Turk Noro§irurji Dergisi 10: 114 - 118, 2000 Erbayraktar: Servikal Kemik Basllannda MRG
Servikal
Geni~liginin
Spinal
Kemik
Basllarda Operasyon
Planlanmaslnda
MRG'nin
Giivenilirligi
Reliability
Of
MRI
For
Cervical
Planning
The Extent
Spinal
Compressions
Of
Surgery
In
SERHA T ERBA YRAKTAR, BULENT TEKiNSOY, CAN USAL, BURAK SADE,
AHMET NUR TURAL, E. METiN GUNER, UMiT
D.
ACAR
Dokuz Eyliil Universitesi TIP Fakiiltesi Nbro:;;iriirji (SE, EMG, UDA, BS, ANT) ve Radyoloji (BT, CV) Anabilim Dallan, izmir
Geli:;;Tarihi: 17.9.1998 ~ Kabul Tarihi: 14.9.2000
Ozet: Anterior servikal giri:;;im uygulamp operasyon slrasmda bariz kemik basIs I oldugu saptanan 50 olgu geriye dbniik olarak gbzden gec;irildi ve kemik basIh bu olgularda manyetik rezonans gbriintiilemenin operasyon planlanmasmdaki giivenilirligi ara:;;tmldl. Operasyon bncesi dbnemde olgulardan 3D'unda klinik ve radyolojik tam servikal disk herniasyonu, 20' sinde ise servikal dar kanal idi. Tamlan sadece manyetik rezonans gbriintiileme ile konulan ve opere edilen 19 servikal disk herniasyonlu olgunun 4'iinde ve servikal dar kanal tamsl konulan 6 olgunun l' inde operasyon somaSI dbnemde yakmmalann devam ettigi gbzlendi. Takiben yapIlan kontrol bilgisayarh tomografi tetkiklerinde yetersiz dekompresyon gerc;ekle:;;tirildiginin gbzlenmesi iizerine servikal disk herniasyonlu olgularm 3 'ii tekrar opere edilerek subtotal korpektomi ve fuzyon uygulandl. Miyelopati ile ba:;;vuran olgularda kemik kaynakh basIlarm olabilecegi gbz bniine almdlgmdan ve klinisyenlerin bilgisayarh tomografiyi bu patolojide gbriintiileme algoritmine daha slk dahil etmeleri nedeni ile operasyon tekran yoktur. Buna kar:;;m radikiilopati ile gelen ve sadece manyetik rezonans gbriintiileme ile servikal disk herniasyonu tamsl konularak slmrh geni:;;likte operasyon uygulanan bariz kemik basIh olgularda bu oran %15.7 gibi yiiksek bir oran :;;eklinde kar:;;lmIza C;lkhgmdan manyetik rezonans gbriintiilemenin bu olgulardaki diyagnostik giivenilirligi ve yamlma noktalan ara:;;tmlml:;;t1r.
Anahtar Kelimeler: Bilgisayarh tomografi, manyetik rezonans gbriintiileme, miyelopati, radikiilopati.
Abstract: A retrospective review of 50 patients in whom prominent osseous compressions were observed intra operatively during an anterior approach, was per-formed and the reliability of magnetic resonance imaging for planning of surgery in those patients with osseous com-pression was investigated. The preoperative clinical and radiologic diagnosis was cervical disc herniation in 30 and cervical spinal stenosis in 20 patients. Nineteen cases with cervical disc herniation and 6 cases with cervical spinal stenosis were operated according to magnetic resonance imaging findings and among them, 4 and 1 cases had per-sistence of their symptoms, respectively. After repeat com-puterized tomographic scans disclosed the incomplete decompressions, three cases with cervical disc herniation were reoperated and a procedure consisting of a subtotal corpectomy and fusion was performed. The fact that pos-sible osseous compressions were often expected and com-puterized tomography was frequently preferred in cases with myelopathy, no reoperation was performed. On the other hand, because the reoperation rate was found as 15.7
% in patients who were admitted with signs of radiculopathy and underwent a limited surgery accord-ing to the diagnosis of cervical disc herniation on mag-netic resonance imaging, the diagnostic reliability and mistakes of magnetic resonance imaging in such cases were investigated.
Key Words: Computerized tomography, magnetic reso-nance imaging, myelopathy, radiculopathy.
