Orjinal Makale / Original Article FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:80-83
ANKÝLOZAN SPONDÝLÝTLÝ HASTALARDA HASTALIK AKTÝVÝTESÝ VE
FONKSÝYONEL DURUMUN BEÞ YILLIK DEÐÝÞÝMÝ
CHANGES IN DISEASE ACTIVITY AND FUNCTIONAL STATUS AT FIVE YEARS
IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS
Ajda Bal*, Rahime Depedibi*, Ece Aydoð*, Emel Ekþioðlu*, Eda Gürçay*, Aytül Çakcý*
* S.B. Ankara Dýþkapý E.A.H., Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalýþmanýn amacý Ankilozan Spondilit (AS)
tanýlý hastalarýn Bath AS Hastalýk Aktivite Ýndeksi (BASDAI) ve Bath AS Fonksiyonel Ýndeks (BASFI) ðerlerinin beþ yýllýk deðiþimini ortaya koymak ve bu de-ðiþimi etkileyen klinik parametreleri tespit etmekti.
Me-tod: Bu prospektif çalýþmaya 70 AS'li hasta (11 kadýn,
59 erkek) alýndý. Tüm hastalarýn yaþ, cinsiyet, hastalýk süresi, eðitim düzeyi, sigara kullanýmý, egzersiz alýþkan-lýðý, periferik eklem, kalça ve eklem dýþý tutulum, BAS-DAI ve BASFI deðerleri belirlendi. Beþ yýl sonra ulaþýla-bilen 36 hasta tekrar deðerlendirildi.
Bulgular: Baþlangýca göre beþ yýl sonra BASDAI'de
or-talama %10.60'lýk, BASFI'de oror-talama %31.21'lik artýþ olduðu belirlendi. Klinik parametrelerin deðiþime etkisi araþtýrýldýðýnda hiçbiri istatistiksel olarak anlamlý bu-lunmadý.
Sonuç: AS'li hastalarda hastalýk aktivitesi ileri
dönem-lerde de devam edebilmekte, zamanla fonksiyonel du-rum bozukluðu artabilmektedir.
Anahtar kelimeler: Ankilozan Spondilit, BASDAI,
BASFI
ABSTRACT
Aim: The aims of this study were to evaluate changes
in Ankylosing pondylitis (AS) patients at five years in Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) and Bath AS Functional Index (BASFI), and to detect any clinical pa-rameters which may have a bearing on these changes.
Methods: Seventy (11 female, 59 male) patients with AS
were evaluated in this prospective study. Age, sex, dise-ase duration, educational level, peripheral joint, hip and extraarticular involvement, BASDAI and BASFI para-meters were detected for all patients. Five years later 36 patients who were available were reassessed.
Results: Five-year follow-up of patients showed mean
increases in BASDAI and BASFI of 10.6% and 31.21%, respectively. Investigation of parameters which may ha-ve some effect on the indices reha-vealed none to be of sta-tistical significance.
Conclusion: In patients with AS, disease activity can
continue in the long-term and functional impairment may increase over time.
Key words: Ankylosing Spondylitis, BASDAI, BASFI
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Ajda Bal, S.B. Ankara Dýþkapý E.A.H., Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniði, Ankara, Türkiye e-mail: ajdabal@yahoo.com
81
GÝRÝÞ
Ankilozan spondilit (AS), omurga ve periferik eklem tutulumlarý olan, entezitis ile seyreden ve bunlara baðlý olarak ekstremitelerde ve omurgada hareket ký -sýtlýlýðý oluþturan kronik, progresif bir hastalýktýr.
AS'li hastalarda hastalýk aktivitesinin belirlenme -si; tedavinin planlanmasý, takip ve tedaviye cevabýn deðerlendirilmesi için oldukça önemlidir. Hastalýk aktivitesinin belirlenmesi için bazý ölçekler geliþtiril -miþtir. Bath AS Hastalýk Aktivite Ýndeksi (BASDAI) Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalýþmasý yapýlmýþ olan, tüm dünyada ve ülkemizde yaygýn olarak kulla -nýlan bir aktivite ölçeðidir (1,2).
