Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. P›nar Borman Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 33 91 E-posta: pinarborman@gmail.com Gelifl Tarihi/Received: 30.05.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 18.10.2009
P›nar Borman
Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara, Türkiye
Nöropatik A¤r› Tedavisinde
Tamamlay›c› ve Alternatif T›p Yöntemleri
The Complementary and Alternative Medicine
Methods in the Treatment of Neuropathic Pain
ÖZET
Santral veya periferik pek çok nedene ba¤l› geliflen nöropatik a¤r› tedavisinde mevcut yöntemler ço¤u zaman et-kili olmayabilir ve kronik nöropatik a¤r›s› olan hastalar alternatif tedavi aray›fllar›na girebilmektedir. Daha önceki ça-l›flmalarda kronik nöropatik a¤r›s› olan hastalar›n yaklafl›k yar›s›n›n tamamlay›c› alternatif t›p (TAT) yöntemlerinden birini kulland›¤›n› göstermektedir. Literatürde nöropatik a¤r› tedavisinde uygulanan TAT yöntemleri olarak en s›k enerji t›bb› (akupunktur, manyetik alan tedavileri, dokunma terapileri), zihin vücut t›bb› ile ilgili yöntemler (spiritü-el yöntemler, yönlendirilmifl hayal, biyofeedback), manipulatif ve vücut tem(spiritü-elli uygulamalar (masaj, refleksoloji) ile biyolojik temelli uygulama (bitkisel ve destekleyici tedaviler) yöntemleri kullan›lm›flt›r. Bu derlemede kan›ta da-yal› t›p verileri ›fl›¤›nda bu yöntemlerin nöropatik a¤r› tedavisindeki etkinli¤i irdelenmifltir. TAT yöntemleri nöropa-tik a¤r› tedavisinde ümit vericidir ancak kan›ta dayal› t›p verileri yetersizdir. Bu yöntemlerin etkinli¤ini göstermek için kaliteli ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r. (FTR Bil Der 2009;12:151-6)
Anahtar kelimeler: Nöropatik a¤r›, tamamlay›c› ve alternatif t›p, tedavi
ABSTRACT
The conventional treatment methods may not always be effective in the management of neuropathic pain which depends on various central or peripheral abnormalities, and patients suffering from chronic neuropathic pain may seek for alternative management interventions. Previous studies indicated that nearly half of the patients with chronic neuropathic pain, had used at least one method of complementary and alternative medicine (CAM) techniques. Energy medicine (acupuncture, magnetic field therapies, touch therapies), mind-body related techniques (spiritual methods, guided imagery, biofeedback), manipulative and body-based practices (massage and reflexology) and biologically-based practices (herbal and dietary supplements) were the most commonly used methods for the treatment of chronic neuropathic pain in the literature. In this review, the efficacy of these methods in the treatment of neuropathic pain were addressed with regard to the view of evidence-based medical data. The methods of CAM are promising therapies but evidence based medical data are insufficient. Further high quality studies are needed to indicate the effectiveness of these methods.(JPMRS 2009;12:151-6)
Keywords: Neuropathic pain, complementary and alternative medicine, treatment
Girifl
Nöropatik a¤r›; Uluslar aras› A¤r› Çal›flma Grubu taraf›ndan sinir sisteminde primer bir lezyon veya fonksiyon bozuklu¤unun bafllatt›¤› ya da neden oldu¤u a¤r› olarak tan›mlan›r (1). Nöropa-tik a¤r› santral veya periferik pek çok nedene ba¤l› geliflebilir ve günümüzde prevalans›n›n yüzde onlara varan oranlarda oldu¤u düflünülmektedir. Dünyada milyonlarca insan› etkileyen
nöropa-tik a¤r›da, a¤r›ya neden olan mekanizmalar›n tam olarak aç›kl›¤a kavuflturulamam›fl olmas› nedeniyle tedavi konusunda kesin ve net çözümler ortaya konamam›flt›r (2). Nöropatik a¤r› tedavisin-de amaç a¤r›y› dindirmek, uyku ve duygu-durum gibi efllik etedavisin-den durumlar› tedavi etmek ve fonksiyonlar› düzeltmek ve yaflam kalitesini artt›rmakt›r. Bu amaçlara yönelik konvansiyonel tedavi-ler; farmakolojik tedaviler, biliflsel davran›flsal tedaviler, giriflim-sel tedaviler ve fizik tedavi uygulamalar› olarak s›ralanabilir (2,3).
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Nöropatik a¤r› tedavisinde mevcut yöntemler ço¤u zaman etkili olmayabilir ve kronik nöropatik a¤r›s› olan hastalar kon-vansiyonel bat› t›bb› harici aray›fllara girebilmektedir. Bu blamda alternatif ve tamamlay›c› t›p yöntemleri de nöropatik a¤-r› tedavisinde kullan›lmaktad›r. Tamamlay›c› t›p (alternatif t›p, non-konvansiyonel t›p) kan›ta dayal› t›bb›n eriflim alan› d›fl›nda-ki di¤er her türlü yeni tedavi yöntemini tan›mlayan bir terimdir. Genelde do¤u kökenli geleneklerden gelen tamamlay›c› t›p hasta iste¤iyle bafllanabilen uygulamalar fleklinde olup konvan-siyonel metotlar› destekleyici olarak ifllev görmektedir. Ta-mamlay›c› t›p sadece hastal›kta de¤il hastan›n rahatlamas›, ba-¤›fl›kl›k sisteminin güçlenmesi ve psikolojisinin düzelmesi amac›yla da uygulanabilmektedir. Tamamlay›c› ve alternatif t›p yöntemleri (TAT) ABD’de toplumun %40’›, dünyada ise nüfu-sun üçte ikisi taraf›ndan denenmektedir (4,5).
