--- B eslen m e ve D iy e t D e rg isi / J N utr an d D ie t 35 (2 ):2 1 -30/2008
DİYABET YAZ KAMPINA KATILAN TİP I VE TİP II
DİYABETLİLERİN BESLENME DURUMLARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
--- N ilay D Ö N M E Z 1, Hilal ÇİFTÇİ', Perihan ARSLAN', Ali İPBÜ K ER 2, N azif B A Ğ R IA Ç IK 2
Ö ZET
İs ta n b u l D iy a b e t C e m iye ti ’nin 2003 y ılın d a K u şa d a sı ’nda o rg a n ize e ttiğ i 15 g ü n lü k 38. D iyabet Kampı ’na 4-59 yaş arası 50 Tip I (%56 erkek, %44 kadın) ve 30-68 yaş arası 42 Tip II (%26.2 erkek, %73.8 kadın) toplam 92 diyabetli katılm ıştır. Tip II d iyabetli bireylerin % 4 0 .5 ’i oral antidiyabetik (OAD) yanı sıra insülin de kul lanmaktaydı. On beş gün süreli bu kampta diya betlilere yaş grupları da göz önünde bulunduru larak hastalıkları, insülin, OAD ve diyabette bes lenme ilkelerine ilişkin günlük eğitimler verilmiş tir. H er bir diyabetlinin günlük enerji gereksin mesi; yaş, cinsiyet ve günlük fiziksel aktiviteleri de g ö z ö n ü n d e b u lu n d u ru la ra k hesaplanm ış, öğünlerde besin değişim listelerine göre açık büfeden yiyecek seçm elerine olanak tanınmıştır. Kamp süresince hipoglisemi Tip I diyabetlilerin yo 7 4 ’ünde (1.4 k e z /b ir e y /l5 gün), Tip IT lerin % 2 3 .8 'in d e (2.4 k e z /b ir e y /l5 gün) izlenmiştir, idrarda keton Tip IVde görülmezken Tip i l i diya betlilerin % 2 8 ’inde (0.5 kez/birey/hafta) görül müştür. Kamp sonunda Tip I diyabetli bireylerde a ğ ırlık kaybı 330 g - lk g arasında iken, Tip II diyabetlilerde ~2 kg kadar olmuştur. Bireylerin besin alımları incelendiğinde, açık büfeden besin seçiminde genelde karbonhidrat ve posalı besin leri daha az, pro teinli besinleri ise daha fa zla tercih ettikleri saptanmıştır. Bu durumda kamp larda, beslenme eğitimine daha fazla önem veril mesi, diyabetlilerin besin hazırlama uygulamala rına katılım larının sağlanması, kamp öncesi ve sonrası verilen eğitimin test edilerek değerlendi rilmesi önerilmiştir.
' H accttcpc Ü niversitesi B eslen m e ve Diyetetik Bölümü. 2 Türk Diyabet C em iyeti
A n a h ta r K e lim e le r : Tip I D iya b et, Tip I I
Diyabet, BKİ, insülin, oral antidiyabetik, hipogli semi, Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT).
ABSTRACT
Evaluatiotı o f the Nutritional Status o f Type I a n d Type I I D ia b e tic s A tte n d in g D ia b e te s Summer Camp
In the 38"’ 15-day Diabetes Camp vvhich is orga- nized by İstanbul Diabetes Association in 2003 in Kuşadası, there were total 92 diabetic people; 50 type I (56% men, 44% women) between 4-59 yea rs old and 42 type II (26% men, 73.8% women) between 30-68 years old. Forty p o in t fiv e % o f type II diabetes mellitus people were using not only oral antidiabetic agents (OAD) but also insülin injection. In this 15-day camp some educational programmes are applied to the diabetics according to their age, illness, insülin, OAD and nutritional status. Energy requirement o f each diabetic person has computed according to their age, sex and psysical activity level. Also they are allovved to choose their fo o d from the open b u ffe t due to the f o o d e x c h a n g e list. Through the camp, hypoglycemia is seen in 74% (1 .4 tim es /1 5 day) o f typ e I, 2 3 .8 % (2 .4 times/subject/15day) o f type II diabetics. Ketone bodies in urine aren ’t seen in type II diabetics, b u t seen in 28% o f ty p e I d ia b e tic s (0 .5 times/subject/week). At the end o f the camp the weight loss is approximately 2 kg in type II and between 330 g-1 kg in type I diabetics. According to their one day fo o d consumption, the fo o d choi- ce from open buffet, diabetics prefer less car- bonhydrate and fıberous foods but more protein concerning foods. Eventually in diabetes camp there should be given most importance to the
nut-2 nut-2 D ÖNM EZ N ., ÇİFTÇİ H., A R SL A N P„ İPBÜK.ER A ., B A Ğ R IA Ç IK N .
ritiorı ed u ca tio n an d d ia b e tic p e o p le sh o u ld attend to fo o d preparation practices. D iabetic people 's knowledge level about the diabetes sho
uld be determ ined at fırst, therı the education given in camp should be evaluated before and
after the camp.
Key Words: Type I Diabetes, Type II Diabetes, BMI, insulin, oral antidiabetic, hypoglycemia, Medical Nutritional Therapy.
