Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin prechtl analizi ile değerlendirilmesi

(1)

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Hakan TUNA

PRETERM VE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI

BEBEKLERİN PRECHTL ANALİZİ İLE

DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Cansu AKLEYLEK

(2)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca gösterdikleri her türlü desteklerinden dolayı tez danışmanım olan Prof. Dr. Hakan Tuna’ya, Anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Murat Birtane’ye, öğretim üyelerimiz Prof. Dr. Nurettin Taştekin’e, Prof. Dr. Derya Demirbağ Kabayel’e, tezimin hazırlık aşamasında yardımlarını ve katkılarını esirgemeyen Dr. Öğr. Üyesi Filiz Tuna’ya, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı hekim arkadaşım Dr. Hande Özdemir’e, istatistik analizindeki yardımlarından dolayı Prof. Dr. Necdet Süt’e, birlikte çalıştığım diğer hekim arkadaşlarıma ve iş arkadaşlarıma, beni yetiştiren aileme katkılarından dolayı teşekkür ederim.

(3)

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

... 1

GENEL BİLGİLER

... 3

PRETERM VE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN ... 3

SİNİR SİSTEMİNİN GELİŞİMİ VE SPONTAN HAREKETLER ... 8

PRECHTL METODU İLE “GENERAL MOVEMENTS” DEĞERLENDİRMESİ ... 10

ERKEN REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI ... 14

GEREÇ VE YÖNTEMLER

... 17

BULGULAR

... 22

TARTIŞMA

... 30

SONUÇLAR

... 36

ÖZET

... 37

SUMMARY

... 39

KAYNAKLAR

... 41

EKLER

(4)

SİMGE VE KISALTMALAR

ADDA : Aşırı Düşük Doğum Ağırlığı

Ch : Chaotic

CS : Cramped Synchronaised ÇDDA : Çok Düşük Doğum Ağırlığı DDA : Düşük Doğum Ağırlığı

F- : “Fidgety Movements” yokluğu FMs : Fidgety Movements

GMs : General Movements

MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme PVL : Periventriküler Lökomalazi PR : Poor Repertoire

SP : Serebral Palsi USG : Ultrasonografi

(5)

1

GİRİŞ VE AMAÇ

Prematürite ve düşük doğum ağırlığı öyküsü olan bebekler, riskli yenidoğan olarak değerlendirilmektedirler. Bu bebeklerde; respiratuar distres sendromu, prematüre apnesi, bronkopulmoner displazi, prematüre retinopatisi, nekrotizan enterekolit, germinal matriks kanamaları ve periventriküler lökomalazi (PVL) gibi birçok farklı tıbbi sorun görülebilmektedir. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı öyküsü, serebral palsi (SP) ve diğer nörogelişimsel bozukluklar açısından da önemli risk faktörlerindendir. Bu sebeple bu infantların takiplerinin multidisipliner olarak yapılması önemlidir (1, 2)

“General movements (GMs)”, bebeklerde görülen spontan hareketlerin en sık ve en karmaşık paternidir. Bu spesifik hareket kalıbı, Prechtl ve ark. (3) tarafından preterm bebeklerde ortaya konulmuştur. Bu hareketler, postmenstural 9. haftadan postterm 5 ila 6. aya kadar devam eden, tüm vücudun, kolların, bacakların, boynun ve gövdenin değişken sıralı hareketleridirler. Yoğunlukları, kuvvetleri ve hızları, artan ve azalan özellik gösterir. Bu hareketler, kademeli başlangıç ve bitişe sahip, akıcı, karmaşık ve değişken karakterdedirler. Bu hareket paterninin kalitesindeki ve şeklindeki değişiklikler; fetus ve preterm infantlarda nörolojik disfonksiyonlar için önemli bir belirteçtir (4, 5).

Termden önce preterm ya da fetal GMs olarak, term ve postterm 6 ila 9 haftaya kadar ise “writhing movements” olarak adlandırılırlar. Bu iki dönem arasında minimal farklılıklar olsa da benzerdirler. Postterm 9. haftadan sonra bu patern giderek kaybolurken, “fidgety movements (FMs)” ortaya çıkar ve postterm 5-6. aya kadar devam eder (4).

“General movements” değerlendirmesi diğer metodlarla karşılaştırıldığında (örneğin; manyetik rezonans görüntüleme (MRG) / ultrasonografi (USG)), daha hızlı, noninvaziv ve düşük maliyetlidir (5). Doğum sonrası ilk yıllarda myelinizasyonun devam etmesi sebebiyle,

(6)

2

SP değerlendirmesi için, 2 yaşından sonra çekilen MRG’nin kullanılması önerilmektedir (6). GMs değerlendirmesi ise, postterm 20. haftaya kadar yapılan analizleri ile SP gibi nörolojik bozuklukları erken ve güçlü bir şekilde öngörür (7).

Çalışmamızın amacı, düşük doğum ağırlığı ve preterm doğum öyküsü olan bebeklerin, postterm ilk 4 ayda haftalarına uygun olarak yapılmış olan video çekimlerini inceleyerek, Prechtl analizi ile hareket paternlerini belirlemek ve hareket analiz sonuçları ile çekilmiş ve kaydedilmiş olan kranial USG tetkik sonuçlarının erken dönemde uyumlarını araştırmaktır.

Araştırmamızda elde edilen veriler sonucunda, GMs değerlendirmesinin prematürite ve düşük doğum ağırlığı gibi risk faktörleri olan bebeklerin, uzun dönem takip edilmesine ve gerektiğinde erken dönem rehabilitasyona yönlendirilerek, bu bebeklerde gelişebilecek nörogelişimsel bozuklukların neden olacağı engelliliklerin azaltılmasına yarar sağlayacağı kanısındayız.

(7)

3

GENEL BİLGİLER

PRETERM VE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN

Son adet tarihinin ilk gününden itibaren 37.gestasyonel haftayı tamamlamadan doğan bebekler, prematüre olarak kabul edilir (8). Prematüre bebekler gebelik haftasına göre 3 grupta incelenir:

1. İleri derecede prematüre (32 haftanın altında doğmuş bebekler) 2. Orta derecede prematüre (32-35 hafta arası doğan bebekler) 3. Sınırda prematüre (36-37. haftasında doğan bebekler)

Doğum tartılarına göre yapılan sınıflamada; vücut ağırlıkları 2500 gramın altında olan bebekler, düşük doğum ağırlıklı (DDA), 1500 gramın altında olan bebekler, çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA), 1000 gramın altında doğan bebekler ise aşırı düşük doğum ağırlıklı (ADDA) olarak adlandırılmaktadırlar (8, 9).

Gebelik haftası, morbidite ve mortalitede belirleyici rol oynamaktadır. Prematürite derecesinin belirlenmesi, bebeklerin gestasyon haftalarına göre farklı sorunları ve bakım gereksinimleri olduğu için oldukça önemlidir. Preterm bebeklerin %60 -70’i, 36 haftalıktan büyük ve 1500 gramın üzerindeki sınırda vakalardır. Sınırda olan bu olgular kısa sürede taburcu olabilmekteyken, ileri derece prematüre olan vakaların ise ciddi tıbbi sorunları sebebiyle uzun dönem gözlem altında tutulmaları gerekebilmektedir (10).

Erken doğumların bir bölümünde neden net olarak belirlenememekle birlikte, etiyoloji genellikle multifaktöriyeldir. Preterm doğumun saptanabilen nedenleri arasında; çoğul gebelikler, maternal yaş, polihidroamnios, erken membran rüptürü, ablasyo plasenta veya

(8)

4

plasenta previa, uterus anomalileri, maternal enfeksiyonlar, düşük sosyo-ekonomik düzey, sigara-alkol kullanımı, konjenital fetal anomaliler sayılabilir (11).

Erken doğumların tümüyle önlenememekle birlikte, iyi beslenme, anne sağlığının takibi ve düzeltilmesi, sık doğumların önlenmesi, sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel düzeylerde iyilestirme, gebelik süresince izlem gibi önlemlerle oranları azaltılabilir.

Preterm bebeklerde, mortalite ve morbiditeyi etkileyen bazı komplikasyonlar görülür. Bu komplikasyonların başta gelenleri; prematüre retinopatisi, prematüre apnesi, respiratuvar distres sendromu, patent duktus arteriyozus, nekrozitan enterokolit, sarılık, germinal matriks-intraventriküler kanama ve periventriküler lökomalazi (PVL) dir (2). Preterm bebeklerde majör veya minör nörolojik sekeller, bilişsel fonksiyonlarda gecikme görülebilmektedir. SP, preterm doğumlarda görülen en önemli majör nörolojik bozukluklardan biridir (12). Gestasyonel yaş ve doğum tartısının azalması SP riskini artırmaktadır (13).

