Adolesan gebeliklerin maternal ve perinatal sonuçları

T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

ADOLESAN GEBELİKLERİN MATERNAL VE PERİNATAL SONUÇLARI

Dr. Mehmet ÇAĞATAN UZMANLIK TEZİ

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

ADOLESAN GEBELİKLERİN MATERNAL VE PERİNATAL SONUÇLARI

Dr. Mehmet ÇAĞATAN UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı

Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇCİOĞLU

ÖNSÖZ

Bu tez çalışmasında ve asistanlık eğitimim süresince sahip olduğu bilgi birikimi ve görüşleriyle beni yönlendiren, her zaman desteğini hissettiğim, hekim olarak örnek aldığım değerli hocam sayın Doç. Dr. Ayfer Gözü Pirinçcioğlu’na, asistanlık eğitimim boyunca gösterdikleri ilgi ve yardımlardan dolayı Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof. Dr. Yusuf Kenan Haspolat’a, sayın Prof. Dr. Mehmet Ali Taş’a, sayın Prof. Dr. Celal Devecioğlu’na, sayın Prof. Dr. Aydın Ece’ye, sayın Prof. Dr. Murat Söker’e, sayın Prof. Dr. Ahmet Yaramış’a, sayın Doç. Dr. Gökhan Baysoy’a, sayın Doç. Dr. Mustafa Taşkesen’e, sayın Doç. Dr. Meki Bilici’ye, sayın Doç. Dr. Selvi Kelekçi’ye, sayın Doç. Dr. Müsemma Karabel’e, sayın. Doç. Dr. İlyas Yolbaş’a, sayın Yrd. Doç. Dr. Servet Yel’e, sayın Yrd. Doç. Dr. İlhan Tan’a, sayın Yrd. Doç. Dr. Velat Şen’e, sayın Yrd. Doç. Dr. Ünal Uluca’ya,sayın Yrd. Doç. Dr. Fikri Demir’e, sayın Yrd Doç. Dr. Sebahattin Ertuğrul’a, sayın Yrd. Doç. Dr. Fesih Aktar’a uzmanlık eğitimim süresince sabrını ve sevgisini eksik etmeyen sevgili eşim Nuriye Çağatan’a, sevgisiyle ve varlığıyla her an mutlu olduğum biricik kızlarım Hatice Özlem ve Arin Sara’ya, bir an bile desteklerini esirgemeyen sevgili babam’a teşekkürü bir borç bilirim.

Dr. Mehmet Çağatan DİYARBAKIR-2015

ÖZET

Adolesan gebeliklerin maternal ve perinatal sonuçları

Giriş ve Amaç: Adolesan gebeliği, tanım olarak gebeliğin 19 yaş ve öncesinde gözlenmesidir. Günümüzde hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde toplumsal sağlık sorunlarından biri olan adolesan gebelikler anne ve bebek sağlığını olumsuz şekilde etkilemektedir. Adolesan gebelikler, yüksek riskli gebelikler arasında yer almakta, anne ve bebek açısından önemli sosyal ve sağlık problemlerine neden olabilmektedir. Bu çalışmada hastanemizde adolesan gebeliklerin maternal risklerini ve neonatal sonuçlarını belirtmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Hastanemize 01.01.2010-31.10.2014 tarihleri arasında başvuran ve 10-19 yaş arası gebe kalan 100 anne ve bu annelerin doğurduğu 88 bebek retrospektif olarak incelendi. Bu tarihlerde alınan hastane kayıtlarından faydalanarak adolesan gebelerin demografik özellikleri (evlilik yaşı, doğum yaşı, adolesan dönemde doğurdukları çocuk sayısı, eşi ile akrabalık durumu, sosyoekonomik düzeyi, yaşadığı yer), obstetrik komplikasyon ve sonuçları (abortus, gebelikte sıgara kullanımı, preeklampsi, eklampsi, doğum şekli, gestasyonel diyabet, anemi, preterm eylem, polihidroamniyos, oligohidroamniyos) ve neonatal sonuçları (prematürite, sepsis, fetal distress, konjenital anomali, neonatal mortalite, emzirme ve yenidoğan sarılığı) açısından araştırıldı. Sonuçların istatiksel açıdan değerlendirilmesinde p değeri <0.05 bulunan değerler anlamlı olarak ifade edildi.

Bulgular: Adolesan dönemde evlilik yapan kızların evlilik yaş ortalaması 17.12±0.99, gebe kaldıkları yaş ortalaması ise 17.63 ± 0.95 olarak saptandı. Adolesan annelerin tamamının evlendiği yıl gebe kaldığı ve %88’inin çocuk sahibi olduğu ve %13’ünün ise adolesan dönemde birden fazla çocuk doğurduğu bulundu. Annelerin %19’u okur yazar değildi. Adolesan gebelerin %46’sının eşi ile akrabalıkları mevcut olup, yaş aralığı 10-15 olan annelerin %100’ü, 10-15-19 arası olanların ise %41’inin eşi ile akraba olduğu tespit edildi. Bu iki grup arasında istatiksel olarak fark saptandı (p=0.018). Ayrıca %37’sinin sosyoekonomik düzeyi kötü olup %62’si kırsal kesimde yaşamaktaydı. Adolesan gebelerin %19’unun sıgara içtiği saptanırken bu alışkanlık ilk yaş grubunda (10-15) %20

ve son yaş grubunda (15-19) ise %18 olarak tespit edildi. Bu fark iki grup arasında anlamlı olarak saptanmadı (p=0.660). Adolesan annelerin %25’i sezeryan, %75’i normal spontan vajinal yolla doğumu gerçekleştirmiştir. Yaş aralığı 10-15 olan adolesan annelerin %40’ı düşük yaparken, 15-19 yaş arasındakilerde ise bu oran %25.3’ü olarak saptanmıştır. Ancak aralarında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.389). Tüm yaş gruplarında abortus oranı %26 olarak saptandı. Gebelik komplikasyonu olarak adolesan gebelerin %10’unda preeklampsi, %1’inde gestasyonel diyabet, %23’ünde preterm eylem,%23’ünde EMR, %4’ünde polihidroamniyos ve %22’sinde oligohidroamniyos saptandı. Adolesan gebelerin %58’inde anemi saptandı. Yaş aralığı 10-15 olan gebelerde anemi sıklığı %60, 15-19 yaş arasında ise %57.9 olup istatiksel fark saptanmadı (p=0.650). Adolesan gebelerin bebeklerinin %26.1’ini prematür olarak dünyaya getirdiği ve bu bebeklerin %2.3’ünde sepsis nedeniyle tedavi edildiği saptandı. Adolesan anne bebeklerinde %12.5’inde fetal distress, %19.3’ünde konjenital anomali, %6.8’inde tedavi gerektirecek düzeyde sarılık ve %17’inde neonatal mortalite saptandı. Adolesan annelerin %62.5’i bebeklerini ilk 6 ay içinde emzirdiği saptandı.

Sonuç: Adolesan gebelerde eşiyle akrabalık, kırsal kesimde yaşama, gebelikte sıgara kullanma, anemi ve abortus sıklığı diğer çalışmalara göre daha yüksek olduğu saptandı. Ayrıca gebelik yaşı azaldıkça abortus ve anemi insidansının arttığı saptandı. Daha önce adolesan gebelerde fazla çalışma yapılmamış olmakla beraber polihidroamniyos ve oligohidroamniyos sıklığının erişkin gebeliklere göre yüksek olarak saptandı. Sanılanın aksine sezeryan insidansı bu gebelerde düşük saptandı. Diğer çalışmalarda eklampsi sıklığının erişkin gebeliklere göre artmış olduğu belirtilse de çalışmamızda eklampsi sıklığının yüksek olmadığı saptandı. Neonatal sonuçlara bakıldığında konjenital anomali, neonatal mortalite, prematür doğum sıklığının arttığı saptandı. Adolesan gebelikler sonucu doğan bebeklerde sarılık insidansının daha düşük olduğu görüldü. Sonuç olarak, adolesan gebelikler riskli gebelikler olup komplikasyonlarının önlenebilmesi için doğru antenatal bakım sağlanmalı ve adolesan kız çocuklarının eğitim ve sosyoekonomik düzeyi yükseltilerek gebelikleri ve dolayısıyla çocuk anne olmaları önlenmelidir.

ABSTRACT

A retrospective investigation of the maternal risks and neonatal outcomesof the adolescent pregnancies

Objective: Adolescent pregnancy is defined as the pregnancyseen at the ages of 19years and below. Today, adolescent pregnancy is one of the public health problemsin both developed and developing countries, negatively affecting the health of both the mother and thebaby. Besides, adolescent pregnancies are considered as high-risk with in pregnancies, and hence they may lead to significant social and health problems for the mother and the baby. The aim of this study involves a retrospective investigation of the maternal risks and neonatal outcomesof the adolescent pregnancies admitted to our hospital.

Materials and Methods: This study includes 100 mothers get pregnant at the ages of 10-19 years and 88 babies delivered by these mothers admitted to our hospital between 01.01.2010-31.10.2014. The necessary information required for the cases are retrospectively collected. They involves demographic characteristics (age at marriage, birthage, number of children they give birth in adolescence, kinship status with their husbands, socioeconomic status, place of residence), obstetric complications and outcomes (abortus, smoking during pregnancy, preeclampsia, eclampsia, type of delivery, gestational diabetes, anaemia, preterm labour, polyhydramnios, oligohidroamnios) and neonatal outcomes (prematurity, sepsis, fatal distress, congenital malformations, neonatal mortality, breast feeding and newborn jaundice). The results were statistically evaluated and for the comparison of parameters they were considered as significant where p-value<0.05.

