G
Güünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjii
S
Siitto
om
me
eg
ga
allo
ov
viirrü
üss v
ve
e
‹‹n
nfflla
am
ma
attu
uv
va
arr B
Ba
arrssa
ak
k
H
Ha
asstta
all››k
klla
arr››
Hilmi ATASEVEN, ‹lhami YÜKSEL, Aysel ÜLKER
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, Gastroenteroloji Klini¤i, Ankara
‹
nflamatuvar barsak hastal›¤› (‹BH) remisyon verelapslarla seyreden intestinal sistemin yang›sal bir hastal›¤›d›r. ‹BH, genetik olarak duyarl› kifli-lerde baz› çevresel faktörler taraf›ndan tetiklenen inflamasyonun, barsak duvar›nda meydana getirdi¤i hasar sonucu geliflir. Genetik ve çevresel faktörler kifliyi ‹BH’n›n geliflmesine duyarl› k›larak inflamas-yonun haz›rlay›c›lar› olarak görev yaparlar. Duyarl› hale gelen mukozada inflamasyonu bafllatan besin-sel, enfeksiyöz veya intestinal epitel hücreleri (oto-immünite) gibi tetikleyici nedenler vard›r. Bununla birlikte kesin sorumlu hiçbir g›da maddesi veya mik-roorganizma bulunmufl de¤ildir. Bu konuda tart›fl-malar ve araflt›rtart›fl-malar devam etmektedir. Etken ne olursa olsun, bu zararl› faktöre karfl› barsak mukoza-s›nda cevap olarak iltihap hücreleri artar, inflamas-yon ve ülserler geliflir (1). Bu yaz›m›zda ‹BH olan kiflilerde - özellikle ülseratif kolitte -sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu/hastal›¤›n› tart›flaca¤›z.
CMV genellikle immunkompromize kiflileri etkiler. Bu vakalar›n ço¤unda baz› mukozal hasarlanmalar önceden vard›r (2, 3). G‹S traktta en s›k kolon tutu-lur. AIDS’li hastalarda, retinitisden sonra ikinci en s›k enfeksiyon CMV kolitidir. ‹mmunkompromize olmayan hastalarda nadiren CMV koliti izlenir (2, 4). Virüs tercihen doku kültürlerinde fibroblastlarda
ço¤al›r ve pek çok di¤er hücre tiplerinde replike ola-bilir. G‹S trakt ya tek bafl›na tutulur yada sistemik hastal›¤a efllik eder. CMV, ‹BH’n›n klini¤ini a¤›rlafl-t›rabilir ve komplikasyonlara neden olabilir. CMV, steroide ba¤›ml› ülseratif kolite efllik edebilir ve her ikisi birbirinin gidiflini olumsuz yönde etkileyebilir. Fark›na var›lmam›fl ve bu sebeple tedavi edilmemifl CMV enfeksiyonu steroide refrakter ÜK ile iliflkili olabilir (5, 6). Bununla birlikte biyopsilerde CMV’nin tespit edilmesi, her zaman steroide diren-cin varl›¤›n› göstermeyebilir ve CMV s›kl›kla kolitle iliflkili olmas›na ra¤men her zaman patojenik anla-m›na gelmeyebilir (7). Yine de steroide refrakter hastalar mutlaka CMV yönünden araflt›r›lmal›d›r. CMV enfeksiyonu taraf›ndan komplike edilmifl ÜK’l› hastalar›n prognozu yaln›zca ÜK’l› hastalara göre daha kötüdür (5, 8).
