Larva debridman tedavisi (LDT)

188

Derleme

1) _{‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul} 2) _{‹stanbul Üniversitesi Adli T›p Enstitüsü T›p Bilimleri Anabilim Dal›, Yard. Doç. Dr., ‹stanbul}

3) _{‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrah› Anabilim Dal›, Prof. Dr., ‹stanbul}

E

riflkin döneminde insan paraziti olmayan, ancaklarva evresinde insan ve hayvan dokular›na yerle-flerek miyaza neden olan sinekler Diphtera tak›-m›n›n Cyclorrhapha alt tak›m›nda yer al›rlar. Bu sinekler t›bbi entomolojide miyaz sinekleri olarak adland›r›l›r. Mi-yaz sineklerinin diflileri, hastal›kl› dokulara yumurtlayarak ya da larvalar›n› b›rakarak miyaza neden olurlar. Larvalar ölü dokularla beslenir ya da daha derine geçip sa¤lam do-kulara sald›rabilirler. Oysa Calliphoridae ailesinde yer alan Lucilia cinsi sinek larvalar› yaln›z ölü dokulara sald›-r›r ve yaran›n temizlenmesine yard›mc› olur.1

Bu sinek larvalar›n›n yara yüzeyindeki enfekte dokular› yiyerek

ya-ray› temizlemesi larva debridman tedavisi (LDT) olarak bilinmektedir.

Napolyon ordusunun baflhekimi Baron Larrey ve Amerikan ‹ç Savafl›’nda Dr. Joseph Jones yaralarda geli-flen larvalar›n sadece nekrotik dokular› ortadan kald›rarak, canl› dokuya zarar vermedi¤ini fark eden ilk hekimlerdir. LDT üzerine ilk bilimsel araflt›rmay› 1931’de Baer irinli deri infeksiyonlar›nda Calliphoridae ailesinden si-nek larvalar› ile yapm›flt›r. 1930’dan 1940’l› y›llar›n bafl›-na kadar Amerikal› cerrahlar LDT’sini kemik ve yumuflak doku infeksiyonlar›nda yayg›n olarak kullanm›fllard›r. Bu zaman diliminde ABD’deki 300’ü aflk›n hastanede rutin

Derleme | Review Türk Aile Hek Derg 2010; 14(4): 188-191

doi:10.2399/tahd.10.188

Larva debridman tedavisi (LDT)

Larva debridement therapy (LDT)

Erdal Polat1_{, Hüseyin Çakan}2_{, Turgut ‹pek}3

Özet

Larva debridman tedavisini (LDT) ilk kez 1931’de Baer, Lucilia

se-ricata larvalar› ile uygulam›flt›. Yöntem, 1940’lara kadar ABD’de

üçyüzün üzerinde hastanede standart yara tedavi yöntemi olarak kullan›ld›. Antibiyotiklerin ortaya ç›kmas› ile LDT’ye ilgi azald›, 1990’da ise zor iyileflen yaralar›n tedavisinde yeniden yöntem kul-lan›lmaya baflland›. Son 20 y›lda LDT pürülan, kabuklu yaralar›n te-davisinde altta yatan hastal›ktan ba¤›ms›z olarak uygulanabilmek-tedir. LDT’nin ülkemizdeki kullan›m›, TÜB‹TAK destekli “Lucilia

se-ricata’n›n larvalar› ile zor iyileflen yaralar›n tedavisi” projesi ile

14.06.2007’de bafllam›flt›r.

Anahtar sözcükler:Lucilia sericata, larva, yara ve larva

debrid-man tedavisi.

Summary

Larva debridement therapy (LDT) with Lucilia sericata larvaes, was applied by Bauer in 1931. Maggot therapy used in more than three hundred hospitals in the U.S. was considered as the standard treat-ment for curing wounds. Use of LDT was abandoned with the beginning of the antibiotic era. Nowadays, before 1990, LDT ther-apy is de novo in use. LDT can be applied indepedently of the cause of the crusty and purulent wounds. Since 14.06.2007, LDT has also been used in Turkey as a part of the “The Scientific and Technological Research Council of Turkey”, supported project ‘Treatment of chronic wounds by using Lucilia sericata larvaes’.