Results: The mean age of adolescent girls when they get married was found as 17.12±0.99 while the mean age when they become pregnantwas found as 17.63± 0.95. It was found that all the adolescent mothers got the pregnant at their first year of the marriage and 88% of them gave birth and 13% of them delivered more than one baby in the adolescent period. 19% of the mothers were illiterate. 46% of adolescent pregnancies

were relatives of their husbands where this ratio was 100% at the earlier ages (10-15 years) while it was 41% at the later ages (15-19 years) with a significant statistical difference (p= 0.018). In addition, socioeconomic level of 37% was reported as poor, 62% of them were from rural areas. It was found that 19% of adolescent pregnant had smoking habit. This habit was 20%in the firstage group (10-15) while it was 18% in the last age group (15-19). The difference was not significant (p =0.660). 25% of the mothers gave birth viacaesarean section was carried while 75% of them via normal spontaneous vaginal delivery. The difference in the rate of abortus in these two groups was not significant (40% vs 25.3%, p=0.389). The rate of abortus in the whole cases was 26%. The following pregnancy complications were found in the mothers; preeclampsia (10%), gestational diabetes (1%), preterm labour (23%), EMR (23%), polyhydramnios (4%) and oligohidroamnios (22%). Anaemia was observed in 58% of adolescent pregnancies. Prevalence of anaemia in pregnant women was 60% in the first age group while 57.9% in the last (p = 0.650). A delivery rate of 26.1% was premature and 2.3 % of these infants received treatment due to sepsis. Fatal distress (12.5%), congenital anomalies (19.3%), jaundice with a required level of treatment (6.8%) and neonatal mortality (17%) were recorded in the babies delivered by adolescent mothers. It was found that 62.5 % of them breastfed their babies within the first 6 months. A higher rate of kinship with their husbands, living in rural areas, smoking during pregnancy, anaemia and abortus incidence in adolescent mothers was found compared to available studies. It was also found that the incidence of anaemia and abortus was increased with decreasing the age of pregnancy. Although there are no much record of studies on the incidence of polyhydramnios and oligohidroamniyos in pregnant adolescents, these were higher compared with pregnant adults. Contrary to popular belief, the incidence of caesarean section was lower in these pregnancies. Although available studies showed an increased incidence of eclampsia in adolescent cases compared to the adults, this was not high in our study. Evaluation of the neonatal outcomes indicated that an increased incidence of congenital anomalies, neonatal mortality and premature birth compared with the avaliable current date in the literature. The incidence of jaundice in the babies delivered by adolescent mothers was found lower compared with those delivered by adult mothers.

Conclusion: As a result, adolescent pregnancy bears high risks and hence a right antenatal care should be provided to prevent the complications. The education and socioeconomic status of adolescent girls must be improved so that they can be provented to get pregnant and concequently to become adolescent mothers.

İÇİNDEKİLER

1 GİRİŞ VE AMAÇ... 1

2 GENEL BİLGİLER... 4

2.1 ADOLESAN GEBELİĞİN TANIMI...4

2.2 DÜNYADAKI ADOLESAN GEBELIKLER...4

2.3 TÜRKIYE’DEKI ADOLESAN GEBELIKLER...6

2.4 ADOLESAN GEBELIKLERIN NEDENLERI...7

2.5 ADOLESANGEBELIKLERNEDENRISKLIDIR?...9

2.6 ADOLESAN GEBELIKLERIN ÖNLENMESI...12

2.7 ADOLESAN GEBELIKLERIN SONUÇLARI...13

2.7.1 Preterm Eylem...14 2.7.2 Abortus...15 2.7.3 Maternal Mortalite...16 2.7.4 Anemi...17 2.7.5 Müdahaleli Doğum...17 2.7.6 Preeklampsi ve Eklampsi...18 2.7.7 Gestasyonel Diyabet...19 2.7.8 Erken Membran Rüptürü...20

2.8 ÇOCUK SAĞLIĞINA ETKILERI...20

2.8.1 PrematürDoğum...21

2.8.2 Düşük Doğum Ağırlığı...22

2.8.3 Perinatal ve Neonatal Mortalite...23

2.8.4 Yenidoğan Sepsisi...24

2.8.6 Asfiksi...26

2.8.7 Çocuk Sağlığına Diğer Etkiler...27

3 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 29 3.1 İSTATISTIKSELANALIZ...29 4 BULGULAR... 31 5 TARTIŞMA... 46 6 SONUÇ VE ÖNERİLER... 54 7 KAYNAKLAR... 58

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: Adolesanların ortalama evlilik ve gebelik yaşları...31

Tablo 2: Adolesan gebelerin sahip olduğu çocuk sayısı...32

Tablo 3: Adolesan gebelerin eğitim düzeyi...32

Tablo 4: Adolesanların eşi ile akrabalık durumu...34

Tablo 5: Adolesan gebelerin sosyoekonomik düzeyleri...34

Tablo 6: Adolesan gebelerin yaşadığı yerler...35

Tablo 7: Adolesanların yaş gruplarına göre sıgara içme sıklığı...36

Tablo 8: Adolesanların doğum şekli...36

Tablo 9: Adolesanların abortus sıklığı...37

Tablo 10: Gebeliğe bağlı komplikasyonlar...39

Tablo 11: Adolesanların gebelik takiplerinde görülen sorunlar...40

Tablo 12: Adolesan gebelerde anemi sıklığı...41

Tablo 13: Bebeklerde prematürite ve sepsis sıklığı...41

Tablo 14: Adolesan gebeliklerde fetal distress sıklığı...42

Tablo 15: Konjenital anomali ve neonatal mortalite sıklığı...44

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1: Adolesan gebelerde eğitim düzeyinin dağılımı...33 Şekil 2: Adolesan gebeliklerde abortus sıklığınındağılımı...38 Şekil 3: Adolesan gebeliklerde konjenital anomalilerin dağılımı...43

SİMGELER ve KISALTMALAR

ABD : Amerika Birleşik Devletleri BPD : Bronkopulmoner Displazi DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EMR : Erken Membran Rüptürü HIV : İnsan İmmun Yetmezlik Virüsü HİE : Hipoksik İskemik Ensefalopati

ICRV : Uluslararası Kadın Araştırmaları (International Center for Research on Woman)

IUGR : İntra Uterin Gelişme Geriliği KKH : Konjenital Kalp Hastalığı LBW : Düşük Ağırlıklı İnfant MMS : Meningomyelosel NEK : Nekrozitan enterokolit NTD : Nöral Tüp Defekti

NSVD : Normal Spontan Vajinal Doğum PERM : Prematür Erken Membran Rüptürü RDS : Respiratuar Distres Sendromu TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması TUİK : Türkiye İstatistik Kurumu

1 GİRİŞ ve AMAÇ

Adolesan dönem, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 10-19 yaş arasındaki dönem olarak tanımlanmaktadır (1). Adolesan dönemi kişinin çocukluktan ergenliğe geçişiyle beraber biyolojik, sosyal ve psikolojik gelişimini de içermektedir. DSÖ verilerine göre toplam 17 milyon adolesan gebelik olup bunların 16 milyonu gelişmekte olan ülkelerde gözlendiği bildirilmiştir. Adolesanlar dünya nüfusunun yaklaşık %20’sini oluşturmakta ve %85’i gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır.Ayrıca maternal ölümlerin %25’i bu yaş grubunda ortaya çıkmaktadır (2, 3). Adolesan gebeliklerin oranı kültürel ve sosyoekonomik nedenlere de bağlıdır. Gelişmekte olan ülkeler kadar gelişmiş olan ülkelerde de adolesan gebelikler çok önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır (4). Fakat gelişmiş ülkelerdeki gebeliklerin çoğu planlanmamış, istenmeyen ve evlilik dışı gebeliklerdir (5). Dünyada 15-19 yaş grubu adolesanlarda 2000-2006 yıllar arasındaki verilere göre her yıl yaklaşık 14 milyon doğum gerçekleşmekte ve bunun 12.8 milyonu gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıktığı görülmüştür. Ayrıca 15-19 yaş grubu adolesanların doğurganlık oranları ortalama %4.3'tür. Afrika' da bu oran %1.1, Latin Amerika' da ise %1’dir. Ancak adolesan doğurganlığı gelişmekte olan ülkelerle sınırlı değildir. İngiltere'de %2.6, İrlanda'da %1.7 ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'de ise bu oran %6.3’tür (6). Çağımızda gelişmekte olan ülkelerde üç kız çocuğunda biri 18 yaş altı doğum yapmaktadır. Bu oran gelişmiş ülkelerde beş kız çocuğunda bir kişidir. Yılda tüm dünyada 15-19 yaş altı 16 milyon, 15 yaş altı ise 2 milyon gebe kalmaktadır (7). Dünya'da Çin'de %2, Latin Amerika'da ve Karayip'lerde %18 ve Güney Afrika'da %50'lere kadar adolesan doğum oranlarına ulaşılmaktadır (8).

Genç nüfusa sahip olan Türkiye’de Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 verilerine göre nüfusun %18.5’i 10-19 yaş arasındadır. Bu çalışmada toplumumuzdaki 15-19 yaş arasındaki kız çocuklarının %9.6’sı evlidir. Ve aynı çalışmada tüm gebelerin %0.4’ü 15, %2.2’si 16, %4.4’ü 17, %9.7’si 18, %12.9’ü 19 yaşlarındadır (9). Bu oran eğitimli grupta sosyoekonomik düzeyi düşük gruba göre daha düşük bulunmuştur. Adolesan gebelikler ülkemizde Doğu ve Güneydoğu bölgesinde yüksektir. Türkiye’de adolesan gebelik oranı %3.5'dir (10).