GİRİŞ
Diyabet; akut ve kronik komplikasyonları fazla olan bir hastalıktır ve bu hastalığın tedavisinde ‘yeterli ve dengeli beslenme’ tedavinin en önemli parçasını oluşturmaktadır. Beslenme ise büyü me, yaşamın sürdürülmesi ve sağlığın korunması amacıyla besinlerin kullanılmasıdır. Diyabette yeterli ve dengeli beslenme ile metabolik kontrol sağlanarak komplikasyonlar azalmakta ve hasta nın yaşam kalitesi artmaktadır. Diyabette bireye sağlanan multidisipliner tedavi yaklaşımı saye sinde diyabet tedavisinin etkinliği artmaktadır. Diyabet kampları bu tedavi yaklaşımının uygu landığı, yapılan eğitim ve uygulamaların gerçek leştirilebildiği son derece uygun bir ortam sağla m aktadır. D iyabet kam pları diyabeti tanım a, diyabette beslenme eğitiminin verilmesi, uygula maların yapılması ve bireye özgüvenin kazandı rılmasının yanı sıra, diyabetle yaşamda yalnız olmadıklarını fark etmeleri açısından önemlidir (1). Diyabet kampları ilk kez 1925’te ABD’de daha sonra da Avrupa’nın pek çok ülkesinde genellikle 1 0 - 1 8 yaş grubundaki çocuklar için düzenlenmiştir (1,2).
Türkiye’de yapılan ilk diyabet kampı 1966 yılın da Türk Diyabet Cemiyeti tarafından gerçekleşti rilm iştir. Ayrıca 1997 yılından itibaren Türk Diyabet Vakfı ve Kocaeli Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Anabilim Dalı, 1992 yılından iti baren Çocuk ve Adolesan Diyabetliler Demeği ve 1998 yılından itibaren de Akdeniz Üniversite si Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı tarafından çeşitli bölgelerde diya bet kampları yapılmaktadır. Hacettepe Üniversi tesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü öğretim ele m anları bu kam plara 1996 yılından itib aren
“Eğitici ve Sorumlu D iyetisyen” olarak katılm ış lardır.
Türkiye’de yapılan diyabet kam plarında diyabetli bireylerin beslenm e durum larını d eğ erlen d iren yayınlanmış araştırma verilerine rastlanam am ış- tır. Bu araştırma İstanbul D iyabet C em iy eti’nce Kuşadası Kuştur Tatil K öyü’nde gerçekleştirilen D iyabet Yaz K am p ı’na katılan Tip I vc Tip II diyabetli bireylerin beslenme durum larını değer lendirmek, beslenmeye ilişkin sorunlarını sapta mak ve bu sorunların çözüm üne yönelik önerile rin getirilmesi amacıyla planlanıp yürütülm üştür. ARAŞTIRMA YÖNTEM İ VE B İR E Y LE R A raştırm a örneklem ini kam pa k atılan 50 Tip I (28 erkek, 22 kadın) ve 42 Tip II (11 erkek, 31 kadın) olmak üzere toplam 92 diyabetli oluştur muştur. Diyabet kam pında yetki ve sorum luluk ları farklı olmakla birlikte bilgi ve uygulam aların paylaşımı dikkate alınmıştır. K am pta çalışm alar; doktor, diyetisyen ve hem şireden oluşan bir ekip ile yürütülmektedir. Tip I diyabetlilerin yaş grup larının çok geniş olması (4 - 56 yıl) nedeniyle aşağıda eğitim program ı b elirlen en k o n u la r on yaşın altındaki çocukların aileleri de eğitim prog ramına dahil edilerek yapılmıştır.
Araştırma başlangıcında kam p yerinin beslenm e düzeni, mutfak şartlan değerlendirilm iş ve kam p yerinin tatil köyü olması nedeniyle seçm eli menü uygulamasına karar verilmiştir. B öylece d iyabet lilerin kamp dışı y aşan tılarınd a da k alıp laşm ış m enüler yerine b esin ç e ş itliliğ i ve m ik ta rla rı ayarlama bilgi ve becerilerine sahip olm aların a olanak sağlayacağı düşünülmüştür.
Beslenme eğitiminde yer alan konular: • Beslenmenin tanımı ve önemi
• Besin grupları ve g ö rev le ri, h an g i b e s in le r hangi besin öğelerini (proteinler, k arb o n h id ratlar, yağlar, vitaminler, m ineraller) içerir • Öğünlerde yeterli ve dengeli beslenm e
• Öğünlerde ve öğün aralarında yem ek yem enin olumlu etkileri, olumsuz etkileri
• Fiziksel aktivite süresi ve çeşidine göre besin alımında yapılacak değişiklikler
D iyabet Y az K am pına Katılan Tip I vc Tip II D iyabetlilerin B eslenm e Durumlarının Değerlendirilm esi 23
• H ipoglisem iyi tedavi etmeye yönelik beslen
me uygulam aları
• İnsülin / O ral antidiyabetik (OAD) kullanı
mında doğru besin seçimi olmuştur.
