Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım

(1)

minimal invaziv yaklaşım

Serdar ŞEN, Ekrem ŞENTÜRK, Engin PABUŞCU, Salih ÇOKPINAR, Ertan YAMAN

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Aydın.

ÖZET

Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım

Plevral efüzyon, plevral sıvının salgılanması ile emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. Plevral sıvının fazla üretilmesi veya emilimin azalması, plevral efüzyon oluşumunun temel mekanizmasıdır. Primer akciğer veya başka organ kaynaklı patolojiler plevral efüzyon nedeni olabilir. Günümüzde plevral sıvı tedavisinde uygun, kullanışlı ve ideal tedavi arayışları devam etmektedir. Kliniğimizde 2007-2008 yılları arasında 10F çaplı, trokarlı ucu sayesinde lokal anestezi ile ko- lay uygulanabilen ve maliyeti oldukça düşük olan basit küçük çaplı kateter kullandığımız 94 plevral efüzyonlu olguyu de- ğerlendirdik. Solunum sıkıntısı olan, ileri plevral efüzyonu saptanan, komplike efüzyonlu hastalarla nedene yönelik medi- kal tedavi veya torasentezle plevral efüzyonu drene edilemeyen ya da tekrar eden hastalara lokal anestezi ile yedinci veya sekizinci interkostal aralıktan 10F kateter uygulandı. Drenaj sonrası akciğer ekspansiyonu sağlanan, nüks beklenmeyen ve 100 mL/gün altında drenaj olan olgularda kateter çekildi. Drenajı devam eden veya nüks olgularda talk veya tetrasik- lin ile plöredez uygulandı. Doksan dört olgunun (58’i erkek, 36’sı kadın) yaş ortalaması 57.2 (26-94) idi. En sık etyolojik neden 34 (%36.1) olgu ile primer bronş kanseri olarak saptandı, kalp yetmezliği 11 olguda, ampiyem sekiz olguda görül- dü. Olguların 53 (%56.3)’üne efüzyonda nüks nedeniyle plöredez uygulandı. Bunlardan 19 (%35.8)’unda plöredezde ba- şarı sağlandı. Plevral efüzyonlarda, torakoskopi, tüp torakostomi, kalıcı tünelli kateterler ve torasentez ile drenaj gibi çeşit- li tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Minimal morbidite ve sıfır mortaliteye sahip basit küçük çaplı kateterler alternatif ayaktan uygulanabilen bir yöntemdir. Ayrıca, sadece malign efüzyonlarda değil benign efüzyonlarda da güvenle kullanı- labilmektedir. Sonuç olarak; uygulama ve kullanım kolaylığının yanı sıra drenaj ve plöredez uygulamasındaki etkinliği ve düşük maliyeti ile basit kateter kullanımı; plevral efüzyonlu hastalarda kısa ve orta süreli kullanımlarda ilk seçim olabile- cek ve uzun süreli kullanımda alternatif olabilecek bir tedavi yöntemidir.

Anahtar Kelimeler: Küçük çaplı plevral kateter, plöredezis, drenaj, plevral efüzyon.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Ekrem ŞENTÜRK, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 09100 AYDIN - TURKEY

e-mail: ets100@yahoo.com

(2)

Plevral efüzyon, plevral sıvının salgılanması ile emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. Plevra dinamik bir yapıya sahip olup, plevradaki sıvının büyük bir bölümü pariyetal kı- sımdaki kapiller yataktan kaynaklanır. Pariyetal plevradan oluşan sıvı miktarı normalde 0.01 mL/kg/saat olarak bilinmektedir. Plevral lenfa- tiklerin maksimal drenaj kapasitesi ise en az 0.20 mL/kg/saat bulunmaktadır (1). İnsanlarda günde 500 mL’ye kadar plevral sıvının lenfatik kanallar aracılığıyla emilebileceği bildirilmiştir (2).

Plevral sıvının fazla üretilmesi veya emilimin azalması, plevral efüzyon oluşumunun temel mekanizmasıdır. Primer akciğerden veya başka organ kaynaklı patolojiler plevral efüzyon nedeni olabilir.