Turk Niiro§irurji Dergisi 10: 114 - 118, 2000
GiRi~
Servikal bolge benign spinal basIlannm
en slk
nedeni disk herniasyonlan ve ligamentoz yapllardaki
hipertrofi, kalsifikasyonlar ya da omur yapIsmdaki
kemik degi;;iklikleridir
(4). Sonu<;ta hastalarda
miyelopati, radiki.ilopati ya da her ikisinin birlikte
baskm oldugu bir norolojik tablo geli;;mekte ve
cerrahi tedavi gundeme gelmektedir. Ancak cerrahi
giri;;imin
ba;;anh
olabilmesi
ve
hatta
bir
komplikasyona yol a<;mamaSIi<;inoperasyon oncesi
tetkiklerde baslya yol a<;anyapmm dogasl ile nerede
yer aldlgmm belirlenmesi ve operasyonun
tipi ile
geni~liginin
onceden
<;ok iyi
planlanmasl
gerekmektedir
(9, IS, 16). Son Ylllarda manyetik
rezonans goruntulemede
(MRG) ula;;Ilan geli~meler
bu goruntuleme
yontemini benign servikal spinal
basIl ann goruntulenmesinde
de altm standart
durumuna getirmi;; olmasma kar;;m, MRG'nin tek
ba~ma yeterli olamayacagml
savunan yaymlar da
mevcuttur. Bu <;ah~mada operasyon snasmda bariz
kemik basIs I saptanml;;
50 olguda
MRG'nin
guvenilirligi
ara;;tInldl
ve yamlma
noktalan
vurgulandl.
GERE<;:LER
ve
VONTEMKlinigimizde benign servikal spinal basIlara bagh
anterior giri~im uygulanan
180 hastanm klinik ve
radyolojik verileri
geriye donuk
olarak gozden
ge<;irildi.Bu olgulardan
operasyon snasmda
liga-ment kalsifikasyonu ya da osteofitik spura bagh basl
saptanan 50 (%28) olgu <;ah;;maya dahil edildi.
Olgulann ba;;vurularmdaki klinik tablolan ile kemik
basllar arasmdaki ve bu kemik basIlannm ozelikle
MRG'nin kullamldlgl
gorunti.ileme tetkiklerinde
goruntulenebilmesi
ile reoperasyona
ihtiya<;
arasmdaki ili~ki ara~tmldl.
Olgularm tumunde 4 yonlU konvansiyonel direkt
grafi (KDG) uygulandlgl,
25 olguda sadece MRG
tetkiki, 18 olguda sadece bilgisayarh tomografi (BT),
7 olguda ise MRG ile BT'nin kombine
edilerek
g6ri.intiilemealgoritminin ger<;ekle~tirildigisaptandl.
Turn BT tetkikleri 3.0 mm kesit kalmhgl ve ardl~lk
olarak disk mesafelerini
kapsayacak
~ekilde elde
olundu.
MRG tetkiklerinde Spin Eko ( SE ) Tl- T2 aglrhkh
sagittal 4 mm ve Gradient
Eko (GE) T2 aglrhkh
aksiyal
3 mm'lik
kesitlerle
elde olunmu;;tur.
incelemelerin
tumu
Siemens
Magnetom
1.0 T
(Erlangen-
Germany) MRG cihazmda yapIlml;;tIr.
Turn goruntuleme
yontemleri
ile elde edilen
Erbayraktar: Servikal Kemik BaSllannda MRG
goruntuler
iki radyolog
tarafmdan
(BT, CD)
degerlendirilmi~tir.
SONU<;:LAR
Olgularm 29'u erkek, 21'i kadm olup ya~lan
32-72 arasmda
degi;;mekteydi.
16 olguda
(%32)
miyelopati ve 34'unde (%68) radikuler
bulgulann
operasyon oncesi donemde norolojik tabloya hakim
oldugu gozlendi. Gorunti.ileme yontemleri ile dar
spinal kanal tamsl konulan 20 olgunun 10'unda (%50)
ve disk herniasyonu
bulunan
30 olgunun
6'smda
(%20) miyelopati mevcuttu.
Operasyon
planlanmasl
a;;amasmda
turn
olgularda KDR elde olundu. 18 olguda sadece BT,
25 olguda sadece MRG tetkiki yaplhrken
70lguda
MRG'ye ek olarak BT'ye ba;;vuruldu. MRG ile disk
herniasyonu tamsl konulan ve radiki.ilopati bulgusu
olan
hi<;bir olguda
BT uygulanmadl.
Disk
herniasyonuna
bagh basl nedeni ile opere edilen
olgularda
anterior
diskektomi
ve
fuzyon
uygulamrken
dar kanal
olgulannda
subtotal
korpektomi ve fUzyon uygulanml;;tIr.
