Ankara Üniv Vet Fak Derg, 50,19-23,2003
.Köpeklerde tibia kırıklarının sağaıtımında minimal invaziv plak
osteosentezi*
Ümit KAYA
Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı, Ankara
Özet: Bu klinik çalı~mada, minimal invaziv plak osteosentezinin, köpeklerde diafizer tibia kırıklarında uygulanabilirliğinin be-lirlenmesi, sağaitım sonuçlarının klinik ve radyolojik değerlendirilmesi amaçlandı. Çalı~ına materyalini. Ankara Üniversitesi Ve-teriner Fakiiltesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı Kliniği'ne 1999-2001 yılları arasında, trafik kazası sonrası getirilen, klinik ve ı'adyolojik muayeneler sonrasında farklı tibia kırıkları belirlenen deği~ik ırk, ya~ ve cinsiyette 8 köpek olu~turdu. Belirlcnen tibia kı-rıklarının, 6, 8 veya iO delikli 3.5'luk dinamik kompresyon plakları (DCP) ve minimal invaziv plak uygulaması ile fiksasyonu sağ-landı. Kırık hattının rediiksiyomı ve ensizyon hatlarından plağın her iki ucundaki vida deliklerine 2 veya 3 kortikal vida yer-leştirilmesi sonrasında ensizyonlar bilinen yöntemlerle kapatıldı. Klinik ve radyolojik muayenelerle diizenli olarak izlenen köpeklerde, radyolojik muayeneler sonrasında, bazı hayvanlarda kırık fragmanlarının tam rediiksiyonunda kısmi kayıplar söz ko-nusuyken. kırık iyile~mesinin hızlı geliştiği, operasyon süresinin geleneksel plak uygulama yöntemlerine göre kısaldığı belirlendi. Ayrıca. parçalı olmayan diafizer tibia kırıklarında da tekniğin fonksiyonel bir uygulama olduğu gözlendi. Plaklar posıoperatif 9. veya
iO. haftalarda alındı ve herhangi bir komplikasyon gelişimi izlenmedi. Anahtar kelimeler: Köpck, minimal invaziv plak fiksasyonu, tibia kırığı
Minimally invasive plate osteosynthesis on treatment of tibia fractures in dogs
Summary: In this clinical study, it is aimed to determine the usability of minimal invasive plate osteosynthesis of tibial shaft fractures in dogs by using and evaIuating the obtained radiological and elinical results. The study group consisted of 8 dogs of dif-ferent breed, age and sex with hind limb lameness caused by motor vehiele aecidents. They were admitted to the Department of Ort-hopaedics and Traumatology Clinic, Faculty of Veterinary Medicine,Ankara University between 1999 and 2001. According to the clinical and radiological examination tibial fraetures were deteeted and 3.5 mm dynamie compressian plate (DCP) with 6, 8, and iO serew holes were preferred for fraeture fixation. Surgieal approaeh was maintained to the media] aspect of the tibia with two lon-gitudinal ineisions approximately 3 cm in length, proximal and distal of the fraeture line. A blunt point elevator was applied lon-gitudinal to the eortical surface through any incisian along the fraeture line, in such a manncı' that it was visible through the other in-cision. The plate is then pushed along in the layer between the musele and periosteum adjaeent to the surfaee of the bone. After hacturc reduction, 2-3.eortieal serews (d=3,5 mm) were applied 011the serews' holes seen through the ineision line at the end of the plate so thal serew insertian is restrieted to the proximal and distal fragments. Ineisions were elosed routinely. Fixation and reduction \yere evaluated post operatively by radiographie examination. After the operation the animals were periodically controlled by means ofnıdi.ologieal and elinical examination. Although partially loss of the limb alignment has been found in same cases. these fraelllres healed suecessfuUy '~nd impr0ved fast. The niiıiimally invasive plate fixation had sh arter operative times than eonventional plate ri-xations. This method has alsa been seen applieable even in eases of unfragmented diaphyseal fraetures. The plates were removed
9-iO weeks after operation and no eomplieation has been observed postoperatively. Key words: Dog, minimally invasive plate fixation, tibia fraetures
Giriş
Kırık iyileşmesi, biyülojik ve mekanik faktörlerin etkisi altındadır. Ayrıca, kırık iyileşmesi sırasında bir-birini takip eden hücresel ülaylar da sünucu etkileyen önemli faktörlerdir (8,19).