Kronik nöropatik a¤r›s› olan hastalarda yap›lan bir çal›flmada, hastalar›n %43’ünün TAT yöntemlerinden birini kulland›¤› ve bu grubun TAT kullanmayanlara göre daha genç ve daha e¤itimli oldu¤u gösterilmifltir. Yine ayn› çal›flmada en s›k yetersiz a¤r› nedeniyle hastalar›n bu yöntemlere baflvurdu¤u, en çok diyabe-tik nöropadiyabe-tik a¤r›s› olan hastalar›n bu yöntemleri denedi¤i bildi-rilmifltir. Hastalar›n yar›s› doktora dan›flmadan bu yöntemleri kullanm›fllar ve yaklafl›k 1/4 hasta TAT uygulamalar›ndan mem-nun kald›klar›n› ifade etmifllerdir (6). Nöropatik a¤r›l› hastalarda hasta deneyimlerinin araflt›r›ld›¤› baflka bir çal›flmada ise çal›fl-maya dahil edilen tüm hastalar›n, konvansiyonel yöntemlerin etkisizli¤i veya medikal yöntemlerin yan etkileri nedeniyle, TAT yöntemlerinden en az birini denedi¤i, bu yöntemlerin faydal› an-cak tam olarak etkili olmad›¤› gösterilmifltir (7).
TAT yöntemlerinin gittikçe daha çok ilgi görmesi nedeniyle Amerikan Hükümeti Ulusal Sa¤l›k enstitüleri 1998 y›l›nda arafl-t›rmalar yapmak, TAT konusunda tavsiyelerde bulunup rehber-lik etmek için Tamamlay›c› ve Alternatif T›p Amerikan Ulusal Sa¤l›k Merkezi’ni (NCCAM-The US National Institudes of he-alth center for complementary and alternative Medicine) kur-mufltur. Bu merkeze göre 4 büyük grupta birbiri içine geçebilen 200’den fazla TAT yöntemi tan›mlanm›flt›r (8). Bu yöntemleri;
1) Enerji T›bb›: Biyoenerji, akupunktur, reiki, terapötik do-kunma, biyoelektromanyetik bazl› tedaviler
2) Zihin- Vücut T›bb›: meditasyon, yoga, vizualizasyon, sa-nat müzik, dans gibi uygulamalar
3) Manipulatif ve Vücut Temelli Uygulamalar: kriyopraktik manipulasyon, masaj, refleksoloji gibi yöntemler,
4) Biyolojik Temelli Uygulamalar: Bitkisel tedaviler, diyet destekleri fleklinde s›ralayabiliriz.
TAT yöntemlerinde temel felsefe insan›n büyük kozmik enerjinin bir enerji parçac›¤› olarak yorumlanmas›d›r. Buna gö-re vücuttaki hastal›k ve bozukluklar bu enerji ak›fl›ndaki prob-lemlerden kaynaklanmaktad›r. Sa¤l›k bütüncül olarak sadece fiziksel de¤il, emosyonel ve ruhani faktörlerin de dengede ol-mas› ile iliflkili bir kavramd›r.
Çeflitli veri tabanlar›na bakt›¤›m›zda kronik nöropatik a¤r›da TAT yöntemleri ile ilgili çok fazla çal›flman›n olmad›¤›n› gör-mekteyiz. Literatürde nöropatik a¤r› tedavisinde uygulanan TAT yöntemleri olarak en s›k akupunktur, manyetik alan
teda-vileri, bitkisel ve destekleyici tedaviler ile spiritüel iyileflme yön-temlerinin kullan›ld›¤›n› görmekteyiz (9-15). Bu yaz›da kan›ta dayal› t›p verileri ›fl›¤›nda ve NCCAM merkezinin s›n›fland›rma-s› göz önüne al›narak bu yöntemler s›n›fland›rma-s›ras›n›fland›rma-s›yla irdelenecektir.
1) Enerji T›bb›
Bu grupta nöropatik a¤r› tedaviyle ilgili olarak akupunktur, terapötik dokunma ve manyetik alan tedavileri yer almaktad›r.
Akupunktur
Akupunktur en eski tedavi yöntemlerinden biri olup 2500 y›ld›r Uzakdo¤u’da uygulanmaktad›r. Ancak temel fizyolojik ve klinik verilerdeki eksiklikler nedeniyle Bat› t›bb›ndaki yerini al-mas› için yüzy›llar geçmesi gerekmifltir. Akupunkturda ana fel-sefe qi denen enerjinin vücutta meridyen denen özel yolaklar-da dolaflt›¤›, ve a¤r›n›n ya yolaklar-da hastal›¤›n bu dolafl›m›n bloke edil-mesiyle olufltu¤udur. Tedavide meridyen denen vücudun be-lirli noktalar›na tedavi amac›yla i¤neler uygulanmaktad›r. Aku-punktur vücuttaki anatomik akuAku-punktur noktalar›n› uyarmak için ›s› bas›nç ya da elektromanyetik enerji uygulamas›n› da içerebilir. Amerikan Medikal akupunktur akademisi (AAMA) ve WHO, akupunkturu a¤r›da primer tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul etmifllerdir (9).