Key words:Lucilia sericata, larva, wound and larva debridement

therapy.

2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.

Derleme

Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 4 | 2010 189

uygulanan LDT, yara iyilefltirmede zaman›n standart te-davisi olmufltur. Bu amaç için Lucilia sericata'n›n (yeflil si-nek) genellikle 2-8 mm boyundaki I. ve II. dönem larva-lar› kullan›l›r. Kendi kendine hareket edebilen bu larvalar yaradaki tüm nekrotik alana tutunabilirler.

1940’larda, çok say›da steril larva temininde ve uygu-lamadaki teknik zorluklar, yaradaki larvan›n klinik dene-timindeki sorunlar, hastalar›n itirazlar›, nihayet en önem-lisi, kullan›m› çok daha kolay olan antibiyotiklerin uygu-lamaya girmesi LDT kullan›m› azaltm›flt›r. Yine de tama-men terk edilmeyen LDT, 1990’lara kadar nadiren uygu-lanm›flt›r. 1990’lar›n bafl›nda, yara tedavisinde Lucilia seri-cata larvalar›n›n kullan›m› ABD, ‹srail, Büyük Britanya, Almanya, ‹sveç, ‹sviçre, Ukrayna ve Tayland’da yeniden yayg›nlaflm›flt›r. LDT son 20 y›lda bas›nç ülseri, venöz staz ülseri, temporal mastoidit, Fournier gangreni, nekro-ze tümör kitleleri ve di¤er yumuflak doku yaralar›n›n te-davisinde baflar› ile kullan›lmaktad›r. LDT pürülan, ka-buklu yaralar›n tedavisinde altta yatan hastal›ktan ba¤›m-s›z olarak uygulanabilir.2,3

Larvan›n enzimleri yara üzerindeki ölü dokuyu erite-rek ç›kar›r, yaray› dezenfekte eder, granülasyon dokusu oluflumunu uyar›r. LDT, bu özelli¤iyle diyabetik yarala-r›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›l›r. Bu tür yaralayarala-r›n iyileflmesi için infeksiyon önlenmeli, ölü doku uzaklaflt›-r›lmal› ve yeni yüzey dokusu oluflmal›d›r. Nekrotik doku-yu sa¤l›kl› dokuya zarar vermeden uzaklaflt›rmak cerrahi olarak zordur; oysa nekrotik dokudaki

mikroorganizmala-r› ölü dokularla birlikte yiyen larva bu ifli çok kolay yapar. Larva, bu s›rada, bol miktarda proteolitik enzim, anti-bakteriyel madde ve granülasyonu uyaran maddeler salg›-lar. Bu maddeler nekrotik dokuyu temizler.

Lucilia sericata larvalar›n›n salg›lad›¤› proteolitik en-zimlerden baz›lar› ve aktiviteleri Tablo 1’de gösterilmifltir. Son y›llarda, larva salg›s›nda hidrofobik peptid benze-ri 3-10 kilodalton (kDa) ve hidrofofilik 1 kDa olmak üze-re en az iki anti-bakteriyel madde saptanm›flt›r.

Huberman ve arkadafllar› 2007’de Lucilia sericata larva-lar›nda 138, 152 ve 194 kDa a¤›rl›¤›nda, antibakteriyel ak-tiviteye sahip maddeler saptad›lar. Bu araflt›rmac›lar; Gram pozitif [(metisilin’e duyarl› Staphylococcus aureus (MSSA), metisilin’e dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)] ve Gram negatif (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marces-cens, Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae) bakterilere et-kili de¤iflik maddeler de belirlediler.4

Diyabette yara iyileflmesi uzar, maliyeti artar. Diyabe-tik ayak yaralar›n›n %25-50’si tedaviye cevap vermez. ABD'de bu nedenle her y›l 60,000 ile 70,000 ayak kesilir. Diyabetli hastalar›n %15’inde bir ya da daha fazla ayak ya-ras› geliflir, bu hastalar›n %15-25’inde aya¤›n kesilmesi ge-rekebilir.5,6