Prematüre Retinopatisi

Prematüre retinopatisi, erken doğan bebeklerde görülen ve retinal damarların anormal proliferasyonuna bağlı oluşan bir hastalıktır. Çocukluk döneminde körlüğe en çok yol açan nedenlerden birisidir ve patogenezi net olarak bilinmemektedir (14). Gelişiminde en önemli risk faktörleri gestasyonel yaş ve düşük doğum ağırlığıdır. Gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı küçüldükçe, prematüre retinopatisi gelişme riski artmaktadır. Hiperoksi, hipoksi, hiperkapni, hipokapni, sepsis, çoğul gebelikler, tekrarlayan kan transfüzyonu, respiratuar distres sendromu ve intrakraniyal hemoraji diğer risk faktörleridir (15).

Prematüre Apnesi

Prematüre apnesi, 37 haftadan küçük infantlarda 20 saniye ve üzerinde solunum durması ve eşlik eden hipoksi ve/veya bradikardi durumunun olması olarak tanımlanır. Gestasyon yaşı azaldıkça, sıklığı ile şiddeti artmaktadır ve çoğunlukla 1000 gramın altındaki bebekleri etkiler (16). Prematürelerde apneye neden olan durumların bazıları; anemi, hipoglisemi, sepsis, bakteriyemi, hiponatremi, asidoz, hipokalsemi, hipotermi, hipertermi, hipoksi ve hipovolemi yapan nedenler olarak sayılabilir (2).

Respiratuvar Distres Sendromu

Respiratuvar distres sendromu, prematüre bebeklerde en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir. Temel olarak terminal hava yollarındaki sürfaktan eksikliğinden

(9)

5

kaynaklanır. Klinik olarak, doğum sonrası erken dönemde takipne, ekspiratuvar inleme ve siyanozun eşlik ettiği solunum sıkıntısı bulguları ile ortaya çıkar. Sıklığı gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (17).

Patent Duktus Arteriyozus

Patent duktus arteriyozus, duktus arteriozusun yaşamın ilk 72 saatinden sonra hala kapanmamış olması olarak tanımlanır (18). Sıklığı, gebelik haftası ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Term bebeklerde insidansı 100,000 canlı doğumda 57 iken, prematürelerde yapılan çalışmalarda oranlar %29-80 arasında değişmektedir (19).

Nekrozitan Enterokolit

Nekrotizan enterokolit, bağırsakların kısmi veya tam iskemisi ile karakterize olan önemli bir gastrointestinal sistem hastalığıdır. İnsidansı azalan doğum ağırlığı ve azalan gestasyon yaşı ile orantılı olarak artmaktadır (20).

Germinal Matriks-İntraventriküler Kanama

Germinal matriks dokusu, gebeliğin 8 – 28. haftaları arasında ortaya çıkar ve 36. gestasyon haftasından sonra regresyona uğrar. İmmatür vasküler yapıdan zengin olması ve yüksek metabolik aktiviteye sahip olması nedeni ile hipoksiye duyarlıdır ve zedelenme eğilimindedir. Prematür ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda, germinal matriks dokusunda çevresel faktörlerle kolaylıkla kanama gelişebilmektedir. Germinal matriks kanamaları, germinal matriks içinde sınırlı kalabilirler veya intraventriküler ortama açılabilirler. Hipoksi, hipovolemi, hiperkarbi, konvülziyon, bikarbonat infüzyonu, ani volüm değişiklikleri gibi faktörler kanama riskini artırmaktadır (21, 22).

Germinal matriks kanamalarında, USG bulguları ile evreleme yapılmaktadır. Evre I kanamada; subepandimal hemoraji veya izole periventriküler hemoraji gözlenir. Evre II kanamada; ventrikül içinde kanama vardır ancak ventriküler genişleme izlenmez. Evre III kanamada; ventriküle açılan kanama hidrosefaliye yol açar. Evre IV kanamada ise intraparankimal hemoraji gözlenir (23). Evre I ve evre II kanamalar sıklıkla rezorbe olurlar ve eşlik eden risk faktörü yokluğunda prognozları genellikle iyidir. Parankimal ve intraventriküler kanamalar ise spastik dipleji ve diğer motor bozukluklar için önemli risk faktörleridir (24).

(10)

6

Germinal matriks kanamaları, neonatal mortalite, morbidite ve nörogelişimsel sorunlar açısından oldukça önemlidir. Serebral palsi, konvülsiyon, hidrosefali ve mental retardasyon gibi majör nörolojik sekeller ya da öğrenme güçlüğü, hiperaktivite, dikkat eksikliği gibi minör nörolojik sekeller ortaya çıkabilmektedir (25, 26).

Periventriküler Lökomalazi

Periventriküler lökomalazi, iskemik beyaz cevher hasarına bağlı fokal koagülasyon nekrozu ve kistik alanların gelişimi ile karakterizedir (27). PVL, preterm bebeklerde spastik diplejiye yol açan en sık nedendir (2). PVL ve ventriküler genişleme gözlenen yenidoğanlarda SP insidansının 15 kat arttığı bulunmuştur (28).

Majör ve Minör Nörolojik Bozukluklar

Perinatal risk faktörlerinin etkisi ile prematürelerde gelişebilen nörolojik bozukluklar, majör ve minör olarak iki grupta incelenebilmektedirler (26). Majör nörolojik bozukluklardan bazıları; SP, konvülsiyon, posthemorajik hidrosefali, mental retardasyon ve sensörinöral işitme kaybı iken minör nörolojik bozukluklar arasında algılama problemleri, koordinasyon ve denge bozuklukları, konuşma bozuklukları ve psikoaffektif bozukluklar sayılabilmektedir (27, 29).

Serebral Palsi

Serebral Palsi, gelişmekte olan beyin dokusunda hasarlanma sonucunda ortaya çıkan ilerleyici olmayan ancak yaş ile birlikte değişebilen, kalıcı motor işlev kaybı, postür ve hareket bozukluğudur. Prenatal, perinatal ve postnatal risk faktörleri etiyolojide rol oynamaktadır. Risk faktörlerinden bazıları, intrauterin enfeksiyonlar, prematürite, düşük doğum ağırlığı, hipoksi-iskemi, intrakranial kanama, PVL ve hiperbilirubinemidir (30).

Serebral palsi prevalansı, dünyada ülkelere göre farklılıklar göstermekle birlikte, ortalama olarak 1000 canlı doğumda 2.11 olarak bildirilmiştir (31). Türkiye’de SP prevalansının 4,4/1000 canlı doğum olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (32).

Serebral palsi sınıflaması yaygın olarak klinik tipe göre yapılmaktadır. Sıklıkla, Avrupa Serebral Palsi Çalışma Grubu tarafından önerilen, tonus ve hareket bozukluklarının vücuttaki dağılımına göre yapılan sınıflama kullanılmaktadır. Bu sınıflama;

1. Spastik tip (unilateral ya da bilateral) 2. Diskinetik tip (distonik ya da koreatetoid)

(11)

7 3. Ataksik tip

4. Karma tip şeklindedir (33).

Serebral palsi’li çocukların büyük kısmı spastik tiptir ve bu oran yaklaşık olarak %70’dir. Diskinetik tipin oranı %20, ataksik tipin oranı ise %10 dur. SP ayrıca ekstremite dağılımına göre; dipleji, kuadripleji, hemipleji, monopleji ve tripleji olarak sınıflandırılmaktadır (34). Prematürelerde en sık görülen tip ise spastik SP olup, bunun içinde de spastik dipleji en sık görülen formdur (35).

Serebral palsi tanısı, öykü ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. SP tanı yaşı ile ilgili tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. SP için 2 yaş civarında tanı konulabileceğini belirten çalışmalar olmakla birlikte (36), Avrupa Serebral Palsi Çalışma Grubu tanıyı doğrulamak için optimal yaşın 5 yaş olduğunu kabul etmiştir. SP için risk faktörleri anamnezde sorgulanmalıdır ve çocuğun motor fonksiyonları detaylı analiz edilerek zamansal gelişimi izlenmelidir. SP, motor fonksiyonlarda belirgin gecikme, primitif reflekslerin devamlılık göstermesi ve istemli motor kontrolün ortaya çıkmasının gecikmesi ile karakterizedir (33, 37). Tanı için önemli olan bir diğer nokta ise, benzer bulguları yapabilen metabolik hastalıkların ve nörodejeneratif hastalıkların ayırt edilmesidir (38). Bu amaçla idrar ve kan aminoasitleri, kas enzimleri, tiroid fonksiyon testleri gibi laboratuvar tetkikleri kullanılabilmektedir. Görüntüleme yöntemlerinden ise özellikle prematür infantlarda en sık kullanılan, kranial USG’dir. Bu yöntem, ventriküler sistem, arteriyovenöz malformasyonlar, subkortikal ve derin ak madde, korpus kallozum ve derin gri madde hakkında bilgi verir (39). Lezyonların tipini, yerini belirleme ve oluş zamanı hakkında fikir verme özellikleri sebebiyle MRG, kullanılan diğer bir görüntüleme yöntemidir (36, 40). İlk yıllarda myelinizasyonun devam etmesi sebebiyle, sınıflandırma için 2 yaşından sonra çekilen MRG’nin kullanılması önerilmektedir. Ancak, 2 yaşından önce çekilen MRG sonuçlarında açık ve net bir patolojik pattern mevcut ise bu MRG sınıflandırma için kullanılabilmektedir (6). Postterm 20. haftaya kadar yapılan GMs değerlendirmesi ise, SP gibi nörolojik bozuklukları erken dönemde güçlü bir şekilde öngörebilmesi sebebiyle kullanılan bir yöntemdir (41, 42).