Nöropatik a¤r› tedavisinde akupunkturla ilgili olarak kan›t düzeyi yüksek hem deneysel hem de klinik çal›flmalar mevcut-tur. Çal›flmalarda manuel ve elektroakupunktur fleklinde uygu-lamalardan faydalan›lm›flt›r (10-12). Deneysel çal›flmalarda nö-ropatik a¤r› oluflturulan farelerde elektroakupunkturun so¤uk allodinisi üzerine olumlu etkileri oldu¤u gösterilmifltir. ‹ntrate-kal verilen yohimbin ile bu olumlu etkiler geri dönmüfl ve so-¤uk allodinisinin spinal alfa 2 adrenarjik etki ile geliflti¤i bildiril-mifltir (10). Sol tibial ve sural sinirleri rezeke edilerek nöropatik a¤r› oluflturulan farelerde, 15 günlük elekroakupunktur uygula-ma sonras›nda mekanik ve so¤uk allodinisinde azaluygula-ma oldu¤u gösterilmifltir (11). Dilue edilen ar› zehirinin akupunktur nokta-lar›ndan stimüle edilmesiyle yap›lan apipunktur uygulamas›n›n nöropatik a¤r› modeli gelifltirilen farelerde hiperaljeziyi azaltt›¤› ancak mekanik allodiniyi de¤ifltirmedi¤i bildirilmifltir (12).
Nöropatik a¤r›n›n tan› ve tedavisi ile ilgili derlemelerde ta-mamlay›c› t›p yöntemleri olarak akupunktur ilk s›ralarda yer al-maktad›r. Kronik bel a¤r›s› olan 61 hastada karfl›laflt›rmal› olarak yap›lan aurikular manuel ve elekroakupunktur tedavilerinde, 48 saat süreyle devaml› düflük frekansl› bifazik elektoakupunktur uygulamas›n›n manuel uygulamaya göre daha olumlu etkileri oldu¤u ifade edilmifltir (13). Hastalar›n %45’inin nöropatik a¤r›-s› oldu¤u tespit edilen bu çal›flmada elektroakupunkturun 3 ay-dan fazla devam eden olumlu etkileri bulundu¤u, sadece a¤r›da de¤il psikolojik iyilik hali ve uyku kalitesinde de düzelme görül-dü¤ü ve medikal tedavilere ihtiyac›n azald›¤› bildirilmifltir (13).
Nöropatik a¤r›s› olan spinal kord yaralanmal› hastalarda (23 erkek 13 kad›n) yap›lan retrospektif bir çal›flmada kafatas› yin-tang noktalar›ndan haftada 5 kez 30 dk uygulanan EA sonras› hastalar›n a¤r›lar›n›n azald›¤› ve herhangi bir yan etki izlenme-di¤i gösterilmifltir. Hastalar›n medikal tedavilerine devam ettik-leri bu çal›flmada tedavi gruplar› homojenize olmay›p, körleme yap›lmam›fl ve kontrol grubu dahil edilmemifltir (14).
Nöropatik ve nöraljik a¤r›da tamamlay›c› tedavilerle ilgili sis-tematik bir metaanalizde akupunkturla ilgili 15 çal›flma irdelen-mifl ve trigeminal nevraljide derin i¤neleme tekni¤inin yüzeye-le göre daha etkili oldu¤u, postherpetik nöropatide akupunktu-run TENS’e üstünlü¤ünün bulunmad›¤›, ve HIV ile iliflkili nöro-patilerde plasebodan daha etkili olmad›¤› ileri sürülmüfltür (15). Akci¤er kanseri ve kemoterapiye ba¤l› nöropatik a¤r›larda ise akupunkturun etkili oldu¤u bildirilmekte ve k›lavuzlarda kullan›-m› önerilmektedir (16).
‹yilefltirici Dokunma
‹yilefltirici dokunma; vital enerji alanlar›ndaki imbalanstan kaynaklanan hastal›k veya semptomlar› iyilefltirme amac›yla, ellerle dokunarak enerji alanlar›n› etkileyip, enerjiyi düzenleme, artt›rma ve korumaya yönelik holistik bir yaklafl›md›r. Dokun-ma teknikleri ile a¤r› stres ve anksiyete azalt›l›p, gevfleme sa¤-lanmakta, fiziksel emosyonel mental ve ruhsal sa¤l›k tekrar ka-zand›r›lmaktad›r. Literatürde bu uygulamalar iyilefltirici dokun-ma (healing touch), terapötik dokundokun-ma (therapeutic touch) ve reiki fleklinde uygulanmaktad›r (17). Kronik nöropatik a¤r›s› olan spinal kord yaralanmal› 2 hastada enerji alanlar› olan aura-lar belirlenmifl ve bir hafta arayla farkl› tekniklerle 6 seans iyi-lefltirici dokunma terapisi uygulanm›flt›r. Seanslar sonras›nda hastalarda çakralarda aç›lma oldu¤u, a¤r›lar›n azald›¤› ve uyku-nun düzeldi¤i gözlenmifltir (18). Baflka bir çal›flmada kronik nö-ropatik a¤r›s› olan 12 spinal kord yaralanmal› hastada dokunma terapisi uygulanm›fl ve kontrol grubuna göre daha olumlu so-nuçlar elde edilmifltir (19). Dokunma terapileriyle ilgili bir Coc-hrane derlemesinde nöropatik a¤r›l› hastalarla ilgili 12 çal›flma incelenmifltir. De¤iflik etyolojilere ba¤l› geliflen nöropatik a¤r›-larda 1-12 seans aras›nda 5-90 dk sürelerle ve farkl› le iyilefltirici dokunma uyguland›¤› belirtilmifltir. Bu teknikler- teknikler-den en etkilisinin reiki oldu¤u, genel bir bak›flla dokunma se-anslar›n›n nöropatik a¤r›y› düflük bir oranda azaltt›¤› gösteril-mifltir. Dokunma terapisi uygulanan hastalar›n analjezik ihtiya-c›n›n azald›¤› ve herhangi bir yan etki izlenmedi¤i bildirilmifltir. Ancak bu sonuçlar yorumlan›rken, analizlere dahil edilen çal›fl-malar›n az k›sm›n›n randomize ve kontrollü çal›flma oldu¤unun, datalar›n heterojen ve çal›flmalar›n metodolojik kalitelerinin iyi olmad›¤›n›n göz önüne al›nmas› gerekti¤i belirtilmifltir (17).