AS'li hastalarda fonksiyonel durumu deðerlendir -mek için Bath AS Fonksiyonel Ýndeks (BASFI) kulla -nýlan ölçeklerden birisidir (3,4). AS'de fonksiyonel yetersizlik aksiyel ve periferik eklemlerdeki lezyonlar, aðrý ve yumuþak doku enflamasyonu nedeni ile olu -þur. Fonksiyonel yetersizlik hastalarýn yaþam kalitesi -ni olumsuz etkilemekte, iþ gücü kaybýna neden ol -makta, ayrýca tedavinin ekonomik maliyetini de art -týrmaktadýr. Bu nedenlerle fonksiyonel duruma etki -li faktörleri bilmek önem-lidir. Yapýlan çalýþmalarda ileri yaþ, erken baþlangýç, düþük eðitim düzeyi, kadýn cinsiyet, periferik eklem tutulumu, komorbidite ve depresyon gibi faktörlerin AS'li hastalarda fonksiyo -nel yetersizlik için risk oluþturduklarý gösterilmiþ -tir.(5-9).
Bu çalýþmanýn amacý AS'li hastalarda BASDAI ve BASFI deðerlerinin beþ yýllýk deðiþimini prospektif olarak ortaya koymak ve bu deðiþimi etkileyen klinik parametreleri belirlemekti.
MATERYAL VE METOD
Hastanemiz Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon poliklini -ðine baþvuran modifiye New York kriterlerine (10) göre AS tanýsý almýþ 70 hasta (11 kadýn, 59 erkek) bu prospektif çalýþma için deðerlendirildi. Sistemik has -talýðý olanlar, 18 yaþýn altýnda olanlar çalýþma dýþý tu -tuldular.
Hastalarýn yaþý, cinsiyeti, hastalýk süresi ve eðitim düzeyi sorgulandý. Hastalýk aktivitesi için BASDAI, fonksiyonel durum için BASFI hastalar tarafýndan doldurularak kaydedildi. BASDAI aðrý, halsizlik, has -sasiyet, sabah tutukluðu ile ilgili toplam altý sorudan oluþmaktadýr ve cevaplar 0-10 cm'lik vizüel analog skalada (VAS) iþaretlenmektedir. Minimum skor 0, maksimum skor 10'dur. Yüksek skor aktif hastalýðý göstermektedir. BASFI fonksiyonellikle ilgili toplam
on sorudan oluþmaktadýr, cevaplar hastalar tarafýn -dan 0-10 cm'lik VAS üzerinde iþaretlenmektedir. Mi -nimum skor 0, maksimum skor 10'dur. Yüksek skor ileri fonksiyonel yetersizliði göstermektedir.
Tüm hastalarýn baþlangýçtaki ve beþ yýl sonraki sorgulama ve fizik muayene deðerlendirmeleri ayný doktor tarafýndan yapýldý. Hastalar egzersiz alýþkan -lýklarýna göre sorgulandý; hiç egzersiz yapmayanlar, düzenli yapanlar (haftada en az 3 gün, günde en az 15 dakika) ve düzensiz yapanlar (haftada 3 günden az, günde 15 dakikadan az) þeklinde gruplandýrýldý. Sigara içimi (halen içenler, içmeyenler), periferik ek -lem tutulumu (var, yok), kalça tutulumu (var, yok), eklem dýþý tutulum (var, yok) olarak belirlendi. Peri -ferik eklem, kalça veya eklem dýþý tutulumlar belirle -nirken hasta sorgulamasý, fizik muayene ve radyogra -fik deðerlendirmelerin yaný sýra gerektiðinde ilgili bö -lümlere de danýþýldý.
Baþlangýç ve beþinci yýl BASDAI ve BASFI deðer -leri arasýnda fark olup olmadýðýna Wilcoxan eþleþti -rilmiþ iki örnek testi ile bakýldý. Gruplar arasý karþý -laþtýrmalar Mann-Whitney U testi ve deðiþimi etkile -yen parametreler ise Spearman's korelasyon analizi ile belirlendi. P<0.05 anlamlý olarak kabul edildi.