(12)

8

SİNİR SİSTEMİNİN GELİŞİMİ VE SPONTAN HAREKETLER

Sinir sisteminin gelişimi, kompleks ve uzun süren bir süreçtir. Ortalama 3. dekadda

yetişkin konfigürasyonunu elde eder (43, 44). Gelişme, gebeliğin erken dönemlerinde, ventriküllerin yakınındaki germinal tabakalardaki nöronların çoğalmasıyla başlar. Daha sonra, nöronlar düzenli olarak son varış yerlerine göç ederler ve farklılaşmaya başlarlar. Nöronal farklılaşma, dendritlerin ve aksonların oluşumunu, nörotransmitterlerin ve sinapsların üretimini, hücre içi sinyal mekanizmalarının ve kompleks nöral membranların hazırlanmasını içerir. Farklılaşma süreci, özellikle doğumdan önceki birkaç ayda ve doğum sonrası ilk aylarda etkindir. Bununla birlikte, sinaps oluşumu yaşam boyunca devam eder (43).

Nörotransmitterler ve nöromodülatör maddeler, sinir sisteminin gelişimde oldukça önemli yer tutmaktadırlar. Bu maddeler, nöronal göçten farklılaşmaya ve sinaps oluşumlarının şekillenmesine kadar birçok farklı basamakta gelişime katkıda bulunurlar (45).

Glial hücreler, nöronlar dışında üretimi gerçekleşen diğer hücrelerdir. Bu hücreler nöronlar ile etkileşim içindedirler. Glial hücreleri; mikroglia ve makroglia hücreleri olarak ayırt etmek mümkündür. Mikroglia hücreleri, santral sinir sisteminin yerleşik makrofajları olarak bilinirler. Makroglia hücrelerinin, başta oligodentrositler ve astrositler olmak üzere çeşitli formları bulunmaktadır. Oligodentrositler, santral sinir sistemindeki miyelin oluşumundan sorumlu hücrelerdir. Miyelinizasyon, özellikle postnatal ilk yıl içinde oldukça aktif olarak gerçekleşir ve daha sonra yavaşlayarak devam eder (46). Ortalama 30 yaş civarında tamamlandığı belirtilmektedir (43).

Sinir sisteminin gelişiminde, yapıların oluşumu kadar eliminasyonu da önemlidir. Nöronların yarısı gebelik ortalarında apoptozise uğrar. Benzer şekilde aksonlar ve sinapslar da eliminasyona uğrar ve bu süreç özellikle 18. ay ile puberte başlangıcı arasında etkin olarak gerçekleşir. Sinir sistemi gelişimindeki bu süreç sonucunda, çevreye en iyi uyum sağlayan nöral elementler kalıcı hale gelir (43).

Gelişim basamaklarında bir diğer önemli nokta “subplate” oluşumudur. Bu yapı postmenstrual 9-10. haftalarda aktifleşir (47). En belirgin olduğu dönem ise postmenstrual 28-34. haftalar arasıdır. Talamusdan, monoaminerjik beyin sapı çekirdeğinden, kontra ve ipsilateral hemisferlerden kaynaklanan afferent lifler için bir bekleme noktası ve geçici bir hedef olarak işlev gördüğü düşünülmektedir. Ayrıca, bazı kortikofugal yolların kılavuzluğunda da rol oynadığı gösterilmiştir. Bu özellikleri sebebiyle, fetal davranışların ve hareketlerin ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Bu yapı, postmenstrual 31. haftadan sonra gerilemeye ve yaklaşık 38. hafta itibari ile de kaybolmaya başlar (46, 48).

(13)

9

Aktifleştiği dönemde, basit fetal hareketlerden karmaşık ve değişken hareketlere geçişi etkilediği düşünülmektedir. 3. trimesterden itibaren ise GMs’nin modülasyonunun “subplate” yapısından kortikal plate yapısına geçtiği varsayılmaktadır (49).

İnsan sinir sisteminin gelişim basamaklarının zamanlamasının kolay anlaşılabilmesi için şematik zaman çizelgeleri oluşturulmuştur (Şekil 1) (46).

Şekil 1. Nörobiyolojik süreçlerin zamanlaması (46)

Gelişim sürecinin çocukluk çağı boyunca devam etmesi, çocuklarda yaşa özel bir sinir sisteminin var olduğunu gösterir ve bu da yaşa özel bir nörolojik değerlendirmeyi gerekli kılar. Farklı yaşlarda nörolojik bozuklukların klinik yansımaları da farklılık gösterir. Yetişkinlerde nörolojik disfonksiyonların bulguları spesifik ve lokalizeyken, çocuklarda farklı olarak bulgular yaygın ve nonspesifiktir (43, 50).

Çocukluk çağında gelişen sinir sistemini değerlendirmede, MRG, USG, nörofizyolojik testler, görsel ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller gibi birçok yöntem kullanılmaktadır. Tüm bu tekniklerin spesifite ve sensitiviteleri gelişimsel süreci ön görmede geniş bir varyasyon gösterir (51). Bu heterojenite ileri ve daha iyi tanımlanmış yöntemlerin ortaya konulmasını ve kullanılmasını gerekli kılar (43).

Gelişmekte olan fetal ve yenidoğan sinir sistemi, herhangi bir spesifik duyusal girdi olmaksızın, basit veya kompleks motor hareket patternleri ortaya koymaktadır (52). Bu

(14)

10

hareketlerin oluşumundan sorumlu nöronal mekanizma, “Central Pattern Generator” olarak adlandırılır. “Subplate” yapısının, bu nöronal mekanizmanın aktivitesini modifiye ederek basit hareketlerden, kompleks hareketlere geçişi etkilediği düşünülmektedir (49). En iyi bilinen “Central Pattern Generator” örnekleri; nefes alma, çiğneme, emme, emekleme ve yürüme gibi hareketlerdir (53). Fetus, postmenstural 9 ila 12. haftadan itibaren, değişken zamanlarda ortaya çıkarmakla birlikte, irkilme, gerinme, esneme, izole ekstremite hareketleri, nefes alma, göz hareketleri, hıçkırık, emme-yutma hareketleri ve GMs gibi spontan hareketler yapar. Bu endojen hareket paternleri doğumdan sonra da formlarını değiştirmeden devam ederler. Gelişim sürecinde ortaya çıkan birçok farklı hareket paterninden biri olan GMs; sinir sisteminin fonksiyonel değerlendirmesi konusunda oldukça iyi veriler sunmuştur (5).

PRECHTL METODU İLE “GENERAL MOVEMENTS”

DEĞERLENDİRMESİ

Prechtl metodu; GMs kalitesinin değerlendirilmesinde kullanılan geçerli ve güvenilir bir video gözlem yöntemidir (54). GMs kalitesindeki değişiklikler, fetus ve preterm infantlarda nörolojik disfonksiyonlar için önemli bir belirteçtir. Bu değerlendirme, yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmasının yanı sıra, hızlı, non-invaziv ve düşük maliyetli bir yöntemdir (5, 41).

General Movements

Spontan hareketlerin kompleks ve zengin repertuarlı paternleri, “general movements” (GMs) olarak isimlendirilmektedir. GMs terimi, Prechtl ve ark. (3) tarafından preterm bebeklerde yapılan gözlemsel bir çalışma sonucunda ortaya koyulmuştur. Bu hareket paterni, postmenstural 9. haftadan postterm 5 ila 6. aya kadar devam etmektedir (4).

“General movements”, değişken sıralı kol, bacak, boyun ve gövde hareketleriyle birlikte tüm vücudun katıldığı bir hareket paternidir. Bu hareketlerin hızları, şiddetleri ve kuvvetleri artıp azalan özelliktedir. Başlangıç ve bitişleri kademeli olarak gerçekleşir. Akıcı, zarif, karmaşık ve değişken karaktere sahiptirler.

Bu hareketler; termden önceki dönemde, fetal veya preterm GMs olarak adlandırılırlar. Term yaşta ve postterm 6 ila 9 haftaya kadar olan dönemde ise “writhing movements” ismini alırlar. Yaş ile ilişkili küçük farklılıklar var olmakla beraber GMs, erken fetal yaşamdan, postterm ikinci ayın sonuna kadar büyük benzerlik göstermektedir. Postterm 6 ila 9. haftalardan itibaren, FMs olarak adlandırılan hareketler ortaya çıkmaya başlar. Bu patern,

(15)

11

istemli ve yerçekimine karşı hareketlerin ortaya çıkarak dominant hale geldiği yaşamın ilk yarıyılının sonuna kadar devam eder (Şekil 2) (4).

Şekil 2. GMs görülme zamanları (4)

Preterm GMs: Postmenstruel yaşa göre 36-38 haftaya kadar gözlenen bu hareketler

gövde hareketlerini de kapsayan, aşırı değişken, geniş amplitüdlü ve sıklıkla hızlı hareketlerdir. Fetal ve preterm dönem hareketlerinin büyük benzerlik göstermesi, doğumdan sonra artan yerçekimi etkisinin ve matürasyonun GMs görünümü üzerinde bir etkiye sahip olmadığını göstermektedir (51, 55).