Sherman2_{ve Thomas’›n}7_{çal›flmalar›nda} antibiyotikle-re diantibiyotikle-rençli bakterilerle infekte kronik yara tedavisinde LDT ço¤u kez baflar›l› bulunmufltur. Canl› larvalar›n özellikle Staphylococcus aureus, A ve B grubu streptokok gi-bi patojen bakterileri öldürdü¤ü ya da ço¤almalar›n›

ya-Tablo 1. Lucilia sericata larvalar›n›n salg›lad›klar› enzimler ve aktiviteleri3

Enzimler Maddeler

Kollagenaz Kollajen

Genel proteazlar Kazein

Lösin aminopeptidaz LpNA

Karboksi peptidaz A HPA

Tripsin BApNA Karboksi peptidaz B HA Spesifik aktivitesi (μ mol Min-1 Mg-1) 0 0.688 0.043 0.034 0.010 0.015 Km (MM) - -0.1 0.02 0.2 0.08 Vmax (μ mol Min-1) - - 2.7 2.7 0.5 1.5 Moleküler a¤›rl›¤› - - 280±37 40±9.4 26±2,9 42±5.9

Elastaz Elastin Congo k›rm›z›s›

Karboksi peptidaz B Kimotripsin

0.002 GPpNA -0 - - - -BApNAα: N-benzoil-DL-arginine-p-nitroanilid; LpNA: Leucin-p- nitroanilid; HPA: Hippüril-L-fenilalanin; HA: Hippüril-L-arginin; GPpNA: Giutaril-L-fenilalanin nitroanilid

Polat E, Çakan H, ‹pek T. |Larva debridman tedavisi (LDT)

190

Derleme

vafllatt›¤› in vitro çal›flmalarla ortaya konmufltur. Bu larva-lar Pseudomonas türlerine, karfl› bir ölçüde etkili olmakla birlikte Proteus türlerine karfl› etkisizdir.

LDT’si %80 ila %95 oran›nda canl› doku ile nekrotik dokuyu ay›rarak cerrahi debridman› kolaylaflt›r›r (Resim 1). Tedavi, nekrotik dokunun kötü kokusunu, yaran›n flid-detli a¤r›s›n› önemli ölçüde azaltabilir, derin yaralardaki yüksek septisemi riskini azalt›r. Tedavi ilerledikçe yara üzerinde yeni sa¤l›kl› doku tabakas› oluflur, yara klasik te-daviden daha h›zl› iyileflir. Hastanede yat›fl süresi k›sal›r, sa¤l›k masraflar› azal›r. Klasik yara tedavisinde çok önemli yer tutan hemflirelik hizmeti gereksinimi LDT’de s›n›rl›-d›r. Tedavi yöntemi tamam›yla do¤al oldu¤undan çal›flan-lar ya da çevre aç›s›ndan herhangi bir olumsuz etki olufltur-maz. Tedavi s›ras›nda herhangi bir ciddi rahats›zl›k görül-mez. Nadir olarak g›d›klanma ve kafl›nt› hissedilebilir. Tedavi, yüzeysel yaralar›n %20-25’inde, a¤r› art›fl›na yol açabilir. Bu yak›nma a¤r› kesiciler ile giderilebilir.7,8

Almanya'da LDT'ni 1996’da Fleischmann Wim bafl-latm›flt›r. Wim'in çal›flt›¤› hastanede 2003’te 250 hastaya LDT uygulanm›flt›r, Almanya'da 1000’e yak›n hekim ya-ra iyilefltirmede LDT’ni kullanmaktad›r.9

Resim 1.48 saat LDT’si uygulanan yaran›n durumu. a: LDT’si

uygulan-madan önceki, b: 48 saatlik LDT’si sonraki görünüm.