Plevral efüzyonlarda en sık klinik bulgu ileri de- recede sıvı birikimine bağlı nefes darlığıdır. Fizik muayenede palpasyon ve perküsyon en yararlı bilgiyi verir. Oskültasyonda ise sıvının bulundu- ğu tarafta azalmış akciğer sesleri ve az miktarda sıvı bulunan durumlarda plevral sürtünme sesi

de duyulabilir. Ultrasonografi (USG), plevral efüzyonlu olgularda özellikle az miktarda sıvı bulunan olgularda torasentez yerinin belirlenmesi- ne yardımcı olur (3). Akciğer grafisi plevral efüz- yonu saptamada en sık ve kolay uygulanan tanı yöntemidir. Kostofrenik açının küntleşmesi için 200-300 mL sıvı yeterlidir. Torasentez tanı ve drenaj amaçlı uygulanabilen standart yaklaşım şekli olmaktadır.

Plevral sıvı saptandığında tanısal amaçlı torasentez yapılması önerilmektedir (4). Plevra sıvı- sı analizinde ilk basamak transüda-eksüda ayırı- mının yapılmasıdır. Laboratuvar ve patolojik inceleme ile sıvı nedeni ortaya konulmalıdır. Porcell ve arkadaşlarının çalışmasında en sık plevral efüzyon nedeni maligniteler olarak bildirilmiştir (5).

Plevral kateterler, tüp torakostomi ve torakoskopi tanısal amaçlı kullanımın yanında, drenaj, plöredez ve biyopsi gibi tedavi amaçlı olarak da kullanılabilmektedir. Plöredez en sık standart bir tüp torakostomi aracılığıyla yapılır. Bununla birlikte bazı çalışmalar, küçük çaplı (8-16F) kate- SUMMARY

Minimaly invasive approach in the pleural fluids

Serdar ŞEN, Ekrem ŞENTÜRK, Engin PABUŞCU, Salih ÇOKPINAR, Ertan YAMAN

Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey.

The exess production or depleted absorbsion of pleural fluid is the major mechanism of pleural effusion formation. Primary lung pathologies or pathologies that originated from the other organs can be cause of pleural effusion. The search for su- itable, practical and ideal treatment is continued at the present day. We have reviewed 94 patients with pleural effusion that have been treated by 10F catheter with local anesthesia in 2007-2008. The patient with dispnea, massive effusion or reccurent pleural effusion have been administrated pleural catheter through 7^th or 8^th intercostal interspace with local anesthesia. The mean age of patients (58 male, 36 female) was 57.2 (26-94). The most common etiologic causes were pri- mary bronch carcinoma (34 cases 36.1%), cardiac failure (11 cases 11.1%) and empyema (eight cases 9.5%). Fifty three (56.3%) have been administrated pleuredesis because of treatment failure or reccurence. In 19 of these cases (20.2%), ple- uredesis was successfull. Pleuredesis agent was talc or tetracycline according to patients pain treshold. The treatment met- hods of pleural effusion include thoracentesis, thoracoscopy, tube thoracostomy and catheters with permanant tunnel. The simple and small-diamater catheters are administrated easily with minimal morbidity and no mortality. It’s not only used in malign effusion but also used in benign effusion. Finally, simple catheter can be first treatment choice in short-term the- rapy and alternative choice in long-term therapy because of it’s administrating facility, effectiveness in pleuredesis and cost- effectiveness.

Key Words: Small-diameter catheter, ploredesis, drainage, pleural fluid.

(3)

terlerle benzer başarı oranları bildirmiştir (6,7).

Bazı araştırmacılar ise; özellikle malign olgularda kısa sağkalım beklentisi, uygulama kolaylığı ve maliyet düşünülerek küçük çaplı kateter ile sıvı drenajının sağlanıp kateter ile evine gönde- rilmesini önermektedirler (8).

Plevral sıvılarda etyolojiye ve tedavi yöntemine göre ideal yaklaşım arayışları devam etmektedir.

Literatürde plevral drenaj için ucuzluğu ve kulla- nım kolaylığı vurgulanan değişik kateterler kul- lanılmıştır (9-11). Biz çalışmamızda ucuzluğu ve kullanım kolaylığı yanında kapalı su altı drenajı da uygulanabilen Vygon^®kateter (Vygon Corp.

Norristown, PA, USA) ile drenaj sağladığımız 94 hastayı değerlendirdik.