“Writhing movements”: Term yaşta başlayarak postterm ilk iki ay boyunca devam

eden hareketlerdir. Sıklıkla elipsoid forma sahip olan bu hareketler küçük ila orta şiddette amplitüd ve yavaş ila orta derecede hız paterni gösterirler (4). Preterm döneme kıyasla gövdenin daha az katılımı mevcuttur (51).

“Fidgety movements”: Bu hareketler, postterm 6 ila 9. haftalarda başlarlar ve

sıklıkla istemli hareketlerin ortaya çıktığı 20. haftaya kadar devam ederler. Boyunda, gövdede ve ekstremitelerde görülen küçük amplitüdlü hareketlerdir. Ağlama ve huzursuzluk durumları dışında uyanık infantlarda süreklilik gösteren bu hareketler, orta derecede hıza ve değişken ivmelenmeye sahiptirler (4, 53). Ellerde ve ayaklarda gözlenen küçük dönme hareketleri ile zarif görünüm belirginleşir (43).

(16)

12

Yaş ile birlikte, FMs’nin zamansal organizasyonu değişim göstermektedir:

1. Devamlı FMs (skor ++): FMs sık sık görülür. Ancak aralarda kısa duraklamalar gözlenebilir. Postterm 9-21. haftalar arasında görülebilmektedir.

2. Kesikli FMs (skor +): FMs arasındaki duraklamalar uzar. Gözlem yapılan sürenin sadece yarısında FMs varlığı izlenimi mevcuttur. Bu patern, FMs’in olduğu tüm zaman dilimi boyunca görülebilir.

3. Sporadik FMs (skor +/-): Hareketlerin daha uzun duraklamalar ile bölünmesi söz konusudur. Sıklıkla postterm 6. haftada ya da postterm 21-24. haftalar arasında gözlenir (56).

Bu dönemde, vücudun proksimal ve distal alanları hareketlere sıklıkla eşit oranda katılırlar. Ancak el ve ayak bileklerinin katılımının arttığı distalin baskın olduğu veya boyun, gövde, kalça ve omuz hareketlerinin belirginleştiği proksimalin baskın olduğu paternler de görülebilmektedir. Bu farklılıklar, optimal nörolojik sonuçların azalmış tahmin edilebilirliği ile ilişkilidir (4).

Anormal GMs paternleri: Özellikle kraniyal yapılar olmakla birlikte, sinir

sistemindeki bozukluklar “GMs” kalitesini etkilemektedir. Kanamalara veya hipoksik-iskemik lezyonlara bağlı olarak korona radiata veya internal kapsülün periventriküler lezyonları ile kortikospinal projeksiyonların bozulması, anormal GMs’ye sebep olmaktadır. Bu bozukluklar sonucu, GMs değişken ve karmaşık karakterini kaybeder ve sonuç olarak “poor repertoire” (PR), “cramped synchronaised” (CS) veya “chaotic” (Ch) olarak isimlendirilen paternlere döner. FMs ise anormal olabilir veya hiç görülmeyebilir (4).

1. “Poor repertoire” GMs: Bu hareket paterninde, farklı vücut bölümlerinin hareketleri kompleks olarak meydana gelmez ve ardışık hareket bileşenleri monoton özellik gösterir (41). PR hareketler preterm, term ve erken postterm dönemlerde ortaya çıkabilmektedir. Kraniyal USG anormallikleri olan bebeklerde bu patern sık görülür. PR hareketler devam eden dönemde normal, anormal FMs ile veya FMs’nin yokluğuyla sonuçlanabilir. Bu sebeple prediktif değeri oldukça düşüktür (4, 57).

2. “Cramped-synchronaised” GMs: Preterm dönemden itibaren görülebilen bu paternde, hareketler rijittir ve akıcılık kaybolmuştur. Tüm ekstremite ve gövde kaslarında eş zamanlı olarak kasılma ve gevşeme hareketleri gözlenir. Bu anormal

(17)

13

paternin sürekli olarak gözlemlenmesi, spastik SP için yüksek prediktif değere sahiptir (5).

3. “Chaotic” GMs: Bu anormal hareket paterni nadir olarak ortaya çıkmaktadır. Preterm, term ve erken postterm dönemde gözlenebilmektedir. Tüm ekstremitelerde geniş amplitüdlü, akıcılığın kaybolduğu, düzensiz ve ani hareketler izlenir (4).

4. Anormal FMs: Bu hareketler normal FMs gibi görünmekle beraber, amplitüd ve hız özellikleri orta veya abartılı düzeyde artmıştır. Nadir olarak görülen ve prediktif değeri düşük olan bir paterndir (4).

5. “Fidgety movements” yokluğu (F-): Postterm 9-20. haftalarda FMs hiç gözlenmemiş ise bu durum FMs’nin yokluğu olarak isimlendirilir ve F- şeklinde ifade edilir. Bu patern, başta SP olmak üzere gelişebilecek nörolojik bozukluklar için yüksek prediktif değere sahiptir (5).

Kayıt ve değerlendirme yöntemi: Motor aktiviteyi değerlendirmenin en kolay

yöntemi, çıplak göz ile hareketleri doğrudan gözlemlemektir. Bununla birlikte, bebeklerde GMs’nin, yapılan video kayıtlarının izlenmesi ile analiz edilmesi, değerlendirmenin güvenilirliğini önemli ölçüde iyileştirmektedir (4). Video kayıtlarının istenilen hızlarda tekrarlayan izlemlerinin yapılabilmesi ve hasta kayıtlarının dokümantasyonun sağlanması bu yöntemin avantajlarındandır (58). Yüksek hızda yapılan izlemeler, özellikle hareketlerin karmaşıklığının değerlendirilmesinde yol göstericidir (51).

Güvenilir bir değerlendirme yapabilmek için, video kayıt ve değerlendirme prosedürleri standardize olmalıdır. Video çekimleri bebek sırtüstü pozisyondayken ve gözlem esnasında görsel algıyı olumsuz etkilemeyecek renkte bir zeminde yapılmalıdır. Kamera bebeğin ayakucunun olduğu tarafta ve bebeği yukarıdan görecek şekilde konumlandırılmalıdır (4). Kayıtların süresi bebeğin bulunduğu haftaya göre değişim göstermektedir. Preterm dönemde kayıtlar, bebeklerin uyanık veya uykuda olmasından bağımsız olarak, 30-60 dakika arasında yapılmalıdır. Term dönemden sonra ise, bebekler uyanık haldeyken yapılan, 5-10 dakika arasındaki kayıtlar değerlendirme için yeterli olmaktadır (5, 58). En uygun değerlendirmenin yapılabilmesi için; preterm dönemde iki veya üç, term veya erken postterm dönemde bir ya da her iki dönemde birer, postterm 9 ve 15. haftalar arasında ise en az bir kayıt alınması önerilmektedir (4, 54).

(18)

14

Doğumdan sonraki ilk üç günde fizyolojik değişkenlerin çok olması ve bebeğin hızlı bir şekilde değişen davranışsal durumlarının varlığı sebebiyle değerlendirme önerilmemektedir. Preterm ve term dönemdeki bebekler kayıt sırasında, küçük ve kısıtlayıcı olmayan bir bez ile veya çıplak olmalıdır. Postterm dönemindeki bebekler ise kol ve bacakları açıkta kalacak şekilde hafif ve rahat giydirilmelidir. Oda sıcaklığının çok düşük veya çok yüksek olmamasına dikkat edilmelidir (4).

Ağlama ve huzursuzluk gibi durumların varlığında yapılan kayıtlar değerlendirme amacıyla kullanılmamalıdır. Bu gibi durumlarda kayıt durdurulması ve bebek sakinleştikten sonra yeniden kayda başlanması önerilmektedir (5). Video çekimi esnasında bebek bir emzik emiyorsa, bu kayıt ile GMs kalitesinin değerlendirilmesi yanlış sonuçlar verebilmektedir. Uzun süreli hıçkırık durumunun varlığında da değerlendirme yapılmamalıdır. Kayıt esnasında bebeğin yanında ayna, oyuncak veya başka bir bebek bulunmamalıdır. Her ne kadar spontan hareketlerin oldukça istikrarlı olduğu ve stimülasyonla değişmediği bilinse de dikkat dağıtıcı nesne ve kişilerin varlığı gözlemcinin algısını olumsuz etkilemektedir (4).

Kayıtlar incelenirken gözlemcinin algısına etki edecek çevresel etkenler uzaklaştırılmalıdır. Değerlendirmenin yapıldığı ortamın sessiz olmasına dikkat edilmelidir ve ara vermeden 45 dakikadan uzun süre incelemeler yapılmamalıdır (4).