Tek ba~ma BT ile ya da BT'ye ek olarak MRG ile
operasyon planlanml;; kemik baslh hi<;bir olguda
operasyon tekranna gerek duyulmadl.
Buna kar;;m
tek ba;;ma MRG ile servikal disk herniasyonu tamsl
konulan
19 olgudan
4'unde
ve dar kanal tamsl
konulan
6 olgudan
birinde
uygulanan
anterior
diskektomi ve fuzyon sonraSI donemde yakmmalarm
devam
ettigi
saptandl.
Va pllan
kontrol
BT
tetkiklerinde uygulanan
cerrahi giri;;imlerin slmrh
kaldlgl ve kemik basIlann
yeterince
dekomprese
edilemedigi
gozlendi
(Resim 1). Bu postoperatif
;;ikayetleri devam eden 5 (%20) olgudan 3'u tekrar
opere edildi ve yakmmalannm
geriledigi gozlendi.
Geriye kalan radiki.ilopatili
diger 2 olgumuzda
konservatif
tedavi
altmda
takip
edilmektedir
(Tablo 1).
TARTI~MA
Dejeneratif
omurga
lezyonlannm
tamsmda
KDG'lerin yeri slmrhdn.
Disk dejenerasyonunun
indirekt bulgulan
dl;;mda spinal ya da radiki.iler
baslYI du;;undurecek en onemli veri oblik grafilerde
noral foramen i<;ine dogru
geli;;mi;; osteofitlerin
gosterilmesidir
(3). KDG'lerin aksine BT'de spinal
kanala ait kemik, klklrdak ve ligamentoz yapIlar iyi
bir ;;ekilde gosterilebilmektedir
(13). Dejeneratif
degi;;iklikler
skleroz ve Ylklm bolgeleri,
travma
sonraSI sekeller ve dogumsal anomaliler BT'de daha
Turk Nijro~irurji Dergisi 10: 114 - 118, 2000 Erbayraklar: Servikal Kemik Basllannda MRG
$ekiI1: Sag kolda ;;iddetli radiki.iler yakmmalar ile ba;;vuran 65 ya;;mdaki erkek hastada a) sagital T1 ve b) sagital gradient-echo MRG kesitlerinde C5-6 intervertebral diskinde posteriora herniasyon izlenmektedir. c) Aksiyel gradient-echo <;ah;;masmda da sagda lateral reseste slkl;;lkltk oldugu goriilmektedir. d) Cloward teknigi ile uygulanan C5-6 anterior diskektomi ve fiizyon somaSl olgunun yakmmalanmn ge<;memesi iizerine <;ekilen kontrol BT aksiyel kesitlerinde a<;llan burr-hole'un ust ve altmda operasyon smlrlanmn yetersiz kalmasma bagh olarak sag yanda kemik basllannm sebat ettigi gozlendi.
Tablo 1: Hastalann klinik bilgilerinin ozeti
'N= BT MR BT+MR Norolojik bulgu -Radikiilopati 134 11 23 -Miyelopati 16 7 27
Operasyon oncesi tam -servikal disk hernisi /30 9
192 -servikal dar kanal
20 9
65
Operasyon sonraSl izlem
-yetersiz dekompresyon 5 5 -tekrar 0 eras on 3 3
KIsaltmalar: BT= bilgisayarh tomografi; MRG= manyetik rezonans goriinti.ileme.
Operasyon sIrasmda kemik basIsI tespit edilmi;; olan 50 olgunun 5'inde uygulanan anterior diskektomi ve fuzyon somaSI kemik dekompresyonun kontrol BT'lerde yetersiz oldugu tespit edildi. Bu 5 olgunun tumunde radikulopati bulgusu mevcuttu ve operasyon oncesi tam disk herniasyonu olup sadece MRG ile tamya gidilmi;;ti.
116
net olarak izlenebilmektedir. Sonw;ta santral kanal, lateral reses ve noral foramen darhgI, faset eklem hastal1g1, ligament hipertrofisi ve disk dejenerasyonuna bagh reaktif kemik degi~iklikleri (end-plate sklerozu, osteofit geli~imi, faset eklemin hipertrofisi gibi) hakkmda dogru bilgiler ahnabilmektedir.