Adolesan dönemini etkileyen iki önemli faktör vardır. Bunlardan biri ilk adetin bu dönemde yaşanması, diğeri ilköğretimden sonraki okul dönemini kapsamasıdır. Gelişmiş ülkelerde ortalama ilk adet yaşı 12.5 iken, gelişmekte olan ülkelerde 15 yaş civarındadır. ABD ve bazı Avrupa ülkelerinde son yüzyıldan bu yana ilk adet yaşı yaklaşık 3 yıl kadar gerilemiştir (11). Günümüzde hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde toplumsal sağlık sorunlarından biri olan adolesan gebelikler hem anne hem de bebek sağlığını olumsuz şekilde etkilemektedir. Adolesan gebelikler, yüksek riskli gebelikler arasında yer almakta olup anne ve bebek açısından önemli sosyal ve sağlık problemlerine neden olabilmektedir.

Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde son 40 yılda, gelişmekte olan ülkelerde ise son yüzyılda okula gitme oranı artmıştır (12). Adolesan gebelik oranı, eğitim düzeyi arttıkça sıklığı azalmaktadır. Ülkemizde eğitimle adolesan gebelik düzeyi arasında kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır (4). Toplumumuzda 15-19 yaş grubundaki kız çocuklarının ilköğretimden daha az eğitim alanların %15’i anne olmuş ya da gebe iken, eğitim seviyesi artmış lise ve daha üstü eğitim almış kız çocuklarında oran %3’tür (13). Yapılan araştırmalar adolesan gebeliklerin oluşmasında ilk adet yaşı, cinsel ilişki sıklığı, ırk, etnik durum, evlilik durumu, aile yapısı, çiftlerin birbiri ile olan iletişimi, çiftin eğitim ve iş durumu, sosyoekonomik düzey ve sosyal destek kaynaklarının etkisi olduğunu göstermiştir (14, 15, 16). Adolesan dönem, kızlarda endokrin değişikliklerin başladığı ve doğurganlığın kazanıldığı zaman dilimidir. Adolesanın endokrin yükleri ile gebeliğin anneye yüklediği metabolik, hemodinamik ve psikolojik yüklerin birbiri üzerine gelmesi gebelikleri (ek problemlerin yokluğunda bile) riskli gebelik kategorisine sokmaktadır. Adolesan gebeliklerin riski diğer gebeliklere kıyasla daha yüksek olarak kabul edilmektedir. Erken doğum riski, bebekte düşük doğum ağırlığı, eklampsi gibi anne ve bebeği tehdit eden sorunların adolesan gebeliklerde sıklığı daha fazladır (16). Anne ölümlerinin dörtte birinin adolesan gebeliklerde gerçekleştiği bildirilmiştir (17). Ayrıca sosyoekonomik düzey düşüklüğü, beslenme bozukluğu ve kötü alışkanlıklarda adolesan gebelerde daha fazla olduğu çeşitli araştırmalarda saptanmıştır. Yapılan

çalışmalarda komplikasyon görülme oranının doğum yaşı azaldıkça daha da arttığı bildirilmiştir (10).

Bu araştırmanın amacı; hastanemize başvuran 01.01.2010-31.10.2014 yıllar arasında 10-19 yaş aralığında olan adolesan gebeliklerin obstetrik ve neonatal sonuçları, adolesan gebeliğin risk faktörleri ve neonatal risk faktörlerini belirlemektir.

2 GENEL BİLGİLER

2.1 Adolesan Gebeliğin Tanımı

Adolesan dönemi geniş anlamıyla bireyin biyolojik, psikolojik ve sosyal değişimlerle çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. DSÖ, 10-19 yaşlar arasını adolesan dönem olarak kabul etmekte olup genel olarak adolesan gebeliği de bu yaşlar arasındaki kız çocuklarının gebeliği anlamında kullanılmaktadır (18). Bazı yazarlar 10-14 yaş arasındakileri erken adolesan, 15-19 yaş arasındakileri ise geç adolesan olarak ikiye ayırır. Ülkeler arasında adolesan gebelik hızlarının karşılaştırılmasında genel olarak 15-19 yaş arasındaki adolesan gebeliklerle ilgili veri kullanılmaktadır. DSÖ; 10-19 yaş grubu arası adolesan dönem, 20-24 yaş grubu gençlik dönemi olarak tanımlamaktadır. Psikososyal gelişim süreci ise üç bölümde incelenmekte ve bu dönemler DSÖ'nün adolesan yaş tanımlarının dahilinde sonlanmaktadır; erken adolesan dönem (10-13 yaş), orta adolesan dönem (14-17 yaş) ve geç adolesan dönem (17-21 yaş).

2.2 Dünyadaki Adolesan Gebelikler

Dünya ülkelerinde fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan olgunluğa ulaşmamış adolesan çocuklarla meydana gelen gebelikler halk sağlığı açısından önemli bir sorun olmaktadır. Dünya nüfusunun %20’sini adolesanlar oluşturmakta ve bunlarında yaklaşık %85’i gelişmekte olan ülkelerde olduğu bilinmektedir (1, 3). Bu nedenle tüm dünyada gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde adolesan gebelikler çok önemli bir sağlık sorunu yaratmaktadır (1, 12). DSÖ (2012) verilerine göre gelişmekte olan ülkelerde genç adolesan çocukların %30'u 18 yaş altında; %14'ü ise 15 yaş altında evlenmektedir (19). Yine dünyada 15-19 yaş arası 16 milyon kız çocuğu ve 15 yaşın altında 2 milyon kız çocuğu her yıl doğum yapmaktadır. Çağımızda gelişmekte olan ülkelerde kız çocukların beşte biri, gelişmemiş ülkelerde ise üçte birinin doğum yaşı 18 yaşın altındadır (19, 20).

Dünyada gelişmiş ve gelişmekte olan birçok ülkede eğitim yaşı 7 yıldan daha fazladır. Bu nedenle bu ülkelerde genelde evlilik yaşı 18 yaşı üzerindedir. Fakat sorun cinsel ilişkinin adolesan dönemde başlamasıdır. Bu durumda adolesanlar evlenmemiş

olsalar bile korunmasız cinsel ilişki maruziyetini arttırmaktadır (2). Gelişmiş ülkelerde evlilik öncesi yaşanan cinsel deneyim, bunun sonucu meydana gelen istenmeyen gebelikler ve isteyerek yapılan düşükler adolesan dönemde yaşanan durumlar olarak saptanırken, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde kültürel yapı ve gelenekler nedeniyle erken yaş evlilikleri ve buna bağlı erken gebelikler bu dönemde görülebilmektedir (21, 22).

Dünyada 15-19 yaş grubu adolesanların doğurganlık oranları ortalama %5.5’dir. Afrika’ da bu oran, %1.1, Latin Amerika’ da ise %7.5’dir. Ancak adolesan gebelik sadece gelişmekte olan ülkelerle sınırlı değildir. Japonya’da bu oran 90’lı yıllarda %0.4 iken, günümüz de %3’e yükselmiştir. İngiltere, Kuzey İrlanda ve ABD’de ise bu oran %4.9’dur. ABD gibi gelişmekte olan ülkede 1990’lı yıllardan itibaren adolesan gebeliklerde azalma olmasına rağmen gelişmiş ülkeler içinde adolesan gebelik ve doğum oranı en yüksek ülke olmaya devam etmektedir. Bu oran gelişmiş ülkeler arasında 2-15 kat arasında değişmektedir (13). Sahra Afrika'sı %14.3 ile dünyadaki en yüksek adolesan gebelik oranının olduğu ülkedir. Bu oran Avrupa'da %2'dir (23). Gelişmiş ülkelerdeki adolesan gebeliklerin ana sebebi evlilik dışı ve planlanmadan olan gebeliklerdir (24, 25).

Bütün dünyada 20-24 yaş aralığındaki kadınların %36’sının henüz 18 yaşını bulmadan evlendiği belirtilmektedir (25). Güney Asya erken evliliklerin en fazla görüldüğü yerlerdendir. Ayrıca dünyada 15-24 yaş arası kadınların yaklaşık %48’i 18 yaşına gelmeden evlendiği saptanırken, diğer yerler olarak Afrika’da bu oranın %42 civarındadır. Hatta Doğu ve batı Afrika’da %60’lara vardığı bildirilmekte olup bu Latin Amerika ve Karayibler’de %29 olduğu bilinmektedir (27). Ortadoğu’da da Yemen ve Filistin gibi ülkelerde 18 yaş altındakilerin yaklaşık %50’sinin evli olduğu bildirilmiştir (28). Ayrıca Afganistan’daki kız çocuklarının %54’i, Bangladeş’dekilerin %51’i, Hindistan’daki kız çocuklarının ise %40-60’i daha 18 yaşına gelmeden evlendirilmektedir (29). Gelişmekte olan ülkelerde özellikle son 40 yıl içerisinde, gelişmiş ülkelerde ise son yüzyılda kız çocuklarında eğitim ve öğretim oranı artmıştır.

Bu artışa bağlı olarak adolesanların cinsel ilişkilerine toplumsal yaptırımlar getirmekte ve adolesanların evlenmelerini geciktirmektedir (10). Eğitim seviyesi artıkça adolesan gebeliklerin azaldığı görülmektedir.

2.3 Türkiye’deki Adolesan Gebelikler

Türkiye’de yapılan adolesan evliliklerde genelde resmi tören yerine yasal olarak herhangibir yaptırımı olmayan dini törenler tercih edilmektedir (30). Bunun sonucunda adolesan evliliklerin gerçek sıklığı bilinmemektedir. Adolesan gebeliklerin oranına bakıldığında ise; 15 yaşında %1’den az, 19 yaşında %13’e yükseldiği ve bu sebeble Türkiye’de adolesan gebeliklerin yaşla beraber hızla arttığı görülmektedir. Adolesan annelik, kırsal alanda ve eğitim seviyesi düşük kadınlar arasında daha yüksek oranda saptanmaktadır. TNSA 2008 verilerine göre; nüfusumuzun % 18.5'ini adolesan grup oluşturmaktadır. Toplumumuzun 15-19 yaş arasındaki adolesanların % 9.6'sı evlidir. Adolesanların çocuk sahibi olma düzeyi ile yaşadıkları yer arasında herhangibir ilişki bulunamamıştır (31). Ayrıca TNSA 2003 sonuçlarına göre Türkiye’deki tüm adolesan kız çocuklarının %5.7’si evlidir. Evli adolesanların 15-19 yaş grubunda olanların çocuk dünyaya getirme oranı %48.5’dir (32).

