Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2004; 47: 119-122 Vaka Takdimi
Pankreas agenezisi:
Bir vaka takdimi
Aþkýn Güra1, Hakan Ongun2, Akif Çiftçioðlu3, Ýffet Bircan4, Nihal Oygür4
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi 1Neonatoloji Uzmaný, 2Pediatri Uzmaný, 3Patoloji Profesörü, 4Pediatri Profesörü
Yenidoðanda biri diyabetes mellitus, diðeri de pankreatik lezyonlara baðlý hiperglisemi olmak üzere seyrek görülen iki grup hastalýk persistan hiperglisemiye neden olmaktadýr1. Geçici veya
persistan özellikte olabilen neonatal diyabetes mellitusta hastalarýn %50’si zamanla düzel-mektedir. Diðer grubu, çok daha seyrek görülen, hem endokrin hem de ekzokrin pankreas disfonksiyonuna neden olan ve hafif hipo-plaziden ageneziye kadar deðiþen pankreas geliþimsel anomalileri oluþturmaktadýr. Bunlar pankreas disgenezisi, insülin sekrete eden beta hücrelerinin konjenital yokluðu ve sadece ekzokrin pankreas disfonksiyonu ile seyreden baþta kistik fibrozis olmak üzere,
Scwachmann-Diamond ve Johanson-Blizzard sendromlarý olarak bilinmektedirler1.
Pankreas disgenezisinin tanýsý hem endokrin hem de ekzokrin pankreas disfonksiyonunun gösterilmesine, eþlik edebilen konjenital anomalilerin varlýðýna dayanarak konulmakla birlikte tam pankreas agenezisinin tanýsý yan-lýzca ameliyat sýrasýnda veya otopside konula-bilmektedir.
Tanýsý ancak kaybedildikten sonra otopsi ile konulabilen pankreas agenezisli vakamýz hem literatürde çok seyrek olmasý nedeniyle hem de otopsi yapýlmadýðý taktirde konjenital pankreas
SUMMARY: Güra A, Ongun H, Çiftçioðlu A, Bircan Ý, Oygür N. (Department of Pediatrics, Akdeniz University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Complete agenesis of the pancreas: a case report. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2004; 47: 119-122.
Complete agenesis of the pancreas is a very rare congenital abnormality presenting with severe intrauterine retardation, persistent hyperglycemia, pancreatic origin malabsorption and other associated malformations. The majority of the few cases presented in the literature were lost during the newborn period, prior to appearance of whole malabsorption signs. Since the definitive diagnosis of complete pancreatic agenesis can be made only by autopsy, delayed diagnosis of this rare abnormality and difficulties in differential diagnosis occur. In this article, we present a case admitted at the age of 27 days with hypoalbuminemia, persistent hyperglycemia and edema who was treated as neonatal diabetes mellitus and subsequently diagnosed by autopsy as pancreatic agenesis in order to emphasize the misdiagnosed congenital pancreatic abnormalities.
Key words: pancreatic agenesis, hyperglycemia.
ÖZET: Pankreas agenezisi ciddi intrauterin geliþme geriliði, persistan hiperglisemi, pankreas kaynaklý malabsorpsiyon ve diðer organ malformasyonlarý ile ortaya çýkan, oldukça seyrek rastlanan bir konjenital anomalidir. Literatürde bildirilen az sayýdaki vakanýn çoðu, malabsorpsiyon bulgularýnýn tümü henüz ortaya çýkmadan yenidoðan döneminde kaybedilmiþlerdir. Persistan hiperglisemiye yol açan hastalýklardan biri olan pankreas agenezisinin kesin tanýsý ancak postmortem incelemelerle konulabildiði için ayýrýcý tanýda güçlüklere ve tanýda gecikmeye neden olmaktadýr. Bu makalede 27 günlük iken ödem, hipoalbüminemi ve persistan hiperglisemi nedeniyle servisimize alýnarak neonatal diyabetes mellitus tanýsý ile tedavi edilen ve pankreas agenezisi tanýsý ancak postmortem inceleme ile konabilen vaka, konjenital pankreas anomali-lerinin atlanabileceðine dikkat çekmek amacýyla sunulmuþtur.
anomalilerinin atlanabileceðine dikkat çekmek amacýyla sunulmuþtur.
