Servikal yetmezlikte modifiye transabdominal
serviko-istmik serklaj: 16 olgunun analizi
Ebru Çelik Kavak1, Salih Burçin Kavak1, Yakup Baykufl2, Hüsnü Çelik3 1
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Elaz›¤ 2
Kafkas Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Kars 3
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Adana
Girifl
“Servikal yetmezlik” veya “erken servikal dilatasyon” ikinci trimester gebelik kay›plar›n›n önemli bir nedenini oluflturmaktad›r. Gebeli¤in ikinci trimesterinde veya
er-ken üçüncü trimesterde serviksin a¤r›s›z dilatasyonunu takiben, membranlar›n y›rt›lmas› ve henüz yaflayabilecek olgunlu¤a ulaflmam›fl fetüsün at›lmas› ile sonuçlanan bir durumdur.[1]
‹nsidans› net olarak bilinmemekle birlikte Özet
Amaç: Çal›flman›n amac› modifiye transabdominal serviko-istmik serklaj uygulanan 16 olgunun retrospektif olarak de¤erlendirilme-sidir.
Yöntem: Baflar›s›z vajinal serklaj öyküsü bulunan ve abdominal serviko-istmik serklaj uygulanan olgular retrospektif olarak analiz edildi. Olgular›n sosyodemografik özellikleri, operasyon esnas›nda ve sonras›nda karfl›lafl›lan sorunlar ile gebelik sonuçlar› hasta dos-yalar› incelenerek kay›t alt›na al›nd›. Verilerin istatistiksel analizi için tan›mlay›c› metodlar kullan›ld›.
Bulgular: Olgular›n hiçbirinde intraoperatif komplikasyon gelifl-medi. Operasyonun uyguland›¤› ortalama gebelik haftas› 14±4 gün, ortalama do¤um haftas› 34.4±6 gün olarak tespit edildi. %81.25 olguda gebelik 34 hafta ve üzerine ulaflt›. ‹ki olguda erken membran rüptürü geliflti ve bu gebelikler anterior histerotomi ile sonland›r›ld›. ‹fllem sonras› erken dönemde komplikasyon geliflme oran› %12.5 olarak tespit edildi. Bir olguda operasyondan 12 haf-ta sonra (29. gebelik hafhaf-tas›nda), preterm eylem orhaf-taya ç›kt›, toko-litik tedaviye yan›t al›namad› ve sezaryen ile do¤um yapt›r›ld›. Tüm hastalara sezaryen ile do¤um yapt›r›ld› ve ifllem sonunda eve canl› bebek götürme oran› %87.5 olarak tespit edildi.
Sonuç: Modifiye transabdominal serviko-istmik serklaj uygula-mas›, vajinal giriflim için uygun olmayan olgularda, baflar›l› peri-natal sonuçlar al›nabilecek bir giriflim olarak görünmektedir. Anahtar sözcükler: Gebelik, modifiye transabdominal serviko-istmik serklaj, canl› do¤um.
Yaz›flma adresi: Dr. Salih Burçin Kavak. F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n
Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Elaz›¤. e-posta: burcinkavak1@gmail.com
Gelifl tarihi: 23 Nisan 2016; Kabul tarihi: 17 Haziran 2016
Bu çal›flma 15. Ulusal Perinatoloji Kongresinde (15-18 Ekim 2015, Mu¤la) poster tebli¤i olarak sunulmufltur.
Bu yaz›n›n at›f künyesi: Çelik Kavak E, Kavak SB, Baykufl Y, Çelik H. Modified transabdominal
cervico-isthmic cerclage: analysis of 16 cases. Perinatal Journal 2016;24(2):96–99.
©2016 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20160242007 doi:10.2399/prn.16.0242007 Karekod (Quick Response) Code:
Özgün Araflt›rma Perinatoloji Dergisi 2016;24(2):96–99
Perinatal Journal 2016;24(2):96–99
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
PE RÜ N A TO L O J Ü D ERG ÜS Ü P E R Ü N A TO L O J Ü DE R GÜ S Ü
Abstract: Modified transabdominal cervico-isthmic
cerclage: analysis of 16 cases
Objective: The aim of the study is to evaluate 16 cases retrospec-tively who underwent modified transabdominal cervico-isthmic cerclage.