ERKEN REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI

Preterm doğum öyküsü olan bebeklerde, davranışsal problemlerin, kognitif ve motor bozuklukların gelişme riskinin term bebeklere göre arttığı görülmektedir (27, 59). Bu bebekler, SP gelişiminden, dikkat ve hiperaktivite bozukluklarına, okul çağında öğrenme güçlüğüne, akademik başarıda ve sosyal bütünleşmede olumsuz etkilenmelere varan durumlar için artmış risk altındadırlar (60-62).

Bu bebeklerde fonksiyonel sonuçların iyileştirilmesi amacıyla erken gelişimsel müdahale yöntemlerinin kullanılması, üzerinde önemle durulan bir konudur. Gelişime katkıda bulunan birçok unsur mevcuttur. Bu sebeple, erken müdahale yöntemleri birçok farklı bileşen içerirler ve multidisipliner yaklaşım gerektirirler. Bu yöntemler hedeflenen sonuçlara göre farklı noktalara odaklanabilmektedir. Bu amaçla kullanılan yöntemler oldukça fazla sayıda olmakla beraber, çoğunun uzun dönem yararları halen belirsizliğini korumaktadır (63).

Nöroplastisite, erken müdahale yöntemleri için oldukça önemli bir kavramdır. Nöronlar ve sinapslar, çevresel uyaranlara, yeni deneyimlere, hasarlara bağlı olarak yapısal ve işlevsel değişikliklere uğrarlar. Bu değişiklikler, yeni durumlara uyum sağlayabilme yeteneği

(19)

15

kazandırırlar (64). Nöroplastisite, erken çocukluk döneminde oldukça aktiftir. Bu sebeple, erken müdahale yöntemlerinin özellikle yaşamın ilk 12 ayında uygulanmasının etkinlik açısından son derece önemli olduğu düşünülmektedir (65).

Ebeveyn desteği, erken müdahalenin oldukça önemli bir basamağıdır. Hem ebeveynlerin psikososyal açıdan desteklenmesini, hem de bebeklerin gelişimlerinin desteklenmesi ile ilgili konularda aile eğitimini kapsar. Bu eğitimde, özellikle ebeveyn-bebek etkileşimi temel alınır. Bebeklerin gelişiminde olumlu etkiler görülmesi, azalmış maternal anksiyete ve depresyon bu yöntemin sonuçlarındandır (66).

Gelişimsel bakım; yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki bebekler için, çevreye ve bebeğe odaklanan, stresi en aza indirmeyi amaçlayan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin, 12. ayda nörogelişimsel sonuçlara olumlu etkisi ve oksijen gereksinimindeki azalmaya katkısı gibi kısa süreli faydaları gösterilmiştir. Ancak bu yararlı etkiler 2. yıl sonuçlarına yansımamıştır (67). Bu bağlamda “Bireyselleştirilmiş Destekleyici Gelişimsel Bakım Programı” olarak bilinen yaklaşım da sık kullanılmaktadır. Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, hem ortamın hem de verilecek bakımın bireysel ihtiyaçlar göz önüne alınarak düzenlenmesini önerir. Bu program, bebeğin stresinin azaltılmasını ve bu sayede beyin gelişimine yararlı etkilerin olmasını hedefler (68). Ancak bu yaklaşımın, uzun vadeli nörogelişimsel sonuçları olumlu etkilediğine dair kanıtlar yetersizdir (69).

Kanguru bakımı olarak bilinen bir diğer model ise 1978 yılında Edgar Rey (70) tarafından başlatılmıştır. Farklı uygulanma şekilleri olmakla beraber bu yöntemde ana unsur anne ile ten temasıdır. Bu sayede anneler, hem bebeklerinin vücut ısısını korumak hem de onlar için stimülasyon kaynağı olmak gibi etkilere sahip olurlar. Bu model ile preterm periyotta kilo alımında ve emzirmede olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Bununla birlikte, uzun vadeli nörogelişimsel sonuçlara etkisine dair kanıtların net olmadığı ve bununla ilgili çalışmalara gereksinim duyulduğu da vurgulanmaktadır (71).

Bebeklerde stimülasyonu artırmak amacıyla kullanılan masaj yöntemlerinin, preterm dönemde kilo alımına katkısı ve hastanede kalış süresini kısaltması gibi olumlu etkileri sebebiyle kullanımı önerilmektedir (72).

Bebeklerde normal motor davranış paterni kazandırmak ve stimülasyonu artırmak gibi amaçlarla kullanılan çeşitli rehabilitasyon teknikleri mevcuttur. Nörogelişimsel tedaviler (Bobath) ve Vojta terapisi bunlara örnek olarak gösterilebilmektedir.

Nöroplastisitenin yoğun olduğu erken çocukluk döneminde uygulanan çevresel zenginleştirmenin önemli bir yöntem olduğu belirtilmektedir. Yüksek riskli bebeklerde,

(20)

16

özellikle bilişsel fonksiyonlar üzerinde çevresel zenginleştirmenin oldukça önemli etkileri vardır. Öte yandan, motor becerileri iyileştirmek konusunda da umut verici bir yöntem olarak görülmektedir (73).

Preterm ve düşük doğum ağırlıklı riskli bebeklerde, erken uygulanan gelişimsel fizik tedavi ve rehabilitasyon modaliteleri ailelerin uyumunu ve müdahaleye katılımını artırmaktadır. Bununla birlikte bu yöntemlerin motor gecikmeleri önlemeye katkı sağlayacağı belirtilmektedir (74).

Gelişimsel motor bozukluklar için yüksek risk altında olan çocuklarda, postüral kontrolün geliştirilmesi önemli bir pediatrik rehabilitasyon hedefidir. Denge ve pozisyonlama eğitimi, postüral adaptasyona ve postüral repertuvarın gelişimine katkı sağlayacak tedavi modaliteleri erken müdahalede oldukça önemli yer tutmaktadır (75).

Erken müdahale yöntemleri, içerikleri ve uygulanma metodları açısından oldukça heterojen bir grubu temsil eder. Bu bağlamda, bebeğe odaklanmanın yanı sıra ebeveyn-bebek ilişkisini de önemseyen metodlar, kısa ve orta vadede bilişsel gelişim üzerinde en büyük etkiye sahiptirler (63).

(21)

17

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Tez çalışmasına, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine Ocak 2015-Haziran 2017 tarihleri arasında başvuran ve çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan 64 olgu retrospektif olarak alındı. Tez çalışması için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu (TÜTF – BAEK) 2017/254 protokol no’lu etik kurul onayı alındı (Ek 1).

Olgulara ait verilere, poliklinik arşivindeki dosyalarından ulaşıldı. Olguların çalışmaya dahil edilme kriterleri:

1- Doğum haftası 37 haftanın altında ve doğum ağırlığı 2500 gramın altında olan, 2- Dosyalarında demografik bilgileri, video kayıtları ve kranial USG raporları tam ve

değerlendirilebilir durumda olan riskli bebekler Olguların çalışmaya dahil edilmeme kriterleri: 1- Normal doğum ağırlığı ile ve/veya term doğan, 2- Major konjenital malformasyon kaydı olan, 3- Metabolik hastalık tanısı olan,

4- Entübe edilen ve mekanik ventilatör altında takip edilen,

5- Antikonvülzan veya sedatif tedavi aldığına dair kayıt bilgisi olan bebekler

Olguların demografik özellikleri; yaş, cinsiyet, doğum haftası, doğum ağırlığı, doğum şekli (sezeryan veya normal) bilgileri ve çoğul gebelik öyküsü başlıkları altında kaydedildi.

Olgular doğum ağırlıklarına göre üç gruba ayrıldı (8):

(22)

18

Çok düşük doğum ağırlığı (ÇDDA): Doğum ağırlığı 1500-1001 gram arasında olan olgular

Aşırı düşük doğum ağırlığı (ADDA): Doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan olgular Olgular doğum haftalarına göre; sınırda prematüre (36-37 hafta), orta derecede prematüre (32-35 hafta) ve ileri derecede prematüre (24-31 hafta) şeklinde üç grupta incelendi (8).

Bebeklerin Prechtl analizi ile GMs değerlendirmesi yapılmak üzere çekilen ve poliklinik arşivinde saklanan video kayıtlarına ulaşıldı. Doğumdan (ilk 3 gün hariç) postterm 5. aya kadar çekilmiş olan videolar değerlendirmeye alındı. En az 2, en fazla 4 video görüntüsü üzerinden değerlendirmeler yapıldı.

Çekilmiş olan videolar arasında seçim yapılırken şunlara dikkat edildi (4):

1- Çekimler doğumu izleyen ilk 3 günde veya düzeltilmiş 6-7-8. haftalarda yapılmış ise değerlendirmeye alınmadı.

2- Çekimler esnasında bebeğin düz renkli görsel algıyı etkilemeyen bir zeminde, sırtüstü pozisyonda konumlandırılmış olmasına dikkat edildi (Şekil 3).

Şekil 3. GMs değerlendirmesi yapılırken bebeğin pozisyonu ve çevrenin özellikleri

(23)

19

3- Term dönem sonrası yapılan çekimlerde bebeğin uyanık olmasına dikkat edilirken preterm dönem için böyle bir şart koyulmadı.