İnternal fiksasyünla kırıkların sağaltımı günümüzde önemli değişikliklere uğramıştır. Fiksasyün uygulamasın-daki temeli üluşturan mekanik yaklaşımlar, kemiği saran yumuşak dükuların bütünlüğü ve canlılığının kürunması-I11n önemi belirlenince, biyülüjik faktörlere düğru
yö-nelim göstermiştir (18). Kırık iyileşmesinde biyülojik fak-törlerin artan önemi kırıkların "biyülojik" internal fik-sasyünu düşüncesine öncülük etmiştir (10,15). Sağaltım sırasında yumuşak dükulara en az seviyede zarar vermek ve indirekt iyileşme sağlayacak relatif bir rijidite ile ge-rekli fiksasyünu sağlamak bu yöntemlerin esasını üluş-turmaktadır (8,9,15,17 ,18).
Biyülüjik internal fiksasyün uygulamalarından ülan "minimal invaziv plak uygulaması" özellikle sün yıllarda, parçalı kırıklar ve kırık sağaltımında cerrahi girişim
Materyal ve Metot
Çalışma materyalini, 1999-2001 yılları arasında An-kara Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Ortopedi ve Trav-matoloji Bilim Dalı Kliniği'ne trafik kazası sonrasında arka ekstremitelerinde topallama ve kullanamama şi-kayeti ile getirilen değişik ırk, yaş ve cinsiyette 8 köpek oluşturdu. Yapılan klinik ve bölgenin antero-posterior ve medio-Iateral olarak iki yönlü radyografik muayeneleri rasında oluşturulan yumuşak doku lezyonlarına bağlı ola-rak gelişebilecek geç kaynama, kaynamama ve post-travmatik osteomyelitis gibi komplikasyonların gö-rülebileceği sorunlu kırıklar için önerilmektedir (1,2,9,12, 14), Veteriner hekimlikte de, neredeyse atravmatik olan "biyolojik osteosentez" düşüncesi anlam kazanmıştır. Bu yöntemler atravmatik olması, osteovaskülarizasyonu boz-madan fragmentlerin repozisyonunu sağlaması ve ope-rasyon zamanını anlamlı ölçüde kısaltması nedeniyle dik-kati çekmektedir (11,15).
Küçük hayvanlarda, tibia-fibula kemiklerinin ana-tomisi tibia kırıklarında intramedüller pin, ekstemal fik-satör ve plak, vida gibi fiksasyon yöntemleri uygulanma-sını gündeme getirmektedir (4,5,16). Sağaltım değerlen-dirmelerine göre, bu teknikler arasında en olumlu so-nuçların plak uygulaması sonrasında alındığı görülmek-tedir (4),
Fakat, tibia kırıklarının plakla sağaltımında cerrahi girişim sırasında oluşturulacak yumuşak doku yıkımı an-masının kırık parçalarının dolaşımını bozarak kırık iyi-leşmesini olumsuz yönde etkilediği bildirilmekte ve tibia kırıklarının sağaltımında minimal yumuşak doku trav-ması oluşturan yöntemlerin, sağaltımda başarı oranını yükselteceği ileri sürülmektedir (4,5,11,13).
