult pa-tients. J Rheumatol 1995; 22: 1710-3.
5. Iglesias-Gamarra A, Mendez EA, Cuellar ML, Ponce de Leon JH, et al. Poststreptococcal reactive arthritis in adults: long-term follow-up. Am J Med Sci 2001; 321: 173-7.
6. Kobayashi S, Tamura N, Ikeda M, Sakuraba K et al. Uveitis in adult pa-tients with poststreptococcal reactive arthritis: the first two cases re-ported associated with uveitis. Clin Rheumatol 2002; 21: 533-5. 7. Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr
Opin Rheumatol 2000; 12: 306-10.
8. Ruhoy MK, Schweitzer ME, Resnick D. Spondyloarthropathies-Enthe-sopathy. In: Klippel JH, Dieppe PA eds. Rheumatology. London: Mosby, 1998: 6.13.1-6.
9. Hannu T, Mattila L, Rautelin H, Pelkonen P, et al. Campylobacter-trig-gered reactive arthritis: a population-based study. Rheumatology 2002; 41: 312-8.
10. Hannu T, Mattila L, Siitonen A, Leirisalo-Repo M, et al. Reactive arth-ritis following an outbreak of salmonella typhimurium phage type 193 infection. Ann Rheum Dis 2002; 61: 264–6.
11. Mattila L, Leirisalo-Repo M, Koskimies S, Granfors K, et al. Reactive arthritis following an outbreak of salmonella infection in Finland. Br J Rheumatol 1994; 33: 1136-41.
12. Yli-Kerttula T, Tertti R, Toivanen A. Ten-year follow up study of pati-ents from a yersinia pseudotuberculosis III outbreak. Clin Exp Rhe-umatol 1995; 13: 333-7.
13. Locht H, Molbak K, Krogfelt KA. High frequency of reactive joint symptoms after an outbreak of salmonella enteritidis. J Rheumatol 2002; 29: 767-71.
14. Hannu T, Puolakkainen M, Leirisalo-Repo M. Chlamydia pneumoniae as a triggering infection in reactive arthritis. Rheumatology 1999; 38: 411-4.
15. Niewold TB, Ghosh AK. Post-streptococcal reactive arthritis and glo-merulonephritis in an adult. Clin Rheumatol 2003; 23: 350-2. 16. Shulman ST, Ayoub EM. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr
Opin Rheumatol 2002; 14: 562-5. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005; 51 (1): 37-39
Turk J Phys Med Rehab 2005; 51 (1): 37-39
Uzunca ve ark. Poststreptokoksik Reaktif Artrit