4- Kayıtların süresinin doğruluğuna, bebeğin bulunduğu haftaya göre karar verildi. Preterm dönem için 30-60 dakika arasında, term dönem sonrası için ise 5-10 dakika arasında yapılmış olan kayıtlar değerlendirmeye alındı.

5- Kameranın bebeğin ayakucunda ve bebeği yukarıdan görecek şekilde konumlandırılmış olmasına dikkat edildi ve bu şekilde yapılmayan kayıtlar değerlendirmeye alınmadı (Şekil 4).

Şekil 4. GMs değerlendirmesi için uygun olmayan pozisyon

6- Preterm ve term dönemdeki bebeklerin kayıt sırasında, bir bez ile veya çıplak olmasına dikkat edildi.

7- Postterm dönemindeki bebeklerin kol ve bacakları açıkta kalacak şekilde giydirilmiş olması yeterli kabul edildi.

8- Çekimlerin ağlama, huzursuzluk durumlarında veya emzik varlığında yapılmamış olmasına dikkat edildi.

9- Video çekimi esnasında aile bebeğe sesli uyarı vermişse ya da temas etmişse o kayıt değerlendirme dışı bırakıldı.

(24)

20

10- Kayıtta bebeğin yanında ayna, oyuncak veya başka bir bebek var ise bu kayıt değerlendirmeye alınmadı (Şekil 5).

Şekil 5. GMs değerlendirmesi için uygun olmayan çevre

Çekilmiş ve değerlendirmeye uygun bulunmuş olan video kayıtları incelenirken, gözlemcinin görsel algısına etki edecek çevresel etkenler uzaklaştırıldı. Değerlendirme sessiz bir ortamda yapıldı. İki video değerlendirmesi arasında en az 45 dakika ara verildi.

Değerlendirme sonuçlarını etkilememesi için, değerlendirme öncesi bebeklerin var olan risk faktörlerine ait kayıtlara ve kranial USG sonuçlarına bakılmadı.

Her çekimin analizi sonucunda elde edilen veriler hazırlanan çizelgelere kaydedildi. General movements değerlendirme sonuçlarına göre iki grup oluşturuldu:

Normal GMs: Tüm çekimlerinde normal hareket gözlenen veya ilk çekimlerde anormal GMs gözlenmesine rağmen takip eden diğer video görüntülerinde normal GMs görülen ve sonuç olarak “normal” olarak değerlendirilen olgular

Anormal GMs: Bütün video değerlendirmelerinde anormal GMs görülen ve sonuç olarak “anormal” olarak değerlendirilen olgular

(25)

21

Bebeklere ait kranial USG sonuçlarına poliklinik dosyalarından ulaşıldı. En az iki kranial USG sonucu olanlar değerlendirmeye alındı.

Kranial USG değerlendirme sonuçlarına göre iki grup oluşturuldu (76):

Normal kranial USG: Çekilmiş olan kranial USG’lerinin sonuçlarının tamamı normal olan veya ilk USG sonuçlarında patoloji görülmesine rağmen daha sonraki USG’lerinde normal sonuç gözlenen olgular

Anormal kranial USG: Çekilmiş olan kranial USG’lerinin sonuçlarının tamamında patoloji saptanan olgular

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

Araştırma sonucunda elde edilen verilerin, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında, SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak uygun istatistiksel analizleri yapıldı.

Sonuçlar ortalama ± standart sapma ya da sayı (%) olarak ifade edildi. GMs analiz sonuçları ile kranial USG sonuçları arasında uyum olup olmadığını incelemek için Kappa test istatistiği kullanıldı. Kappa katsayısı; -1 ile +1 arasında bir değer alabilir. Bu değerin; <0.20 olması önemsiz derecede uyumun, 0.21-0.40 arasında olması zayıf derecede uyumun, 0.41-0.60 arasında olması orta derecede uyumun, 0.61-0.80 arasında olması önemli derecede uyumun, 0.81-1.00 arasında olması ise mükemmel derecede uyumun olduğunu gösterir (77). Olguların GMs analiz sonuçlarının, prematürite derecelerine ve doğum ağırlığı düzeylerine göre dağılımı Ki kare testi kullanılarak değerlendirildi. Ancak analiz sonucunda, tabloda üç gözde gözlenen frekansların beşten az olması sebebiyle bu test güvenilir bulunmadı ve analiz için Kolmogorov Smirnov testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınır değeri olarak kabul edildi.

(26)

22

BULGULAR

Çalışmamıza Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine Ocak 2015-Haziran 2017 tarihleri arasında başvuran, preterm ve düşük doğum ağırlığı öyküsü olan 64 olgu dahil edildi. Olguların 34’ü (%53.1) erkek, 30’u (%46.9) kızdı (Tablo 1).

Tablo 1. Olguların cinsiyet dağılımı

n %

Cinsiyet Kız 30 46.9

Erkek 34 53.1

n:Olgu sayısı

Olguların doğum haftaları, 24 ile 36 hafta arasında değişmekteydi ve ortalaması 31.7±3.2 idi. Doğum ağırlıklarının 705 ile 2400 gram arasında değiştiği görüldü ve ortalaması 1671.1±502.2 idi (Tablo 2).

Tablo 2. Olgulara ait özellikler

Ortalama±SS Min. Maks.

Doğum ağırlığı (g) 1671.1±502.2 705 2400

Doğum haftası (hf) 31.7±3.2 24 36

(27)

23

Olgular doğum haftalarına göre üç grupta incelendi:

Sınırda prematüre (n=27): Doğum haftası 36-37 hafta arasında olan olgular

Orta derecede prematüre (n=27): Doğum haftası 32-35 hafta arasında olan olgular İleri derecede prematüre (n=10): Doğum haftası 24-31 hafta arasında olan olgular Olgular doğum ağırlıklarına göre üç gruba ayrıldı:

Düşük doğum ağırlığı (DDA) (n=37): Doğum ağırlığı 2500-1501 gram arasında olan olgular

Çok düşük doğum ağırlığı (ÇDDA) (n=18): Doğum ağırlığı 1500-1001 gram arasında olan olgular

Aşırı düşük doğum ağırlığı (ADDA) (n=9): Doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan olgular

Olguların 59’u (%92.2) sezaryen ile doğum, 5’i (%7.8) normal vajinal doğum öyküsüne sahipti. Bebeklerin 15’inde (%23.4) ikiz doğum, 3’ünde (%4.7) üçüz doğum öyküsü olduğu saptandı. İkiz eşlerinden biri, verilerine tam olarak ulaşılamadığı için çalışmaya alınmadı (Tablo 3).

Tablo 3. Doğuma ait özellikler

n % Doğum şekli Normal 5 7.8 Sezaryen 59 92.2 Çoğul gebelik İkiz 15 23.4 Üçüz 3 4.7 Yok 46 71.8

Olguların, GMs değerlendirmesi amacıyla çekilmiş olan videolarından en az 2, en fazla 4 video görüntüsüne ulaşıldı. Bu kayıtların ilk 3 çekiminde “preterm ve writhing” GMs, son 1 çekiminde ise FMs değerlendirildi. Olguların 17’sinin 4, 27’sinin 3, 20’sinin 2 video kaydı mevcuttu. GMs değerlendirme sonuçlarında, olguların % 10.9’u (n=7) tüm kayıtlarda anormal özellik gösterdi ve anormal GMs olarak değerlendirildi. Olguların %89.1’i (n=57) ise normal GMs sonucu aldı. Değerlendirmeye göre normal GMs sonucu alan 57 olgunun, 46’sı tüm kayıtlarda normal sonuç alırken, 11 olgu ilk çekimlerde anormal özellik göstermesine rağmen takip eden çekimlerde normal sonuç aldı. Preterm ve/veya “writhing” dönemde PR hareket paterni gözlenen 13 olgunun 11’inde takip eden dönemlerde normal hareket paterni

(28)

24

gelişti (Tablo 4). Preterm ve/veya “writhing” dönemde anormal GMs (PR veya CS) gözlenen olguların (n=18) %61.11’inin “fidgety” dönem sonuçları normaldi.

General movements değerlendirme sonuçlarına göre iki grup oluşturuldu:

Normal GMs (n=57): Tüm çekimlerin değerlendirmesinde normal hareket gözlenen veya ilk çekimlerde anormal GMs gözlenmesine rağmen takip eden diğer video görüntülerinde normal GMs görülen ve sonuç olarak “normal” olarak değerlendirilen olgular

Anormal GMs (n=7): Bütün video değerlendirmelerinde anormal GMs görülen ve sonuç olarak “anormal” olarak değerlendirilen olgular

Tablo 4. “General movements” değerlendirme sonuçları Olgu no 1.Çekim 29-31 haftalar 2.Çekim 32-37 haftalar 3.Çekim 38-44 haftalar 4.Çekim 48-56 haftalar Sonuç 1 - N N N N 2 - N N N N 3 - PR PR N N 4 - PR N N N 5 - N - N N 6 - CS CS F- AN 7 - N - N N 8 - N N - N 9 - N N N N 10 - N - N N 11 N N N N N 12 N N N N N 13 - N N - N 14 - N N N N 15 - CS CS F- AN 16 - - N N N 17 - N N N N 18 - N N N N 19 - - N N N 20 - N - N N 21 - N N N N 22 - CS - F- AN 23 - N N N N 24 N N N N N 25 - N N - N 26 - PR - N N

N: Normal “General movements”, AN: Anormal “General movements”, PR: “Poor Repertoire”, CS: “Cramped-Synchronaised”, F- : “Fidgety movements” yokluğu.

