8
Ahmet Selimoğlu1, Akif Türk2, Alper Kafkaslı3, Kadir Demir4, Hasan Aslan5, Mustafa Yücel Boz6, Önder Cangüven7
1 Biga Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Çanakkale 2 Elbistan Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Kahramanmaraş
3 Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul 4 Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul 5 Kilis Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Kilis
6 Medipol Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul 7 Hamad General Hospital, Üroloji Kliniği, Doha, Katar
Böbrek tümörleri içinde renal onkositom sıklığı ve tanıda görüntüleme yöntemlerinin
ince iğne aspirasyon biyopsisi indikasyonundaki yeri
The incidence of renal oncocytoma in renal tumours and the location of imaging for indication of fine
needle aspiration biopsy in diagnosis
Geliş tarihi (Submitted): 28.02.2014 Kabul tarihi (Accepted): 16.02.2015
Yazışma / Correspondence
Dr. Ahmet Selimoğlu
Biga Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Kıbrıs Şehitleri Cd. Şirintepe Mevkii, Biga, Çanakkale
Tel: 0533 818 49 49 E-mail: [email protected]
Özet
Amaç: Böbrek tümörü nedeniyle tedavi edilen hastalar içerisinde renal onksitom sık-lığını ve tanı için görüntüleme yöntemlerinin ince iğne aspirasyon biyopsisi indikasyonunda-ki yerini araştırdık.
Gereç ve Yöntemler: Hastanemizde 2005 ile 2011 yılları arasında böbrek tümörü nede-niyle radikal nefrektomi veya nefron koruyucu cerrahi uygulanan 420 hasta retrospektif olarak incelendi. Renal onkositom saptanan hastalar radyolojik bulgu ve semptom varlığı, bu hasta-lara uygulanan tedaviler ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile böbrek biyopsisi uygulanabilirliği açısından değerlendirildi.
Bulgular: Renal onkositom sıklığı %2.8 olarak tespit edildi. Bu hastaların 7’sinde (%58) radyolojik bulgu izlendi. Hastaların 8’i (%67) tanı anında semptomatikti. 2 hastaya (%17) nefron koruyucu cerrahi, 10 hastaya (%83) ise radikal nefrektomi uygulandı.
Sonuç: Renal onkositom sıklığı literatür ile uyumlu bulundu. Radyolojik bulgusu olan veya benin-malin ayrımı yapılamayan hastalarda ince iğne aspirasyon biyopsisi veya böbrek bi-yopsisi yapılmasının gereksiz radikal cerrahileri engelleyeceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Böbrek tümörleri; ince iğne aspirasyon biyopsisi; renal onkositom
Abstract
Objective: We’ve investigated the incidence of renal oncocytoma in patients with renal tu-mour who underwent surgery and the location of imaging for indication of fine needle aspirati-on biopsy in diagnosis.
Material and Methods: 420 patients who underwent radical nephrectomy or nephron sparing surgery between 2005 and 2011 in our hospital were evaluated retrospectively. Patients who diagnosed Renal Oncocytoma (RO) were determined in terms of presence of symptoms and radiological signs, treatment modalities and applicability of fine needle aspiration biopsy or renal biopsy.
Results: The incidence of renal oncocytoma was 2.8% and in 7 patients (58%) who diagno-sed renal oncocytoma had radiological signs. 8 patients (67%) were symptomatic at the time of diagnosis. 2 patients (17%) were treated with ra-dical nephrectomy while 10 patients (83%) with nephron sparing surgery.
Conclusion: The incidence of renal on-cocytoma was consistent with the literature. We believe that performing fine needle aspiration biopsy or renal biopsy in patients who have ra-diological signs or difficulty in differentiation between benign and malignant will prevent un-necessary radical surgeries.
Key Words: Fine needle aspiration biopsy; renal oncocytoma; renal tumour
Yeni Üroloji Dergisi - The New Journal of Urology 2015; 10 (3): 06-09
9 Böbrek tümörlerinde renal onkositom sıklığı Selimoğlu ve ark.
Giriş
Renal onkositomlar (RO) tüm renal parankim tü-mörlerinin % 3-7’sini oluştururlar (1). Erkeklerde kadın-lara oranla daha sık görülür. Genellikle yaşamın 6. veya 7. dekadında ortaya çıkarlar. Çoğunlukla tek taraflı ve soliter lezyonlardır. Benin kabul edilen ve prognozu iyi olan bu tümörleri operasyon öncesi böbrek hücreli kan-serlerden (BHK) radyolojik ve histopatolojik olarak ayırt edebilmek önemlidir çünkü tedavi yaklaşımları farklılık gösterebilmektedir (2).