Methods: The cases that had unsuccessful vaginal cerclage history and underwent abdominal cervico-isthmic cerclage were analyzed retrospectively. Sociodemographic characteristics of the cases, problems encountered during and after the operation and gestation-al outcomes were recorded by investigating patient files. Descriptive methods were used for the statistical analysis of the data.
Results: None of the cases developed intraoperative complication. Mean week of gestation and mean week of delivery for the operation were found as 14±4 and 34.4±6 days, respectively. Gestation reached to 34 weeks and above in 81.25% of the cases. Premature rupture of membrane developed in two cases and these pregnancies were termi-nated with anterior hysterectomy. The rate of complication at early period after the operation was found as 12.5%. Preterm labor occurred in one case after 12 weeks (at 29 weeks of gestation) follow-ing the operation; there was no response to the tocolytic treatment, therefore cesarean section was performed. All patients had cesarean section and the rate of live birth after the operation was 87.5%. Conclusion: Modified transabdominal cervico-isthmic cerclage prac-tice is considered as an initiative to get successful perinatal outcomes in cases which are inappropriate for vaginal approach.
Keywords: Live birth, modified transabdominal cervico-isthmic cerclage, pregnancy.
Cilt 24 | Say› 2 | A¤ustos 2016
Servikal yetmezlikte modifiye transabdominal serviko-istmik serklaj
97
tüm gebeliklerin %0.1–1’inde, iki veya daha fazla gebe-lik kayb› yaflayan kad›nlar›n ise %8’inde izlenir.[2]
Tan›s› genelde anamnez ve klinik muayene ile konur. Gebelik öncesi tan› amaçl› histerografi, servikal dilatatörler veya kateter balonlar› kullan›labilirken, gebelikte tek tan› me-todu transvajinal ultrasonografidir.
Servikal yetmezlik tedavisinde uygulanan yatak isti-rahati, pesser uygulamalar› ve farmakolojik ajanlar gibi cerrahi olmayan yöntemlerin baflar›s› net olarak ortaya konamam›flt›r ve servikal yetmezli¤in günümüzde et-kinli¤i tan›mlanm›fl tedavi flekli transvajinal veya abdo-minal yol ile servikse, serklaj ad› verilen kapat›c› sütür konulmas›d›r.[3]
Transvajinal serklaj 1950’lerde Hindistan’dan Shi-rodkar ve Avustralya’dan McDonald taraf›ndan öneril-di¤inden bu yana kullan›lmakta olup, baflar› oran› yük-sektir.[4,5]Servikal yetmezlik öyküsü olup konjenital
k›-sa servikse k›-sahip veya cerrahi olarak ampüte serviksi olanlara transvajinal serklaj›n uygulanamamas› nede-niyle, 1965 y›l›nda Benson ve Durfee taraf›ndan tran-sabdominal servikoistmik serklaj olarak bilinen, serkla-j›n transabdominal yol ile servikoistmik bölgeye yerlefl-tirilmesi önerilmifltir.[6] Bu prosedür Novy taraf›ndan
daha popüler hale getirilmifl ve endikasyonlar› geniflle-tilerek, geçirilmifl baflar›s›z serklajlar baflta olmak üzere servikste doku kayb›na neden olan genifl konizasyonla-ra ve düflük sonkonizasyonla-ras› ortaya ç›kan servikovajinal fistüllü olgulara da uygulanmas› önerilmifltir.[7]
Bu yöntem ile %82 ile %95 aras›nda de¤iflen fetal sa¤kal›m bildiril-mifltir.[8,9]
Çal›flmam›zda klini¤imizde modifiye transabdomi-nal serviko-istmik serklaj operasyonu uygulanan hasta-lar›n retrospektif analizi sunulmaktad›r.
Yöntem
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›’na 2003–2014 tarihleri ara-s›nda baflvuran abdominal servikal serklaj gerektiren ve
modifiye transabdominal servikoistmik serklaj uygula-nan 16 hasta sonuçlar› retrospektif olarak incelendi. Hastalar›n yafllar› gebelik say›lar›, gebelik haftalar› kay-dedildi.