MRG giinumuzde spinal lezyonlann degerlendirilmesinde giderek daha <;oktercih edilen bir yontem haline gelmi~tir (1, 13). Her u<; planda noninvaziv olarak goruntu alabilmesi ve yumu~ak doku <;ozunurliigunun yuksekligi sayesinde anatomik ve patolojik yaprlann goruntulenmesini daha aynntll1 ve guvenilir ~ekilde ger<;ekle~tirmektedir (1, 5,10). Ancak hem tam hem de tedavi a~amalannda diger goruntuleme yontemleri de algoritm i<;indeki onemli yerlerini hala korumaktadIr (7). BazI ko~ullarda tek ba~ma MR tetkiki ile degerlendirilen olgularda cerrahi tedavi
TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 114 - lIS, 2000
planlanmasl
yetersiz
kalabilecegi
ve operasyon
sonrasll1da
da buna
bagh
komplikasyonlar
olu§abilecegi bildirilmektedir
(1).
MRG'de beyin-omurilik
SlVlSl( BOS ) ve spinal
kord arasmdaki yuksek intensite farkhhgmm ortaya
konulmasl
ozellikle
T2
aguhkh
serilerde
gen;ekle§mekte olup bu da dejeneratif degi§ikliklerin
degerlendirmesinde yarar saglamaktadlr. T1 aglrhkh
serilerde ise hem BOS hem de spinal kord hipointens
olarak izlendiginden aradaki kontrast azalmakta ve
spondilartroz
tablolannda
daha
smuh
veri
saglamaktadu.
T2 aguhkh
serilerin
bahsedilen
avantajlanna
ragmen
aklm
ve susseptibilite
artefaktlanna
daha duyarh
olmasl diyagnostik
keskinligi du§urmektedir.
BOS'un
pulsasyonundan
faydalanarak
"miyelografik etki" olu§umunu saglayan T2 aglrhkh
GEsekanslan, ozellikle subaraknoid mesafenin geni§
oldugu servikal bolgede tamsal guvenirliligi belirgin
derecede arttumaktadlr.
Ozellikle u<; boyutlu GE
imajlarla alman <;ok ince kesitler sayesinde noral
foramenlere
yonelik
multiplanar
reformatlar
yapllabilmektedir
(6, 12). GE imajlar yine eklem
kIkudaklarmm
durumu
hakkmda
daha saghkh
bilgiler vermektedir (11).
Kemik yaplsmdaki
dogumsal ya da dejeneratif
degi§iklikler ile ligamentoz yapllardaki trofik ya da
kalsifik degi§ikliklerin
<;arplcl ve dogru olarak
gosterilmesinde BT, MRG'den ustundur
(7, 8, 13).
Miyelopatili olgularda
disk dokusu yamnda kemik
baslsmm da servikal dar kanal olu§umuna e§lik ettigi
slkhkla du§unuldugunden
tek ba§ma MRG ile
operasyon
planlamasmdan
tatminkar
sonu<;lar
ahnabilmektedir.
Buna
kar§m
radikulopatili
olgularda
osteofitik
<;lkll1blar
ve
ligament
kalsifikasyonlan
gibi dejeneratif
degi§ikliklerden
daha net olarak
izlenebilen
disk herniasyonu
gorunumune
odakla§lp
smuh
cerrahi
giri§im
planlamrsa yetersiz kemik dekompresyonuna
bagh
olarak hastalann
yakmmalan
surebilmektedir.
Aynca dekompresyon esnasmda ya da kemik greftin
<;akIlmaslslrasmda yetersiz dekompresyona
bagh
komplikasyonlara
da yol a<;abilir. Nitekim bizim
cerrahi olarak kemik baslsl oldugunu saptadlglmlz,
ancak sadece MRG ile operasyona
aldlglmlz
25
olgunun 5 (%20)'inde <;ekilen kontrol BT'lerinde
operasyon
smulanmn
dl§ll1da
ligament
kalsifikasyonlanmn
ya da kemik spurlann
sebat
ettigini gozlemledik.
Erbayraktar: Servikal Kemik BaSllarlllda MRG
Benign servikal patolojilerin
tam, konservatif
tedavi ve kontrol a§amalarmda direkt grafi ve MRG
guvenle kullamlabilirse
de bu <;ah§ma sonu<;lan
BT'nin tek ba~ma degerlendirmede
diger iki yonteme
nazaran daha ustun oldugunu
du§undurmektedir.
Operasyon
a§amasma
gelindiginde
dekomprese
edilecek anatomik olu§umlar yumu§ak dokularla
birlikte kemik yapllardan
olu~tugu i<;in,bu yapllar
hakkmda MRG'de net bir aymm yapllamadlgl fikri
klsmen
kabul
gorse
de bunun
nedeni
MRG
tetkikinden
kaynaklanmamaktadlr.
Esas faktor
MRG'de
kullamlan
algoritimin
duzenli
olarak
oturtulmamasma
bagh
olarak
ortaya
<;lkan
yorumlama
eksikligi
ve hatalandu.