K am pa katılan diyabetlilerin, günlük beslenm e program lan; yaş, cinsiyet, ağırlık ve fiziksel akti- vite durum ları göz önünde bulundurularak her bir b ire y in g ü n lü k e n erji g e re k sin im le ri H arris- B enedict form ülleri kullanılarak hesaplanmıştır. H esaplanan enerji ve besin öğeleri gereksinimle rine göre her bir diyabetlinin hangi besin grubun dan ne m ik tard a y em esi g erektiği kendilerine ö ğ retilen ve v erilen diyet örneklerindeki besin değişim listelerine göre işaretlenm iş ve uygun y iy e cek le ri açık b ü feden seçim lerinde serbest bırakılm ışlardır. K am pta verilen beslenm e eği tim le ri 15 gün sü resin ce g ünde 2 saat olm ak üzere, Tip I ve Tip II diyabetli bireylere ayrı ola cak şek ild e v erilm iştir. D iy etisy en tarafından kaydedilen 21 Tip I ve 42 Tip II diyabetli bireyin bir günlük besin tüketim kayıtları değerlendiril miş ve diyabetli bireylerin günlük enerji, besin
öğeleri tüketim leri Be-Bis (5) (Beslenm e Bilgi Sistemi) programı ile hesaplanıp günlük alması gereken enerji ve besin öğeleri miktarlan (RDA) ile karşılaştırılmıştır. Öğünlerde ve öğün araların da besin seçimi sırasında karşılaşılan sorunlar kamp diyetisyenleri ile tartışılm ış ve doğrular bulunmuştur. Diyabetli bireyler hipoglisemi sıklı ğı, ketonüri ve glikozüri açısından kamp boyunca izlenmişlerdir. Ağırlık kontrolü açısından kamp başlangıcında ve sonunda değerlendirilmişlerdir. Tablo 1 ’de bireylerin kamp sonundaki vücut ağır lığı değerleri BKİ değerlendirm esine alınm ıştır (3). Ç alışm a verilerinin değerlen d irilm esin d e SPSS-11.0 istatistik veri programı kullanılmıştır. BULGULAR
D iy ab etlilerin % 5 4 .4 ’ü Tip I (% 5 6 ’sı erk ek , % 44’ü kadın), % 45.6’sı Tip II Diabetes Mellitus (DM )’lidir (% 26.2’si erkek, %73.8’i kadın). Tip I DM ’li bireylerin % 40’ı 18 yaş altı, % 46’sı 18-30 yaş arasındadır. Tip II DM ’li bireylerin çoğunlu ğu (% 67.7’si) >60 yaş, %32.3’ü 30-60 yaş
arasın-Tablo 1: Tip I ve Tip II Diyabetlilerin Cinsiyet, BKİ ve Yaş’a Göre Dağılımı. Değişken n Tip 1 (n:50) % n Tip II (n:42) % C insiyet Erkek 28 56.0 11 26.2 Kadın 22 44.0 31 73.8 Yaş (yıl) 4.0-9.9 4 8.0 - -10.0-14.9 8 16.0 - -15.0-17.9 8 16.0 - -18.0-29.9 23 46.0 - -30.0-59.9 7 14.0 16 38.1 > 60.0 - - 26 61.9 BKİ (kg/m 2) persentil <25 21 42.0 6 14.3 25-50 8 16.0 4 9.5 50-75 10 20.0 7 6.6 75-85 5 10.0 4 9.5 85-95 5 10.0 11 26.2 > 9 5 1 2.0 10 23.9
Tablo 2: Kamp Süresince Diyabetli Bireylerde Hipoglisemi, İdrarda Keton ve Şeker Görülme Yüzdesi (%).
Tip I (n:50) Tip II (n:42)
n % n %
Hipoglisem i 37 74.00 10 23.8
İdrarda Keton 14 28.00 -
24 D Ö N M E Z N ., ÇİFTÇİ H., A R S L A N P., İP B Ü K E R A ., B A G R IA Ç IK N . O İ < ’C "ey >eu O vc oo o r - oc m ırı oc rn rn r J m r i vc — ro vc rn ^ ON ^ T T û£ o c w ır; i r , OC OC IA; vd — r i 06 ı r . r - o o t t ^ vc - vc o ^ y.; vo - m - x m r i sC vC O O ^ c OÇ rn w". rn rn ö ^ o o o 9 o c l/‘! < r ı r ' C ' 00. ’t o C ' T r n t o ^ od ~ r i ^ ® u"‘ ~ ® ® ^ CM — Tf ON T^ -t^. r^- ; vq __ Cİ o m - ^ O rO O rn VOyr\ oc ^ rn Ö — ur* r i d î - n S ; CN CN O l °c ^ OC r ı r~ r~ oc — O) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 — w, vc — o o _; r r vc O CN rj- «T Ö V o- _ m o r - o od rrî vc m r ı o oc d OC r - m r ; NC o _, CN o o - o C o c ^ o ^ — r - — ^ ^ ^ ^ » f l î n n 2 Ş « 2 ^ O L T ı O t r , o O - r r