Resim 2.Ayaktaki yaralar›n LDT’si öncesi ve sonras›ndaki durumu. a: Ayak üzerindeki yaran›n LTD

öncesindeki; b: LDT sonras›ndaki görünümü; c: Aya¤›n iç yan yüzündeki yaran›n LDT öncesindeki;

d: LDT sonras›ndaki görünümü; e: Ayak taban›ndaki yaran›n LDT öncesindeki, f: LDT sonras›ndaki

görünümü; g: Ayak parma¤›ndaki yaran›n LDT öncesindeki, h: LDT sonras›ndaki görünümü. a e h b c f d g a b

Derleme

Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 4 | 2010 191

Türkiye'de Tanyüksel ve arkadafllar› 2002 A¤ustos ay›nda Ankara Gülhane Askeri T›p Akademisi’nde LDT çal›flmalar›na bafllam›fllar, daha sonra LDT ile hiperbarik oksijen tedavisini (HBO) birlikte kullanm›fllard›r.11

LDT için TÜB‹TAK Kamu Kurumlar› Araflt›rma Projeleri Destekleme Program›’n›n (1007 program›) 106G098 say›l› “Lucilia sericata’n›n larvalar› ile zor iyileflen yaralar›n tedavisi” projesi kapsam›nda Cerrahpafla T›p Fa-kültesi Temel T›p Bilimleri bünyesinde bir laboratuvar kurularak 14.06.2007’de LDT uygulamas›na geçilmifltir. fiu ana kadar; baflta ‹stanbul T›p Fakültesi Sualt› Hekimli-¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal› ve Cerrahpafla T›p Fa-kültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›’ndaki ameliyat sonras› yaralar› olmak üzere de¤iflik hastaneler-den gelen diyabetik yaralar›, Buerger hastalar›n› kapsayan 85 üzerinde hastaya LDT uygulanm›flt›r (Resim 2).

Bu proje ile h›z kazanan LDT ülkemizde bilimsel platformlarda önem kazanmay› sürdürmektedir. (12-14).

Kaynaklar

1. Unat EK, Yücel A, Altafl K, Samast› M. Unat'›n T›p Parazitolojisi, ‹nsan›n Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluflan Hastal›klar›. V. bask›. ‹stanbul, Cerrahpafla T›p Fak. Vakf› yay›nlar›: 15, 1995; 140-57.

2. Sherman RA. A new dressing for use with maggot therapy. Plast Reconstruct

Surg 1997; 100: 451-6.

3. Vistnes LM, Lee R, Ksander G. Proteolytic activity of blowfly larvae secre-tions in experimental burns. Surgery 1981; 90: 835-41.

4. Huberman L, Gollop N, Mumcuoglu KY, ve ark. Anti-bacterial substances of low molecular weight isolated from Lucilia sericata. Med Vet Entomol 2007; 21: 127-31.

5. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003; 26: 446-51.

6. Frykberg RG. Epidemiology of the diabetic foot: ulcerations and amputa-tions. Adv Wound Care 1999; 12: 139-41.

7. Bonn D. Maggot therapy: an alternative for wound infection. Lancet 2000; 356: 1174.

8. Mumcuo¤lu KY. Clinical applications for maggots in wound care. Am J

Clin Dermatol 2001; 2: 219-27.

9. Wim F. Evolution of biosurgery in Germany (1996-2003). Sixth International Conference on Biotherapy, June 16-20, 2003, Sivas. Program and Abstract Book; 21.

10. Mumcuo¤lu KY, Ingber A, Gilead L ve ark. Maggot theraphy for diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1998; 21: 2030-1.

11. Tanyüksel M, Araz E, Dündar K ve ark. Maggot debridement therapy in treatment of chronic wounds in a military hospital setup in Turkey.

Dermatology 2005; 210: 115-8.

12. Polat E. Larva debridman tedavisi. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Haber Derg 2007; 2: 7.

13. Polat E. Lucilia sericata’n›n larvalar› ile zor iyileflen yaralar›n tedavisi. XV. Ulusal Parazitoloji Kongresi, 18-23 Kas›m 2007, Kayseri ve Ürgüp. Kongre program ve bildiri özet kitab›, 2007; 57-60.

14. ‹pek T. Yara iyileflmesi. Cerrahi Hastalarda Tan› ve Fizik Muayene’de. Ed. Ayd›n S, Akça T, Çolak T. 1. bask›. ‹stanbul, Nobel Kitapevi, 2008; 451-8.

Gelifl tarihi: 31.07.2010 Kabul tarihi: 12.10.2010

Çıkar çakıflması:

Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.

‹letiflim adresi:

Yard. Doç. Dr. Erdal Polat

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› ‹stanbul

Tel: 0212 414 83 00 e-posta: erdalp@istanbul.edu.tr