M‹KROB‹YOLOJ‹
Çift sarmal zarfl› bir DNA virüsü olan CMV, Herpes virus ailesinden Beta-herpesvirus subfamilyesinin bir üyesidir. ‹nsanlar›n ço¤u hayat›n bir döneminde CMV ile enfekte olur. Geliflmekte olan ülkelerde, hayat›n erken dönemlerinde CMV infeksiyonu kaza-n›l›r. Ço¤u CMV enfeksiyonu ya perinatal periyod ve infant dönemde veya eriflkin dönemde seksüel
te-mas sonras› kazan›l›r. Konjenital enfeksiyonlar be-lirgin olarak morbidite ve mortaliteye neden olurken ço¤u primer CMV enfeksiyonu immunolojik olarak sa¤l›kl› eriflkinlerde ya asemptomatiktir veya hafif mononükleozis benzeri sendroma neden olur. Primer enfeksiyonlar›n tümü iyileflir ve nonreplikatif latent döneme girer. Bu durumdaki kiflilerde semptom ol-maz fakat antikorlar vard›r. CMV bir kere al›nd›ktan sonra aral›kl› reaktivasyon riski hayat boyu devam eder (9). CMV’nin esas rezervuar› fibroblastlar, myeloid hücreler ve endotelial hücrelerdir (10). CMV’nin geçifli, virüs ç›karan hastalarla yak›n temas ile kifliden kifliye olur. Plasenta, kan transfüzyonu, organ transplantasyonu, emzirme ve seksüel yol ile yay›labilir. Enfeksiyon sonras› latent hale gelir. Ço-¤unlukla hücresel immun yetmezli¤i olan hastalarda reaktivasyon olur. Bu immun yetmezlik gebelik, flid-detli hastal›k, travma, antineoplastik ilaçlar, iyonize radyasyon, organ transplantasyonu için immunsup-resyon ve di¤er viral (HIV vs) enfeksiyonlarda gö-rüldü¤ü gibi geçici veya kal›c› olabilir. Kortikostero-idlerle tedavi edilen hastalarda viremi izlenebilir (10, 11).
Geliflmekte olan ülkelerde eriflkinlerde seroprevelan-s› yaklafl›k %40-100 iken, buna karfl›n geliflmifl ülke-lerde, yaklafl›k %50 dir. Ülkemizde, Afyon bölgesin-den yap›lan bir çal›flmada CMV IgG seropozitifli¤i %92.6 olarak bulunmufltur (10, 12)
Primer CMV enfeksiyonundan dolay› ciddi gastroin-testinal hastal›klar nadirdir. Gastroingastroin-testinal CMV hastal›¤› normal immun fonksiyonlara sahip kifliler-de kifliler-de oluflmas›na ra¤men daha çok edinsel immun yetmezlik sendromu (AIDS), kemik ili¤i veya organ transplantasyonu, kanser kemoterapisi ve steroid te-davisi alan kiflilerde görülür (9, 10, 13).
PATOF‹ZYOLOJ‹
Hücresel immunite CMV enfeksiyonunu kontrol et-mede en önemli faktör olarak dikkate al›n›r. Hücre-sel immun yetmezli¤i olan hastalar CMV enfeksiyo-nu için çok büyük risk alt›ndad›rlar. CMV-spesifik CD4+ve CD8+lenfositler primer enfeksiyon veya la-tent hastal›¤›n reaktivasyonundan sonra immun
ko-rumada önemli bir rol oynarlar (10, 13). Konakç› DNA’s›na integre olarak kalabilme yetene¤inden do-lay›, konakç›da sebat edebilir veya latent enfeksiyon yapabilir. CD8+lenfositlerden tan›nma ve yok edil-mesi farkl› mekanizmalarla immun sistemden kaçma yetene¤ine ba¤l›d›r. Baz› proteinler üreterek T hüc-relere viral antijenlerin sunumunu engeller (13). CMV enfeksiyonu nükleer faktör kappa B (NF-kB)’nin aktivasyonuna yol açar ve bunun nükleusa translokasyonunu, sitokinlerin, kemokinlerin ve hüc-re adhezyon moleküllerinin eksphüc-resyonunu uyar›r. IFN gamma gibi farkl› proinflamatuar sitokinlerin aktive oldu¤u bu benzer mekanizmalar ‹BH’da da bulunur. Bunlar nükleer transkripsiyon faktörleri ve sinyal dönüfltürücü ve transkripsiyon aktivasyonu yoluyla regüle edilir (13).