Bu klinik çalışmada, sekiz köpekte belirlenen par-çalı ve parpar-çalı olmayan diafizer tibia kırıklarının os-teosentezinde, minimal invaziv plak fiksasyonu uy-gulanarak, sağaitım sonuçlarının klinik ve radyolojik değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 1.5 D 7 aylık E 9aylık E 3 D S E 1 D 1.5 D 6 aylık E Diafizer, oblik Diafizer, parçalı Diafizer Diafizer Di afi zer, parçalı
Diafizer, oblik Diafizer Diafizer
Şekil], Beşinci olguda tibia mediaı,lndeki enSiZye,(1l hatları, Figure ], Insicion sites of medial su!rface of the tibia in 5'hcase,
i
i
i
!i
:
,
i
Fiksasiyon Materyaıi i i 1 ,10 ddikli DCP +6 kortikal vida
i i
iOdelikli DCP +6 kortikal vida
i i
iOdejikli DCP +61kortikal vida 8 delikli DCP +4 k'ortikal vida
Lodelikli DCP + Sıkartikaı vi da 6 deli1kli DCP +4 k,ortikal vida
i '
6 delikli DCP +4 Kortikal vida
ID d9likli DCP +61kortikal vida
i i i i i i i i i i i i i
i
i
i i i 1 i i ii:
sonrasında diafizer transversa!, obliklveya parçalı
l
tibiakı-, i
rıkları belirlendi (Tablo 1). . '
i,:
Bölgenın operasyon ıçın gereklı hazırlıklıarı son-rasında, tibia kemiğinin medial yüzJyinde, yakl~şık 3 cm uzunluğunda, kmk hattının proksiı{1alinde ve 1listalinde olacak şekilde iki deri ensizyonu luygulandı öŞekil 1), , i i 'Id'k' i 'b' Deri altı bağ doku ve fasıyal kat ar geçı i ten spnra tı ıa kemiğinin medial yüzüne uıaşıldı./Buradan k1rteks yü-zeyine paralelolarak ilerletilen küt uçlu eldatör yar-dımıyla her iki ensizyon hattı YU~1Uşakdokullar altında oluşturulan bir tünelle birleştiril~i. Radyogı!afik 1l1l1-ayeneler yardınuyla 6, 8, LO deliJli 3,5'luk D)CP plak-lardan hayvanın yapısına uygun oıhnı belirlend~. Plak bir ensizyon hattından diğerine, kırık /hattının üze~inden ge-çirilerek diğer ensizyon hattından görünecek şdkilde tibia
i i
kemiği üzerine uygulandı. Rotasyon, elevasydn ve trak-siyon benzeri manüplasyonlarla trık hattındıa redüksi-yonun sağlandığından emin olun~uktan sonri) ensizyon hattından görünen plak deliklerin~ vida uygu:laması ya-pıldı (Şekil 2), Plağın her iki ucu~daki delikle('e 2 veya 3 kortikal vida yerleştirildikten son~a her iki enşizyon hattı da bilinen yöntemlerle kapatıldı.
i
:
Postoperatif radyolojik mU'ayeneler yalpılarak
re-i i
düksiyortun kontrolü sağlandı (Şekil 3 ve 4) v:e ilgili eks-tremiteye LO gün süreyle koruYUrU bandaj v\~ parenteral
Kırığın lokalizasyonu Ümit Kaya Cinsiyeti Olgunun Yaşı A. Kurt 2 Beagle 3 Terriere 4 Melez S Melez 6 Terriere 7 Terriere 8 A, Kurt melezi ırkı
Tablo 1, Olgulanı ait veriler. Table I, Findings about cases.
Olguııo
Ankara Üniv Yet Fak Derg, 50, 2003 21
Şekil 2. Be~inei olguda proksimal ve distal ensizyon hattından kortikal vidaların uygulanması.
Figure 2. Applieation of eortieal serews via upper and lower in-sician lines in S'h ease.
Şekil 3. Ikinci olgunun posıoperatif radyografik görünümü. Figure 3. Postoperative radiographical view of case 2nd
\
olarak 5 gün süreli emoDoksasilin (Baytril K, 5mg/kg, Bayer) uygulandı. Plaklar 9. ve 10. haftalarda alındı. Plak uygulama aşamasındaki ensizyonlar benzeri iki ensizyon vida uygulanan bölgeler üzerine yapıldı. Vi dalar Çı-karıldıktan sonra plak kemikdoku üzerinden elevatörler yardımıyla gevşetildi. Daha soma plağın ucundaki bir vida deliğine kemik çengeli yerleştirildi. Plak çengel yar-dımıyla çekilerek bölgeden uzaklaştırıldı.