MATERYAL ve METOD

Çalışmada 2008-2009 yılları arasında değişik etyolojiler nedeniyle oluşan ve tedavisinde cerrahi ya da başka bir tedavi düşünülmeyen, plevral kateter ile tedavi edilen 94 olgu geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya tedavi ile gerilemeyen veya tekrarlayan ve semptomatik, submasif veya masif sıvısı olan drenaj endikasyonu konu- lan hastalar alındı. Plevral sıvı saptanan hastalarda kateter olarak 10F çaplı, trokar ucu ile lokal anestezi ile kolay uygulanabilen ve maliyeti oldukça düşük olan Vygon^® kateter (Vygon Corp. Norristown, PA, USA) takıldı.

Olgularda fizik muayene ve görüntüleme yön- temleri ile plevral efüzyon saptandıktan sonra torasentez ile laboratuvar ve patolojik inceleme- ler yapıldı. Hastalar öncelikle arkadan ve yan akciğer grafileri ile değerlendirildi. Bazı olgularda ise tanı veya lokalizasyon amacıyla hastalarda USG ve toraks tomografisi çekimine gidildi.

Tanılar aşağıdaki kriterlere göre konuldu:

1. Konjestif kalp yetmezliği (KKY): Akciğer gra- fisinde kardiyomegali, pulmoner venöz konjes- yon, uygun ekokardiyografi ve klinik bulguların olması, transüda özellikli sıvının KKY tedavisine yanıt vermesi, hastada KKY’ye bağlı plevral efüzyon tanısı konulması için yeterli görülmekte, masif ve semptomatik sıvılarda drenaj gereke- bilmektedir.

2. Böbrek yetmezliği: Klinik olarak sıvı yüklen- mesine (pulmoner veya periferik ödem) ek ola-

rak üre ve kreatinin düzeylerinde yükseklik, uygun klinik.

3. Karaciğer sirozu: Bilinen bir karaciğer yet- mezliğinin ve karaciğer fonksiyon testlerinde bo- zukluğun olması, karında asit varlığıyla birlikte sıvı oluşumunu açıklayacak herhangi bir başka patolojinin olmaması.

4. Malign plevra sıvısı: Plevra sıvı sitolojisi veya biyopsisinde malign hücrelerin görülmesi.

5. Paramalign plevra sıvısı: Bilinen malignitesi olup plevral sıvıda malignite gösterilemeyen ve malignite dışı eşlik eden sebeplere bağlı olduğu düşünülen sıvısı olan olgular.

6. Tüberküloz plörezi: Plevra biyopsisi veya sıvı kültürlerinde aside dirençli basilin gösterilmesi veya plevra biyopsisinde tüberküloz ile uyumlu kazeöz granülomların varlığı.

7. Parapnömonik sıvı ve ampiyem: Ateş, pürü- lan balgam ile seyreden uygun klinik, sıvı tara- fında pulmoner infiltrasyonlar, antibiyotik tedavisine yanıt veya pürülan plevra sıvısı varlığı.

8. Diğer akciğer dışı benign hastalıklar: Toraks patolojisi saptanmayan, bilinen akciğer dışı benign hastalığı olan ve plevral sıvı oluşumunu açıklayacak başka patoloji saptanmaması.

Plevral sıvı saptanan olgularda torasentez ile sı- vının sitopatolojik, mikrobiyolojik ve biyokimya- sal analizleri yapıldı.

Solunum sıkıntısı olan, ileri plevral efüzyonu saptanan, nedene yönelik medikal tedavi veya torasentez ile plevral efüzyonu gerilemeyen ya da tekrar eden hastalara lokal anestezi ile yedinci veya sekizinci interkostal aralıktan 10F Vygon^®kateter uygulandı (Resim 1). Girişim ön- cesi olguların kanama profili değerlendirildi.

Hastalar oturur pozisyonda iken orta aksiler hattan kateterizasyon uygulandı. Kateter yatış konforu düşünülerek yandan takıldı. Kateter gö- ğüs duvarına cilde 2/0 ipek sütür konarak tesbit edildi. Kateter plastik torbaya drene olması sağ- lanarak açık drenaja alındı. Sıvı drenajının fazla olduğu durumlarda kateter drenaj kontrolü sağ- lanan göğüs şişelerine bağlandı. Ortalama kateter uygulama süresi 10-15 dakika idi. Akciğer ödeminden kaçınmak için kateterden bir anda

(4)

1500 mL’nin üzerinde drenaja müsaade edilme- di. Masif olgularda kontrollü drenaj sağlandı.