Vaka Takdimi
Yirmi yedi günlük erkek hasta kusma ve vücudunda þiþlik yakýnmasý ile getirildi. Öyküsünden bebeðin 23 yaþýndaki annenin sorunsuz geçen beþinci gebeliðinden dördüncü çocuðu olduðu, zamanýnda baþ geliþle vajinal yoldan 1800 gr aðýrlýðýnda doðduðu, anne sütü ile beslendiði ve on gün önce baþlayýp giderek artan kusma ve ayaklarýnda þiþlik nedeni ile baþvurduðu bir hastanede üç gündür hipoalbü-minemi, anemi ve persistan hiperglisemi tanýlarý ile izlendiði öðrenildi. Öz geçmiþinde özellik olmayan hastanýn, soy geçmiþinde anne ile baba arasýnda ikinci dereceden akrabalýk olduðu belirlendi. Fizik muayenesinde tüm ölçüleri onuncu persentilin altýnda (aðýrlýk 2135 gr, boy 45 cm, baþ çevresi 33 cm) olup alt ekstre-mitelerde daha belirgin olmak üzere tüm vücutta gözlenen ödemi dýþýnda sistem bulgularý normaldi. Kan þekeri 456 mg/dl, idrar ketonu negatif, þekeri (+++), kan pH 7.42, baz açýðý –3.2 mEq/L albümin 1.8 mg/dl olan, düþük parenteral glukoz infüzyonuna raðmen hiperglisemik deðerleri devam eden hastada geçici neonatal diyabetes mellitus düþünüldü ve 0.05 ü/kg/saat hýzla baþlanan insülin infüzyonu ile kan þekeri 350 mg/dl altýna düþürüldükten sonra 0.5 ü/kg/gün dozda deri altý kristalize insülin tedavisine geçildi. Sepsisi destekleyen klinik ve laboratuvar bulgusu olmayan hastanýn hiperglisemi etiyolojisine yönelik yapýlan diðer tetkiklerinde amilaz 5 mg/dl, insülin düzeyi <2 µU/ml, C-peptid <0.5 µg/L, anti-insülin antikoru negatif, glukagona insülin yanýtý düþük, tiroid fonksiyon testleri normal bulundu, ultrasonografide pankreas görüntülenemedi. Tedaviye raðmen aralýklý tekrarlayan hipo-albüminemisinin, ekzokrin pankreas fonksiyon bozukluðu dýþýndaki olasý nedenleri için yapýlan incelemelerinde karaciðer fonksiyon bozuk-luðunu, protein kaybettiren enteropatiyi, Wolman sendromunu, Menetrier hastalýðýný (AST, ALT, GGT, ALP, fibrinojen, lipid profili normal, triptik aktivite pozitif, dýþký pH 6, dýþkýda redüktan madde negatif, yað negatif, ultrasonografide mide de hipertrofik mide plisi ve surrenal kalsifikasyon yok) destekleyen bulguya rastlanmadý. Yüksek kalori ile beslen-mesine raðmen, ýsrarlý olan hipoalbüminemisi için aralýklý albümin uygulandý ve kan glukoz
düzeyini normal sýnýrlarda tutabilmek için gerekli olan insülin ihtiyacýnda düþüþ saðlana-madý. Yatýþýnýn 15. gününde genel durumu bozulan, pansitopenisi ve yaygýn erode eksfolyatif deri döküntüleri geliþen hastaya sepsis tanýsý konuldu. Graft-versus-host, Leiner hastalýðý, immün yetmezlik, sifiliz açýsýndan yapýlan incelemelerinde eosinofil sayýsý immün-globülin düzeyleri, hücre yüzey marker’larý, C5a aktivitesi, nötrofil kemotaksisi, timus görüntüsü normal, VDRL negatif olup, deri biyopsisi toksik epidermal nekroz ile uyumlu bulundu. Ekzokrin pankreas yetmezliði ve pansitopeni birlikteliði nedeni ile Scwachmann-Diamond sendromu düþünüldü ve kemik iliði ince-lemesinde myelositer, eritrositer seride azalma, megakaryositlerde yetersizlik, miyeloid seride matürasyon duraklamasý saptandý ve miyeloid/ eritroid hücre oraný 30/1 olarak deðerlendirildi. Tüm tedavilere raðmen hasta fulminan seyirli bir sepsis tablosu ile iki gün içerisinde kaybe-dildi. Yapýlan postmortem incelemesinde normal lokalizasyonda veya ektopik bir pankreas dokusuna rastlanmayan hastaya pankreas agenezisi tanýsý konuldu.