Bulgular
Radyolojik bulgular
Hemen operasyon sonrasında ve postoperatif
onun-Şekil 4. Altıncı olgunun postaperatil' radyografik görünümü. Figure 4. PostopenHive radiographical vicw of ease 6'h
Şekil S. Ikinci olgunun 8. haftadaki radyografik görünümü. Figure 5. Postoperative radiographieal view of ease 2nu in 8 weeks.
kontroller yapıldı. Radyolojik değerlendirmede; 3 olguda (olgu no: 1,4,7) kırık fragmanlarının redüksiyonunda kıs-mi kayıplar söz konusuyken, 5 olguda (olgu no: 2,3,5,6,8) yeterli düzeyde redüksiyonunun sağlandığı gözlendi. Bu kontrollerde ikinci olguda belirlenen serbest büyük bir fragmanın redüksiyomınun da korunduğu ve fragmanın osteointegrasyonunun kısa sürede (8. hafta) sağlandığı be-lirlendi (Şekil 5).
İki haftalık periyotlarda ve 14 hafta düzenli olarak yapılan radyografik kontrollerde kırık hanmda kallus ge-lişiminin hızla oluştuğu izlendi. Özellikle 7-8 haftalardaki radyolojik kontrollerde kırık iyile'şmesinin tamamlandığı
Ümil Kav~ı
Şekil 6. Birinci olgunun 8. haftadaki radyografik görüniiıııü. Figure 6. Posıoperalive radiographical view of case ıst İn 8
\Veeb.
düzenli olarak izlenen köpeklerde, radyolojik muayeneler sonrasında, bazı hayvanlarda kırık fragmanlarının tam re-düksiyonunda kısmi kayıplar söz konusuydu. Bu
hay-vanlarda redüksiyon aşamasında elle kapalı redüksiyon yapılması sonrasında, rekurvatum deformitesinin bir komplikasyon olarak gelişimi gözlendi. Üç köpekte göz-lenen rekurvatum deformitesi 8-10° arasında belirlendi.
Klinik bulgular
Hayvanın birkaç gün içinde ilgili ekstremiteye yük-lendiği ve basışı sağladığı izlenmiştir. Klinik iyileşme bir haftalık periyotta sağlanmış ve hayvanlar aktif yaşamla-nna dönmüşlerdir. Birinci köpekte transversal düzlemde oluşan redUksiyon kaybına bağli gelişen açılı kaynamanın (8° rekurvatum) hayvan tarafından çok iyi tolere edildiği ve klinik olarak fonksiyon kaybına neden olmadığı göz-lenmiştir (Şekil 6). Ayrıca, parçalı olmayan diafizer tibia kırıklarında da tekniğin fonksiyonel bir uygulama olduğu gözlendi. Operasyon süresinin de geleneksel plak uy-gulama yöntemlerine göre kısaldığı belirlendi. Plaklar postoperatif 9. veya 10. haftalarda alındı (Şekil 7) ve takip eden 4 haftalık klinik ve radyolojik muayenelerde herhangi bir komplikasyon gelişimi izlenmedi.
Tartışma ve Sonuç
Minimal invaziv plak uygulamalarına yönelik ya-pılan deneysel araştırmalardan, Baumgaertel ve ark. (3)
. J .
Şekil 7. Ikincı olgunun plak uzakliışıırılııı~ısından sonrakı
r~ıd-yografik görünümü.
i
!
Figure 7. Postoperaıive radiographi~cal view afıelf plaıe reıııova!
of case 2nd .
I'
i
i
:
yaptıkları çalışmada koyunlar İçin uygulan,hbilir bir kırık modeli oluşturularak anatomi~ (rijid) ve ~iYOIOjik (bri-ding) plak fiksasyonu arasındaıki farkları araştırmışlardır. İn direkt redüksiyonun ve biyiOIOjik fiksa:~yonun, direkt fragment redüksiyonuna ve a~'ıatomik fiks!asyonuna göre
i i
çoküstünolduğu radyolojik, biyomek!anik ve mik-roanjiyografik kontrollerle iöstermişlerclir. Kırık ara-lığındaki kemiksel kaynamal ve kaııusıın mineralizas-yonun indirekt anatomik rediiksiyonda, direkt olana göre daha hızlı ve fonksiyonel olduğu belirlen~l1iş, kemik iyi-leşmesinin indirekt olanda
1-3
hafta solırasında, direkt olanda da 6 haftadan sonra bJşladığı belirhlmiştir.i
J'Farouk ve ark. (7) ise; minimal ihvaziv plak
uy-i i
gulama yönteminin çevre YU~l1uşakdokurbrın genişçe
di-i .
seke edilnıesini gerektiren g~leneksel plaf<uygulama yön-temlerine göre kırık bölg~sinde dolebmm kesintiye
i
uğramasım minimal düzey~ indirdiğin1i çalışmaları ile
i i
göstermişlerdir.