Çalışmamızda BHK nedeniyle radikal nefrektomi (RN) ve nefron koruyucu cerrahi (NKC) uygulanan has-talarda benin kabul edilen RO insidansının saptanması, RO’lu olgularda radyolojik bulguların değerlendirilerek cerrahi öncesi RO ön tanısının mümkün olup olmadığını araştırmayı ve ince iğne aspirasyon biyopsisi veya böbrek biyopsisinin kullanılabilirliğini tartışmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Ocak 2005 ile Aralık 2011 tarihleri arasında BHK ön
tanısıyla RN veya NKC uyguladığımız 420 hasta çalışma-ya dahil edildi ve bu hastaların patolojileri retrospektif olarak incelendi. Bu hastalarda evreleme amaçlı operas-yon öncesi anamnezde semptom varlığı değerlendirildi ve fizik muayene, rutin biyokimyasal testler, hemogram, tam idrar tetkiki, akciğer grafisi, üriner ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya manyetik re-zonans görüntüleme (MRG) gibi incelemeler yapıldı.
Hastaların patolojileri içinde benin ve malin lezyonlar kaydedildi. Benin lezyonlardan en sık görülen RO’ların insidansı ve cinsiyete göre dağılımları belirlendi. Hasta-larda semptom varlığı, tümör boyutu, radyolojik bulgu varlığı ve yapılan cerrahi girişimler kaydedildi (Tablo 1).
Radyolojik tetkiklerde RO bulguları mevcut hasta-larda cerrahi öncesi tanının mümkün olup olmadığı ve yapılacak cerrahi tedavinin şeklinin belirlenmesinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) veya böbrek biyopsisi-nin (BB) uygulanabilirliği literatür bilgileri ışığında tar-tışıldı.
Bulgular
BHK ön tanısıyla toplam 420 hastanın 28’ine (% 7) NKC, 392’sine (% 93) RN operasyonu uygulandı. Has-taların yaş ortalaması 58.5 (19-82) yıl idi. Tümör boyutu ortalama 8.5 cm (2- 18 cm), kadın/erkek oranı ise 1/4 olarak tespit edildi.
Histopatolojik incelemelerde ise 10 hastada (% 2.4) anjiomyolipom (AML), 12 hastada (% 2.8) RO, 350 has-tada (% 83.4) BHK, 48 hashas-tada (% 11.4) ise enflamatuar ve metastatik patolojiler saptandı (Tablo 1).
RO saptanan hastaların yaş ortalaması 61 (41-67) yıl, tümör boyutu ortalama 4.5 cm (3-8 cm), erkek/kadın oranı 1/5 olarak tespit edildi. 8 hasta (% 66.6) sempto-matikti. Bu hastalar karın ve yan ağrısı nedeniyle klini-ğimize başvurmuştu ve yapılan tetkiklerinde tümör sap-tanmıştı. 4 hastada ise (% 33.4) belirgin semptom yoktu. Tümörler rastlantısal olarak saptanmıştı (Tablo 2).
Tüm tümörler üriner sistem veya batın USG ile sap-tanmıştı fakat RO lehine herhangi bir yorumlama yapıl-mamıştı. İleri görüntüleme tetkiki olarak 6 hastada (% 50) batın BT, 6 hastada ise böbrek fonksiyonları normal olmadığından (% 50) batın MRG kullanıldı. BT görüntü-lemesi olan 4 hastanın (% 67) radyolojik incelemelerin-de RO lehine bulgular saptanırken, MRG görüntülemesi olan 3 hastada (% 50) RO lehine bulgular tespit edildi. Hastalardan 10 (% 83.3)’una RN yapılırken, 2 hastaya (% 16.7) ise NKC uygulandı (Tablo 2).
Tartışma
Böbrek tümörleri yetişkin tümörlerinin % 3.5’ini oluşturmakta ve ürolojik tümörler içinde 3. sıklıkta gö-rülmektedirler. Bu tümörlerin yaklaşık % 90’ı BHK’lerdir (3). Günümüzde USG, BT ve MRG’nin yaygın kulanı-mı ile böbrek kanserlerinin rastlantısal olarak saptanma oranı % 25-40’lara kadar yükselmiştir. Bu sayede, erken dönemde saptanan hastalığın tedavisinde daha yüz gül-dürücü sonuçlar alınmaktadır (4).