2006 yılında Aile Yapısı Araştırmasının anketle yapmış olduğu verilere göre Türkiye’de evlenenlerin %2’sinin 18 yaş altında evlendiği tespit edilmiştir. Bu oran kentte %17, kırsal yerleşim yerlerinde %24.8’dir. Aynı çalışmada 18 yaş altı evlenme oranları kız çocuklarında %32 iken, erkek çocuklarında %7 olarak tespit edilmiştir (30). Aile Yapısı Araştırması 2011 araştırmasına göre, 18 yaşından altı evlilikler %18.2 olarak saptanmış, erkek çocuklara göre kız çocuklarında küçük yaşlarda daha fazla evlendikleri görülmüştür. Adolesan evlilik yüzdesi 2006-2011 döneminde %7.6 olarak görülmektedir (33). Ülkemizde 15-19 yaş arası adolesanlarda annelik oranı Doğu Karadeniz‘de %3, Orta Doğu Anadolu‘da %10 olup yerleşim yerleri arasında farklılıklar görülebilmektedir. Ayrıca sosyoekonomik düzeyi yüksek olan adolesanların oranı %2 iken bu oran sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda % 11’lere çıkmaktadır. Eğitim düzeyi düşük olanlarda adolesan gebelikler daha yaygın olup eğitim düzeyi arttıkça adolesan gebelik düzeyi azalmaktadır. Lise ve daha yüksekokul mezunu olanlarda

adolesan dönemde anne olası %4, eğitimsiz kadınlarda ise % 7’dir (34). Ülkemizde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde 1990-1998 yılları arasında 15-19 yaş arası 1460 adolesan gebe ve 2980 erişkin gebeliklerin maternal ve fetal sonuçları karşılaştırılmış (1). Bu çalışmanın sonucunda adolesan gebelerde kontrol grubuna göre maternal ve fetal komplikasyonların daha fazla görüldüğü ve adolesanlarda prenatal bakımın daha az görüldüğü saptanmıştır. Türkiye İstatistik Kurumu’nun (TÜİK) verilerine göre adolesan kız çocukları arasında evlenme oranı 2002 yılında %7.3 iken bu oran 2011 yılında %7.2 olarak bulunmuştur. Bu oranlar sadece resmi evlilikleri kapsamakta olup, kayıt dışı ve dini nikahları kapsamamaktadır. Ülkemizde TÜİK evlenme verilerine göre 2001 yılında kız çocukları için ortalama evlenme yaşı 2001’de 22.2, bu sayı 2010 yılında 23.2’ye yükselmiştir. Erkek çocuklar için ise aynı dönemde, 25.5’den 26.5’e yükselmiştir. Bu verilere göre ülkemizde ortalama evlenme yaşının arttığı görülmektedir (35).

Bütün devletlerde olduğu gibi Türkiye de kendi toplumunun şartlarına göre adolesan yaşını belirler. İsviçre’den aldığımız Medeni Kanunda ergenlik yaşı yirmi yaştan, iki yaş küçültülmek suretiyle onsekiz yaşın tamamlanması olarak belirlenmiştir (36). Evlenme yaşı 1926’da erkek için 18, kadın için 17 olarak belirlenmiştir. Medeni kanunda 1938 yılında yapılan bir değişiklikle evlenme yaşı, erkek için onyedi, kadın için onbeş yaşın bitirilmesi olarak belirlenmiştir. Sonra 2002’de yapılan değişiklikle normal evlenme yaşı kadın ve erkekte onyedi yaşın doldurulması olarak belirlenmiştir (37). 2.4 Adolesan Gebeliklerin Nedenleri

Adolesan dönemindeki kız çocuklarında meydana gelen gebeliklerde kişisel ve toplumsal neden bulunmaktadır. Yaşamış olduğu çevrenin ve ailenin kültürel ve refah düzeyinin kötü olması, eğitim düzeyinin düşüklüğü adolesan gebelikler için risk oluşturmaktadır. Ayrıca ailesel sorunlarda; aile içi iletişimin bozuk olması, ailede mental sorunların varlığı, ailede suça eğilimli veya suç işlemiş, madde bağımlılığı olan kişilerin bulunması, ailede cinsel istismar varlığı, anne-babanın boşanmış olması ve aile içi geçimsizliğin varlığı gibi ailesel sebebler bu gebeliklerin oluşumunda önemli risk nedenleridir (38).

Sosyoekonomik düzeyi düşük olan aileden gelen adolesanların korumasız cinsel ilişkide bulundukları ve daha yüksek oranda cinsel ilişkiye girdikleri bildirilmiştir. Bu nedenle sosyoekonomik düzeyi düşük adolesanlarda gebelik yüzdesi yüksek olarak saptanmaktadır (22). Geliri 400 TL’den daha az olanların %22’sinin 18 yaş altında evlilik yaptığı görülmüştür (30). Aile Yapısı Araştırması 2006 verilerine göre sosyoekonomik düzeyi düşük olan adolesanların yüksek olanlara göre üç yıl daha erken evlendikleri bildirilmiştir (39). Ülkemizdeki adolesan yaştaki evlilik tercihler genellikle ebeveynler tarafından yapılmakta ve bu dönemde yapılan evlilikler ekonomik ayarlama olarak görülmektedir. Bu çağdaki kız çocuklarının parasal olarak yük ve cinsel istismara açık olarak gören toplumlarda adolesan çağda evlendirmekte ve bu tür sorunlardan kurtulduğuna inanılmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde, evlilik sosyal statü, zenginlik, diğer aile bireylerinin güvenliğinin sağlanması için gerekli bir kurum olarak karşımıza çıkmaktadır (29). Adolesanın partnerinin sayısı, partneriyle olan cinsel ilişki sıklığı ve iletişimi, medeni durumu, sosyal güvencelerin varlığı, ırk ve etnik köken de adolesan gebelik riskini etkileyen nedenler arasındadır (23, 40, 41). Türkiye’de yapılan çalışmalarda da adolesan annelerin düşük gelir düzeyine sahip ve kalabalık ailelerden geldikleri bildirilmektedir (14). Çoğu toplumda uygulanan başlık parası ailelerin ekonomik olarak rahatlatması amacıyla uygulanan bir araç olarak görülmektedir. Bu sebeble adolesan evlilikler olmaktadır. Ülkemizde 2006’da Aile Yapısı Araştırması’nın Türkiye’de yapmış olduğu araştırmada başlık parası verilme oranı %17.6 olarak bildirilmiştir. Bu oran kentte %14, kırsal bölgelerde %24 olarak bulunmuştur. Alt gelir grubu ve alt öğrenim düzeyindeki bireyler arasında uygulama en yüksek saptanırken, yaş küçüldükçe başlık parasıyla evlenenlerin oranının azaldığı görülmektedir.

Adolesan çağda yapılan evlilikler eğitim seviyesi yüksek olanlarda daha az görülmektedir. Yine 2006 yılında Aile Yapısı Araştırması’nın yapmış olduğu araştırmada 2006 yılında, okur-yazar olmayanların %48’inin 18 yaş altında evlilik yaptıkları, üniversite ve lisansüstü eğitim yapanların ise sadece binde 6’sının, 18 yaş altında evlilik yaptığı görülmektedir. Lise ve üzeri eğitim almış kadınlar için ortalama evlenme yaşı 24.1 olarak hesaplanmıştır. Bu değerin ilköğretim ikinci derecesini bitirmiş

kız çocuklarında evlenme yaşı 3 yıl, hiç okula gitmemiş kız çocuklarında ise ortalama evlenme yaşının ise 5 yıl daha düşük olduğu görülmüştür (30).

Adolesan grupta gebelik insidansını arttıran bir diğer risk faktörüde korunma yöntemi kullanmamak veya yanlış kullanmaktır. ABD'deki Guttmacher Enstitüsü'nün 2010 yılındaki raporuna göre korunma yöntemi kullanmayan gençler ilk bir yıl içinde %90 oranında gebe kaldıklarını bildirmiştir (42). Adolesanların korunma yöntemleri hakkında bilgilendirilmesi ve korunma yöntemlerine ulaşımın kolaylaştırılması gerekmektedir. Bu tarz önlemlerle dahi istenmeyen gebelikler %50 oranında azaltılabilmektedir (43). Türkiye'de ise 15-19 yaş arası evli adolesanlar arasında korunma yöntemi kullanım oranı %62.3 olarak bulunmuştur. Bunların içinden de geleneksel korunma yolunu seçenler %38.4 daha ileri korunma yollarına başvuranların oranı %50 olarak bulunmuştur. Yinede bakıldığında tüm yaş grupları içerisinde en az korunma yöntemine başvuran grup 15-19 yaş aralığındaki adolesan grup olmuştur (31). Ülkemizde erken yaşta evlilikler uzun yıllardan beri var olmasına rağmen toplumun çoğunluğu tarafından bir sorun olarak değerlendirilmemektedir. Bunun nedeni, evliliğin en önemli meşruluk kaynağının toplumsal mutabakat olmasıdır.

Adolesan gebeliklerle ilgili risk faktörlerine bakıldığında; adolesanın eğitim seviyesi ve okul başarısı, cinselliği bilmemesi ve korunma yöntemleri ile ilgili bilgi eksikliği, sosyoekonomik düzey, aile içi şiddet veya anne-babanın ayrılması, alkol veya keyif verici madde kullanımı olarak sıralanabilir (14, 22).