BULGULAR
Beþ yýl sonra 36 yaþýnda bir hasta trafik kazasý nede -niyle, 43 yaþýnda bir hasta kardiyak patoloji nedeniy -le kaybedilmiþ, 32 hastaya adres deðiþikliði nedeniy-le ulaþýlamamýþtý. Bir hastada bu süre içerisinde Parkin -son hastalýðý geliþmiþti. Geriye kalan 36 hasta tekrar
FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:80-83
AS'DE HASTALIK AKTÝVÝTESÝ VE FONKSÝYONEL DURUM, Bal
Tablo-I
Hastalarýn demografik ve klinik özellikleri Yaþ (yýl, ort±SS) (min-max) 44,05±11,02 (24-80) Cinsiyet E/K 30/6
Hastalýk süresi (yýl, ort±SS)
(min-max) 18,43±9,97 (6-50) Sigara içimi (%) 63,9
Eðitim düzeyi (yýl, ort±SS)
(min-max) 6,5±3,54 (5-15) Ýlaç kullanýmý (%)
Hiç kullanmayan 33,3
NSAII* 52,8
NSAII + DMARD** 13,9 Periferik eklem tutulumu (%) 63,9 Kalça tutulumu (%) 44,4 Eklem dýþý tutulum (%) 22,2 Egzersiz alýþkanlýðý (%)
Egzersiz yapmayan (%) 55,6 Düzensiz egzersiz yapan (%) 19,4 Düzenli egzersiz yapan (%) 25,0
Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaç Hastalýk modifiye edici anti-romatizmal ilaç
82 AS'DE HASTALIK AKTÝVÝTESÝ VE FONKSÝYONEL DURUM, Bal
deðerlendirmeye alýndý (30 erkek, 6 kadýn), demogra -fik ve klinik özellikleri tablo 1'de gösterildi.
Baþlangýç ve beþ yýl sonraki BASDAI ve BASFI or -talamalarý ve deðerlerin baþlangýca göre yüzde deði -þim ortalamalarý tablo 2'de gösterildi. BASDAI ve BASFI baþlangýca göre kötüleþmiþti ancak bu deðiþim istatistiksel olarak anlamlý deðildi (p>0.05).
Eðitim düzeyleri, sigara kullanýmlarý, egzersiz alýþ -kanlýklarýna göre ayrýlan gruplar, periferik eklem, kal -ça ve eklem dýþý tutulumu olan ve olmayan hastalar BASDAI ve BASFI deðerleri bakýmýndan karþýlaþtýrýl -dýklarýnda beþ yýllýk deðiþimlerinin istatistiksel ola -rak anlamlý olmadýðý belirlendi (p>0.05) (Tablo 3). Hastalýk süresi ile BASDAI ve BASFI'nýn beþ yýllýk deðiþimi arasýnda korelasyon bulunamadý (p>0.05).
TARTIÞMA
AS'de hastalýk aktivitesi ve fonksiyonel durum ve bunlarý etkileyen faktörlerle ilgili çok sayýda kesitsel çalýþma bulunmasýna raðmen, uzun dönem takipli çalýþma az sayýdadýr. Bu çalýþma kronik progresif bir hastalýk olan AS'de beþ yýllýk hastalýk aktivitesi ve fonksiyonel durumdaki deðiþimi ve bunlara etkili faktörleri göstermesi nedeniyle anlamlýdýr.
Çalýþmamýzda AS'li hastalarýn beþ yýl sonra, ista -tistiksel olarak anlamlý olmasa da yüzde deðiþim de -ðerleri göz önüne alýndýðýnda hastalýk aktivitelerinin minimal arttýðý ve fonksiyonel durumun hafif gerile
-diði görüldü. Ayrýca AS'li hastalarda hastalýk aktivite -si ve fonk-siyonel durumdaki deðiþime eðitim düzeyi, sigara kullanýmý, egzersiz alýþkanlýðý, periferik eklem tutulumu, kalça tutulumu, eklem dýþý tutulum ve hastalýk süresinin etkili olmadýðý bulundu.
Hastalarýn baþlangýçta hastalýk aktiviteleri orta derecedeydi ve bu beþinci yýlda benzer þekilde devam etti. AS'li hastalarda hastalýk aktivitesi deðiþkendir. Çalýþmamýzda BASDAI ile belirlenen hastalýk aktivi -tesi sadece baþlangýç ve beþinci yýlda kesitsel olarak bakýlmýþtýr. Bu nedenle bu sürede olan aktivite deði -þimleri konusunda yorum yapmak mümkün deðildir. Ancak bizim verilerimize göre zamanla birlikte hasta -lýk aktivitesinin azalmamasý ve az da olsa artmasý, hastalarýmýzýn hastalýk sürelerinin uzun olmasý da göz önüne alýndýðýnda aktivitenin ileri hastalýk dö -nemlerinde de devam ettiðini, dolayýsýyla hastalarýn takip ve tedavilerinin ileri dönemde de yeterli ve dü -zenli yapýlmasýnýn gerekliliðini ortaya koymuþtur.