c n N C r n —< o c d ı r ' ı d f o d K - ^ - * - ■ r i tT C' : ^ rn ' O O NC ' m <N _ m ^ oc r r cn on - - ' İ d r i r r r i cn r* ~ r ı oc — m iri CN 1 O' O rn o vc "t r i od m — — ^ r « î j £ 2 r ı î ? m o o o o o o o o o o o o o o p o c ş o o p p o p c ı p ö ö ö ö ö ö o ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö o o ■» VC »/•. — _ -'i ^ w-, o^ vc 1A1 \ c — m o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o ı c ş p p o ö ö o ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö c i ö ö ö ö ö o ! o. H £ « H o oc oc o ur, Ö Ö Oİ ^ Ö cn t j- vc o r* r r n r ı oc 00 00 \ o \ c £ c t"‘ ~-* *“ rn — rn r i ^ r f iC '^ î--- O O ) OC O Tt x r > a f/l - vC. r^'“ - r - t r , ^ r ir n r n ^ '- î^ ^ ^ '^ f N —— o o o o -^r _ NC O) — vd O 00 vo h V, (J. r -vo - i o r i - • W —* o tj- m vO U O »■ o» v? t; \o „ 2 İ Ş Ö H - S $ Cu (-U CÜ pj a-E £ 0 « s u *u £ .2 53 £ a. o oa e -3 >0X5 » > E •— 1u vP o'' a :r^ w ¥ İ '"T c , < W : ^ >• l '7> 2T « E >D£ n > E ^ 5 3 Q E u= >■- .* o a Q H c n r ı oc r j o, o r i o oc r**( — e- vC —* o tü CÛ “ E _ -S) Cl ^ 3 ^ 2 s O o U- o-C ws < CQ e c E E C3 S3 > > Zû OÜ £ “ Ş 2 E .E 2 n > Tİ CJJ CX) Ş u w E E B - S E •£* 1s s « ^ t2 > > ^ ^
D iyab et Y az Kam pına Katılan Tip I vc Tip II Diyabetlilerin Beslenm e Durumlarının Değerlendirilm esi 25 Q c/î -H E < »ox O S 03 W O . c H vC A | > ~ ir ^ 2 * ^ td W £ 7. td * w-O Cd Q es «r, vc —» rf X rr (N - CN Tf O' N CS T; Ö Ö CN ır, o vc ö —: ; f'1! VC h M OC (N CN OC VC — ; v© «/". ^ r i - - oe ^ vc O1' « o v. n m „ ^ ^ ^ — " O Q C o v- . m r o v.-' -r: ^ S S - s j c d s E i ^ rn ON T| (<j O4 \C Ov Ov OC CN Ov vC t*1 • ^ ' t^ r s; O C ' î ; v £ ^ r rı ^ ^ ^ \ c ’ " ı r i ^ —^ r i ^ i N o d ^ ^ Ov OC — ; CN CN VO < O' C' rİ rn x ^ ^ • 1^-es v ı v c r s T ı h - (N „ t — o ov «r-ı ^ ^ O O CO « oc ^ CN ! °Ç oc 5 ■ o cn 21 ) - (N 2 o o o o o o o o o o o o p o o o p o o o p p o o o ö ö ö ö ö ö o ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö ö o o o l/~. 0 T, O t O „ h t ri m vs h v c ^ı- m t"* c n » r. r -r>: PO o. — OC OC ö m CN rO Ov 00 o ^ o ^ o c o ^ ri^ f^ o ^ j r - cn — ^ r- ı r , ov o oc c - -^r c i CN CN ■—*- (N 't X t-* <n z_z rr ^ Ov OC 00 U o <N „ <N CN O' ^ TJ- - m m r- rn (N ^ ^ v crirn ^o co cN v c o c 'jd n v d ö f '' <r, « r , v c <n vc n r<ı ^ v c D O ' fN S 2 2 ö o d ^ -O Tf r-O rr Ov vc •— • O cn — r — r; «r — m ^ o — o ır, ir. N « ° s -t -t o <r, « es d - <ri r t m v c — m vrı oc . o oo o o ri 2S - - d Tf * «T, ır, ^ ^ <U vP oV ■s, ca 3 a. 3 :h e' UJ V o k. a, E -2 o. c h-CQ .. S I £ 12 o O a: x u £ _2 “5. o H — vO ^ ^ ^ <U ° — fi !ZL “ | S <C H “ E» ■« ^ «» « *s sr s < s i 3 >W)a > E — D. H >D£ « 3 E _ S** û E g . _ O û | ö 5b _ - ■§ ^ E Cû £ > t û CX) E E «-« fS Cû OÛ > > cû o _ E cû r H » I s I I cp Ç0 ^ t û E E u W e c E E CQ M > > to -E -E E 3 >> * * c
26 DÖNM EZ N ., ÇİFTÇİ H„ A R SL A N P„ İPBÜK ER A ., BAĞRIAÇIK. N .
dadır. Hafif şişmanlık (Beden Kütle İndeksi 85 95. persentil) Tip I DM ’de %10, Tip II DM ’de %26.2’dir (Tablo 1). Kamp süresince Tip I DM ’li bireylerde hipoglisemi görülenlerde (% 74) hipo
glisemi görülm e sıklığı 1.4 kez/b irey /l 5 gün iken, Tip II D M ’li bireylerde 2.4 kez/birey/15 gü n ’dür. İdrard a keton atım ı; Tip II D M ’de görülmezken, Tip I D M ’de keton görülenlerde ortalama sıklığı 0.5 kez/birey/2 hafta’dır (Tablo 2).