CMV in vitro ve in vivo sitopatik etki yapt›¤›ndan li-tik bir virusdur. Patolojik olarak en önemli özelli¤i inklüzyon cisimci¤i içeren büyümüfl hücrelerdir. Bu hücreler ço¤unlukla mikroskopik olarak baykufl gö-zü olarak tan›mlan›r. Bununla birlikte infekte organ-larda histolojik bulgular minimal veya hiç olmayabi-lir (3, 4, 10, 13).
CMV koliti immünsuprese hastalarda hemen daima latent CMV enfeksiyonunun reaktivasyonu netice-sinde oluflurken, immünkompetent kiflilerde s›kl›kla primer CMV enfeksiyonuna efllik eder. ‹mmünkom-petent kiflilerde CMV kolitinin niçin geliflti¤i aç›k de¤ildir. Kolonik mukozan›n bütünlü¤ünün bozul-mas› kolonik CMV hastal›¤›na predispoze bir hal oluflturabilir (2, 3). Belki daha önce var olan ama fark edilmemifl hafif immun yetmezlik durumu CMV kolitine bir yatk›nl›k oluflturuyor olabilir. CMV, inflame hasarlanm›fl dokuda prolifere olan en-doteliyal hücrelerin reenfeksiyonu için e¤ilim olufl-turur. Di¤er G‹ enfeksiyon ve hastal›klarla birlikte veya onlar›n üzerine süperenfeksiyon oluflturdu¤u daha önce bildirilmifltir. Granülasyon dokusundaki h›zl› prolifere olan hücreler CMV infeksiyonundan çabuk etkilenirler. Kolonik mukozal hasar ve infla-masyonun varl›¤› CMV ile enfekte makrofajlar›n ha-sarl› kolona göçünü uyar›yor olabilir. Kolon mukoza bütünlü¤ünün bozulmas›na enfeksiyöz diyareler,
‹mmünhistokimya boyama ile histolojinin duyarl›l›-¤› art›r›labilir. H&E ile sensitivite %10-87 iken im-münhistokimya ile %78-93’tür. CMV inklüzyon ci-simcikleri sa¤ kolonda sol kolona göre daha s›k bu-lunur (5, 15, 16).
SSeerroolloojjii::CMV enfeksiyonu veya hastal›¤›n tan›s›nda s›n›rl› de¤eri vard›r. Ancak spesifik CMV IgM anti-korlar›n›n tespiti oldukça de¤erlidir, spesifite ve sen-sitivitesi oldukça yüksektir. CMV IgM antikorlar› normal kiflilerde 2-3 ayda azalmaya bafllar ve 12 ay-da tespit edilemez olur. Bazen 2 y›la kaay-dar organiz-mada kalabilir. ‹mmün yetmezli¤i olanlarda yüksel-meyebilir. CMV IgG antikorlar›n›n 2-4 haftada 4 kat art›fl› da tan›da kullan›labilir. CMV IgM antikorlar›-n›n yüksekli¤i yeni al›nm›fl bir enfeksiyonu düflün-dürür; ancak doku invaziv hastal›k tan›s›n› koydur-mayabilir. Ayr›ca aktif CMV enfeksiyonlu hastalar›n %10’unundan fazlas›nda CMV IgM antikorlar› ne-gatif olabilir (9, 10).
K
Küüllttüürr:: Önceleri alt›n standart olarak kabul edilirdi. Ancak geleneksel kültürler için 1-3 hafta gibi bir mana ihtiyaç olmas› de¤erini düflürmektedir. Son za-manlarda tedaviye cevap vermeyen hastalarda virüs direncini tespit etmek ve antibiyogram yapmak için kullan›lmaktad›r. Kan, doku, gayta, idrar, tükrük ve-ya respiratuar materve-yallerden kültür ve-yap›labilir. H›z-l› viral kültür (shell vial kültür) yöntemi ile 24-48 sa-at gibi daha k›sa sürede sonuç elde edilebilir. CMV virüsü, CMV kolitli hastalar›n sadece üçte birinin d›flk›lar›ndan izole edilebilmifltir (9, 10).
C
CMMVV AAnnttiiggeenn TTeessttii::Genelde kan ve beyin omurilik s›v›s›nda kullan›l›r. Semikantitatif testlerdir.