Fonksiyonel durumda beþ yýl içinde ortalama %30'luk kötüleþme olmasýnýn baþlangýçtaki hastalýk aktivitesinin orta derecede olmasýna, buna baðlý ola -rak ileri derecede deformite ve hareket kýsýtlýlýklarý -nýn geliþmemesine baðlý olabileceði düþünülmüþtür. Yapýlan çalýþmalarda (11,12) AS'de en fazla fonksiyo -nel kaybýn hastalýðýn ilk on yýlýnda olduðu gösteril -miþtir. Bu çalýþmadaki hastalarýn hastalýk süreleri or -talamalarýnýn 18 yýl gibi uzun bir süre olduðu göz önüne alýndýðýnda, fonksiyonel olarak gerilemeye ne -den olan deformitelerin hastalýðýn daha erken dö -nemlerinde oluþtuðu ve sonrasýnda yavaþ þekilde de -vam ettiði düþünülebilir. Bu da AS'li hastalarda teda -viye erken ve etkin bir þekilde baþlamanýn önemini göstermektedir. Robertson ve Davis çalýþmalarýnda AS'li hastalarýn BASDAI ve BASFI deðerlerini beþ yýl boyunca yýllýk takip etmiþler ve bizim sonuçlarýmýza göre benzer þekilde BASDAI'nýn göreceli olarak sabit kalmasýna raðmen BASFI'nýn kötüleþtiðini tespit et -miþlerdir (13). Heikkila ve arkadaþlarý 65 seronegatif spondiloartropatili hastayý üç yýl boyunca takip et -miþler, BASDAI ve BASFI'nýn arttýðýný kaydetmiþler -dir (14). Radyografik deðerlen-dirmeyi içeren bir çalýþ -mada ise AS'nin her on yýlda yaklaþýk %35'lik deði -þimle ilerlediði bildirilmiþtir (15). Bir baþka çalýþma
-FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:80-83
Tablo-III
Baþlangýç ve beþinci yýl BASDAI ve BASFI deðerlerinin ortalamalarýnýn karþýlaþtýrýlmasý ve baþlangýca göre ortalama yüzde deðiþimleri
Baþlangýç 5. yýl P ort. % deðiþim Ort.±SS Min.-Max. Ort.±SS Min.-Max
BASDAI 4.10±1,87 0,94-8,08 4,10±2,40 0-8,50 0,99 10,60
BASFI 4,07±2,41 0-9,16 4,60±2,67 0-9,40 0,16 31,21
Tablo-III
Eðitim düzeyi, sigara kullanýmý, egzersiz alýþkanlýðý, periferik eklem, kalça ve eklem dýþý tutulumuna göre ayrýlan gruplarýn BASDAI ve BASFI deðerlerinin beþ yýllýk
deðiþimlerinin karþýlaþtýrýlmasý BASDAI deðiþimi p BASFI deðiþimi p Eðitim düzeyi 0.677 0.988 Sigara kullanýmý 1.0 0.243 Egzersiz alýþkanlýðý 0.668 0.769 Periferik eklem tutulumu 0.922 0.932 Kalça tutulumu 0.797 0.645 Eklem dýþý tutulum 0.614 0.166
83
FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:80-83
AS'DE HASTALIK AKTÝVÝTESÝ VE FONKSÝYONEL DURUM, Bal
5. Guillemin F, Briançon S, Pourel J, Gaucher A. Long term disability and prolonged sick leave as outcome measurements in ankylosing spondylitis. Possible pre-dictor factors. Arthritis Rheum 199;33:1001-6. 6. Zink A, Braun J, Listing J, Wollenhaupt J. Disability
and handicap in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2000;27:613-22.
7. Wordworth BP, Mowat AG. A review of 100 patients with ankylosing spondylitis with particular reference to socio-economic effects. Br J Rheumatol 1986;25:175-80.
8. Hidding A, de Witte L, van der Linden S. Determinants of self reported health status in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1994;21:75-8.
9. Dalyan M, Güner A, Tuncer S, Bilgiç A, Arasýl T. Disa-bility in ankylosing spondylitis. Disabil Rehab 1999;21:74-9.
10. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Ga-isford P, Calin A. et al. A new approach to defining di-sease status in Ankylosing Spondylitis: The Bath Ank-ylosing Spondylitis Disease Activitiy Index. J Rheuma-tol 1994;21:2286-91.
11. Gran JT, Skomsvoll JF. The outcome of ankylosing spondylitis: a study of 100 patients. Br J Rheumatol 1997;36:766-71.
12. Carette S, Graham D, Little H, Rubenstein J, Rosen P. The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983;26:186-90.
13. Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of dise-ase activity and functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology 2004;43:1565-8.
14. Heikkila S, Viitanen JV, Kautiainen H, Kauppi M. Functional long-term changes in patients with spond-ylartropathy. Clin Rheumatol 2002;21(2):119-22. 15. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, Taylor G, Calin A.