Manyetik Alan Tedavileri
Manyetik alan tedavisinin manyetik alanlar aras›nda ekto-pik ateflleme yaparak ve nöronlar›n polarizasyonunu etkileye-rek nöropatik a¤r›y› azaltaca¤› ileri sürülmektedir. Bunun yan›n-da manyetik alan teyan›n-davisinin ›s›, endorfin ve seretonin art›fl› sa¤layarak a¤r› tedavisine katk›da bulunabilece¤i ya da olufltu-rulan manyetik alanlarda a¤r› sinyallerinin SSS düzeyinde blo-ke edilebilece¤i düflünülmektedir (20). Kronik nöropatik a¤r›l› hastalarda manyetik alan tedavileriyle ilgili çeliflkili sonuçlar mevcuttur. Weintraub ve ark. 24 diyabetik polinöropatisi bulu-nan hastan›n ayaklar›na toplam 9 seans puls manyetik alan te-davisi uygulam›fllar ve hastalar›n yar›s›nda a¤r›lar›n azald›¤›n›, bu azalman›n 1 aydan fazla devam etti¤ini göstermifllerdir. A¤-r› fliddeti yüksek olanlaA¤-r›n tedaviye daha iyi yan›t verdi¤i bu ça-l›flmada hasta say›s› az olup, randomizasyon ve plasebo kon-trolü bulunmamaktad›r (21). Ayn› yazar›n yapt›¤› baflka bir
pla-sebo kontrollü çift kör çok merkezli bir çal›flmada 375 diyabe-tik polinöropadiyabe-tik hastaya 4 ay boyunca ayakkab› içine manye-tik ve manyemanye-tik olmayan tabanl›k yerlefltirilmifltir. Tedavi son-ras› 3. ve 4. ay kontrollerde manyetik tabanl›k kullananlarda a¤-r› de¤iflkenlerinde ve yaflam kalitesinde belirgin bir düzelme ol-du¤u kaydedilmifltir (22).
Zihin-Vücut T›bb› ile ‹lgili Yöntemler
Kronik persistan a¤r› bireyin yaflam›n› her yönden etkileyen fiziksel ve mental problemlere yol açabilen bir tecrübedir. Zi-hin-vücut t›bb› ile ilgili uygulamalar a¤r›-stres k›s›r döngüsünü k›r›p stresin zararl› etkilerini azaltmada, fiziksel, kognitif ve emosyonel fonksiyonlar üzerine olumlu etkiler sa¤lamaktad›r. Bu yöntemlerin asl›nda direkt a¤r› iyilefltirici özelli¤i yoktur an-cak stresle artan a¤r›lar›, zihni kontrol ederek veya odaklanma-y› artt›rarak, azaltt›¤› ileri sürülmektedir (23). Akci¤er kanserin-de tamamlay›c› tedavilerle ilgili k›lavuzlarda zihin vücut teknik-leri önerilmektedir (16). Kronik nöropatik a¤r›l› hastalar›n e¤iti-mi ile ilgili yay›nlarda da relaksasyon, hayal ve hipnoz gibi uy-gulamalar›n faydal› olabilece¤i bildirilmektedir (24).
Gevfleme Teknikleri
Nöropatik a¤r›ya efllik eden a¤r›y› artt›ran fiziksel ve/veya mental stresleri azalt›p a¤r›y› dindirmede faydal› olmaktad›r. Gevfleme terapileri; gevfletici solunum teknikleri, progresif kas relaksasyonu ve yogadaki asana postürleri ve pranayma nefes egzersizleri fleklinde uygulanabilir. Gevfletici solunum tekni¤in-de vücudun gevflemesi ve zihnin enerjilertekni¤in-den kurtulmas› ama-c›yla yavafl bir flekilde burundan nefes al›p, nefesi biraz tutup daha sonra yavafl yavafl a¤›zdan nefes verme fleklinde yap›l-maktad›r. Progresif kas relaksasyonunda ise belli kas gruplar›-n› s›k›laflt›r›p gevfletme fleklinde uygulamalar mevcuttur. Bir felsefe olan yogada ise belli postür ve nefes egzersizleri derin bir gevfleme sa¤layarak tüm vücudu rahatlatmakta ve a¤r›lar›n daha az hissedilmesine yol açmaktad›r (26,27).