Sonuç-Test Duyarl›l›k Özgüllük Histoloji % 10-87 % 92-100 Histoloji (‹mmünhistokimya) % 78-93 % 92-100 CMV IgM % 100 % 99 CMV IgG % 98-100 % 96-99 CMV Kültür % 45-78 % 89-100 CMV Antijen testi % 60-100 % 83-100 CMV DNA testi % 65-100 % 40-92
amebiyazis gibi paraziter hastal›klar, travmatik anal seks, iskemik barsak hastal›¤›, alerjik kolit gibi ne-denler yol açabilir. Ayr›ca hücresel immünitenin ge-çici olarak bask›land›¤› durumlar› takiben de (di¤er viral enfeksiyonlar gibi) CMV reaktive olabilir (2, 10, 14).
TANI
CMV enfeksiyonunun tan›s›nda bir çok teknikler kullan›labilir. Bu teknikler ve tan›daki de¤erleri Tab-lo 1’ de gösterilmifltir.
E
Ennddoosskkooppii:: CMV kolitinde endoskopik görünüm makroskopik olarak ülseratif kolitten ay›rt edileme-yebilir (14). Yama tarz›nda eritem, eksuda, mikro-erozyonlar, diffüz ödematöz mukoza, multipl muko-zal erozyonlar, derin ülserler, psödopolipler izlenebi-lir. Olgular›n yaklafl›k %30’unda yaln›zca sa¤ kolon etkilenir. Bu durumda fleksib›l sigmoidoskopik de-¤erlendirme ve bu bölgeden al›nan biyopsiler yeter-siz olabilir (2, 10).
H
Hiissttoolloojjii::Organ tutulumunda histoloji, alt›n standart olarak kabul edilir. Geleneksel hematoksilin-eozin (H&E) boyamada sitomegalik hücreler, büyük eozi-nofilik intranükleer inklüzyonlar ile bazen bunun et-raf›nda halo ve küçük sitoplazmik inklüzyonlar bulu-nabilir. Bu inklüzyonlar, hücre preparatlar›nda, tutu-lan organ örneklerinde veya viral kültürlerde tespit edilebilir. Baykufl gözü görünümü olarak da adland›-r›lan bu görünüm e¤er tespit edilirse CMV hastal›¤› için histolojik olarak tan› koydurucudur. Ancak ne-gatif sonuçlar oldukça s›kt›r. Patologlar›n büyük za-man ve efor harcamalar› gerekebilir (4, 9, 14). T
lar›n okunmas› kifliye göre de¤iflti¤inden subjektif-dir. CMV pp65 veya pp67 bak›labilir (13).
C
CMMVV DDNNAA TTeessttlleerrii::Kalitatif veya kantitatif olabilir. Hybrid capture ve polimeraz zincir reaksiyon (PCR) yöntemleri kullan›labilir. CMV DNA, PCR ile farkl› hücre ve organ sistemlerinde tespit edilebilir. Tam kan, plazma, lökositler, bronkoalveolar lavaj (BAL) s›v›s› gibi vücut s›v› kompartmanlar› ile gayta ve et-kilenen farkl› dokulardan çal›fl›labilir. Tam kanda bak›lmas› plazmaya göre daha duyarl›d›r. Ancak bu yöntemdeki sorun ise standardizasyonun ve bir eflik de¤erin (cut-off de¤erinin) olmamas›d›r (Tablo 2). Bununla birlikte artm›fl viral yükle semptomatik has-tal›k iliflkili gibi görünmektedir.
Gaytada DNA bak›lmas›, noninvaziv olmas› ve sa¤ kolonun tutuldu¤u durumlarda fleksib›l rektosigmo-idskopinin yetersiz olmas› gibi nedenlerle önemli
olabilir. Ayr›ca kolonun etkilendi¤i durumlarda gay-tada bak›lmas› kan DNA’s›na göre daha anlaml› ola-bilir. Hatal› örnek al›nmas› nedeniyle kolonik doku biyopsisinde DNA bak›lmas›na göre de gaytada DNA bak›lmas› daha anlaml› olabilir (10).