(29)

25

Tablo 4. (devamı) “General movements” değerlendirme sonuçları

27 N N N N N 28 - N N N N 29 - - N N N 30 - PR N N N 31 - N N - N 32 - N N N N 33 - PR CS F- AN 34 CS CS CS F- AN 35 - N - N N 36 N N N N N 37 - PR PR N N 38 - N N N N 39 PR CS CS F- AN 40 - N N N N 41 - N N - N 42 PR CS N N N 43 N N N N N 44 PR N N N N 45 - N N - N 46 CS CS CS F- AN 47 N N N N N 48 - - N N N 49 - N N N N 50 - - N N N 51 - N N N N 52 - PR PR N N 53 - PR - N N 54 N N N N N 55 PR PR N N N 56 N N N N N 57 - N - N N 58 - PR CS N N 59 N N N N N 60 - N N N N 61 N N N N N 62 - N N N N 63 - N N N N 64 - N N N N

N: Normal “General movements”, AN: Anormal “General movements”, PR: “Poor Repertoire”, CS: “Cramped-Synchronaised”, F- : “Fidgety movements” yokluğu.

(30)

26

Olguların çekilmiş ve kaydedilmiş olan en az 2 kranial USG sonucuna ulaşıldı. İlk kranial USG çekimlerinin doğum sonrası ilk hafta içinde yapıldığı gözlendi. Olguların 50’sinin ilk ve son USG sonuçları normaldi. 9 olgunun hem ilk hem de son USG sonuçları anormal özellikteydi. Olguların 5’inin ilk USG sonucu anormal iken, son USG sonucu normaldi (Tablo 5).

Kranial USG değerlendirme sonuçlarına göre iki grup oluşturuldu:

Normal kranial USG (n=55): Kranial USG sonuçlarının tamamı normal olan veya ilk USG sonuçlarında patoloji görülmesine rağmen daha sonraki USG’lerinde normal sonuç gözlenen olgular

Anormal kranial USG (n=9): Kranial USG sonuçlarının tamamında patoloji saptanan olgular

Tablo 5. Olguların kranial USG sonuçları

Olgu no İlk USG Son USG Sonuç

1 Normal Normal Normal USG

3 Evre 1 GMK Evre 1 GMK Anormal USG

21 Evre 1 GMK Normal Normal USG

(31)

27

Tablo 5. (devamı) Olguların kranial USG sonuçları

46 Evre 1 GMK+ Kistik PVL Evre 1 GMK+ Kistik PVL Anormal USG

(32)

28

Olguların GMs değerlendirme sonuçları ile kranial USG sonuçları karşılaştırıldı ve birbirlerine olan uyumları değerlendirildi. Sonuç olarak; GMs değerlendirme sonuçları ile kranial USG sonuçları arasında mükemmel derecede (kappa= 0.857) uyum bulundu (Tablo 6).

Tablo 6. Kranial USG ve GMs değerlendirme sonuçlarının karşılaştırılması

Normal USG (n=55) Anormal USG (n=9)

Normal GMs (n=57) 55 2

Anormal GMs (n=7) 0 7

n:Olgu sayısı , USG: Ultrasonografi

Kappa testi (kappa= 0.857)

Olguların GMs analiz sonuçlarının, prematürite derecelerine göre dağılımına Ki Kare testi ile bakıldı. Ancak analiz sonucunda, tablolarda üç gözde gözlenen frekansların beşten az olması sebebiyle, bu test güvenilir bulunmadı ve analiz için Kolmogorov Smirnov testi kullanıldı. Anormal GMs görülen olguların %57.1’i ileri derecede prematüre grubunda, %14.3’ü orta derecede prematüre grubunda, %28.6’sı sınırda prematüre grubunda idi. Sonuç olarak, prematürite dereceleri arasında GMs analiz sonuçları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.99) (Şekil 6).

İleri (24-31 hafta), Orta (32-35 hafta), Sınırda (36-37 hafta). p>0.05, Kolmogorov Smirnov testi

(33)

29

Olguların GMs analiz sonuçlarının, doğum ağırlığı düzeylerine göre dağılımına Ki Kare testi ile bakıldı. Analiz sonucunda, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte (p>0.05) tablolarda üç gözde gözlenen frekansların beşten az olması sebebiyle bu test güvenilir olarak değerlendirilmedi. Analiz için, Kolmogorov Smirnov testi kullanıldı. Anormal GMs görülen olguların %57.1’i DDA grubunda, %28.6’sı ÇDDA grubunda, %14.3’ü ADDA grubunda idi. Sonuç olarak, doğum ağırlığı düzeyleri arasında GMs analiz sonuçları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=1.0) (Şekil 7)

Düşük doğum ağırlığı (DDA):2500-1501 gram, Çok düşük doğum ağırlığı (ÇDDA): 1500-1001 gram, Aşırı düşük doğum ağırlığı (ADDA): 1000 gram altı.

p>0.05, Kolmogorov Smirnov testi

(34)

30

TARTIŞMA

Prematürite ve düşük doğum ağırlığı öyküsü olan yenidoğanlar, riskli bebekler olarak değerlendirilmektedirler. Bu bebekler, minör ve majör nörolojik bozukluklar da dahil olmak üzere birçok farklı sistemi ilgilendiren tıbbi sorunlar ile karşı karşıya kalmaktadırlar (2, 26). Başta SP olmak üzere gelişebilecek nörolojik bozukluklar açısından erken tanı, bu bebeklerde erken müdahaleye ve erken rehabilitasyona olanak tanıması açısından oldukça önemli bir konudur. SP tanısı, öykü ve klinik bulgular temelinde konulur. Tanı yaşı ile ilgili farklı görüşler olmakla birlikte en az 2 yaşın beklenmesi önerilmektedir (36). Tanı ve değerlendirmede kranial USG ve beyin MRG gibi görüntüleme yöntemlerine başvurulmaktadır. MRG’nin, myelinizasyonun tamamlanmasıyla orantılı olarak 2 yaş civarında yapıldığında daha güvenilir olduğu belirtilmektedir (6). Bu açıdan erken tanı amacıyla farklı metodlara ihtiyaç duyulmuştur. Prechtl analizi ile GMs değerlendirmesi, bu amaçla kullanılan ve öne çıkan bir yöntemdir. Bu yöntem; GMs olarak adlandırılan ve postmenstrual 9. haftadan, postterm 5-6. aya kadar devam eden hareketlerin video analiz yöntemi ile değerlendirilmesi temeline dayanır (4). Kranial USG ve MRG ile karşılaştırıldığında; daha hızlı, noninvaziv ve düşük maliyetli olduğu görülmüştür (5). Biz çalışmamızda, Prechtl analizi ile GMs değerlendirmesini yaptığımız olguların sonuçlarının, kranial USG sonuçları ile uyumunu araştırmayı amaçladık.

Serebral palsi, multifaktöriyel etiyolojiye sahip bir hastalıktır. Risk faktörleri arasında, prematürite ve DDA en önemli yeri tutmaktadır. SP prevalansı, ülkelere göre değişebilmekle birlikte ortalama olarak 1000 canlı doğumda 2.11 şeklinde belirtilmektedir (31). Prematüre ve DDA bebeklerde bu oranlar değişim göstermektedir. Ancel ve ark. (78) yaptıkları bir prospektif çalışmada, doğum haftaları 22-32 hafta arasında olan bebeklerin %8,2’sinde SP

(35)

31

geliştiğini göstermiştir. Oskoui ve ark. (31) yaptıkları bir sistematik derlemede, SP’nin doğum haftası ve doğum ağırlığı değişenlerine göre prevalansını araştırmıştır. Bu çalışma sonucunda; doğum ağırlığı 1500-2499 gram arasında olan çocuklarda SP prevalansının, doğum ağırlığı 1500 gramın altında olanlara göre anlamlı olarak daha düşük olduğu belirtilmiştir. 28 hafta altında doğan bebeklerde prevalans, 1000 canlı doğumda ortalama 82.25 olarak saptanırken, 36 hafta üzeri doğanlarda bu oran 1.35 olarak belirtilmiştir. Doğum haftası 32-36 hafta arasında olan çocuklarda, daha erken doğmuş olanlara göre anlamlı olarak daha düşük prevalans saptanmıştır. Çalışmamıza alınan olguların doğum ağrılıkları 705-2004 gram arasında, doğum haftaları ise 24-36 hafta arasında değişmekteydi. Olgulara ait bu bilgilere, değerlendirme sonucunu etkilememesi için, video kayıtları GMs değerlendirmesi amacıyla izlendikten sonra bakıldı. Çalışmamızda, olguların normal ve anormal GMs sonuçlarının, prematürite derecelerine ve doğum ağırlığı düzeylerine göre dağılımını değerlendirdik. Anormal GMs sonuçları açısından bu gruplarda anlamlı fark saptamadık.