Yönlendirilmifl Hayal (Guided Imagery, Visualization) Bir gevfleme tekni¤i olan yönlendirilmifl hayal uygulama-s›nda hastaya kendini sakin ve huzur dolu bir yerde hissetme-si söylenmekte ve hayal ederken ortamdaki sesleri veya koku-lar› zihninde canland›rmas› ve giderek gevflemesi istenmekte-dir. Kronik nöropatik a¤r›s› olan hastalarda, a¤r›y› bir atefl topu-na benzetmesi söylenip onu buz dolu bir kovaya att›¤›n› düflün-dürerek a¤r›lardan kurtulmas› hedeflenmektedir (28).
Literatürde nöropatik a¤r› tedavisinde yönlendirilmifl hayal-le ilgili çal›flmalar çeliflkili sonuçlarla beraberdir (29-31). El bihayal-le- bile-¤i fraktürü nedeniyle KRAS Tip I geliflen 13 hastaya 6 hafta yönlendirimifl hayal program› uygulanm›flt›r. Üç basamakta la-teralite, lezyonlu elde hareketlerin hayali ve ayna tedavisi ile sa¤lam el hareketlerinin lezyonlu tarafa yans›t›lmas› fleklinde yap›lan uygulamalar sonras›nda hastalar›n üst ekstremitelerin-deki a¤r› ve fliflli¤in azald›¤›, %50 hastada tam bir iyileflme ol-du¤u izlenmifltir (29). Nöropatik a¤r›s› olan 5 paraplejik hastada yap›lan baflka bir çal›flmada hastalara 3 basamakl› olarak; per-deye yans›t›lan görüntüler ile yürüdüklerini ve e¤lenceli bir ak-tiviteyi hayal ettirmifllerdir. Kontrol grubunun olmad›¤› ve
ran-domizasyonun yap›lmad›¤› bu çal›flma sonunda cauda equina seviyesinde lezyonu olanlar›n a¤r›lar›n›n azald›¤›, daha yüksek seviyeli bir hastan›n a¤r›lar›nda ise de¤ifliklik olmad›¤› izlenmifl-tir (30). Komplet spinal kord yaralanmal› 15 hastan›n dahil edil-di¤i baflka bir çal›flmada hastalar nöropatik a¤r›s› olan ve olma-yanlar olarak 2 gruba ayr›lm›fl ve hastalara günde 3 kez 8 dk toplam 7 gün araba sesi eflli¤inde ayak bile¤i dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon yapt›klar› fleklinde hayal kurdurmufllard›r. Ça-l›flma sonunda seviye alt›ndaki nöropatik a¤r›lar›n artt›¤›, nöro-patik a¤r›s› olmayan grupta bile dizestezi fleklinde yak›nmalar›n geliflti¤i kaydedilmifltir (31).
Biyofeedback
Biyofeedback, kas ve sinirler üzerine konan sensörlerle iflitsel veya görsel uyar›lar vererek, zihin yoluyla vücudun ger-ginlik ve a¤r›s›n azaltmaya yönelik bir yöntemdir. KRAS ‘lu has-talar›n tedavisinde ayna tekni¤i ile sa¤lam elin hareketleri lez-yonlu tarafa yans›t›lm›fl ve semptomlar üzerine olumlu etkiler elde edilmifltir. Nöropatik orofasial a¤r›larda ve fantom a¤r›la-r›nda da bu yöntemin etkili oldu¤u bildirilmektedir (32-34).
Hipnoz
Hipnoz, bilinç düzeyinin de¤ifltirilmesi ve derin relaksasyon ile kiflinin hissetti¤i duygular›n ve davran›fllar›n de¤ifltirilmesine yönelik telkin ve önerilerde bulunulmas›d›r. Nöropatik a¤r›l› hastalarda, seanslarda hastalara a¤r› hissetti¤inde derin nefes almas› ve a¤r› yerine tatl› bir uyuflukluk hissetmesi fleklinde ya-p›lan telkinlerin olumlu etkileri bulundu¤u ifade edilmektedir. Kanserli hastalarda tamamlay›c› yöntemler olarak uygulanan hipnozun a¤r›, anksiyete ve stresi azaltabilece¤i ileri sürülmek-tedir (16,35). Üst ekstremitesinde tedavilere yan›t vermeyen kronik nöropatik a¤r›s› bulunan bir hastaya 6 ay boyunca 33 se-ans hipnoterapi uygulanm›fl ve tedavi sonras›nda a¤r›lar›n azal-d›¤›, uykular›n düzeldi¤i bildirilmifltir. Ancak bu sonuçlar›n bir aydan daha k›sa etkili oldu¤u kaydedilmifltir (36).
Müzik
Müzik terapinsin hastay› gevfleterek ve rahatlatarak a¤r›y› azaltabilece¤i ileri sürülmektedir. Ancak literatürde, nöropatik a¤r›l› hastalarda tek bafl›na müzik tedavisinin uyguland›¤› bir çal›flma yoktur. Yak›n zamanda yap›lan bir Cochrane derleme-sinde müzi¤in kronik a¤r›larda di¤er tedavilerin etkilerini art›ra-bilece¤i söylenmektedir. Ancak incelenen çal›flmalar›n kalitele-rinin iyi olmad›¤›, kesin sonuçlar için daha ileri kaliteli çal›flma-lara ihtiyaç duyuldu¤u bildirilmektedir (37).