The natural history of ankylosing spondylitis as defi-ned by radiological progression. J Rheumatol 2002;29:1236-43.
16. Braun J, Pincus T. Mortality, course of disease and prognosis of patients with ankylosing spondylitis.Clin Exp Rheumatol 2002;20:16-22.
17. Doran MF, Brophy S, MacKay K, Taylor G, Calin A. Predictors of longterm outcome in ankylosing spond-ylitis. J Rheumatol 2003;30:316-20.
18. Ward MM, Weisman MH, Davis JC, Reveille JD. Risk factors for functional limitations in patients with long-standing ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2005;53:710-7.
19. Ward MM. Predictors of the progression of functional disability in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2002;29:1420-5.
20. Brown MA, Kennedy LG, Mac Gregor AJ, Darke C, Duncan E, Shatford JL et al. Susceptibility to ankylo-sing spondylitis in twins: the rol of genes, HLA and the environment. Arthritis Rheum 1997;40:1823-58. 21. Hamersma J, Cardon LR, Bradbury L, Brophy S, van
der Horst-Bruinsma I, Calin A et al. Is disease severity in ankylosing spondylitis genetically determined? Art-hritis Rheum 2001;44:1396-1400.
da AS'li hastalarýn en az 1/3'ünde hastalýk seyrinin þiddetli ve yaþam beklentisinin azalmýþ olduðu sonu -cuna varýlmýþtýr (16) Bu çalýþmalar, geleneksel tedavi yöntemlerinin hastalýðýn ilerleyiþini tam olarak dur -durmadýðýný, bu nedenle hastalýðýn ilerleyiþini dur -durabilecek yeni ilaç tedavilerine ihtiyaç olduðunu akla getirebilir.
Hastalýk aktivitesi ve fonksiyonel deðiþime etkili risk faktörlerini belirlemek, hastalýk seyrinde oluþabi -lecek kýsýtlýlýklarý ve yüksek risk grubundaki hastala -rý ayýrt etmek, fonksiyonel kýsýtlýlýkla-rý önleyici yak -laþýmlarýný oluþturmak açýsýndan önemlidir. Çalýþ -malar, AS'li hastalarda periferik eklem, kalça ve ek -lem dýþý tutulumunun, düzensiz egzersiz alýþkanlýðý -nýn, sigara kullanýmýnýn hastalýk aktivitesini ve fonk -siyonelliði olumsuz yönde etkilediðini göstermiþtir (17-19). Bizim çalýþmamýzda bu faktörlerin sonuçlarý -mýzda farklýlýk yaratmamasý, gruplara düþen hasta sa -yýlarýnýn az ve eþit olmamasýna veya bizim klinik ola -rak göz önünde bulundurduðumuz faktörler dýþýnda ilaç kullanýmý, sosyoekonomik ve çevresel durum, ge -netik yapý (19-21) gibi faktörlere baðlý olabilir.
AS'li hastalarda hastalýk aktivitesi ileri dönemler -de -de -devam etmektedir ve zamanla fonksiyonel ye -tersizlik artmaktadýr. Bu nedenlerle hastalar klinik ve laboratuar verileri ile ayrýntýlý deðerlendirilmeli, er -ken dönemde ve etkin bir þekilde takip ve tedavi edil -melidir. Çalýþmamýzýn kýsýtlýlýðý 5 yýllýk takip döne -minde ara dönem deðerlendirmelerinin yapýlmamýþ olmasýdýr. AS'li hastalarda, hastalýðýn seyrini ve etki -leyen faktörleri göstermek için geniþ serilerle, uzun dönemli ve takipli longitudinal çalýþmalarýn yapýlma -sý faydalý olacaktýr.
KAYNAKLAR
1. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Ga-isford P, Calin A. A new approach to defining disease status in Ankylosing Spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activitiy Index. J Rheumatol 1994;2:2286-91.
2. Akkoc Y, Karatepe AG, Akar S, Kirazli Y, Akkoc. A Turkish version of the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: reliability and validity. Rhe-umatol Int 2005;25(4):280-4.
3. Calin A, Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O'Hea J, Mallorie P, Jenkinson T. A new approach to defining functional ability in Ankylosing Spondylitis. The deve-lopment of The Bath Ankylosing Spondylitis Functi-onal Index. J Rheumatol1994;21:2281-5.
4. Yanik B, Gursel YK, Kutlay S, Ay S, Elhan AH. Adap-tation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index to the Turkish population, its reliability and va-lidity: functional assessment in AS. Clin Rheumatol 2005;24:41-7.