G ereksinim lerine uygun beslenm e program ı yapılan diyabetlilerin bir günlük besin alımları diyetisyenler tarafından kaydedilm iştir. Tip I D M ’lerde enerji alımı genellikle günlük besin alım miktarına (RDA) göre gereksinmenin %70- 82 arasında olup sadece 15-18 yaş grubundaki erkeklerde gereksinm enin % 52 .7 ’sidir. Tip I D M ’de enerjinin % 17-24’ü protein, % 43-48’i karbonhidrat, % 31.5-35’i yağdan sağlanmıştır. Enerjinin doymuş yağ asitleri (SFA) % 11.3-12.9, tekli doymamış yağ asitleri (MUFA) %8-10.7, çoklu doym am ış yağ asitleri (PUFA) % 8.7- 11.8’dir.
Diyet posası ortalama 11.6-30.4 g/gün, kolesterol alımı ise 124-369 mg/gün’dür. Tip II DM’lilerde enerji alımı gereksinmenin % 51.4-61.5’i, toplam p ro tein % 1 7 .5 -2 3 .0 ’ı, top lam k a rb o n h id ra t %46.6-51.0’ı, toplam yağ %30.0-31.6’sıdır. SFA toplam yağın %9.2-10.5, MUFA %8.4-9.5, PUFA %7.4-10’dur. Posa alımı Tip II diyabetlilerde az olup (8.8-23.7 g/gün) en fazla 31-50 yaş grubun daki erkeklerde 24, 5.4 g/gün, kadınlarda ise en
çok 1 5j 4.1 g/gün’dür. Kolesterol alımı en fazla
Tip I diyabetlilerde 369; 244, Tip II diyabetlilerde
ise 207j 115 mg/gün olarak bulunmuştur (Tablo
3a ve 3b). TARTIŞMA
Diyabetli çocuk ve adolesanlara yönelik diyabet kam pları ilk kez A m erika B irleşik D evletleri (ABD)’nin Michigan eyaletinde Dr. Leonard F.C. Wendt tarafından düzenlenm iştir (1). Avrupa Ülkeleri ve Türkiye’de de bu tür kamplar düzen lenmektedir. Genellikle bu kam plar 10-18 yaş g ru b u n d ak i çocu k ve a d o le s a n la ra y ö n e lik
olmaktadır (1,2).
Beslenme eğitimi verilecek diyabetli bireylerde, yaş grubunun sınıflandırılması genellikle küçük gruplara interaktif eğitim modelinin uygulanm a sını k o laylaştırm aktadır (1,2,4). H er ne k ad ar Türk Diyabet C em iyeti’nin düzenlem iş olduğu bu kampta da bireyler küçük gruplar halinde eği tilmişlerse de hem Tip I DM hem de Tip II DM katılımcıların yaş alt ve üst sınır aralıklarının çok geniş olması (4-68 yaş), beslenm e eğitim inin iyi anlaşılıp uygulanmasında bazı zorluklar oluştur muştur.
D iyabetli b irey lerin b eslen m e e ğ itim in d e yaş grubu önemlidir. Yapılan çeşitli araştırm alard a eğitim in iyi anlaşılm asın d a, yaş g ru b u n a göre h azırlanan eğ itim m e to d la rın ın fa rk lı o lm a s ı gerekliliği de belirtilm iştir (4). Yapılan çalışm a lar on yaş çocukların diyabet kam plarında çoğu kez diyetlerine gereken önem i v e rm e d ik le rin i göstermektedir bu nedenle bu yaş grubunda b ulu nan çocukların bir ebeveyn ile b irlik te k am p a katılmaları daha uygun görülm ektedir. D iyabetli bireylerden alınan besin tüketim leri sonucu enerji ve makro besin öğeleri (özellikle karbonhidrat ve yağ) ile posa tüketim lerinin g erek sinim lerinden düşük olarak tükettikleri saptanmıştır.