Manipulatif ve Vücut Temelli Uygulamalar
MasajManuel yöntemlerle vücudun do¤al güç ve kapasitesini maksimuma ç›kararak iyilefltirmeye dayanan masaj tedavisi kronik a¤r›larda ve kanserle iliflkili nöropatik a¤r›larda, stres ve anksiyeteyi azaltarak, relaksasyon sa¤lamakta ve olumlu etki-ler yaratmaktad›r. Literatürde HIV’e ba¤l› nöropatik a¤r›s› olan hastalarda yap›lan bir çal›flmada hastalar randomize olarak 3 gruba ayr›lm›flt›r. Birinci grupta hastalar›n ayaklar›na buz masa-j›, ikinci grupta kuru havlu ile masaj uygulanm›fl, son grup kon-trol grubu olarak de¤erlendirilmifltir. Çal›flma sonunda ilk 2 gruptaki hastalar›n son gruba benzer olarak a¤r›lar›nda azalma olmad›¤› gösterilmifltir (38).
Refleksoloji
Tarihi 5000 y›l öncesine dayanan refleksoloji uygulamala-r›nda, ayakta ve elde her bir organa karfl›l›k gelen, kan dolafl›-m›n› stimüle eden, gerginli¤i azaltan görünmeyen vertikal zon-lar (çakrazon-lar) oldu¤u kabul edilmektedir. Çakrazon-lar vücudun enerji merkezleridir. Refleksoloji uygulamalar›nda bu k›s›mlara yap›lan bas›nçl› masaj ile temsil edilen bölgelerin disfonksiyon-lar›n›n azald›¤› bildirilmektedir. Literatürde refleksoloji teknikle-rinin kronik bel a¤r›lar› ve multiple sklerozdaki santral nöropa-tik a¤r›larda faydal› oldu¤unu ve a¤r›lar› azaltmaya yard›mc› ola-bilece¤i ileri sürülmektedir (39,40).
Biyolojik Temelli Uygulamalar
Periferik nöropatik a¤r›l› hastalarda vitaminler, besinsel destekleyiciler, alfa lipoik asit ve bitkisel tedavilerin faydal› ol-du¤unu gösteren çal›flmalar mevcuttur (27).
Literatürde nöropatik a¤r› tedavisinde en çok B vitaminleri-nin kullan›m›yla ilgili çal›flmalar mevcuttur. B12 vitamivitaminleri-ninin yük-sek dozlarda kullan›ld›¤›nda diyabetik polinöropatide, nortripti-linden daha etkili oldu¤u gösterilmifltir (41). Bir antioksidan olan E vitamininin, oksidatif sellüler hasara ve sitotoksik ajanlar›n uyuflma kar›ncalanma, yanma ve a¤r› gibi yan etkilerine karfl› koruyucu olabilece¤i bildirilmektedir. Etkinli¤i ile ilgili yap›lan ça-l›flmalarda 300-600 mg/gün verilen E vitamininin, kemoterapiye ba¤l› nörotoksidite insidans›n› azaltt›¤› gösterilmifltir (42).
Besinsel destekleyiciler olarak belli aminoasitlerin a¤r› efli¤i ve a¤r›ya tolerans› artt›rd›¤› düflünülmektedir. Hayvan deneyle-rinde difenilalaninin kronik a¤r›da etkili oldu¤u kaydedilmifltir (43). Kronik nöropatik a¤r›s› olan kiflilerde yap›lan çal›flmalarda ise sonuçlar çeliflkilidir. Baz› çal›flmalarda difenilalaninin 750-1000 mg/gün dozunda verilmesinin plasebodan farkl› olmad›¤›, plaseboya benzer etkiler oluflturdu¤u ya da akupunktur etkileri-ni artt›rd›¤› fleklinde sonuçlar bildirilmifltir (44-46). Asetil L-karetkileri-ni- L-karni-tinle yap›lan çal›flmalarda ise, diyete asetil L karnitin eklenmesi-nin diyabetik polinöropati ve kanser a¤r›lar›nda etkili olabilece¤i ileri sürülmektedir (47,48). L-triptofan›n ise kronik çene a¤r›la-r›nda olumlu etkileri bulundu¤u gösterilmifltir (49).
Alfa lipoik asitle ilgili çal›flmalar kan›t düzeyi yüksek sonuç-larla birliktedir. Alfa lipoik asitin nöropatik a¤r›da etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› bir meta analizde 4 randomize kontrollü çal›flma in-celenmifl ve 600 mg/gün alfa lipoik asit uygulamas›n›n diyabe-tik hastalarda a¤r›, yanma, parestezi ve hissizlik flikayetlerini önemli ölçüde azaltt›¤› bulunmufltur (50).
Bitkisel tedaviler olarak nöropatik a¤r›da en çok kapsaisinle ilgili çal›flmalar yap›lm›fl ve metaanalizlerde kapsaisinin 0.075’lik solusyonunun diyabetik nöropati, kanser nöropatisi ve trigemi-nal nevraljide etkili oldu¤u gösterilmifltir (51). Bunun d›fl›nda nö-ropatik a¤r› tedavisinde hint keneviri (cannabis sativa), sardun-ya çiçe¤i sardun-ya¤› (geranium oil) ve sar› kantoron otu (St John’s Wort) bitkisel tedaviler olarak uygulanm›flt›r. Hint kenevirinin oral mukozal spreyinin MS’le iliflkili santral nöropatik a¤r›da et-kili oldu¤u (52), sardunya çiçe¤inin postherpetik nöropatide ge-çici etkilerinin bulundu¤u (53) ve sar› kantoron otunun nöropa-tik a¤r›da etkisiz oldu¤u yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir (54).