2.5 Adolesan Gebelikler Neden Risklidir?

Adolesan dönemde daha erken yaşta çocuk sahibi olmaya başlandığından genellikle erken ve sayı olarak fazla sayıda gebeliklere yol açmaktadır. Bu da anne ve çocuk ölüm oranını artırmaktadır. Ayrıca erken gebelik ve erken yaşta çocuk sahibi olmasıyla birlikte cinsel yolla bulaşan hastalıklara yatkınlıklarıda arttırmaktadır. Ayrıca 15-19 yaş arası adolesanlarda en sık ölüm sebebi erken gebeliğe bağlı ölümler oluşturmaktadır. Erken adolesan olarak adlandırılan onbeş yaş altı gebeliklerde ölüm riski yirmi yaş civarı gebeliklere göre 5 kat daha artmıştır (27). Adolesan annelerin,

özellikle de 18 yaşından genç olanların, daha ileri yaşlarda anne olan kadınlara göre, düşük veya ölü doğum yapmaları veya anne ölümlülüğü riskine maruz kalmaları daha olasıdır (29, 39).

Adolesan gebeliğe yol açan nedenler ülkeler arasında farklılık gösterebilmektedir. Aynı zamanda aynı ülkedeki farkı bölge etnik gruplar arasında da değişkenlikler olabilmektedir. Bu nedenle adolesan gebelerde gestasyonel komplikasyonları inceleyen çalışmalarda adolesan olmanın yaratmış olduğu biyolojik etkilerin dezavantajları sosyal gruba ait olmanın getirdiği risklerden ayırt edilmesi gerekmektedir. Bunların bilinmesi son zamanlarda adolesan gebeliğe ait risklerin bilinmesinde bize yardımcı olmaktadır. Adolesan gebelikler genel olarak riskli gebelikler olarak kabul edilmekte olup, tıbbi ve sosyal sorunlara yol açabilmektedir. Doğurganlık yaşı azaldıkça annelerde gebeliğe ait komplikasyonların arttığı görülmektedir (10). Adolesan gebe fiziksel olarak gelişimini tamamlamamış ve hala gelişmektedir. Kendisi ile fetus besin için yarış içinde olması sonucu normal gelişimini etkilemekte ve bu da gebeliklerin olumsuz olmasına katkıda bulunmaktadır (44, 49). Yapılan çeşitli araştırmalarda adolesan gebelerde beslenme düzensizliği bunun sonucunda gebelikte istenenden daha az kilo alımı, anemi, düşük, preeklampsi, erken doğum gibi sorunların diğer gebeliklere göre sıklığının fazla olduğu görülmüştür (45). Adolesan gebeliklerin, abortus, intra uterin gelişme geriliği (IUGR), erken membran rüptürü (EMR), artmış sezeryan oranı, artmış doğum sonu kanama, infeksiyon riski ve idrar yolu enfeksiyonu riskleri çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir.

Son zamanlarda yapılan çalışmalarda adolesan gebelikler arasında risklerinin farklı olduğu görülmüştür. Yapılan bir çalışmada 15 yaş dediğimiz genç adolesan gebelerin doğum sonuçları incelenmiştir. Bu çalışmalar sonucunda prematür doğum, IUGR, cok düşük doğum ağırlıklı infant (VLBW), düşük doğum ağırlıklı infant (LBW) çocuk dünyada getirme ihtimalleri ve neonatal ölüm riski geç adolesan dediğimiz 15 yaş üzerindeki gebelerle kıyaslandığında önemli bir artış olduğu görülmüştür (46). Yine farklı bir çalışmada da IUGR, ve preeklampsinin riskinin yüksek olduğu görülmüştür (47). Bunların aksine adolesan gebeliklerin yüksek olduğu Tayland’da erken adolesan

gebelerde VLBW, erken doğum ve IUGR infant dünyaya getirme olasılığının geç adolesan olarak tarif edilen 15-19 yaş arası daha fazla olduğu görülmüştür. Geç adolesanda saptanan artış diğer yaş grubundakilere göre yine yüksek olarak saptanmıştır (48). DSÖ (2012) verilerine göre perinatal dönemde ölüm oranının adolesan annelerin bebeklerinde, 20-29 yaş arasındaki adolesan annelerin bebeklerine oranla %50 daha fazla olduğu ve neonatal dönemde de bu oranın %100 kadar olduğu görülmektedir. Yapılan başka bir çalışmada 10-15 yaş arasındaki adolesan annelerin bebeklerinde yenidoğan döneminde ölüm %55, 16-17 yaşındakilerin bebeklerinde %19 ve 18-19 yaş arasındaki annelerin bebeklerinde %6 oran ile ölüm riski bulunmuştur (49).

Postpartum dönemde adolesan annelerin önemli bir sorunuda emzirmenin başlatılması ve bunun devamının sağlanmasıdır. Yaklaşık 389 adolesan gebenin değerlendirildiği calışmada %52’sinin emzirmeye başladığı ancak bunların yarısının 1.ayda emzirmeye son verdiği bulunmuşur. Ülkemizdeki araştırmada ise adolesanların yaklaşık %30’unun emzirme ile ilgili problem yaşadığı saptanmıştır. Adolesan dönemde doğum yapan kız çocuklarının bebeklerinin erişkin çağda doğum yapan annelerin bebeklerine oranla daha fazla büyüme geriliği ve beslenme ile alakalı sorunlar görülmektedir. Ayrıca bunların uzun dönem izlemlerinde kognitif fonksiyonlarının ve gelişimlerinin daha geri olduğu görülmüştür. Bunların çocukluk çağına geldiklerinde suça karışma potansiyellerinin diğer çocuklara nazaran daha fazla olduğu bulunmuştur. Öğrenme kapasiteleride daha düşük bulunmuştur. Buradan da anlaşılacağı üzere adolesan annelerin bebeklerinde sadece antenatal, perinatal ve neonatal gibi erken dönem komplikasyonları değil uzun dönemde de olumsuzluklar görülmektedir. Bu sonuçlar bu tür gebeliklerin sadece kısa dönemde değil uzun dönemde de bebek üzerine olan olumsuz etkilerini göstermektedir (51, 52). Bu bebekler ihmal ve istismar açısından da önemli bir risk grubunu oluşturduğu belirtilmektedir. Annenin psikiyatrik durumu, yetersiz korunma yöntemi bilgilerinden dolayı istenmeyen gebelik sonucu oluşması, bebek bakımı açısından annenin yetersiz olması, bebekte prematürite, düşük doğum ağırlığı gibi sorunların varlığı bu tür sorunların oluşmasına zemin hazırlamaktadır (23).

Adolesan dönem kız çocukları içinde artmış büyüme hızı ve buna parallel olarak demir, vitamin ve diğer mineral ihtiyacı artmaktadır. Bu nedenle adolesan gebelerde demir ve kalsiyum gereksinimi önemli derecede artış göstermektedir. Artmış olanların vitamin ve minarellerin desteklenmemesi gebelerde anemi ve kemik kütle kaybına yol açmaktadır. Adolesanların genellikle üreme ve üreme sağlığı konusunda bilgili değillerdir. Bunun sonucunda bu şekilde başlayan yaşam sonucunda adolesanlarda cinsel yolla bulaşan enfeksiyon görülme sıklığı, istenmeyen gebelikler, yasal olmayan abortuslar ve bunlara bağlı gelişen komplikasyonlar giderek artmaktadır (53). Gelişmekte olan ülkelerde İnsan İmmun Yetmezlik Virüsü (HIV)’nü önlemek için adolesan kızların %36'sına bilgi verilmiştir (20).

2.6 Adolesan Gebeliklerin Önlenmesi

Adolesan gebeliklerin yaygın olmasının başlıca nedenleri arasında, kültürel nedenler ile meydana gelen erken evlilikler, kontrasepsiyon yöntemleri hakkında bilgi yetersizliği, okul ve aile tarafından yeterli bilgilendirilme yapılamaması, düşük ekonomik durum, şehirleşme etkileri, etnik durum, eğitim durumunun düşük olması yer almaktadır. Günümüzde adolesan gebelikler önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır. Ülkelerin gelişimine ve bu adolesanlar tarafından dünyaya getirilen nesiller ülke ekonomisinede zarar vermektedir. Ülkelerin ekonomik durumlarının iyileşmesi, kişi başına düşen gelir düzeyinde artış sağlanması, yeterli danışmanlık hizmetlerinin verilmesi adolesan gebelikleri önlemede önemlidir. Bir bu kadarda adolesanların eğitim durumların devam ettirilmesi gerekmektedir. Bunun için kız çocuklarının çalışma hayatında daha fazla yer alması sağlanarak hem kadının statüsünü arttırılmalı hem de gençleri erken evlilikten ve buna bağlı erken gebelikler ve komplikasyonlarından korumaya yardımcı olunmalıdır.

Uluslararası Kadın Araştırmaları Merkezi (InternationalCenter for Research on Women (ICRW)) tarafından 2011 yılında, erken evliliklerin ve adolesan gebeliklerin önüne geçilmesi amacıyla yapılan araştırma sonucunda şu sonuçlara varılmıştır (39);

 Toplumun ve anne-babanın eğitilmesi

 Adolesan kızların eğitim kalitesi ve erişebilirliğin arttırılması  Adolesanlara gerekli ekonomik desteğin verilmesi

 Bunlar için gerekli yasal düzenlemenin oluşturulması

Adolesan kızların eğitim düzeyinin arttırılası amacıyla UNICEF ile T.C. Milli Eğitim Bakanlığı arasında varılan anlaşmayla ″Baba beni okula gönder , ″Haydi kızlar okula″, ilköğretim, lise, kız öğrenci bursları gibi projeler başlatılmış. Bunun gibi kampanyalar adolesan kızların eğitilmesi ve adolesan gebelikleri engelleme açısından değerlidir (54).