KL‹N‹K
CMV enfeksiyonu ile CMV hastal›¤› birbirinden ay›rt edilmelidir. CMV enfeksiyonu ya latent ya da aktif olabilir. Latent enfeksiyonda replikasyon olma-dan CMV genomu bulunurken, aktif enfeksiyonda periferik kanda yada organlarda viral replikasyon ve-ya spesifik antikorlarda anlaml› yükselme vard›r. CMV hastal›¤›nda ise enfeksiyonla birlikte atefl, lö-kopeni ve organ tutulumu gibi bulgu ve semptomlar olur (10).
Çal›flma Populasyon Doku CMV DNA cut-off düzeyi Test özelli¤i
Martin-Davila ve ark. KC transplantasyonu Plazma 1.330 kopya/ml Duyarl›l›k % 87
Özgüllük % 98
Kalpoe ve ark. Kök hücre transpantasyonu (KHT) Plazma 10.000 kopya/ml Duyarl›l›k % 83
Özgüllük % 82
Solid organ transpantasyonu (SOT) Plazma 5.370 kopya/ml Duyarl›l›k % 87
Özgüllük % 90
KHT ve SOT Plazma 10.000 kopya/ml Duyarl›l›k % 81
Özgüllük % 90
Hadaya ve ark. Böbrek transpantasyonu Plazma 5.000 kopya/ml
-Humar ve ark. Karaci¤er transpantasyonu Plazma 400 kopya/ml Duyarl›l›k % 100
Özgüllük % 47 PPV % 34 NPV % 100
Plazma 5.000 kopya/ml Duyarl›l›k % 86
Özgüllük % 87 PPV % 64 NPV % 96
Chemaly ve ark. Akci¤er transpantasyonu BAL s›v›s› 500.000 kopya/ml Duyarl›l›k % 100
Özgüllük % 100 PPV % 100 NPV % 100
Cotte ve ark. HIV Kolonik doku 8.000 genomik kopya/ml Duyarl›l›k % 92
Özgüllük % 93
T
CMV enfeksiyonunun insanlara spesifik oldu¤una inan›l›r. Yafl, klinik manifestasyonlar ve enfeksiyo-nun seyri kifliden kifliye de¤iflir. CMV prevelans› yaflla artar.
‹mmunkompetent kiflilerde primer CMV enfeksiyo-nu s›kl›kla asemptomatiktir veya hafif gribal semp-tomlarla görülebilir. Bu kiflilerde klinik önem, reak-tivasyonun do¤al gidifli, ve virüsün önemi bilinmi-yor. Bazen klinik, atefl, üflüme, miyalji, hepatit, löko-sitozis, atipik lenfositler, hepatomegali, splenomega-li, farenjit, servikal LAP gibi flikayet ve bulgularla EBV’ye ba¤l› Mononucleosis sendromuna benzer ancak negatif Monospot veya heterofil-aggutinin testleri ile EBV’den ay›rt edilir. Di¤er efllik eden hastal›klar› olan özellikle yafll› immunkompetent hastalarda daha a¤›r klinik tablo ortaya ç›kar. Hepa-tit ve atipik lenfositler genellikle 6 hafta sonra kay-bolur. ‹mmunkompetent kiflilerde görülen di¤er na-dir klinik durumlar ise Tablo 3’de görülmektena-dir. CMV a¤›zdan kolona kadar tüm gastrointestinal trakt› enfekte edebilir (Tablo 4) Hastal›¤›n tipik lez-yonlar› ülseratif lezyonlard›r. Bunlar a¤›z bofllu¤un-da, HSV’nin neden oldu¤u veya di¤er aftöz ülseras-yonlardan ay›rt edilemezler. Gastrit, abdominal a¤r› ve hematemez ile karfl›m›za ç›karken; kolit ise diya-re ile gelebilir. Bununla birlikte immunkompetent hastalarda CMV koliti nadirdir. Enfekte gastrointes-tinal mukoza hücrelerinin s›kl›kla dökülmelerinden ve bu hücrelerin yenilenmelerinden dolay› gastroin-testinal trakt›n CMV hastal›¤› di¤er organlara göre daha k›sa sürer (10, 17, 18).