Prechtl analizi ile GMs değerlendirmesi yapılırken, hareketlerin birtakım özelliklerine dikkat edilmektedir. Hareketler, ekstremiteler, gövde ve boyun dahil olmak üzere tüm vücudu içermelidir. Yoğunlukları ve hızları artıp azalmalıdır. Aynı zamanda karmaşık, akıcı ve değişken bir paterne sahip olmalıdır (5). Bu özelliklerin kaybolduğu GMs, anormal olarak değerlendirilir. Prechtl analizi ile beş farklı anormal GMs paterni tanımlanmıştır. Bunlar; özellikle preterm veya term dönemde görülebilen, Ch, CS ve PR ile postterm dönemde izlenen F- ve anormal FMs şeklindedir (7). Hadders ve ark. (79) tarafından GMs kalitesi için, temeli karmaşıklığa ve değişkenliğe dayanan farklı bir sınıflandırma da yapılmıştır. Buna göre; normal optimal, normal suboptimal, hafif anormal ve belirgin anormal GMs sınıfları belirlenmiştir. Bu değerlendirmede akıcılık en az öneme sahip bileşen olarak alınmıştır. Biz çalışmamızda, anormal GMs paterlerini, ilk tanımlanan olması ve çalışmalarda sıklıkla kullanılması sebebiyle Prechtl analizine göre belirledik. Çalışmamızda 18 olguda PR veya CS, 7 olguda ise F- anormal GMs paterni saptadık.

“General movements” değerlendirmesinin, yapan kişiye göre değişebileceği ve bu sebeple objektif ve güvenilir olmadığı düşünülebilir. Ancak yapılan çalışmalarla, standardize edilmiş eğitim programlarının ardından yapılan Prechtl analizinin, genç sinir sisteminin fonksiyonel değerlendirmesinde güvenilir, geçerli ve objektif bir yöntem olduğu gösterilmiştir (4, 80). Einspieler ve ark. (81) yaptıkları çalışmada, gözlemcilerin %92 oranında aynı görüşte olduğunu bulmuşlardır. Valentine ve ark. (82), 4-5 günlük kurs programlarına katılan 700 uzmanın gözlem sonuçları üzerinden çalışmalarını yürütmüşlerdir. Sonuç olarak yapılan

(36)

32

değerlendirmelerin %83’ünün doğru olduğunu, normal ve anormal GMs ayrımının ise %92 oranında doğru yapıldığını göstermişlerdir. Cioni ve ark. (83) ise yaptıkları çalışmada, gözlemciler arasında yüksek güvenilirlik (kappa=0,91) bulmuşlardır.

“General movements” değerlendirmesinin, SP ve diğer nörolojik bozuklukları öngördürme özelliğine yönelik literatürde birçok çalışma göze çarpmaktadır. Bosanquet ve ark. (42) yaptıkları çalışmada, GMs’nin %98 sensitivite ve %91 spesifite ile SP için güçlü bir öngördürücü olduğunu göstermişlerdir. Bu konuda, Romeo ve ark. (84) ile Prechtl ve ark. (85)’nın yaptıkları çalışma incelediğinde; GMs için %95 ile %100 arasında sensitivite, %96 ile %98 arasında ise spesifite tanımlandığı görülmektedir. Öte yandan bu oranların, preterm, term ve postterm dönemlere göre değiştiğini gösteren çalışmalar da mevcuttur. Yapılan bazı çalışmalarda; sensitivite ve spesifitenin, preterm ve term dönemlerde de yüksek olmakla birlikte, postterm 8-20. haftalarda en yüksek değerlere ulaştığı gösterilmiştir (86-88). Paro-Panjan ve ark. (89) yaptıkları çalışmada, 12-15. ayda nörolojik sonuçları öngörmede term dönemin %96, postterm 8-20. haftaları içeren dönemin ise %100 sensitiviteye sahip olduğunu göstermişlerdir.

Nakajima ve ark. (90), PR anormal hareket paterninin, nörolojik sonuçları tahmin değerine yönelik bir çalışma yapmışlardır. PR hareket gözlenen 18 preterm bebeğin, 8-10 yaş nörolojik sonuçlarına bakılmış ve 6 bebekte SP, 6 bebekte hafif nörolojik anormalliklerin geliştiği, 6 bebeğin ise normal nörolojik gelişim gösterdiği saptanmıştır. Sonuç olarak, PR anormal hareket paterninin detaylı skorlamasının nörolojik sonuçlar ile ilişkili olmadığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda da PR anormal GMs paterni saptanan 13 olgunun 11’inde takip eden dönemde normal hareket paterni geliştiği görüldü.

Ferrari ve ark. (86) yaptıkları çalışmada, preterm bebeklerde CS hareketlerin %92,5-%100 oranında spesifiteye sahip olduğunu göstermişlerdir ve özellikle ısrarlı CS paterninin, SP için önemli bir öngördürücü olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda, 9 olguda CS hareketi görüldü ve bu olguların 7’si devam eden dönemde F- paternine sahipti. Çalışmamız, retrospektif olarak yapılmış olup, olguların 2 yaş üzeri takip sonuçları ile kesin SP tanıları olup olmadığına dair veriler bulunmamaktadır. Bu yüzden, GMs paternlerinin sensitivite ve spesifite değerleri hesaplanamamıştır. Ancak özellikle CS hareketi gözlenen olguların, “fidgety” dönemde de yüksek oranda F- paternine sahip olabilmeleri sebebiyle sıkı takiplerinin gerektiği düşünülmektedir.

Literatür incelendiğinde; “fidgety” dönemde normal hareketlerin, normal nörolojik sonuçlarla ilişkili olduğu, özellikle F- paterninin ise başta SP olmak üzere anormal nörolojik

(37)

33

sonuçlarla bağlantılı olduğu sonuçlarına rastlanmaktadır (4, 7). Burger ve Louw (91) GMs analizinin, 12-24 aylardaki nörolojik sonuçları öngörme derecesine yönelik verileri incelemek amacıyla yaptıkları sistematik derlemede, 17 çalışmayı incelemişlerdir. Sadece postterm 8-20. haftalardaki GMs’nin öngörme değerinin incelendiği 5 çalışma sonucunda; çok yüksek sensitivite (%93-%100) ve spesifite (%92-%99) değerleri bulunmuştur. 17 çalışmanın on beşinin sonucunda ise, postterm 8–20. haftalardaki GMs’nin (FMs dönemi) kalitesi ile bebeklerin nörogelişimsel sonuçları arasında yüksek bir ilişki (sensitivite % 92, spesifite % 82) olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak; özellikle FMs dönemi olmak üzere GMs değerlendirmesinin, nörolojik bozukluklukların gelişebileceği bebekleri belirlemede prognostik bir yöntem olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. Darsaklis ve ark. (92) yaptıkları sistematik derlemede, 39 çalışmayı incelemiş ve “fidgety” ile “writhing” dönem tahmin değerlerinin karşılaştırma sonuçlarını vermişlerdir. Elde edilen veriler sonucunda, düzeltilmiş 12. haftada F- ve/veya anormal FMs paterlerinin saptanmasının, anormal “writhing” dönem bulgularına göre olumsuz sonuçları daha iyi öngördüğü belirtilmiştir. İlk dönemlerin daha düşük öngörme oranına sahip olması sonucu; preterm veya “writhing” dönemde gözlenen anormal hareket paternlerinin “fidgety” dönemden önce veya “fidgety” dönemde normale dönebilmelerine bağlanabilmektedir (5). “Fidgety” dönemde tahmin değerlerinin yüksekliği, bu dönemin kortikal aktivitenin “subplate” yapısından kortikal alana kaydığı dönemle eş zamanlı olması ile de ilişkilendirilebilmektedir (49). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak, preterm veya “writhing” dönemde anormal hareket gözlenen olguların %61,11’inde normal FMs saptandı.

“General movements” değerlendirmesi yapılırken, tek video çekimi yerine farklı dönemlere ait birden fazla çekimin yapılmasının tahmin değerini artırdığı bilinmektedir (4). Doğru bir analiz için her bebeğe özel bir takip çizelgesi yapılmalıdır. Bizim çalışmamızda da 2-4 arasında video çekimi olan bebekler değerlendirmeye alınmıştır. Ancak çalışmamızın retrospektif olması ve sadece ulaşılabilen çekimlerin değerlendirilebilmesi sebebiyle; 64 olgudan 6’sının “fidgety” dönem sonuçları bilinmemektedir.

Literatür incelendiğinde, anormal GMs sonuçları ile gelişebilecek minör nörolojik disfonksiyonlar arasında ilişki olduğunu belirten çalışmalara rastlanmaktadır. Hadders ve ark. (79) yaptıkları çalışmada, “fidgety” dönemde görülen hafif anormal GMs paterninin, minör nörolojik disfonksiyonların, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluklarının gelişimi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Ancak öngörü oranının artırılması amacıyla GMs analizinin mutlaka nörolojik muayene sonuçları ile kombine edilmesi gerekliliği vurgulanmıştır.