Tartýþma
Yenidoðanda hiperglisemi tanýmý halen çok açýk olmamakla birlikte, birçok araþtýrýcý tarafýndan serum glukoz düzeyinin 180-200 mg/dl'nin üzerinde saptanmasý hiperglisemi olarak taným-lanmaktadýr. Son yýllarda çok düþük doðum tartýlý bebeklerin yaþatýlmasýyla hiperglisemi görülme sýklýðýnda artýþ gözlenmektedir. Ancak bu bebeklerde görülen hiperglisemi insülin eksikliðine baðlý deðildir ve sepsis, respiratuar distres sendromu, asfiksi gibi altta yatan nedenlerin stres hormonlarýnda artýþa yol açmasý sonucu geliþmektedir2. Bu nedenle
yenidoðan yoðun bakým ünitelerinde izlenen çok düþük doðum aðýrlýklý bebeklerde sýk rastlanan ve prevalansý deðiþik çalýþmalarda %20-86 olarak bildirilen hiperglisemi, genellikle klinik bir sorunun göstergesi olarak kabul edilmek-tedir3,4.
Sunduðumuz hastada ilk hipergliseminin sap-tandýðý dönemde etiyolojide ancak sepsis gibi altta yatan bir nedenin olmadýðý gösterilmiþ, metabolik asidoz, ketonüri ve dehidratasyon olmasa da glikozüri ve hipergliseminin devam etmesi ve bebeðin düþük doðum aðýrlýklý olmasý ile diyabetes mellitus tanýsý düþünülmüþ, tedavi 120 Güra ve ark. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2004
öncesi bakýlan serum insülin düzeyi düþük, anti-insülin antikoru negatif bulunmuþ ve anti-insülin tedavisine baþlanmýþtýr. Neonatal diyabet vakalarýnýn büyük çoðunluðunu oluþturan geçici þeklinde hiperglisemi haftalar aylar sonra düzeldiði için bu hastanýn seyrek görülen kalýcý diyabetes mellitus olup olmayacaðýna izlemde karar verileceði planlanmýþtýr. Kaybedilen hastada diyabetes mellitus tanýsý konmuþ olsa da hipoproteineminin olasý bir ekzokrin pankreas yetmezliðinden kaynaklanabileceði düþünülmüþ, ancak idrarla protein kaybý olmayan ve yattýðý dönemdeki izleminde yeterli beslendiði gözlenen hastada pankreasýn ekzokrin fonksiyonunu deðerlendirmek için kullanýlan invaziv testlerden kolesistokinin-sekretin uyarý testi ve ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography), non-invaziv testlerden bentiramide testi, serum immünoreaktif tripsinojen ölçümü bizim vakamýzda yapýlamadýðý için hipoproteineminin ekzokrin pankreas disfonksiyonu sonucu geliþen protein malabsorpsiyonuna baðlý olabileceði desteklenememiþtir. Erken çocukluk çaðýnda ekzokrin pankreas yetmezliðinin en sýk nedeni kistik fibrozistir. Hastamýzda diðer klinik bulgularla kistik fibrozis düþünülmese de ∆F508
DNA mutasyonu gösterilemediði için kesin olarak dýþlanamamýþtýr. Ayrýca ekzokrin pankreas yetmezliði, pansitopeni ve kemik iliði bulgularý ile vakamýzda Scwachmann-Diamond sendro-munu destekleyen bulgular gözlenmiþ; ancak hasta intermittan nötropeni, geliþme geriliði ortaya çýkaracak kadar yaþayamadýðý için ve bu sendromda görülen hepatosplenomegali, torasik distrofi, klinodaktili, kardiyak lezyonlar gibi diðer konjenital anomaliler hastamýzda olmadýðý için taný kesinleþtirilememiþtir.
Hastanýn abdominal ultrasonografisinde pankreas görülememiþtir. Ancak yenidoðan döneminde pankreasýn radyolojik olarak görüntülenmesi zor olduðu için radyolojik yöntemlerle agenezis tanýsý konulamamaktadýr.
Bilgilerimize göre literatürde pankreas agenezisi olarak bildirilen çok az sayýda vaka bulunmak-tadýr5-11. Bunlarýn sadece birinde hem protein
hem yað malabsorbsiyonu saptanmýþ, ancak pankreas agenezisi otopsi ile gösterilmemiþ ve fonksiyonel agenezi olarak sunulmuþtur5.