ÜK’n›n akut ata¤› ile CMV kolitinin birbirine benze-yebilece¤i bildirilmifltir (16, 19). Karakteristik bulgu
ve semptomlar› di¤er enfektif G‹S tutulumundan farkl› de¤ildir. Bulant›, kusma, disfaji, abdominal a¤r›, atefl, sulu diyare, gaytada aflikar veya gizli kan olabilir. Tenesmus, konstipasyon, k›r›kl›k, ifltahs›z-l›k, kilo kayb›, ikter di¤er semptomlard›r. Ayr›ca fi-zik muayenede bat›nda yayg›n hassasiyet tespit edi-lebilir (2, 4). Hastan›n bafllang›çtaki müracaat› psö-domembranöz enterokolit fleklinde olabilir (11). Massiv hemoraji, toksik megakolon, perforasyon ve ‹BH’n›n süresini uzatma gibi komplikasyonlara yol açabilir (2, 20). Potensiyel olarak tedavi edilebilir fulminan kolite neden olabilir (8). Özellikle nedeni belirlenemeyen, protein kaybettiren enteropati du-rumlar›nda da CMV enfeksiyonundan flüphelenilme-si gerekti¤ini öne sürenler de olmufltur (21). Hatta ‹BH’l› hastalarda artm›fl karaci¤er absesi riskine ne-den olabilece¤i de ileri sürülmüfltür (22).
Nadiren de olsa kolonu t›kayabilen inflamatuvar po-lipler zamanla geliflebilir. Bu popo-liplerin baz›lar›nda daha sonra maligniteye ilerleme olabilir (10). fiiddetli inflamasyon ve vaskülit, barsa¤›n iskemisi-ne ve transmural iskemisi-nekrozuna iskemisi-neden olabilir; bu da perforasyon ve peritonite yol açabilir (23). CMV hastal›¤›, vasküler trombozlara da efllik edebilir (24). Klinik olarak anlaml› CMV hastal›¤› genellikle im-munkompromize hastalarda görülür. Genellikle T hücre yetmezli¤inin derecesi ile iliflkilidir ve CD4+T hücreler 50-100/µL den azd›r. Kemik ili¤i ve solid organ transplantasyonu yap›lan kiflilerde veya kanser kemoterapisi alan hastalarda immünsupresyon yap›-c› ilaçlar›n kullan›m›na ba¤l› CMV enfeksiyonu/has-tal›¤› flafl›rt›c› bir durum de¤ildir. Bununla birlikte ‹BH’l› hastalar da genellikle kötü beslenme, immün sistemi bask›lay›c› medikasyon ve natural killer fonksiyonlar›n yetersizli¤i nedeniyle immünsuprese-dirler. Bu faktörler inflamasyon alan›nda CMV tro-pizmine ve ‹BH’l› hastalarda CMV enfeksiyonu ve hastal›¤› için artm›fl bir riske neden olurlar (3, 10, 22).
• Guillain-Barré sendromu • Meningoensefalit • Perikardit, miyokardit • Retinit • Trombositopeni • Hemolitik anemi • Pneumonia • Rubelliform veya makulopapular rafllar gözlenebilir • Gastrointestinal tutulum T
Taabblloo 33.. CMV’ye ba¤l› immunkompetent kiflilerde görülen nadir klinik durumlar
• Özofajit • Gastrit • Gastroenterit • Pilorik obstruksiyon • Kolit • Pankreatit • Hepatit • Kolesistit T
CMV enfeksiyonu, ‹BH’n›n geliflimine yol açabilir veya tetikleyici mekanizmalardan biri olarak rol oy-nayabilir. Bununla birlikte daha önceden var olan ül-seratif kolit zemininde de bu enfeksiyon geliflebilir. CMV steroid-ba¤›ml› ülseratif koliti komplike ede-bilir (4, 10, 16, 25). Hatta ÜK’n›n fulminan seyri, CMV enfeksiyonu ile birlikteli¤ini gösterebilir (26). ‹BH’n›n ekzezarbasyonuna neden olabilir (14, 27, 28). CMV, aktif ‹BH alanlar›n› enfekte eder ve ço¤u vakada kolonik hasara neden olur. CMV reaktivas-yonu tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α), katekola-minler ve proinflamatuar prostoglandinler taraf›ndan aktive edilir. TNF-α ve ‹FN-α ‹BH’l› hastalarda yükselmifltir ve bu durum latent CMV enfeksiyonu-nun reaktivasyoenfeksiyonu-nuna ve bu da kolonik hasara ve do-ku nekrozuna neden olur. Aktif CMV enfeksiyonu, fliddetli hastal›¤a ve CMV’nin kendisi ‹BH kolitini daha da kötülefltiren IL-6 gibi sitokinlerin sal›n›m›na yol açabilir (10, 13, 16), (fiekil 1).