.!
i ._ ..
Bu çalışmada, sekız olguda postop(~ratıf klınık
kont-rollerde hayvanların hızlı fo~ksiyonel iy~leşme gösterdiği, radyografik olarak da bu iıyileşmeye daralel kemik iyi-leşmesinüı geliştiği gözlenJıiştir. Özellılkle 7-8.
haftalar-r i
daki radyolojik kontroller1e kırık iyil9şmesinin tamam-landığı görülmUş ve9. ile 10.haftalard~ plağın uzaklaştı-rılması da radyolojik koniiroııer sonrisında yapılmıştır.
i i
Ankara Üniv Vet FakDerg, 50, 2003 ~
Bu işlem sanrasında pastaperatif herhangi bir kamp-likasyanla karşılaşılmamıştır. Kemik iyileşme faaliyet-lerinin geleneksel plak fiksasyanu uygulamalarına göre aldukça hızlı almasının, periastal vaskülarizasyanun uy-gulama sırasında sadece tibia kemiğinin medial yüzünde açılan ve her iki ensizyanu birleştiren hat bayunca ve pla-ğın kemikle temas yüzeylerinde kesintiye uğraması dı-şında tüm yüzeylerde karunmasına ve kemik, yumuşak daku travmasının minimum düzeyde almasına bağlana-bilir. Özellikle 2. köpekteki serbest fragmanın asteainteg-rasyanun da hızla şekillendiği (8. hafta) gözlenmiş ve bu gelişmenin de karunan periastal vaskülarizasyana bağlı alduğu düşünülmüştür.
Biyalajik internal fiksasyan uygulamalarından alan minimal invaziv plak asteasentezinde kırıkların özellikle de parçalı kırıkların tam anatamik redüksiyanu, kırık sa-ğaltımında bir amaç aluşturmamaktadır. Biyalajik fik-sasyanda istenilen kırık hattına müdahale edilmeden ke-miğin normal uzunluğu ile aksiyel ve tarsiyanel dağrul-tularda fiksasyanunu sağlamaktır (9,19).
Bazı araştırıcılar (6,19) ise, biyalajik plak uye gulal1lasının aperasyan süresinin kısalması ve kemik iyi-leşmesinin radyalajik belirtilerinin daha hızlı alması ile geleneksel plak uygulama tekniğine karşı avantaj sağ-ladığını belirtilmektedir.
Bu çalışmada, minimal invaziv plak fiksasyanunu belirtilen endikasyanları dışında parçalı almayan tibia kı-rıklarında da kullanılmış ve sağaItım sanuçları başarılı bulunmuştur. Ayrıca, aperasyan süresinin geleneksel plak uygulama yöntemlerine göre kısaldığı gözlenmiştir. Plak asteasentezinde biyalajik fiksasyan uygulamasının göz-lenen bu avantajlarının yanı sıra kapalı redüksiyanun ya-pılmasında bazı güçlüklerle karşılaşılabileceği belirlen-miştir. Bunlar şu şekilde sıralanabilir: Öncelikle uygula-mada, istenilen redüksiyanun sağlanmasında aperatörün deneyimli alımısı önemlidir ve gerekli durumlarda trak-siyan yapılmalıdır. Ayrıca, radyagrafik kantroller hemen aperasyan sanrası yapılarak, gerekli ise redüksiyan ha-talarının düzeltilmesi yaluna gidilmelidir. Redüksiyanun özellikle vida uygulaması aşamasının, skapi altında kant-ral edilmesinin gerekli alabileceği de göz önünde bu-lundurulmalıdır.
Klinik ve radyalojik değerlendirmelerin sanuçlarına göre, biyalajik plak fiksasyanunun, parçalı ve parçalı al-mayan cliafizer tibia kırıklarının sağaltımında, alternatif bir yöntem alarak başarıyla uygulanabileceği gözlen-miştir.