Ayrıca cinsel ve üreme sağlığı hizmetlerinin adolesanlar arasında yaygınlaştırılması; topluma uygun korunma yöntemlerinin belirlenmesi adolesan gebelikleri ve gebeliğe bağlı riskleri önlemede etkindir. Adolesanlarda gebeliği önleme ve gebe adolesanlara yönelik çalışmalar üç aşamalı olarak planlanmaktadır: Okullarda aile planlaması ve cinsel ilişki konuların vurgulanması, gebeliğin önlenmesi konusunda eğitimin verilmesi ve sorumluluklar ve hayır deme hakkı üzerine eğitimlerin verilmesini içermektedir (55).

2.7 Adolesan Gebeliklerin Sonuçları

Adolesan kelimesi Latince’de “adolescere”teriminden türetilmiş olup, çocukluktan erişkin döneme geçiş anlamına gelmektedir. Bu dönem genellikle bireyin biyolojik, psikolojik ve sosyal değişimlerini içerir. Adolesanlar dünya nüfusunun yaklaşık %20’sini oluşturmakta ve %85’i gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır (2). Daha öncede belirttiğimiz gibi dünyada 15-19 yaş grubu adolesanların doğurganlık oranları ortalama %4.3'tür. Ülkemizde ise, TNSA 2008 verilerine göre nüfusun %18.5’i 10-19 yaş arasındadır. Türkiye’deki adolesan gebelik oranı %3.5 olarak görülmüştür (9). Diğer gebeliklere nazaran adolesan gebeliklerin daha yüksek risk taşıdığı kabul edilmektedir. Erken doğum riski, bebekte düşük doğum ağırlığı, eklampsi gibi anne ve bebeği tehdit eden sorunların adolesan gebeliklerde sıklığı daha fazladır. (16). Anne ölümlerinin yaklaşık %25’i adolesan dönemdeki gebeliklerde gerçekleştiği bildirilmiştir

(17). Yine bu dönemde prematür doğum, IUGR, VLBW, LBW, çocuk dünyada getirme ihtimalleri normal gebeliklere göre arttığı iyi bilinmektedir.

2.7.1 Preterm Eylem

Preterm eylem ve doğum, tıptaki gelişmelere rağmen günümüzde hala önemini devam ettirmektedir. Hala adolesan ve diğer yaştaki gebeliklerde perinatal morbidite ve mortaliteye sebeb olan en önemli risk faktörlerindendir. Tıptaki ilerlemeyle genel anlamda obstetrik komplikasyonlarda azalma olmasına rağmen hala geliştirilen tedavi yöntemlerle preterm doğum hızında gerileme olmamıştır. Bu sebeble preterm doğuma bağlı morbidite ve mortalite insidansında göreceli bir artış meydana gelmiştir (56). Hangi sebeble olursa olsun doğum kilosuna bakılmaksın otuz yedinci gebelik haftasından önce oluşan gebelikler preterm doğum olarak adlandırılmaktadır. Otuz dört hafta altı doğanlar erken preterm, 34-36 hafta arasındakiler ise geç pretem olarak adlandırılmaktadır. En sık preterm eylem sebebi preterm erken membran rüptürüdür (PEMR). PEMR tüm preterm doğum nedenlerinin %80’ini oluşturmaktadır. Diğer fetal ve maternal nedenler geriye kalan %20’inden sorumlu tutulmaktadır (57, 58). Preterm eyleme sebeb olan diğer bir neden ise konjenital anomalilerdir. Konjenital anomaliler bir kenara bırakılığında perinatal dönemdeki ölümlerin %85'ini preterm doğum yol açmaktadır (59). Bütün gebeliklerin yaklaşık %10’unu preterm doğumlar oluşturmaktadır (60). Bu oran toplumlara göre değişmekle beraber beyaz ırkta %9, siyah ırkta ise %19’lara çıkmaktadır (59).

Adolesan gebelerde vücut yapısının tam gelişmemesi ve gebelik boyunca kilo alımının yeterli olmaması preterm doğumun önemli sebeblerindendir. Ayrıca adolesan gebeliğe neden olan riskler; sıgara, anemi ve doğum öncesi yetersiz bakımda preterm doğuma zemin hazırlamaktadır (61, 62). Preterm doğum sonucunda dünyaya gelen prematür bebekler yeni hayatlarında diğer term bebeklerin karşılaşmadığı sorunlarla karşılaşmaktır. Prematürlerin mortalitesini ve morbitidesini arttıran komplikasyonların özellikle respiratuar distress sendromu (RDS), nekrotizan enterokolit (NEK), periventriküler lökomalazi, intraventriküler kanama, sespsis, bronkopulmoner displazi

(BPD) sayılabilir. Bu sayılan nedenler sebebiyle ya bebekler uzun süre hospitalize edilmekte yada kaybedilmektedir (63).

2010 yılında adolesan gebeler üzerine ülkemizde yapılan bir çalışmada prematür doğum oranı %28.4 olarak bulunmuştur (64). Yine ülkemizde 2009 yapılan başka bir çalışmada adolesan gebelerde prematür doğum oranı %53 civarında görülmüştür (65). Buradan da anlaşılacağı üzere adolesan gebeliklerde preterm eylem ve prematür doğum oranı normal yaşta doğum yapan kadınlara oranla yüksek seyretmektedir.

2.7.2 Abortus

Abortus herhangibir müdahale olmadan gebeliğin 20. haftadan önce veya 500 gr’ın altında sonlanmasıdır (66). Eğer gebelik 12. haftadan önce sonlanırsa erken abortus, 12-20. haftalıklar arasında olursa geç abortus olarak adlandırılmaktadır (67). Adolesan gebelerde abortus ihtimali diğer yaş grubundaki kadınlara göre artmıştır. Özellikle yaş azaldıkça bu ihtimal daha da artmaktadır (68). Adolesan gebelerin erişkin gebelere oranla sıgara ve alkol tüketim oranlarının fazla olması nedeni ile yenidoğanlarda düşük doğum ağırlıklı, erken gebelik kaybı ve sağlık problemleri yüksek oranda gözlenmektedir (13). Afrika, Güney Asya ve Latin Amerika’da bu koşullarda yaklaşık yılda 20 milyon düşük meydana geldiği tahmin edilmektedir. Abortusa bağlı gelişen olumsuzların 1/3 ü adolesan gebelerde meydana gelmektedir (69). Dünyada 15 yaş altı adolesanların %10'u zorla cinsel ilişkiye zorlanmakta ve bunun sonucunda istenmeyen adolesan gebelikler gerçekleşmektedir. Özellikle yoksul ve gelişmekte olan ülkelerde adolesanlarda görülen bu istenmeyen gebeliklerde güvenli olmayan abortus oranı %14 civarındadır. Her yıl 2.5 milyon adolesan bu tarz abortusa maruz kalmaktadır. Bu oran diğer yaştaki kadınlara göre yüksek ve abortusa bağlı komplikasyon daha da fazladır (50). Dünyada yaklaşık 3 milyon adolesan gebe güvenli olmayan düşük yapmaktadır (19). Dünyada her yıl yaklaşık 70 bin kız çocuğu adolesan gebelik nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu normal yaş grubundaki gebelere göre 5 misli daha fazladır. Antenatal dönemde meydana gelen anne ölümlerinin % 13‘ü sağlıksız koşullarda gerçekleşen düşükler sonucu meydana gelmektedir (68, 71).

Adolesan kadınlarda biyolojik gelişim ile psikolojik gelişim beraber olmadığı için istenmeyen gebelikler ve bununla beraber kendi rızaları ile istenilen düşükler daha fazla görülmektedir. Adolesan kadınlar cinsellik ve korunma yöntemlerini iyi bilmediklerinden istenmeyen ve hazırlıksız gebekliklere daha yatkınlık gösterirler (72). 2.7.3 Maternal Mortalite

DSÖ’üne göre her yıl yaklaşık 70 bin adolesan gebelik ve gebelik sonrası komplikasyonlara bağlı ölüm gerçekleşmektedir (7). Gebeliğe bağlı ölüm; annenin gebeliğinde, doğum sırasında veya doğumdan sonra 42 gün içerisinde gebeliğe bağlı bir sebebten dolayı ölmesi anlamına gelmektedir. Adolesan gebelerde kötü doğum nedenleri kişinin yaşının küçük olmasından ziyade sosyoekonomik düzeyinin düşük olması ve yetersiz antenatal bakımdır. Türkiye’de anne ölüm hızı binde 0.3 seviyesindedir. Yüksek riskli gebelik olarak sayılan adolesan gebelikler düşük riskli 20-34 yaş aralığındaki gebelere göre ölüm oranı %44, hatta daha da düşük risk grubunda sayılan 20-24 yaş arasındaki gebeliklere göre %20 daha fazladır (73). Erken yaşta evlenen kız çocuklarında anne ölümleri yüksek oranda görülmektedir. LatinAmerika’da 16 yaşından küçük ergenlerde anne ölümleri 20 yaşındakilere oranla dört kat fazladır (50). Maternal mortaliteye en çok HELLP sendromu, sepsis, intrapartum kanamalar, eklampsi gibi obstetik komplikasyonlar neden olmaktadır. Ayrıca anneye ait solunum hastalıkları, diyabet, kalp hastalığı gibi hastalıklarda maternal mortaliteye katkıda bulunmaktadır (74). Gelişmekte olan ülkelerde yapılan bir çalışmada adolesan maternal mortalite oranını 11.9/100.000 doğum olarak bildirilmiştir. Ayrıca bu ülkelerde adolesan gebelerdeki morbitide nedeni ise rekto-vajinal ve veziko-vajinal fistüllerdir (1).