Lucey ve ark. (5) da y a p tık la rı b ir ç a lış m a d a İngiliz Diyabet Birliği’nin kam plarına katılan Tip I diyabetlilerin diyabetle ilişkili genel bilgi dü ze yinin kampa katılm ayan Tip I diyabetlilerin bilgi düzeyinden yüksek olduğunu ancak günlük k arşı laşılan sorunlara çö zü m sel y a k la şım la ra k arşı performanslarının daha iyi olm adığını sap tam ış
lardır. D iyabet k am p ların ın az s a y ıd a ve k ısa sü re le rd e y a p ılm a s ı h er y ıl ay n ı ç o c u k la r ın kampa katılmasına olanak sağlayam am aktadır. Bu araştırmada her bir bireyin g erek sin im lerin e (yaş, cinsiyet, fiziksel aktivite vb) uygun diyetler düzenlenm işse de özellikle Tip I d iy a b etlilerd e 15-18 yaş grubundaki erkek ç o c u k la rın e n e rji alım ların ın g e re k sin e n m ik ta rın a n c a k y a r ıs ı kadar olduğu saptanm ıştır. K am p lard a fizik sel aktivitenin artışı, az enerji tüketim i buna karşın yapılan günlük in sü lin d ü zey in in ay nı o lm a s ı
D iyabet Y az K am pına Katılan Tip I v e Tip II Diyabetlilerin Beslenm e Durumlarının Değerlendirilmesi 27
(2,4,5) hipoglisem iyi geliştirm ektedir. Nitekim bu çalışm ada da hipoglisemi en sık bu yaş grubu erk ek ç o c u k la rd a izlenm iştir. H ipoglisem inin y an ı s ıra h ip e rg lis e m i so n u cu id rard a keton görülmesi de diyabetin komplikasyonlarını arttır maktadır (5,6). Kan şekerinde meydana gelen bu tür dalgalanm alar, başta koroner arterlerde olmak üzere en d o tel h ü cre h asarı, bu n lara bağlı kan basıncında yükselm eler ve ileri aşamalarda daha fazla so ru n lara (n efropati, retinopati, nöropati gibi) neden olduğu araştırm alarla gösterilmiştir (6,7).
D iyabet tedavisi ilkeleri incelendiğinde günlük en erjin in % 1 5 -2 0 ’si protein, % 2 5 -3 5’i yağ ve % 45-65’i C H O ’ lardan sağlanması önerilmekte dir. Bu araştırm ada karbonhidratlar dışında prote in ve yağ ın ö z e llik le doym uş yağ yüzdesinin yüksek olm asının sağlık sorunlarını oluşturacağı dikkate alınarak, özel eğitim verilen bu kamplar da ve normalde, bu noktalar diyabetli birey eğiti minde dikkat edilmesi gereken hususlar olmalı dır. Ne var ki diyabet diyeti, çoğu kişi tarafından “bol et, süt vb. doymuş yağ içeren protein değeri yüksek besinlerden oluşması gerekiyor” şeklinde algılanm aktadır (8).
D iy e tis y e n ; d iy a b e tli b ire y le ri, b esin seçim i yanında diyetin kompozisyonu konusunda da bil gilendirmelidir. Seçilen besinler, bireyin gereksi nim lerine uygun olan besin öğelerini yeterli ve dengeli m iktarda içermelidir. Genel olarak kar bonhidrat içeren besinlerden aşırı korkulmakta, protein ve yağ yüksek miktarlarda tüketilmekte ve posa, gereksinm elerin çok altında alınmakta dır. A vusturya’da 10-14 yaşlarında Tip I diyabetli çocukların katıldığı yaz kampında besin aliminin analiz edildiği rapor edilmiş, çalışma sonuçların da; karbonhidrat aliminin önerilen düzeylerden düşük, yağ ve kolesterol aliminin önerilen düzey lerden yüksek olduğu tüketilen besinlerle sağla nan sukroz, posa ve protein miktarlarının gerek sinim i k arşıla d ığ ı ve sonuçların aynı yaştaki diyabetik olm ayanların besin tüketim bulguları ile benzer olduğu bildirilmiştir (9).
Tıbbi Beslenm e Tedavisi (TBT), diyabetin akut ve kronik komplikasyonlarının önlenmesinde ve
tedavisinde önemli rol oynar (1,2,4,9). TBT’nin başarıya ulaşması için gerekli olan koşullann en önem lisi diyabetli birey ve ailesine verilecek olan beslenm e eğitim idir (10). C handalia ve arkadaşları (11) eğitim düzeyi düşük 43 diyabetli bireyi 3-5 kişilik gruplara ayırarak 1 saat süren bir beslenm e eğitim program ına aldıklarında, eğitim sonrasında 1. ve 4. haftada hastaların bes lenme ile ilgili bilgi düzeylerinin başlangıç değe rine kıyasla anlamlı olarak yükseldiğini, açlık ve postprandiyal glukoz düzeylerinin ise anlamlı olarak düştüğünü göstermişlerdir.
Bu konuda yapılan başka bir araştırmada, eğitim ile verilen bilginin metabolik kontrol üzerindeki etkinliğinin devamlılığı için eğitimin belirli ara lıklarla tekrarlanmasının gereği vurgulanm ıştır (12). Bu nedenle; özellikle eğitim düzeyi düşük, okuma-yazma bilmeyen kişilerin verilen bilgiyi algılam adaki yetersizliği göz önüne alınarak, görsel eğitim tekniklerinin daha fazla kullanıldığı uzun süreli eğitim programlarının oluşturulması ve oluşturulan programların devamlılığının sağ lanması eğitim etkinliğinin artmasını sağlayabilir. Bir kez yapılan beslenme eğitimi ile, her zaman bilgi artışı sağlanamayacağı veya eğitim ile olu şan bilgi artışının metabolik kontrolün sağlanma sında etkin olam ayacağı bildirilm ektedir. Bu nedenle eğitimin sürekliliğinin önemli olduğu ve eğitim ile sağlanan bilginin günlük yaşamdaki uygulanabilirliğinin izlenmesi gerektiği savunul maktadır (13,14).