Drenaj sonrası akciğer ekspansiyonu sağlanan, nüks beklenmeyen ve 100 mL/gün altında drenaj olan olgularda kateter çekildi. Nüks olgularda plöredez uygulandı. Drenaj kateteri ile plöre- dez uygulanımı oldukça rahat yapılabilmektedir.

İkinci plöredez ile yanıt alınamayan olguların ge- nel durumu iyi olanlar drenaj ve kateter eğitimi verilerek kateterleri ile evlerine gönderildi.

Olgularda demografik veriler, etyolojik nedenler ve kateterin tedavide etkinliği ve komplikasyonlar araştırıldı.

BULGULAR

Toplam 94 olguya değişik nedenlerle gelişen plevral efüzyon tedavisi için kateter uygulandı.

Hastaların 58’i erkek, 36’sı kadındı, yaş ortala- ması 57.2 (26-94) yıl bulundu. Ortalama kateter kalış süresi 8.3 (1-48) gün oldu. Olguların demografik verileri Tablo 1’de görülmektedir.

Plevral efüzyon nedeniyle kateterizasyon uygulanan olgularda en sık etyolojik neden 34 (%36.1) olgu ile primer bronş kanseri olarak saptandı. Etyolojik nedenler Tablo 2’de görül- mektedir. Bilateral plevral efüzyon nedeniyle 94 olgudan beşinde bilateral kateter uygulanmıştı (Resim 2). Hastaların 53 (%56.3)’üne nüks nedeniyle plöredez uygulandı. Bunlardan 19 (%35.8)’unda plöredezde başarı sağlandı. Tablo 2’de etyolojik nedenlere göre tetrasiklin ile plö- redez yapılan olgular görülmektedir.

Yapılan çalışmada hastane morbiditesi %8.5 (8/94 hastada) olarak saptandı. Bir olguda pnö- motoraks ve kateterin yerinden çıkması, üç olguda kateterin yerinden çıkması, iki olguda kateterde tıkanma ve bir olguda drenaj sorunu ya- şandı. Bir olguda king nedeniyle tıkanma ve drenaj sorunu yaşandı. Toplam sekiz olguda komplikasyon görüldü. Pnömotoraks gelişen hastada

Tablo 1. Demografik veriler.

Sayı %

Yaş 57.2 (26-94) yıl 94 100

Cinsiyet Erkek/Kadın 58/36 61.8/38.2

Etyoloji

Primer akciğer maligniteleri 34 36.1

Malign plevral efüzyonlar 18 19.2

Benign etyolojiler 42 44.7

Plöredez

Evet/hayır 53/41 56.3/45.7

Başarılı/ başarısız 19/34 35.8/74.2

Kateter süresi

1-3 gün 28 29.8

4-7 gün 17 18.1

8-14 gün 18 19.2

15 üzeri gün 31 32.9

Resim 1. Vygon^®kateter.

(5)

izlem sonucunda spontan akciğer ekspansiyonu gözlendi. Bir olguda tesbit sorunu nedeniyle kateter yerinden çıkmıştı; kateter tekrar yerleştiril- di ve sütür tesbiti sağlamlaştırıldı. İki olguda ise uzun süre kullanıma bağlı kateter yeri maseras- yonu sonucu kateterin çıktığı saptandı. Kateter yeri değiştirilerek tedaviye devam edildi. İki olguda ise kaza sonucu kateter çıkması görüldü, yeni kateter takılmadı. Sadece bir olguda kate-

ter yerinde sızıntı görüldü ve sütür ile kapatıldı.

Drenaj sorunu olan olgulara ikincil ankiste ampiyem poşu nedeniyle aynı tarafa ikinci kateter uygulanması yoluna gidildi. Üç olguda fibrin tı- kaçlar nedeniyle tıkanma gözlendi. Ancak steril izotonik ile yıkama sonrası drenaj sağlandı. Ka- tetere bağlı infeksiyon görülmedi.

Olgulardan üçü terminal dönem malignite nedeniyle kateterleri mevcutken kaybedildi.