Böbrek tümörlerinin tedavisinde altın standart olarak kabul edilen yöntem RN’dir (5). Ancak, küçük boyutlu tümörler için NKC kavramı hızlı bir gelişim göstermiş ve iyi seçilmiş hastalarda RN’nin yerini almıştır. Bu geliş-melerin yanı sıra radyolojik görüntüleme yöntemlerinin, özellikle ultrasonografinin çok daha yaygın kullanımı ile birlikte benin böbrek lezyonlarının sayısı da buna paralel olarak artış göstermiştir. Bazı çalışmalarda benin böbrek lezyonlarının saptanma oranı % 10-22 olarak bildiril-mektedir. Radyolojik görüntüleme yöntemlerinin böb-rek tümörlerinde duyarlılık ve özgüllüğü yüksek olması-na rağmen, yaklaşık % 20 olguda benin-malin ayrımının yapılamadığı gösterilmiştir (6).
ta-10
nımlanmıştır. 1976 yılında ise Klein ve Valessi tarafın-dan benin histopatolojik bulgular ve özellikler gösterdiği belirtilmiştir. Tüm böbrek kitleleri içinde RO sıklığı % 1.1 ile % 7 arasında değişirken benin lezyonlar arasında AML’lardan sonra en sık rastlanan histopatolojik tiptir. Çalışmamızda ise literatür ile uyumlu şekilde bu insi-dans % 2.8 olarak saptandı (7,8).
Preoperatif radyolojik görüntüleme yöntemleriyle RO tanısı koymak ve BHK’lerden ayırıcı tanıyı yapmak için patognomonik bir bulgu yoktur (9). Bununla bir-likte radyolojik olarak BT’de; tek, iyi sınırlı, genişlemeye eğilimli, prekontrast fazda hipo-izodens lezyonlar olarak gözlenirler. Lezyonlar hipovasküler olup skar dokusu (spoked wheel patern) gösterirler. Neisuis ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada BT’deki hiperdens görünümün kontrast madde verdikten sonra hipodens olduğunu tes-pit etmişlerdir (10,11). MRG ile olguların %71’inde T1 ağırlıklı çalışmada düşük sinyal yoğunluklu, T2 ağırlıklı
çalışmada ise vakaların %67’sinde yüksek sinyal yoğun-luklu görüntüler elde edilmiştir (12). Buna rağmen tüm bu radyolojik bulgular RO tanısı koydurmada zayıf pre-diktif değere sahiptir. Çalışmamızda 7 hastada onkosito-mun radyolojik bulguları mevcuttu (Tablo 2). Bunlardan tümör lokalizasyonu ve boyutu nedeniyle ancak ikisine NKC uygulanabildi.
RO’ların kesin tanısı histopatolojik olarak konur. Histopatolojik incelemede düzgün vakuollü, geniş, eozi-nofilik sitoplazmalı, mitoz ve nekrozun olmadığı lezyon-lar olezyon-larak görülürler. Benin böbrek kitlelerinin % 83 ora-nında malin olarak yorumlandığı ve cerrahiye gidildiği gerçeği ile günümüz minimal girişimsel yaklaşım gereği-nin örtüşmediği aşikardır (7).
Görüntüleme yöntemleriyle benin-malin ayrımı ya-pılamayan ancak radyolojik bulguların benin kitle lehi-ne olduğu veya metastatik ve cerrahi açıdan yüksek risk taşıyan hastalarda histopatolojik tanıyı koymak gereksiz radikal cerrahi girişimleri önleyebilir. Literatürde İİAB veya BB’nin preoperatif histopatolojik ayırıcı tanıyı yap-mada faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur (6). Ancak günümüzde böbrek kitlelerine biyopsi uygu-lamasının normal algoritmaya girememesi uzun zaman-dır süregelen çeşitli çekinceler ve soru işaretlerinden kay-naklanmaktadır. İşlem sırasında tümörün ekilmesi kor-kusu, biyopsinin tanısal değerinin düşük olduğu inancı ve biyopsi sonucu ne olursa olsun uygulanacak tedavinin değişmeyeceği fikri bu modalitenin klinik uygulamada uzun süre geri planda kalmasına neden olmuştur. Khan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hekimlerin % 43 oranında radyolojik olarak malin olduğu kesinleşti-rilememiş bir böbrek kitlesinde biyopsiyi kullanmaya gerek görmediğini, % 34 oranında biyopsiye kesinlikle başvurduğunu, % 23 oranında da seçilmiş vakalarda bi-yopsiyi kullanabileceğini belirtmiştir. Bu düşüncelerin aksine; İİAB veya böbrek biyopsisinin tümör saptama duyarlılığı ortalama % 82 olarak bildirilmektedir ve ya-pılan çalışmalarda yöntemin oldukça güvenli, iğne yolu (traktı) boyunca tümör ekilme riskinin de %0.01’den az ve bu değerin önemsiz olduğu belirtilmiştir (13,14). Ça-lışmamızda hastalara; tümörün büyüklüğü ve anatomik lokalizasyonu nedeniyle yapılacak cerrahi tedavinin şek-lini değiştirmeyeceği düşünüldüğünden İİAB veya BB yapılmadı. Ancak bu hastaların 7’sinde (% 58) radyolojik