Kaynaklar
I. Ağuş H, Kıranyaz Y, Sezen H, Sabancı Ü(1997):Uzun
kemik kmklarının plakla biyolojik tespiti. 229-230. In: R
Ege (Ed), XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Kong-2. Arens S,I{f~ft .C, Sehlegel D, Printzen G, Perren SM, Hansis M (1999):Susceptibility to loecd inlection in
bi-ologieal internal./ixation. Experimental study ol open vs.
minimally invasive plate osteosynthesis in mhhits. Arch
Orthop Trauma Surg, 119, 82-85.
3. Baumgaertel F, Buhl M, Rahn A (I 998):Fructure
he-aliııg in biological plate osteosyııthesis. Injury, 29, 3-6.
4. Brinker WO, Hohn RB, Prieur WD (1984):MU/ıuul oj
Internal FLı:ation in Smail Animals, Springer-Verlag,
Ber-lin.
5. Butterworth,Sj (1998):Tibia und Fihula. 249-264. In: A , Coughlan, A Miııer (Eds), Manual of Sımılı Aninıa! Frac-ture Repair and Managemenl. Brit Sımıl] Aninı Vet Assoc. Hampshire.
6. Conzemius M, Swainson S (1999):Fracıurejiwtion with
screws and bone plates. Vet Clin North Anı Snıall Anim
Pract, 29, 1117-1133.
7. Farouk O, Krettek T, Miclau T, Schandelmaier P, Guy P, Tseherne H (1997): Minimally invasive plate
os-teosynthesis and vascularity: preliminary results or u
ca-daver injection study. Injury, 28, 7-i2.
8. Fossum TW (1997): Smail Animal Surger)'. Mosby, Sl. Louis.
9. Gautrer E, Ganz R (1994): The biological plute
os-teosynthesis. Zentralbl Chir, 119, 564-572.
]0. Gerber C, Mast jW, Ganz R (1990):Biological internal
flxation otIractures. Arch Orthop Traunıa Surg, 109,
295-303.
lL. HausschiId G, Fehr M (1999):Biologische Osteosynthese
durch Verrigelwıgsnagelwıg beim Hum!. Tierarztl Prax. 27.
356-363.
12. Karnezis lA (2000):Biomechanical cmısidemtion in
"hi-ologieal"femoral osteosynthesis: An experimelltul study or
the "hridging" and "wave" pluting techniques. Arch Ort-hop, 120, 272-275.
13. Krettek C (1997):Foreword: Concepts or minimully
in-vasive plate osteosynthesis. Injury, 28, 1-2.
14. May C (1998): Complex, Open und Patho!ogical
Fmc-tures. 95-102. In: A Coughlan, A Miller (Eds), Manual of
Smail Anima! Fracture Repair and Managcnıenl. Brit SnıalI Aninı Vet Assoc, Hanıpshire.
15. Palmer RH (1999): Biologicul osteosymhesis. Vet Clin North Am Snıaıı Anİm Pract, 29, 1171-i185.
16. Pope ER (1998):Fixation ol Tihial Fractures. 1050-1055, In: MJ Bojrab (Ed), Current Technigues in Sımılı Aninıall Surgery. Willianıs Wilkİns, Baltimore.
17. Roe S (1998):Biomechanical Basis oL Bone Fructure and
Fracture Repair. 17-34. In: A Coughlan. A Miller (Ecls).
Manua] of Snıall Animal Fracture Repair and Managel1lenl. Brit Snıall Anim Vet Assoc, Hampshire.
18. WeIler S, Höntzsch D, Frigg R (I 998):Die epiperiostale,
perkutane p!atıenosteosynthese. Unfallchinırg, 101,
ı
15-121.
19. Wenda K, RunkeI M, Degreif.l, Rudig L (1997):
Mi-nima!!y invasiııe p!ate ./ixation in femora! s!wli Factures,
Injury,28,13-19.
Geliş tarihi: 5.3.2002/ Kabul tarihi: 79.6.2002
Yazışma adresi:
Doç'. Dr. Ümit Kaya
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Ortopedi ve Travmato!oj! Bilim Da