2.7.4 Anemi

Anemi adolesan gebelerde diğer yaş grubundaki kadınlara nazaran daha fazla görülen bir durumdur (75). Zaten prematür doğum açısından riskli olan adolesan kız çocukların gebeliğine anemininde eklenmesi bu riski dahada arttırmaktadır. Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde artmış adolesan gebelikle beraber bu gebelerin %50’inde anemi tespit edilmiştir. Daha öncede belirtildiği gibi yetersiz beslenen adolesan gebelerde buna bağlı olarak ortaya çıkan demir ve folik asit eksikliği, vitamin E, vitamin

A, magnezyum ve vitamin B 12 aneminin ortaya çıkmasında ve varolan aneminin daha da şiddetlenmesine katkıda bulunmaktadır (76). Gelişmiş ülkelerde adolesan gebelerin prevalansını belirlemek üzere yapılan çalışmalarda farklı sonuçlarla karşılaşılmıştır. Scholl ve arkadaşları ABD’de yaptıkları birden fazla çalışma sonucunda adolesan gebelerdeki anemi sıklığının diğer yaş grubundaki gebelere göre artmadığını bildirdiler. Fakat İngiltere veİskoçya’da yapılan iki farklı araştırmada adolesan gebelerde anemi insidansının diğer çağdaki gebeliklere nazaran 2 kat arttığı gösterilmiştir (1). Keskinoğlu ve arkadaşlarının 945 adolesan gebe ile yaptığı çalışmada adolesan gebelerde anemi oranını erişkin populasyondan yüksek olarak (%38.5) saptadılar (10). DSÖ‘üne göre normal gebeliklerde en düşük hemoglobin düzeyinin 11,0 g/dL olmasını tavsiye etmektedir. Daha öncede bahsettiğimiz gibi adolesan gebelerin hem kendileri büyümekte hemde fetus büyümektedir. Bu yüzden adolesanın demir ve vitamin depoları diğer kadınlara göre daha fazla tükenmektedir.

2.7.5 Müdahaleli Doğum

Biyolojik olarak gelişimini tam olarak tamamlamayan kız çocuklarının kemik pelvisinin küçük olduğundan dolayı bu gebeliklerde sezeryan doğum insidansında artış olacağına dair yaygın görüş bulunmaktadır. Bunun aksine birçok çalışmada sezeryan oranının değişmediği ve daha az uygulandığı belirtilmektedir (77). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da genel olarak adolesanlarda sezeryanla doğum oranının azaldığı ve oranın %10-29 arasında değiştiği bildirilmektedir (78).

Kas ve kemik istemi en geç gelişen sistemlerdir. Kemik pelvisin geç gelişmesine rağmen adolesan anne ile fetus arasında baş pelvis uyumsuzluğu çok fazla görülmemektedir. Olduğu zamanda genelde ya yetersiz uterus kasılmalarına yada fetal başın pozisyonundan kaynaklanmaktadır. Ayrıca adolesan gebeler antenatal olarak takipleri yetersiz olduğunda genelde baş-pelvis uyumsuzluğu tanınamamakta yada doğum sırasında farkedilmektedir. Bu nedenle adolesan gebelerde görülen baş-pelvis uyumsuzluğu nedeniyle zor doğumlar gerçekleşmektedir. Adolesanlarda doğum eylemi normale göre daha uzun sürebilmektedir. Baş-pelvis uygunsuzluğu acilen değerlendirilmeli, gerekli hallerde sezeryan ile doğum sonlandırılmalıdır. Uzamış ve

ilerlemeyen doğum eylemi erken adolesanlarda daha fazla meydana gelmektedir (38, 76).

2.7.6 Preeklampsi ve Eklampsi

Preeklampsi gebeliğin 20. haftasından sonra olan hipertansiyon ve bununla birlikte proteinürinin bulunması olarak tanımlanmaktadır. Tüm gebeliklerin yaklaşık %10’unda hipertansiyon görülmektedir. Hipertansiyon gebe annelerde mortaliteyi arttıkmakta ve bunun da maternal mortalitenin %16’sından sorumlu olduğu bildirilmiştir (79). Daha önce hipertansiyonu olmayan kadının, gebeliğin 20. haftasından itibaren kan basıncının 140/90 mmHg ve daha yüksek olması yada bir önceki vizite göre 30 mmHg yüksek olması gebeliğin indüklediği hipertansiyon olarak adlandırılmaktadır. International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP)’a göre hipertansiyon, gebeliğin ikinci yarısından itibaren diyastolik kanbasıncının ≥90mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Mol hidatiformda ve çoğul gebeliklerde 20.haftadan öncede çıkabilir. Proteinüri ise böbrek hasarının bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır ve glomerüler hasarın göstergesinden sorumludur. Yirmi dört saatlik idrarda 300 mg ve üstü protein saptanması, 6 saatlik veya daha fazla ara ile alınan en az 2 idrar örneğinde 1+‘den fazla proteinüri olması patolojik proteinüri tanısı için yeterlidir (80).

Gebeliğin 20.haftadan sonra gelişen hipertansiyondan sonra eğer preeklampsi gelişmez ve doğumdan 12 hafta sonrasında kan basıncı normale gelirse buna geçici hipertansiyon denir. Nedeni tam olarak saptanmamakla beraber koryon villusların preeklampsi etyolojisinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Ayrıca kardiyovasküler sistem ve böbrek hastalığı olanlarda da preeklampsi insidansı artmaktadır. Irk, cins ve genetik yatkınlıkta preeklampsi görülme ihtimalini arttırmaktadır. Koryon villusların olması şart olmasına rağmen uterus gerekli değildir. Ektopik gebeliklerde de preeklampsi görülmektedir (81). Daha gelişimi devam etmekte olan adolesan gebelerde preeklampsi gelişirse etyolojide artmış metabolizma, düşük sosyoekonomik ve eğitim, antenatal bakım yetersizliği riskini dahada arttırmaktadır (68, 71). Preeklampsiye jeneralize tonik-klonik konvülzyon eşlik etmesine eklampsi olarak tanımlanmaktadır. Eklampsi öncesi hemen hemen preeklampsi gelişir ve gebeliğin 3.trimestında oluşur.

Önemli derecede gebelerde mortalite nedenidir. Eklampsinin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Sebebleri arasında hipertansiyona bağlı beyin kan akımında artmaya bağlı beyin damarlanmasında vazokonstriksiyon, beyin kanlanmasının azalması ve beyinde iskemiye sebebiyet sayılabilir. Ayrıca iskemiye bağlı hücre ölümü ve sitotoksik ödem gelişmektedir (82).

Preeklampsi insidansının adolesanlarda daha düşük olduğuna dair veriler çoğunlukta olmakla beraber bunların bir çoğunda eklampsi gelişimi ayrı olarak incelenmemiştir (83). Ülkemizde yapılan iki ayrı çalışmanın birinde hem preeklampsinin hem de eklampsinin adolesan dönemde arttığı (78), diğerinde ise preeklampsi gelişiminin %14.5 gibi yüksek bir orana ulaştığı bildirilmiştir (84). Başka bir çalışmada adolesan gebelerde eklampsinin gelişme oranını anlamlı olarak yüksek saptanmıtır; fakat HELLP sendromu ve preeklampsi gelişme oranında anlamlı fark görülememiştir (85, 86). Farklı bir çalışmada ise adolesan gebelerde preeklampsi daha sık olarak görülmüştür. Burada preeklampsinin daha sık görülmesi, immatür immun sistem ve koryonik villusları bloke eden antikorların azlığı ile açıklanabilmiştir (87).

2.7.7 Gestasyonel Diyabet

Gebeliğe bağlı diabetes mellitus, gebelikte ortaya çıkan glukoz metabolizma bozukluğu olarak tarifedilmektedir (88). Gebeliğin indüklediği diyabet hem bebek için hemde anne için önemli komplikasyonlara neden olmaktadır. Bunlardan en önemlisi fetal aşırı büyümedir. Gestasyonel diyabette annede bulunan hiperglisemi bebekte hiperinsulizme yol açmaktadır. İnsulin fetusta somatik büyümeyi arttırarak makrozomik bebek gelişmesine neden olmaktadır (89). Adolesan gebelerde gestasyonel diyabet topluma göre sıklığı artmamıştır. Zaten gelişimini tamamlamayan adolesan gebelerde baş-pelvis uyumsuzluğuna gestasyonal diyabete bağlı makrozomik bebek uzamış doğuma, doğum travmasına ve artmış sezeryan oranına sebeb olmaktadır.

2.7.8 Erken Membran Rüptürü

Erken membran rüptürü (EMR); fetal zarların doğum başlamasından en az bir saat önce yırtılması olarak adlandırılmaktadır. Eğer zarların yırtılması 37. gebelik

haftasından önce olursa buna prematür erken membran rüpürü (PEMR) denilmektedir. Bunun önemi fetusu dış ortamdan koruyan ve enfeksiyonlara karşı önleyen koruyucu ortamın ortadan kalkmasıdır. Bu bariyerin kalkması sonucu enfeksiyon gelişmekte ve bu da preterm doğuma yol açmaktadır. Bu oran 20 yaş üstü gebelerde %95 erken doğuma yol açmaktadır (68). Enfeksiyona en sık yol açan genital yoldaki mikroorganizmalardır (90). Birinci trimestırdaki kanamaların EMR riskini yaklaşık 7 kata kadar arttırığı görülmektedir (91). EMR, tüm gebeliklerin % 10'unda görülmekle birlikte olguların % 60-80'i term gebelerde, % 20-40‘ı 37. haftadan küçük gebelerde meydana gelmektedir. PEMR tüm doğumların % 2-3 ünde görülmekte olup, preterm doğumun en sık nedenidir (92).