Tablo 1:Tümörlerin histopatolojik olarak dağılımları
Histopatolojik tip N (%)
Renal hücreli kanserin alt tipleri 350 83.4 Anjiomyolipom 10 2.4 Renal onkositom 12 2.8 Enflamatuar ve metastatik hastalıklar 48 11.4
Tablo 2: Renal onkositomlu hastaların cerrahi, klinik ve radyolojik özellikleri Cinsiyet Kadın Erkek N (%) 10 83 2 17 Semptom Var Yok 8 67 4 33 Tümör boyutu < 4 cm 4-7 cm > 7 cm 3 25 7 58 2 17 Görüntüleme USG BT MRG 12 100 6 50 6 50 Radyolojik bulgu BT MRG 4 33 3 25 Yapılan cerrahi RN NKC 10 83 2 17
11 bulgu olması nedeniyle yapılacak olan İİAB veya BB’nin
benin-malin ayrımını yapmada bize yardımcı olup bazı hastalarda tedavi yaklaşımımızda değişikliğe neden ola-bilirdi. Bu nedenle görüntüleme yöntemleri ile RO lehi-ne bulguları olan vakalarda İİAB yapılmasının kitlenin takibinde veya uygulanacak tedavinin seçiminde yararlı olacağını düşünmekteyiz.
Sonuç
Çalışmamızda böbrek tümörleri içerisindeki RO sıklığı literatürdeki diğer çalışmalarla uyumlu bulundu. Özellikle radyolojik yöntemlerle benin-malin ayırıcı ta-nısı yapılamayan veya radyolojik bulgu veren ve genel sağlık durumu cerrahi girişime uygun olan veya metasta-tik ve yüksek riskli hastalarda İİAB veya BB yapmak radi-kal cerrahi girişimlerin yerine minimal invaziv cerrahile-rin öncelikli tercih edilmesini sağlayacağı kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Lieber MM, Tomera KM, Farrow GM. Renal oncocytoma. J Urol 1981;125:481–5.
2. Romis L, Cindolo L, Patard JJ, Messina G, Altieri V, Salo-mon L. Frequency, clinical presentation and evolution of renal oncocytomas: multicentric experience from a Euro-pean database. Eur Urol 2004;7:45:53–57.
3. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999;281:1628-31.
4. Wolf J, Stuart JR. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. J Urol 1998;159:1120-33.
5. Novick AC, Campbell SC. Renal Tumors. Philadelphia: Saunders Elsevier 2002. p. 2672-2719.
6. Dechet CB, Zincke H, Sebo TJ, King BF, LeRoy AJ, Far-row GM, et al. Prospective analysis of computerized to-mography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. J Urol 2003;169:71-4.
7. Morra MN, Das S. Renal oncocytoma: a review of histo-genesis, histopathology, diagnosis and treatment. J Urol 1993;150:295-302.
8. Klei MJ, Valensi OJ. Proximal tubular adenomas of kid-ney with socalled oncocytic features. A clinicopathologic study of 13 cases of a rarely reported neoplasm. Cancer 1976;38:906-14.
9. Şahin MO, Canda AE, Mungan MU, Kırkali Z, Sade M. Böbrek tümörü ön tanısıyla radikal nefrektomi yapılan be-nign lezyonlar. Türk Üroloji Dergisi 2004;30:405-9. 10. Quinn MJ, Hartman DS, Friedman AC, Sherman JL,
Lau-tin EM, Pyatt RS, et al. Renal oncocytoma: new observati-ons. Radiology 1984;153:49-53.
11. Zhang J, Lefkowitz RA, Bach A. Imaging of kidney cancer. Radiol Clin North Am 2007;45:119-47.
12. Wildberger JE, Adam G, Boeckmann W, Münchau A, Bra-uers A, Günther RW, et al. Computed tomography charac-terization of renal cell tumors in correlation with histopat-hology. Invest Radiol 1997;32:596-601.
13. Khan AA, Shergill IS, Quereshi S, Arya M, Vandal MT, Gujral SS. Percutaneous needle biopsy for indeterminate renal masses: a national survey of UK consultant urolo-gists. BMC Urol 2007;10: 4-7.
14. Lane BR, Samplaski MK, Herts BR, Zhou M, Novick AC, Campbell SC. Renal mass biopsy- a renaissance? J Urol 2008;179:20-7.
Böbrek tümörlerinde renal onkositom sıklığı Selimoğlu ve ark.