TARTIŞMA

Günümüzde plevral sıvı tedavisinde uygun, kul- lanışlı ve ideal tedavi arayışları devam etmektedir. Tekrarlayan efüzyonlarda; ayaktan uygula- nabilirlik, plöredez yapılabilmesi, hasta veya ya- kınlarının evde drenaj kontrolü yapabilmesi ve düşük maliyet kateter seçiminde etkili olmakta- dır (1,8,11). Bazı kalıcı tünelli kateterler (Pleurx catheter) ya da uzun süreli kullanım için dizayn edilmiş küçük çaplı ve valvi bulunan kateterler (pleurocan, thoracatch vs.) bu amaçlarla ayaktan tedavi için kullanılan kateterlerdir. Benign Tablo 2. Etyolojik nedenler ve plöredez etkinliği.

Plöredez pozitif Plöredez etkinliği

Etyoloji Sayı (%) Sayı Sayı

Primer bronş kanseri 34 (36.1) 21 9

Ekstratorasik maligniteler

Baş-boyun 2 (1.0) 1 0

Meme 3 (3.0) 2 1

Abdominal 6 (6.1) 5 2

Ürogenital 4 (4.0) 3 1

Hematojen-lenfoproliferatif 3 (3.0) 1 0

Benign nedenler

Konjestif kalp yetmezliği 11 (11.1) 9 3

Kronik böbrek yetmezliği 8 (8.6) 5 2

Parapnömonik sıvı-ampiyem 8 (8.6) 1 0

Karaciğer sirozu 5 (5.1) 3 1

Travma 4 (4.0) 1 0

Postoperatif 4 (4.0) 0 0

Diğer 2 (2.0) 0 0

Toplam 94 (100) 53 19

Resim 2. Bilateral kateter uygulanmış bir olgunun akciğer grafisi.

(6)

efüzyonlarda ise kolay uygulanım, tanı ve tedaviye olanak sağlaması, düşük maliyet ve kısa süreli kullanım kateterler için uygunluk kriterleri olarak kabul edilebilir. Minimal invaziv girişim tüm efüzyonlarda hasta ve yakınları için, hekim- ler için tercih nedenidir.

Solunum sıkıntısı gelişen plevral efüzyonlarda, masif plevral efüzyonlarda ve nedene yönelik tedaviye yanıtsız, nüks plevral efüzyonlarda; en sık plevral kateter ya da tüp torakostomi ile drenaj uygulanmakta ve kimyasal plöredezis ile tedavi yapılmaktadır.

Tüp torakostomi cerrahi bir girişim olup bazı uygulama zorlukları ve komplikasyonları mevcuttur. Cerrahi girişimin drenaj donanımı ve siste- minden kaynaklanan nedenlerle kullanımı pratik değildir. Hastanede yatış süresinin uzaması nedeniyle yüksek maliyet yükü getirmektedir.

İngiliz Toraks Derneği (BTS) uzlaşı raporunda, kalıcı plevral kateterin tekrarlayan malign efüz- yonların kontrolünde hastanede kalış süresini minimum tutmak gerektiğinde ve ayaktan kateter yerleştirilmesiyle ilgili deneyimli ekip ve do- nanım bulunduğu durumlarda etkin bir seçenek olduğu sonucuna varılmıştır (12).

Son yıllarda özellikle malign plevral efüzyonlar- da kalıcı kateterler tercih edilmektedir. En sık kullanılan tünelli plevral kateter; Pleurx (Denver Biomedical, Denver, Colorado, USA) 24 inch uzunlukta, delikli distal ucu olan, proksimal ucunda drenaj amaçlı valf bulunan 15.5 Fr ça- pında silikon tüp olduğu bildirilmektedir (13).

Ancak kullanım kolaylığı yanında uygulama güçlüğü ve yüksek maliyet sorunu bu kateterler- de de mevcuttur. Kullanılan kateterin maliyeti kalıcı kateterin yaklaşık 1/5’i kadardır. Vakumlu şişeleri ve valf sistemleri ile güvenli drenaj sağ- layan kalıcı tünelli kateterlerin düşük sosyoeko- nomik popülasyonda kullanımı zorlaşmaktadır.

Nitekim ülkemizde hala kullanım amacıyla teda- riki mümkün değildir.