2.8 Çocuk Sağlığına Etkileri

Adolesan gebeler gelişimlerini tam bitirmemiş ve hala gelişmeye devam ettiklerinden ve öncelikle iskelet sistemi yönünden tam olgunluğa ulaşamamış olduklarından daha yüksek oranda prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebek doğurdukları ve sonuçta bunlarda neonatal ve infant mortalitesinin fazla olacağı öngörülmüştür (21). Adolesan gebelik ve gebeliğe bağlı olumsuzlukları inceleyen araştırmalar yapılmıştır. Buradan elde edilen sonuçlarda adolesan gebelerde IUGR gibi perinatal ve neonatal mortaliteyi etkileyecek bulgularda artış olduğu görülmüştür. Malabarey ve arkadaşları genç adolesan gebelerin doğum sonuçlarını incelemişler ve 15 yaşından küçük gebelerde IUGR, VLBW, LBW, erken doğum ve neonatal ölüm riskinin 15 yaş üzerindeki gebelerle kıyaslandığında anlamlı derecede artmış olduğunu bildirdiler (46).

2.8.1 Prematür Doğum

Son adet tarihinin ilk gününden itibaren 37.gestasyonel haftayı tamamlamadan doğan bebekler DSÖ tarafından doğum ağırlığına bakılmaksızın prematür olarak kabul edilmiştir. Daha önceleri doğum ağırlığı 2500 gramın altında olan bebekler için prematür tanımı kullanılırken şimdi bu tanım terk edilmiş olup bu bebekler için düşük doğum ağırlıklı bebek tanımı kullanılmaktadır (93). Bu bebekler üç grupta sınıflandırılmaktadır. Otuzyedi haftadan önce doğan bebekler hafif derecede prematür,

32 haftadan önce doğan bebekler orta derecede prematür, 28 haftadan önce doğan bebekler ileri derecede prematür olarak adlandırılmaktadır (94). Prematürlerin %70’i gibi büyük çoğunluğu 36 haftalıktan büyük ve 1500 gramın üzerindeki bebeklerdir. Prematürler gestasyon yaşlarına göre, ileri derecede prematür (24-31 hafta), orta derecede prematür (32-36 hafta), sınırda prematür (37 hafta) olarak da tanımlanabilinir (95).

Prematür bebeklerin, zamanında doğan bebeklerle kıyaslandığında dış ortama uyumları daha azdır. Prematürlerde asfiksi, apne, aspirasyon ve metabolik bozukluklar gibi perinatal problemlere daha sık raslanmaktadır. Apgar, prematürlerde oluşacak sorunların önceden tahmin edilmesi açısından uyarıcı olmaktadır. Gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı azaldıkça Apgar skorlarının da düştüğü bildirilmiştir (96). Prematür doğumların en başta gelen sebeblerini fetal sebebler (konjenital anomali, sepsis), maternal sebebler (plasental, uterin) ve aralarındaki kompleks etkileşim sonucu oluşmaktadır. Genelde prematür doğum birkaç nedenin birlikteliği ile meydana gelmektedir. Prematür doğumların bir kısmının ise sebebi bilinmemektedir. Prematür doğum, IUGR ve düşük sosyoekonomik durum arasında güçlü bir korelasyon mevcuttur. Bunun yanında sık doğum, anne yaşı (<16 yaş, >35 yaş), annede asemptomatik bakteriüri, daha önce prematür veya LBW infant doğum öyküsü, gebeliklerin arasının kısa olması prematür doğum için önemli risk faktörleridir (95).

Prematür bebekler birçok sorunla karşılaşmaktadır. Prematürlerin karşılaştığı sorunlar başta RDS, sepsis, yine santral sinir sisteminin immatürasyonu sonucu apne, soldan sağa şanta neden olan patent duktus arteriosuz, hipotermi, hipokalsemi, hipoglisemi gibi metabolik sorunlar, glomerular filtrasyon yetersizliğine bağlı sıvı ve elektrolit denge bozukluğu, NEK, intraventiküler kanama (IVK), gibi sorunlar görülmektedir (97). Prematür ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin işitme, görme, zihinsel yetersizliklerinin yanında bu bebeklerin ileride ince ve kaba motor işlevleri, dil gelişimi, akademik becerileri gibi özgül gelişimsel alanları da araştırılmış ve bu çocuklarda % 45 oranında en az bir alanı ilgilendiren sorunun görüldüğü saptanmıştır.

Hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde yapılan araştırmalara göre, adolesan gebelerin diğer yaş gubundaki gebelere kıyasla prematür bebek dünyaya getirme oranın daha fazla olduğu görülmüştür (49). Anlaşılacağı üzere adolesan gebelik erken doğum için bir risk grubu oluşturmakta ve özellikle 15 yaş altındaki gebeler bu komplikasyonlar açısından artmış riske sahip oldukları görülmektedir.

2.8.2 Düşük Doğum Ağırlığı

Düşük doğum ağırlığı, doğum ağırlığının 2500 gramdan az olması durumudur ve 3 kategoriye ayrılmaktadır; 1500-2499 gram arasındaki bebekler düşük doğum ağırlıklı, 1499 ve 1000 gram arasındaki bebekler çok düşük doğum ağırlıklı, 1000 gramdan az ağırlıktaki bebekler için aşırı düşük doğum ağırlıklı kavramları kullanılmaktadır (98).

Türkiye’de yılda 1,4 milyon bebek dünyaya gelmektedir. Yapılan çalışmalar bunların yaklaşık %10'u düşük doğum ağırlıklı bebekler olarak dünyaya geldiklerini göstermiştir. Düşük doğum ağırlıklı doğan bebeklerinde 2/3 ünü prematür bebekler oluşturmaktadır. Türkiye’de 1990 yılında düşük doğum ağırlıklı bebek dünyaya gelme oranı %8 iken, bu oran 2006 yılı için % 11 olarak tespit edilmiştir. Buradan da anlaşılacağı gibi ülkemizde düşük doğum ağırlıklı bebek oranı artmıştır. Bu bebeklerde yaşamın ilk zamanlarında akciğer problemleri, beslenme sorunları ve bunlara bağlı büyüme gerilikleri saptanmaktadır. 1500 gramın altındaki fetuslarda mortalite normal tartılı bebeklere oranla 40 kat daha fazladır ve yenidoğan ölümlerinin %50’sini oluşturmaktadır. Düşük doğum ağırlığında uzun süreli sekeller, körlükle birlikte prematür retinopatisi, duyma kaybı, hidrosefali, mikrosefali, mental retardasyon, serebral palsi, kronik BPD ve büyüme geriliği görülmektedir (99).

Adolesan gebelikler sonucu dünya gelen prematür olmayan düşük doğum ağırlıklı bebekler üzerinde yapılan iki farklı çalışmada iki sonuçla karşılaşılmıştır. Araştırmanın birinde adolesan gebeliklerde düşük doğum ağırlıklı bebek oranında anlamlı olarak yüksek bulunurken diğer çalışmada sıgara kullanımına göre düzeltildiğinde adolesan gebelerle diğer yaş grubundaki gebeler arasında anlamlı bir fark görülememiştir (100). Yine farklı çalışmalarda; Miller, adolesan kadınlarda 1500 gr’ın

altında doğan çok düşük doğum ağırlıklı bebek sayısının yaklaşık 2 kat arttığını göstermiştir. Ayhan ve arkadaşları, hastalarının %9.5’inin düşük doğum ağırlıklı bebek doğurduğunu (101); Bükülmez ise adolesan gebelerin %12.2’sinin 2500 gr’dan, %6’sının 1500 gr’dan daha düşük ağırlığa sahip bebek doğurduğunu bildirdiler (102). 2.8.3 Perinatal ve Neonatal Mortalite

Adolesan gebelikler riskli gebelikler olduğundan beraberinde perinatal ve neonatal mortalite riskini arttırmaktadır. Doğumla beraber ilk yedi gün içinde ölü doğan yada doğduktan sonra ölen bebekler perinatal mortalite, ilk 28 gün içinde ölü doğan yada doğduktan sonra ölen bebekler ise neonatal mortalite olarak tanımlanmaktadır. Neonatal mortalite doğum sonrası ilk 28 gün içinde olan yenidoğan ölümleri olarak ifade edilmektedir. Avrupa’da yapılan bir çalışmada 15-19 yasları arasındaki adolesan gebelerde ölü doğum riski, diğer yaş grubundaki kadınlara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (76). Doğum ve sonrası komplikasyonlar açısından bakıldığında; adolesan gebeliklerde prenatal mortalite ve morbiditenin arttığını ve bu tip gebelikler sonucunda düşük doğum ağırlığı, prematürite, IUGR gibi komplikasyonların erişkin gebelerden daha sık görüldüğünü gösteren birçok çalışma bulunmaktadır (10, 22). Adolesan gebelerin takiplerinin yetersiz ve yeteri kadar prenatal bakım alamadıklarından anne ve bebekte sorunların oluşabileceği bildirilmektedir (100). Anne ve bebekteki perinatal ve neonatal komplikasyonlar sadece anne yaşının düşük olması ile alakalı değildir. Çevresel ve fiziki olumsuzlukların da etkili olduğu düşünülmektedir (101). Düşük doğum ağırlığı ve yüksek mortaliteye yol açan diğer faktörler düzeltildiğinde adolesan gebelerde sadece maternal yaşa bağlı artmış risk bulunmamaktadır. Bununla birlikte son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda düzenli antenatal bakım alabilen adolesan gebeliklerde anne ve bebek mortalitesinde artış görülmemiştir (102). Adolesan gebelik sonucu doğan bebeklerde prematürite, sepsis, EMR ve düşük doğum ağırlğı fazla görüldüğünden perinatal mortalite bu gebeliklerde artmıştır (103).

2.8.4 Yenidoğan Sepsisi

Yenidoğan sepsisi, yaşamının ilk 30 günündeki bebeklerin, bakterilerle oluşan bir infeksiyon hastalığıdır. Klinik bulgular ve semptomlar ile sepsisten şüphelenilen