Tüm hastalara Benson ve Durfee taraf›ndan tan›m-lanan abdominal servikoistmik serklaj›n k›smen modi-fiye edilmifl versiyonu uyguland›.[6]
Özetleyecek olursak operasyon genel anestezi alt›nda uygulanm›fl ve trans-vers insizyon ile bat›na ulafl›ld›. Bat›na ulaflt›ktan sonra, serviko-istmik bölgedeki ön periton disseke edilmifl ve 5 mm Mersilen tape, uterin damarlar laterale do¤ru disseke edilmeden servikoistmik bölgedeki myometri-umdan geçirilerek önde s›k›ca ba¤land›. ‹fllem öncesi tüm hastalara 1 g sefazolin proflaksisi yap›ld›, ifllem sonras› yatak istirahati ve hidrasyon tedavisi uyguland›. ‹fllem s›ras›nda ve sonras›nda karfl›lafl›lan komplikas-yonlar ameliyat notlar›ndan bulundu. ‹statistiksel ana-liz için tan›mlay›c› metodlar kullan›ld›.
Bulgular
Modifiye transabdominal servikoistmik serklaj uygu-lanan hastalar›n demografik özellikleri ve operasyona ait bulgu ve sonuçlar Tablo 1’de görülmektedir. Hiçbir hastaya acil serklaj operasyonu uygulanmad›. Hiçbir has-tada konjenital serviks hipoplazisi veya yoklu¤u bulun-may›p tüm hastalarda baflar›s›z vajinal serklaj öyküsü ol-du¤u tespit edildi. Sadece bir olgunun, yaflayan bir çocu-¤u vard›. Abdominal serklaj operasyonu s›ras›nda hiçbir hastada majör komplikasyon tesbit edilmedi, ayn› hasta-larda yap›lan sezaryen operasyonlar› esnas›nda da komp-likasyon ile karfl›lafl›lmad›. Operasyonun uyguland›¤› ge-belik haftas› ortalama 14±4 gün, ortalama do¤um hafta-s› 34.4±6 gündü. Olgular›n %81.25’inde gebelik 34 haf-ta ve üzerine ulaflm›flt›. ‹ki olguda erken membran rüp-türü geliflti. Bunlardan birinde operasyondan 4 gün son-ra (17 hafta 3 gün), di¤erinde ise opeson-rasyondan 4 hafta sonra (20 hafta 4 gün) erken membran rüptürü ve anhid-ramniyos geliflmesi sonucu bu gebelikler anterior histe-Tablo 1. Olgular›n demografik özellikleri ve operasyona ait bulgu ve sonuçlar›.
Olgu say›s› 16
Yafl (y›l) 27.6±5
Ortalama gebelik say›s› 3.4±2
Operasyon esnas›nda ortalama gebelik haftas› 14±4
Do¤umdaki ortalama gebelik haftas› 34.4±6
Perinatoloji Dergisi
Çelik Kavak E ve ark.
98
rotomi ile sonland›r›ld›. Bir olguda operasyondan 12 hafta sonra, gebeli¤in 29. haftas›nda preterm eylem or-taya ç›kt›, tokolitik tedaviye yan›t al›namad› ve sezaryen ile do¤um yapt›r›ld›. Tüm hastalara sezaryen ile do¤um yapt›r›lm›fl olup ifllem sonunda eve canl› bebek götürme oran› %87.5 idi.
Tart›flma
Servikal yetmezlik tan›s›nda obstetrik hikaye halen en önemli ayr›nt›d›r ve klasik olarak hastalar tekrarlayan ikinci trimester gebelik kayb› öyküsü verirler. Tan› me-todlar›nda standardizasyonun olmamas› nedeniyle serk-laj operasyonu uygulama oran› yap›lan do¤um bafl›na 1/180 ile 1/1800 aras›nda de¤iflir.[10] Yap›lan çal›flmalar
incelendi¤inde servikal yetmezli¤in en önemli nedenleri gebelik sonland›r›lmas› s›ras›nda serviksin afl›r› dilate edilmesi, obstetrik laserasyonlar, konizasyon, loop elek-trocerrahi eksizyon (LEEP) ifllemleri gibi müdahaleler ile serviksin travmaya u¤ramas›d›r.