Bu ama<;la
ozellikle GE yonteminin daha slkhkla kullamlmasl,
T1 ve T2 aglrhkh serilerin ince kesit kahnhklan
ile
her planda mutlaka kombine degerlendirilmesi
ve
yine radikulopati
bulgulanmn
on plana
<;lktlgl
olgularda
foramanlerin
daha
saghkh
goruntulenmesine yonelik parakoronal (a<;lh)planda
tetkikler veya multiplanar
reformat
yapllmasl
ve
sagittal kesitlerin noral foramen bitimi duzeyine dek
devam ettirilmesi onem kazanmaktadu.
Uygun bir
MRG incelemesi <;ogu zaman tek ba§ma servikal
spinal benign basllarda operasyon karannda yeterli
olabilmektedir.
* Bu <;ah;;ma 15-19 MaYls 1998 tarihleri arasmdaki 12. Ulusal Noro;;irurji Bilimsel Kongresi'nde poster bildirisi olarak sunulmu;;tur.
YaZI~ma Adresi: Yard.Do<;.Dr. Serhat Erbayraktar Dokuz Eylul Universitesi TIP Fakultesi Noro;;irurji ABD, 35340 Bal<;ova/ izmir Tel: 02322595959/3333
KAYNAKLAR:
1. Bartlett RI, Hill CR, Gardiner E: A comparison of T2 and gadolinium enhanced MRI with CT myelography in cervical radiculopathy. Br J Radiol 71:11-19, 1998 2. Benson JE, Han JS: Examination of spine. Taveras JM,
Ferucci JT (Eds). In Radiology, 5'h Edition, Vol 3, Chapter 102, Philadelphia: JB Lippincott Company 1990:1-18
3. Cacayorin ED, Kieffer SA: The herniated intervertebral disc. Taveras JM, Ferucci JT (Eds). In Radiology, 5'h Edition, Vo13, Chapter 105, Philadelphia: JB Lippincott Company 1990:1-16
4. Ehni B, Ehni G, Patterson RH Jr: Extradural spinal cord and nerve root compression from benign lesions of the cervical area. Youmans JR (Ed). In Neurological Surgery, 3'd Edition, V014, Philadelphia, WB Saunders 1990:2878-2917
Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 10: 114 - 118, 2000
5. Guyer RD, Hochschuler SH, Spivey MA, Ohnmeiss DD, Castleman C: The use of dynamic magnetic resonance imaging to identify cervical spine disc herniation and cord compression: A case report. Spine 17:596-597, 1992
6. Haughton VM: MR imaging of the spine. Radiology166:297-301, 1988
7. Kelft V, Van Vyve M: Diagnostic imaging algorithm for cervical soft disc herniation. J Neurol Neurosurg Psyciatry 57:724-728, 1994
8. Koyanagi I, 1wasaki Y, Hida K, 1mamura H, Abe H: Magnetic resonance imaging findings in ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine. J Neurosurg 88:247-254, 1998
9. Mehalic TF, Pezutti RT, Applebaum Br: Magnetic resonance imaging and cervical spondylotic myelopathy. Neurosurgery 26:217-227, 1990 10. Ross JS: Three dimensional magnetic resonance
techniques for evaluating the cervical spine. Spine 20:1099-1102, 1995
11. Russell EJ: Cervical disc disease. Radiology
177:313-Erbayraktar: Servikal Kemik Basllarlllda MRG
325, 1990
12. Thornbury JR, Fryback DG, Turski PA: Disc-caused nerve compression in patients with acute pain: Diagnosis with MR, CT myelography and plain CT. Radiology 186:731-738, 1993
13. Wu W: Thuomas KA, Hedlund R, Leszniewski W, Vavruch L: Fast spin-echo MR assessment of patients with poor outcome following spinal cervical surgery. Acta RadioI37:153-161, 1996
14. Zimmerman RD, Weingarten K, Johnson CE, Heier LA, Deck MDF: Neuroradiology of the spine. Youmans JR (Ed). in Neurological Surgery, 3,dEdition,
Voll, Philadelphia: WB Saunders 1990:364-404 15. Whitecloud TS: Anterior surgery for cervical
spondylotic myelopathy: Smith-Robins on, Cloward, and vertebrectomy. Spine 13:861-863, 1988
16. Yonenobu K, Fuji T, Ono K, Okada K, Yamamoto T, Harada N: Choice of surgical treatment for multisegmental cervical spondylotic myelopathy. Spine 10:710-716, 1985