Sonuç
Yüzy›llard›r yayg›n olarak kullan›lan ve sonuçlar› genelde iyi olarak bildirilen tamamlay›c› t›p yöntemleri ile ilgili bildirimler anekdotal kan›tlara dayal›d›r. Nöropatik a¤r›da TAT yöntemleri ile ilgili bilimsel çal›flmalarda, metodolojiler kötü, hasta say›lar› az ve kontrol gruplar› eksiktir. Bitkisel tedaviler d›fl›ndaki uygu-lamalar risk faktörleri dikkate al›narak yap›l›rsa genelde pek ço-¤u güvenilirdir. Bitkisel tedavilerde komorbid durumlara kulla-n›lan ilaçlara, ilaç etkileflimlerine ve doz aral›klar›na özellikte dikkat edilmelidir. TAT yöntemleri nöropatik a¤r› tedavisinde ümit vericidir ancak kan›ta dayal› t›p verileri yetersizdir.
Sonuç olarak kronik nöropatik a¤r›s› olan hastalarda kon-vansiyonel tedaviler yetersiz kald›¤›nda, takip eden doktorun bilgisi dahilinde olmak flart›yla, tecrübeli ve e¤itimli uygulay›c›-lar taraf›ndan, kan›ta dayal› bilgiler ›fl›¤›nda TAT yöntemleri de-nenebilir. Bu yöntemlerin etkinli¤ini göstermek için kaliteli ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r ve biz fiziatristlere bu konuda önemli görevler düflmektedir.
Kaynaklar
1. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003;25:S4-11.
2. Tan E. Nöropatik a¤r› ve tedavisi. Türk Nöroloji Dergisi 2004;10:390-9.
3. ‹rdesel J. Nöropatik a¤r› tedavisi.Türkiye Klinikleri Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon 2005;10:41-52.
4. Eisenberg DM. Kessler RC, Foster C, et al. Alternative medicine in United Stataes. Prevalence, costs and patterns of use. N Engl J Med 1993;328:246-52.
5. Budh CN, Kowalski J, Lundeberg ST. A comprehensive pain ma-nagement programme comprising educational, cognitive and be-havioral interventions for neuropathic pain following spinal cord injury. J Rehabil Med 2006;38:172-80.
6. Brunelli B, Gorson KC. The use of complementary and alternati-ve medicines by patients with peripheral neuropathy. J Neurolo-gical Sci 2004;218:59-66.
7. Closs JS, Staples V, Reid I et al. Managing the symptoms of ne-uropathic pain: An exploration of patients’ experiences. J Pain Symptom Manage 2007;34:422-33.
8. NCAAM. National Center for complementary and Alternative Medicine. http://www.nccam.n›h.gov.
9. Kalyon TA. Akupunktur ve a¤r›. Türkiye Klinikleri Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi 2005;10:60-4.
10. Kim SK, Park JH, Bae SJ et al. Effects of electroacupuncture on cold allodynia in a rat model of neuropathic pain: Mediaiton by spinal adrenergic and serotonergic receptors. Experimental Neu-rol 2005;430-6.
11. Cha MH, Choi JS, Bai SJ et al. Antiallodynic effects of acupunc-ture in neuropathic rats. Yonsei Med J 2006;47:359-66. 12. Roh DH, Kwon YB, Kim HW et al. Acupoint stimulation with
di-luted bee venom (apipuncture) alleviates thermal hyperalgesia in a rodent neuropathic pain model: involvement of spinal alpha2-adrenoceptors. J Pain 2004;5:297-303.
13. Sator-Katzenschlager SM, Schabert G, Kozek-Langenecker SA, et al. The short and long term benefit in chronic low back pain through adjuvant electrical versus manual auricular acupuncture. Anesth Analg 2004;98:1359-64.
14. Rapson LM, Wells N, Pepper J et al. Acupuncture as a promo-sing treatment for below level central neuropathic pain: a retros-pective study. J Spinal Cord Med 2003;26:21-6.
15. Pittler MH, Ernst E. Complementary therapies for neuropathic and neuralgic pain. Clin J Pain 2008;24:731-33.
16. Cassileth BR, Deng GE, Gomez JE et al. Complementary thera-pies and integrative oncology in lung cancer. ACCP Evidence ba-sed clinical practice guidelines. Chest 2007;132:340S-54. 17. So PS, Jiang Y, Qin Y. Touch therapies for pain relief in adults.
Cochrane Database of systematic reviews, 2008, Issue 4. Art.No.: CD006535. DOI: 10.1002/ 14651858.CD006535.pub2. 18. Wardell DW, Rintala D, Tan G. Study descriptions of healing
to-uch with veterans experiencing chronic neuropathic pain from spinal cord injury. Explore 2008;4:187-95.
19. Wardell DW, Rintala DH, Duan Z, Tan G. A pilot study of healing touch and progressive relaxation for chronic neuropathic pain in persons with spinal cord injury. J Holistic Nursing 2006;24:231-40.
20. Weintraub MI. Magnetic biostimulation in neuralgic illness. In: Weintraub MI (ed). Alternative and complementary treatment in neurologic illness. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2001, p. 278-86.