PREVELANS
CMV, ÜK’ya Crohn hastal›¤›ndan daha çok efllik eder (26). ÜK’l› hastalarda kontrol grubuna göre kanda ve dokuda; Crohn hastal›¤› olanlar da ise do-ku örneklerinde CMV genomu anlaml› olarak daha s›k tespit edilmifltir (29).
‹BH’y› komplike eden CMV koliti nadirdir. Ancak son zamanlarda CMV enfeksiyonu ile ülseratif kolit-te alevlenme ve skolit-teroide cevaps›zl›kla ilgili farkl› ya-y›nlar vard›r. Bildirilen de¤erlerin tahminlerin alt›n-da oldu¤u düflünülmektedir. Hem bu enfeksiyona dikkat edilmemesi hem de kullan›lan yöntemler bu
durumda etkili olabilir. Daha önceden bildirilen pre-velans ve tan›da kullan›lan yöntemler Tablo 5’de gö-rülmektedir (13). Dikkat edilece¤i gibi çok farkl› de-¤erler bildirilmifltir. Bir çal›flmada kad›n cinsiyet, pankolit ve histolojik olarak aktif olma durumu CMV enfeksiyonu ile iliflkili ba¤›ms›z risk faktörleri olarak bulunmufltur (16). Bir di¤er çal›flmada ise kanda ve dokuda CMV genomunun bulunmas› ‹BH’n›n tan› yafl› ile (k›sa süre ile) iliflkili iken yafl, cinsiyet, hastal›¤›n fliddeti, kolonoskopideki aktivite, pankolit olmas›, spesifik tedavinin verilmesi ve cer-rahi ile iliflkili olmad›¤› ifade edilmifltir (29). Yine bu çal›flmada kontrol grubunun %11.9’unun kan›nda ve %2.2’sinin barsa¤›nda CMV genomu tespit edilmifl-tir.
Yeni yay›nlanan bir çal›flmada ise fliddetli ÜK’te %25, steroide refrakter ÜK’te %8.3 bulunmufltur. Yine bu çal›flmada önceki tahminlerin aksine displa-zi veya kanser olan ÜK’l› hiçbir hastada CMV tespit edilememifltir (30).
TEDAV‹
Akut fliddetli kolitle baflvuran hastaya mikrobiyolo-jik rutin gayta tetkikleri (amip vs) yap›ld›ktan sonra intravenöz steroid bafllan›r. Steroidden 2-3 gün son-ra hastan›n durumunda düzelme olmazsa fleksib›l rektosigmoidskopi yap›larak biyopsiler al›n›r; im-münhistokimyasal boyama için patolojiye gönderilir. Bununla birlikte CMV DNA bak›labilir. 5-7 gün ste-roid ald›ktan sonra e¤er hasta steste-roid tedavisine ref-rakter ise histolojik incelemede ve/veya kanda CMV DNA testleri ile CMV varl›¤› tespit edilirse hastaya antiCMV tedavi bafllanmal›d›r (10).