Servikal yetersizli¤in tedavisi cerrahidir ve zay›f ser-viksin bir çeflit kese a¤z› sütürü ile güçlendirilmesini içe-rir. Servikal sütürün ilk trimester sonras› planl› olarak konmas› profilaktik (primer), servikal de¤iflikliklerin iz-lenmesinden sonra konmas› terapötik (sekonder) ve iler-lemifl silinme-dilatasyon ve prolabe membranlar oluflu-mundan sonra konmas›na da acil (tersiyer) serklaj den-mektedir.[11]Bizim hastalar›m›z›n hepsine primer serklaj
uygulanm›flt›r.
Abdominal serklaj gebelik öncesi veya gebelik esna-s›nda uygulanabilir.[12]
Prekonsepsiyonel dönemde daha iyi bir görüfl alan› sa¤land›¤› gibi kanama gibi riskler de daha azd›r. ‹lk trimesterden sonra serklaj›n yerlefltiril-mesi istenmez çünkü büyüyen korpustan dolay› istmusa ulaflmak zorlafl›r ve uterusa yap›lacak manipülasyonlar gebelik komplikasyonlar›na neden olabilir. Prekonsepsi-yonel ve postkonsepsiPrekonsepsi-yonel uygulamalar›n baflar›s›n› karfl›laflt›ran randomize çal›flmalar olmasa da 1990 ve 2013 y›llar› aras›nda yay›nlanm›fl abdominal serklaj olgu-lar›n›n gözden geçirildi¤i bir metaanalizde benzer canl› do¤um oranlar› rapor edilmifltir.[13]
Biz tüm hastalar›m›-za postkonsepsiyonel dönemde serklaj uygulad›k çünkü hastalar postkonsepsiyonel dönemde hastanemize refere edilmifllerdi ve ortalama serklaj haftas› 14±4 idi.
Abdominal serklaj›n, vajinal serklaja göre sütürün da-ha yukar›ya internal os seviyesine yerlefltirilebilme, sütür kayma ihtimalinde azalma, vajende enfeksiyona zemin haz›rlayacak bir yabanc› cisim bulunmamas› ve yerinde
b›rak›lan sütürün sonraki gebeliklerde de servikal yet-mezli¤i önleme gibi üstünlükleri vard›r.[14]
Bu yöntemin en önemli dezavantaj› ise gebelik boyunca iki kez laparo-tomiye ihtiyaç duyulmas›d›r. Bizim de iki hastam›zda er-ken membran ruptürü ve anhidramniyos geliflmesi nede-niyle anterior histerotomi yap›larak gebelik sonland›r›l-m›flt›r.
Abdominal serklaj yap›lan hastalarda karfl›lafl›lan ma-jör intraoperatif komplikasyon komflu damarlar›n trav-matize olmas› sonucu kanaman›n ortaya ç›kmas›d›r ve bu komplikasyon; cerrahi giriflimi, damarlar›n daha ince ol-du¤u prekonsepsiyonel dönemde uygulayarak azalt›labi-lir.[15]
Olgu serileri veya sunumlar›nda tan›mlanan komp-likasyonlar fetal ölüm, intrauterin geliflme gerili¤i, sütür migrasyonu, enfeksiyon, prematür do¤um, membranla-r›n prematür ruptürü, uterin ruptür ve rektovajinal fis-tüldür.[16,17]
Bizim serimizde iki hastada ifllem sonras› er-ken membran ruptürü ve anhidramniyos ve bir hastada 29. gebelik haftas›nda durdurulamayan eylem nedeniyle erken do¤um olmufltu. ‹fllem s›ras›nda uygulanan modi-fiye teknik ile uterin damarlar›n lateralize edilmesine ge-rek kalmad›¤› için bu damarlar›n travmas›na ba¤l› majör bir kanama da ortaya ç›kmam›flt›r. Modifiye transabdo-minal servikoistmik serklaj operasyonunun bir üstünlü-¤ü de, sütürün dokudan geçmesi nedeniyle kayma riski-nin hiç olmamas›d›r.