21. Weintraub MI, Cole SD. Pulsed magnetic field therapy in refrac-tory neuropathic pain secondary to peripheral neuropathy: elec-trodiagnostic parameters-pilot study. Neurorehabil Neural Repair 2004;18:42-6.
22. Weintraub MI, Wolfe GI, Barohn RA et al. Static magnetic field therapy for symptomatic diabetic neuropathy: A randomized, do-uble-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:726-46.
23. Abbot NC, Harkness EF, Stevinson C et al. Spiritual healing as a therapy for chronic pain: a randomized, clinical trial. Pain 2001;91:79-89.
24. Arnstein P. Chronic neuropathic pain: ‹ssues in patient educati-on. Pain Manage Nurs 2004;5:34-41.
25. Bertisch SM, Wee CC, Philips RS, McCarthy EP. Alternative mind-body therapies used by adults with medical conditions. J Psychosom Res 2009; 66:511-9.
26. Harden RN, Cole PA. New developments in rehabilitation of ne-uropathic pain syndromes. Neurol Clin 1998;16:937-50. 27. Head KA. Peripheral neuropathy: pathogenic mechanisms and
al-ternative therapies. Alal-ternative Med Rev 2006;11:294-329. 28. Jeannerod M. Mental imagery in the motor context.
Neuropsy-chologia 1995;33:1419-32.
29. Mosley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108:192-8.
30. Moseley GL. Using visual illusion to reduce at-level neuropathic pain in paraplegia. Pain 2007;130:294-8.
31. Gustin SM, Wrigley PJ, Gandevia SC et al. Movement imagery increases pain in people with neuropathic pain following comp-lete thoracic spinal cord injury. Pain 2008;137:237-44.
32. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci 1996;263:377-86.
33. Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L et al. Rehabilitation of hemi-paresis after stroke with a mirror. Lancet 1999;353:2035-6. 34. Lewis MAO, Sankar V, Laat AD et al. Management of
neuropat-hic orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 2007;103(suppl 1):S32.e1-S32.e24.
35. Wesa K, Gubilis J, Cassileth B. Integrative oncology: Comple-mentary therapies for cancer survivors. Hematol Oncol-Clin North Am 2008;22:343-53.
36. Oneal BJ, Patterson DR, Soltani M et al. Virtual reality hypnosis in the treatment of chronic neuropathic pain: A case report. Int J Clin Exp Hypn 2008;56:451-62.
37. Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain relief Coc-hrane Database of systematic reviews, 2006, Issue 2. Art. No.: CD004843. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004843.pub2. 38. Ownby KK. Effects of ice maassage on neuropathic pain in
39. Quinn F, Hughes CM, Baxter GD. Reflexology in the manage-ment of low back pain: A pilot randomised controlled trial. Comp-lement Ther Med 2008;16:3-8.
40. Mackereth PA, Booth K, Hillier VF, Caress AL. Reflexology and progressive muscle relaxation training for people with multiple sclerosis: a crossover trial. Complement Ther Clin Pract 2009;15:14-21.
41. Talaei A, Siavash M, Majidi H, Cheheri A. Vit B12 may be more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuro-pathy. Int J Food Sci Nutr 2009;12:1-6.
42. Argyriou AA, Chroni E, Koutras A et al. Vit E for prophylaxis aga-inst chemotherapy-induced neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology 2005;64:26-31.
43. Ehrenpreis S. Analgesic properties of enkephalinase inhibitors: animal and human studies. Prog Clin Biol Res 1985;192:363-70 44. Walsh NE, Ramamurthy S, Schoenfeld L, Hoffmann J. Analgesic
effectiveness of D-Phenyalanine in chronic pain patients. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:436-9.
45. Sicuteri F. Enkephalinase inhibition relieves pain syndromes of central dysnociception. Cephalalgia 1981;1:229-32.
46. Kitade T, Odahara Y, Shinohara S et al. Studies on the enhanced effect on acupuncture analgesia and acupuncture anesthesia by D-Phenylalanine effect on pain threshold and inhibition by nalo-xone. Acupunct Electrother Res 1988;13:87-97.
47. De Grandis D, Minardi C. Acetyl-L carnitine in the treatment of diabetic neuropathy. A LOng term randomised double blind pla-cebo controlled study. Drugs RD 2002;3:223-31.
48. Sima AA, Calvani M, Mehra M, Amato A. Acetyl-L- carnitine im-proves pain, nerve degeneraiton and vibratory perception in pati-ents with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two rando-mized placebo- controlled trials. Diabetes Care 2005;28:89-94. 49. Seltzer S. Pain relief by dietary manipulation and tryptophan
supplements. J Endod 1985;11:449-53.
50. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ et al. Treatment of sympto-matic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha lipoic acid: a 7 month multicenter randomized controlled trial. ALADIN III Study group. Diabetes Care 1999;22:1296-301.
51. Mason L, Moore RA, Derry S, et al. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328:991-5.
52. Martin Fontelles MI, Goicoechea Garcia C. Role of cannabinoids in the management of neuropathic pain. CNS Drugs 2008;22:645-53.
53. Greenway FL, Frome BM, Engels TM, McLellan A. Temporary relief of postherpetic neuralgia pain with topical geranium oil. Am J Med 2003;115:586-7.
54. Sindrup SH, Madsen C, Bach FW et al. St John’s wort has no ef-fect on pain in polyneuropathy. Pain 2001;91:361-5.