Diðer-lerinde genellikle sadece yað malabsorpsiyonu saptanmýþtýr. Vakamýzda yað malabsorpsiyonu tekrarlý olarak aranmasýna raðmen gösterile-memiþtir. Ancak yeterli beslenme ve kalori
alýmýna karþýn hastamýzda saptanan ýsrarlý hipoalbüminemi ve ödem nedeninin, yaþadýðý dönemde gösterilememekle birlikte, pankreas agenezisi ile iliþkili protein malabsorpsiyonuna baðlý olabileceði otopsi sonrasý retrospektif olarak düþünülmüþtür.
Literatürde bildirilen pankreas agenezisli vakalar içinde sadece Wright ve arkadaþlarýnýn11
sunduðu hasta yüksek doz insülin ve kalori (840 kcal/kg/gün) ile yaþatýlabilmiþ, diðerleri vakamýzda olduðu gibi yenidoðan veya erken süt çocukluðu döneminde kaybedilmiþlerdir. Ancak yaþatýlabilen bu tek vakanýn izlemi de sadece dört aylýk oluncaya dek bildirilmiþtir11. Ayrýca
yayýnlanan vakalarýn dördünde en sýk safra kesesi agenezisi olmak üzere deðiþik anomaliler saptanmýþ olsa da hastamýzda ek bir anomaliye rastlanmamýþtýr7-10.
Persistan hiperglisemi, ayýrýcý tanýsý hastalarýn uzun süreli izlemleri sonucu yapýlabilecek bir metabolik bozukluktur. Pankreas agenezisi persistant hiperglisemiye neden olan, çoðun-lukla fatal seyirli bir konjenital anomali olup, bir yandan hastalar yenidoðan döneminde ekzokrin pankreas yetmezliði bulgularý geliþ-meden kaybedilebilmekte, diðer yandan geliþse bile yapýlabilecek özgünlüðü ve duyarlýlýðý yüksek tanýsal testler invaziv olup, noninvaziv testlerle de tanýya ulaþýlamamaktadýr. Bu tür vakalarda kesin taný koyduran otopsi yapýl-madýðý taktirde konjenital pankreas anomalileri atlanabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Kalhan SC, Parimi PS. Metabolic and endocrine Disorders (part 1) disorders of carbohydrate metabolism. In: Fanaroff RJ, Martin AM (ed). Neonatal-Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infant (7th ed) Vol 2. St Louis: Mosby, 2002: 1351-1375. 2. Saka N, Baþ F. Yenidoðan hipoglisemi ve hiperglisemileri.
Daðoðlu T (ed). Neonatoloji (1. baský). Ýstanbul: Nobel Týp, 2000: 639-643.
3. Pildes RS. Neonatal hyperglycemia. J Pediatr 1986; 109: 905-907.
4. Dweck HS, Cassady G. Glucose intolerance in infants of very low birth weight: I. Incidence of hyperglycemia in infants of birth weights 1,100 grams or less. Pediatrics 1974; 53: 189-195.
5. Howard CP, Go VL, Infante AJ, et al. Long term survival in a case of functional pancreatic agenesis. J Pediatr 1980; 97: 786-789.
6. Topke B, Menzel K. Pancreas agenesia in the newborn: a rare but clinically characteristic symptom. Acta Pediatr Acad Sci Hung 1976; 17: 147-151.
7. Dourov N, Buyl-Strouvens ML. Agenesie du pancreas: observation anatomo-clinique d’un cas de diyabete sucre, avec steatorrhee et hypotrophie, chez un nouveau-ne. Arch Franc Pediatr 1969; 26: 641-650.
8. Mehes K, Vamosk K, Goda M. Agenesis of pancreas and gall-bladder in an infant of incest. Acta Paediatr Acad Sci Hung 1976; 17: 175-176.
9. Lemons JA, Ridenhour R, Orsini EN. Congenital absence of the pancreas and intrauterine growth retardation. Pediatrics 1979; 64: 255-257.
10. Johnson P, Seller MJ, Morrish N, Neales K, Maxwell D. Pancreatic and sacral agenesis is association with maternal diyabetes mellitus: case report. Prenat Diagn 1991; 11(5): 329-331.
11. Wright NM, Metzger DL, Clarke WL. Permanent neonatal diyabetes mellitus and pancreatic exocrine insufficiency resulting from pancreatic agenesis. Am J Dis Child 1993; 147: 607-608.