Çal›flmam›zda 17-α hidroksiprogesteron gibi her-hangi bir medikasyon, gebelik süresince serklaj uygula-nan hastalara rutin olarak uygulanmam›flt›r. Sadece bir hastada eylem bafllad›ktan sonra tokoliz uygulanm›fl an-cak baflar›l› olunamam›flt›r. Yani çal›flmada sunulan bafla-r› sadece uygulanan cerrahi metoda ba¤l›d›r.
Tüm viable gebelikler sezaryen ile sonland›r›lm›flt›r. Uterus kesileri serklaj sütürünün üstünden yap›lm›flt›r. Hastalar›m›z›n hepsi tekrar gebelik planl›yor olduklar›n-dan hiçbirinden sezaryen s›ras›nda sütür al›nmam›flt›r. Baflka yay›nlarda hasta tekrar gebelik planlad›¤›nda hat-ta gebelik iste¤inden emin olmad›¤›nda dahi sütürü al-may›p yerinde b›rakmay› tavsiye edilmektedir.[18]
Hasta-lar›m›z›n takip eden hayatlar›ndaki obstetrik öyküleriyle ilgili bilgilere ise ulafl›lamam›flt›r.
Sonuç
Çal›flmam›z retrospektif özellikte olup ayr› bir kon-trol grubu mevcut de¤ildir. Bu durum çal›flmam›z›n k›-s›tlay›c› özelli¤idir. Öte yandan abdominal serklaj iflle-mine aday olan olgularda, prospektif randomize
kon-Cilt 24 | Say› 2 | A¤ustos 2016
Servikal yetmezlikte modifiye transabdominal serviko-istmik serklaj
99
trollü bir çal›flma planlamak etik olarak uygun de¤ildir. Çal›flmam›z, modifiye transabdominal servikoistmik serklaj ile düflük komplikasyon oran›n›n efllik etti¤i yüksek fetal sa¤ kal›ma ulafl›labilindi¤ini göstermifltir. Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Simcox R, Shennan A. Cervical cerclage: a review. Int J Surg 2007;5:205–9.
2. Scarantino SE, Reilly JG, Moretti ML, Pillari VT. Laparoscopic removal of a transabdominal cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1086–8.
3. Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery. Obstet Gynecol Surv 2000;55: 443–8.
4. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299–300.
5. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscar-riage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346–50.
6. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet Gynecol 1965;25:145–55.
7. Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage for the management of repetitive abortion and premature delivery. Am J Obstet Gynecol 1982;143:44–54.
8. Fick AL, Caughey AB, Parer JT. Transabdominal cerclage: can we predict who fails? J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:63–7.
9. Anthony GS, Walker R G, Cameron AD, Price J L, Walker JJ, Calder AA. Transabdominal cervico-isthmic cerclage in the management of cervical incompetence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;72:127–30.
10. Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;56:543–8. 11. Rust OA, Roberts WE. Does cerclage prevent preterm
birth? Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:441–56. 12. Burger NB, Einarsson JI, Brölmann HA, Vree FE, McElrath
TF, Huirne JA. Preconceptional laparoscopic abdominal cerclage: a multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 2012;207:273.e1–12.
13. Tulandi T, Alghanaim N, Hakeem G, Tan X. Pre and post-conceptional abdominal cerclage by laparoscopy or laparoto-my. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:987–93.
14. Herron MA, Parer JT. Transabdominal cerclage for fetal wastage due to cervical incompetence. Obstet Gynecol 1988; 71:865–8.
15. Norwitz ER, Lee DM, Goldstein DP. Transabdominal cer-vico-isthmic cerclage: placing the stitch before conception. Journal of Gynecologic Techniques 1997;3:53.
16. Debbs RH, DeLa Vega GA, Pearson S, Sehdev H, Marchiano D, Ludmir J. Transabdominal cerclage after comprehensive evaluation of women with previous unsuccessful transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol 2007;197:317.e1–4.
17. Foster TL, Moore ES, Sumners JE. Operative complications and fetal morbidity encountered in 300 prophylactic transab-dominal cervical cerclage procedures by one obstetric sur-geon. J Obstet Gynaecol 2011;31:713–7.
18. Gibb DM, Salaria DA. Transabdominal cervicoisthmic cer-clage in the management of recurrent second trimester mis-carriage and preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:802–6.