Bir çalışmada Foley kateter ile plevral sıvı dre- najı ve gereğinde plöredez ve intraplevral fibri- nolitik tedavi yapılmış, başarılı sonuçlar alınmış- tır. Çalışmada kateterin ucuzluğu ve kolay kulla- nımı vurgulanmıştır (9). Cystofix kateter uygu-

lanması plevral drenaj amacıyla denenen kolay uygulanabilir bir yöntem olarak bildirilmiştir (10). Foley kateter ve Cystofix kateterler kolay uygulanıma sahip olsalar da gereğinde kapalı su altı drenajı için uygun kateterler değildir. Foley kateter daha çok uzun süreli kullanımda, Cysto- fix kateter ise kısa süreli drenajlarda başarılı so- nuçlar vermektedir.

Basit küçük çaplı kateterler uygulama kolaylığı yanında oldukça düşük bir maliyet yüküne sa- hiptir. Tünelli kateterlere göre yerinden çıkma veya sızıntı riski fazla olmasına karşın deneyimli ellerde bu risk minimuma indirilebilir. Tünelli kalıcı kateterlere göre tıkanma riski daha az ol- maktadır. Bir çalışmada, plevral kateter takılan (pleurx) 100 hastadan beşinde infeksiyon geliş- tiği bildirilmiştir (14). Ancak olgularımızda infeksiyon görmedik.

Çalışmamızda etkin drenaj sağlamakla birlikte plöredez uygulaması da rahatlıkla yapılmıştır.

Ayrıca, basit küçük çaplı kateterler sadece malign efüzyonlarda değil benign efüzyonlarda da güvenle kullanılabilmektedir. Basit küçük çaplı kateterler uygulama ve kullanım kolaylığı nedeniyle kısa ve orta süreli drenaj ve tedavi gereken durumlarda güvenle kullanılabilir. Kullandığımız kateterde küçük çaplı olmasına karşın etkin drenaj yanında tıkanma probleminin düşük olması avantaj oluşturmaktadır. Bilinen kalıcı tünelli kateterlerin yurdumuzda temin güçlüğü düşünülür- se uzun süreli kateterizasyonlarda da etkin bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.

Sonuç olarak; uygulama ve kullanım kolaylığı- nın yanı sıra drenaj ve plöredez uygulamasında- ki etkinliği ve düşük maliyeti ile Vygon^®kateter kullanımı; plevral efüzyonlu hastalarda kısa ve orta süreli kullanımlarda ilk seçim, uzun süreli kullanımda alternatif olabilecek güvenli bir tedavi yöntemidir.

KAYNAKLAR

1. Light RW (ed). Pleural Effusion Due to Miscellaneous Di- seases in Pleural Diseases. 4^thed. Philadelphia: Lippin- cott Williams and Wilkins, 2002.

2. Sahn SA. The pathophysiology of pleural effusions. An- nu Rev Med 1990; 41: 7-13.

(7)

3. McLoud TC, Flower CD. Imaging of the pleura: Sonog- raphy, CT and MR imaging. AJR 1991; 156: 1145-53.

4. Porcel JM, Light RW. Thoracentesis. PIER, American Col- lege of Chest Physicians, 2004. Accesed date: October 28, 2004. Available from: http://pier.acponline.org 5. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characte-

ristics of large andmassive effusions. Chest 2003; 124:

978- 83.

6. Patz EF, McAdamsHP, Erasmus JJ, et al. Sclerotherapy for malignant pleural effusions: A prospective randomi- zed trial of bleomycin vs. doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113: 1305-11.

7. Parker LA, Charnock GC, Delany DJ. Small bore cathe- ter drainage and sclerotherapy for malignant pleural ef- fusions. Cancer 1989; 64: 1218-21.

8. Putnam JB, Garrett LW, Swisher SG, et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg 2000; 69:

369-75.

9. Ben-Nun A, Best LA. A simple method of using a Foley catheter to drain pleural effusion. Surg Today 2008; 38:

769-70.

10. Kilic D, Findikcioglu A, Hatipoglu A. Description of a new technique: Management of pleural effusion with a Cystofix catheter. Respirology 2007; 12: 288-90.

11. Asopa S, Patel A. Bonnano’s catheter: A less invasive and cost-effective alternative for drainage of pleural effu- sion. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 1503-4.

12. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58 (Suppl 2): 29-38.

13. Michaud G, Barclay P, Tremblay A. Tunneled pleural cat- heters for palliation of malignant pleural effusions. J Bronchol 2006; 12: 245-8.

14. Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG, et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg 2000; 69:

369-75.