Diyabet kamplarında hipoglisemi sıklığının arttığı çeşitli çalışma bulgularında yer almıştır (5,15,17). Kampa katılan çocuk ve gençlerin günlük yaşam larına kıyasla aktivitelerinin artm ası ve kamp süresince karbonhidrat gereksiniminin arttınlma- ması hipoglisemiyi tetikleyen nedenlerdir. Kampa başlarken evde kullanılan insülin dozunun %20- 30 oranında azaltılması önerilmektedir. Bu tedbir büyük ölçüde yararlı olsa da, diyabet kampları, D ünya’nın her yerinde hipogliseminin oldukça sık yaşandığı ortamlardır (1,7).
Ülkemizde Semiz ve ark. (16) düzenlediği diya bet kampı verilerine göre insülin dozunda yapı lan %10 azaltmaya ve enerji alımındaki %10 art
28 DÖNM EZ N ., ÇİFTÇİ H„ A R SLA N P„ İPBÜK.ER A ., BA Ğ R IA Ç IK N .
tırmaya rağmen kampta hipogliseminin yaygın (kişi başı ortalam a 2.4 hipoglisem ik epizod) olduğu bildirilmiştir. Bizim yaptığımız çalışmada da 15 günlük süre boyunca hipoglisemi sıklığı Tip I diyabetlilerin % 74’ünde 1.4, Tip II diyabet lilerin % 18.2’sinde 2.4 kez/birey görülmüştür. Braatvedt ve ark. (15) ise kampın ilk günü baş langıçta insülin dozlarının %20 oranında azaltıl masına karşın kampın ilk birkaç günü hipoglise minin görülme sıklığının yine de yüksek olduğu nu bu nedenle de hipogliseminin önlenmesinde karbonhidrat aliminin arttırılmasının temel koşul olması gerektiğini önermişlerdir. Yeni Zelanda “yaz kamplarında ulusal tedavi ilkeleri”ni oluş turmuş ve bu öneriyi tedavi ilkeleri kapsamına almıştır (15).
SONUÇ VE ÖNERİLER
Diyabetli bireylerde beslenme eğitiminin önemi kaçınılmazdır. Bu amaçla kamplar düzenlenmek tedir. Kamplardaki diğer bir hedef ise, diyabetli bireylerin kendilerini yalnız hissetm emelerini, diyabetli diğer bireyler ile deneyimlerini paylaş malarını sağlamak ve yapılan yanlış uygulamala rın düzeltilmesidir. Ancak, 15 günlük kamp süre si verilen eğitimden net bir yarar sağlamak için yeterli olmayabilir. Bunun yanı sıra diyabetli bireylerin izlem leri, izlemin yanı sıra eğitim düzeylerinin belirlenip seviyelerine göre beslen me bilgisinin verilmesi daha uygun olabilir. Diyabetli bireyler, açık büfeden besin seçimleri k o nusunda serbest b ırak ılm alıd ırlar. K üçük çocuklar, ebeveynlerinin kontrolünde seçimlerini y a p a b ilirle r. Bu yö n tem le k e n d ile rin e o lan güvenleri artm akta ve sağlıklı b esin i seçm e konusunda bilinç ve tecrübe kazanmaktadırlar. Zira, günlük yaşamlarında yanlarında daima bir sağ lık ekibi ve d iy e tisy en b ulunm ayacaktır. Diyetisyen ancak bu bilinci diyabetli bireylere kazandıran danışman kişi olmalıdır.
Kamp deneyimi diyabetli çocuk ve gençler için çok önemlidir. Kampta tedavi protokolü, fiziksel aktivite ve besin alımı ile insülin dozunu denge lemeyi hedefler. Tıbbi beslenme tedavisi ilkeleri doğrultusunda kamp katılımcısının beslenme bil
gisini arttırmak ve teorik bilgiyi pratikte uygula ma ortam ı h a z ırla y a ra k b e s le n m e te d a v is in i uygulama becerisini kazandırmak diyabet kam p larının başlıca amaçlarındandır.
Kamp ortam ında fiziksel ak tiv ite d ü zey in d ek i artış hipoglisemi sıklığını arttıran başlıca faktör dür. Kampta egzersiz program ı ak tiv ite/y em ek düzeni ilişkisine dikkat edilerek yem ek ten 1-2 saat sonrasına denk gelecek şekilde ayarlanm alı dır. Yarışmalı aktivitelerin (spor, maç vb) düzen lendiği günlerde gece ek şeker ölçümü yapılm ası gerektiği unutulmamalıdır. Egzersiz program ları, uygulamalı eğitim program ları olarak da d ü şü nülmeli, egzersiz süresinin ve yoğunluğunun kan şekeri üzerindeki etkisi ve bireysel farklılıklardan kaynaklanan değişikliler deneyim lerle p ay laşıla rak tartışılmalıdır. Fiziksel aktivitenin yoğunluğu nedeni ile kampta verilecek gece öğününün içeri ği, diyabetlinin kamp dışındaki günlük y aşam ın da g erek sin im i olan m ik ta rla rd a n d a h a fa z la olmalıdır.
D iyabet kam pları, d iyabetli çocuk ve g en çlere besin, besin öğesi, öğün planlam ası, besin öğeleri ve kan şekeri ilişkisi v.b konularda teo rik bilgi sağlayan bunun dışın d a hangi b esin i ve b esin öğelerini ne zaman, ne m iktarda yem esi g erek ti ğini, hipoglisemi tedavisini, hipoglisem inin şid detine göre hangi besinleri ne m iktarda tüketm esi gerektiğini, egzersizin yoğunluğuna ve şiddetine göre besin alim im nasıl ay arlam ası g erek tiğ in i uygulamalı olarak öğreten ideal bir ortam dır. Diyabet kam plarında hastalara verilen beslenm e eğitiminin yanı sıra kam plarda pişirilen y em ek le rin standardizasyon çalışm aları da yapılm alıdır. B esinlerin beslen m e ilk e le rin e u y g u n şe k ild e pişirilmesi sağlanmalı bu konuda diyabetli b irey ler de eğitilm elidir. G erektiği ta k d ird e k am p ın aşçıları diyetisyen tarafından eğitim e alınm alı ve nasıl bir gruba beslenm e hizm eti v e rd ik le rin in bilincinde olmaları sağlanm alıdır. Seçm eli m enü p lan lam asınd a su n u lan y iy e c e k le rin s e b z e ve meyve ağırlıklı olm asına dikkat ed ilm eli; g e re kirse menüye salata çeşitleri eklenm eli, diyabetli bireylerin posa tüketim leri arttırılm alıdır. B esin hazırlam a uygulam alarına d iy a b e tlile r de d ah il
Diyabet Y az K am pına Katılan Tip I vc Tip II Diyabetlilerin Beslenm e Durumlarının Değerlendirilmesi 29
edilm eli, d iyetisy en m utfakta diyabetli bireyin k en d isin e b iz z a t u y g u la m a la r yaptırılm alıdır. E ğ itim lerin y a ra rlılığ ı kam p sonunda m utlaka sınanm alı, öğ ren ilen ler tekrar edilmeli, anlaşıl mayan yerler gözden geçirilm elidir. Bu amaçla ön test ve son test uygulamaları yapılabilir.
K AYNAKLAR
1. A m erican D ia b etes A sso c ia tio n : M anagem ent o f Diabetes at Diabetes Camps. Diabetes Care 1999; 22 (Suppl 1): S98-S100.
2. Misuraca A, Di Gennaro M, Lioniello M, Duval M, Aloi G. Summer camps for diabetic children: an expe- rience in Campania, Italy. Diabetes Res Clin Pract,
1996; 32 (1-2): 91-96.
3. Onis M., Habicth J.P., Anthropometric reference data for intemational use: recommendations from a World Health Organization Expert Comittee. Am J Clin Nutr
1996:64:650-8.
4. American Diabetes Association: Getting the Most Out o f D iabetes Camp: A Guide for Parents and Kids. Alexandra, Virginia, 2000.
5. Lucey D, W ing E. A clinic based educational prog- ramme for children with diabetes. Diabet Med 1985; 2(4): 292-295.
6. Diabetes Care at Diabetes Camps. Diabetes Care 2007 (1); 30: S74-S76.
7. Prater BM. Why diabetic children go to summer camp. J Am Dietetic Assoc 1969; 55: 584-587.
8. American Diabetes Association, Standards of Medical Care in D iabetes-2006. Diab Care, Vol 29, Suppl 1, Jan 2006; S4-S42.
9. Schober E, Langergraber B, Rupprecht G, Rami B. Dietary intake o f Austrian diabetic children 10 to 14 years of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29 (2):
144-147.
10. Franz MJ, Horton ES, et al. Nutritional principles for the management of diabetes and releated complicati- ons. Diabetes Care 1994; 17 :490.
11. Chandiala HB, Bogrodia J. Effect of nutritional coun- seling on the blood glucose and nutritional knowledge of diabetic subjects. Diabetes Care 1979; 2: 353. 12. Özer E, Gedik S, Salman S, Yılmaz MT. Diabetes
mellituslu bireylerde intensif grup eğitim programının metabolik kontrole etkisi. Beslenme ve Diyet Dergisi 1999; 28 :14.
13. Funnell MM, Haas LB. National standarts for diabetes self-management education programmes. Diabetes Care 1995; 18: 100.
14. Vinik Al, Wing RR. The good, the bad, and the ugly in diabetic diets. Diabetes Mellitus: perspeetives on the- rapy. Endocrinol Metab ClinNorth Am 1992; 21: 237. 15. Braatvedt GD, Mildenhall L, Patten C, Harris G.
Insulin recjuirements and metabolic control in children with diabetes mellitus attending a summer camp. Diabet Med 1997; 14(3): 258-61.
16. Semiz S, Bilgin UO, Bundak R, Bircan I. Summer camps for diabetic children: an experience in Antalya, Turkey. Açta Diabetol 2003; 37 (4); 197-200.
17. Salman S, Şengül AM., Özer E, Salman F, Gedik S, Oğuzhan B. The influence o f camp education on DTSQ in the diabetic child and adolescent group. Turk J Endocrinol Metab 2001; 2: 75-79.