‹mmunkompetent hastalarda CMV koliti için antivi-ral ajanlar›n veya cerrahinin rolü aç›k de¤ildir. Kolo-nik mukoza hasarlanmas› olan immunkompetent hastalarda CMV kolitinin spesifik antivirallerle teda-visi tart›flmal›d›r ve mutlaka verilmesi gerekmeyebi-lir. Kolonik hasara yol açan neden ortadan kald›r›ld›-¤›nda CMV’de kendisini s›n›rlayabilir. Bununla bir-likte bu durum olmaks›z›n immunkompetent kifliler-de antiviral tedavi verilmezse ciddi morbidite ve mortalite olabilece¤i de bildirilmifltir; bundan dolay›
İBH
CMV enfeksiyonu
Proinflamatuar sitokinler
Ç
Çaall››flflmmaa ÖÖzzeelllliikklleerr TTaann›› yyöönntteemmii ÇÇaall››flflmmaa ttiippii SS››kkll››kk Criscuoli (2004) fiiddetli kolitli 42 hasta rektal biyopide HE ICH prospektif % 21
+ Antijenemi pp65
Kishore (2004) fiiddetli kolitli 63 hasta Seroloji-HE ve kalitatif PCR prospektif % 16
(36 steroide dirençli) % 22
Wada (2003) fiiddetli kolitli 47 hasta Antijenemi prospektif %34 de Saussure (2004) Aktif kolitli 64 hasta Antijenemi, seroloji, prospektif %1.5-6
Viremi, HE-‹CH
Vega (1999) Aktif kolitli 267 hasta HE-‹CH retrospektif % 3 Pofelski (2005) fiiddetli kolitli 48 hasta Kolon biyopsisinde retrospektif % 38
Kantitatif PCR prospektif % 60 Kambham (2004) Steroide dirençli 40 hasta HE-‹CH retrospektif % 25 (hepsi)
(25 hasta kolektomili) % 24 (ameliyat) Papadakis (2001) Steroide dirençli 1895 hasta HE retrospektif % 0.5
Cottone (2001) Steroide dirençli 19 hasta Rektal biyopside HE-‹CH + pp65 prospektif % 36 Maconi (2005) 77 kolektomili hasta Cerrahi spesmeninde HE-‹CH prospektif % 22 (hepsi)
% 27 (dirençli) Takahashi (2004) 69 Cerrahi spesmeni Biyopsi ve cerrahi spesmeninde retrospektif % 11.5
HE-‹CH
Alcalà (2000) 39 kolektomili hasta HE-‹CH retrospektif % 18 Eire-Brook (1986) 26 kolektomili hasta Ifl›k ve elektron mikroskopisi-‹HC retrospektif % 11.5 Cooper (1977) 46 kolektomili hasta HE retrospektif % 13 Rahbar (2003) 13 ÜK/10 CH ‹HC + hibridizasyon prospektif % 92 % 100 Wakefi eld (1992) 29 CH/21 ÜK Kalitatif PCR prospektif % 66
% 81 T
Taabblloo 55.. Çal›flma metoduna göre ‹BH’da CMV s›kl›¤› (13)
immunkompetent hastalarda CMV kolitinin antivi-rallerle tedavisi tavsiye edilmektedir. Bunlarda fark edilmemifl immun yetmezlik durumuna veya siste-mik enfeksiyona neden olan afl›r› viral yük olabilece-¤ine dikkat etmek gerekebilir (2, 14).
Tedavinin süresi de¤iflik olmakla birlikte 2-3 haftal›k indüksiyon tedavisinden sonra hastan›n durumuna göre 2-4 hafta devam edilebilir. Tedavinin süresi ge-nel olarak 21 gündür. Bu tedavinin süresi, s›kl›kla antijen testine veya PCR’a göre ayarlan›r. ‹lk seçile-cek antiviral ilaç olan gansiklovirin induksiyon dozu, 2-3 hafta süreyle, intravenöz olarak 5 mg/kg günde iki kezdir. Daha sonra günde bir kez ile tedaviye de-vam edilir. Kemik ili¤i supresyonu görülebilir.
Gan-siklovire direnç veya intolerans söz konusu oldu¤un-da alternatif olarak foscarnet (40-60 mg/kg IV 3x1, 2hafta; daha sonra 90 mg/kg/gün) kullan›labilir. Di-¤er etkili antiviraller ise valganciclovir ile cidofovir-dir.
CMV enfeksiyonu tedavi edilmedi¤inde do¤al seyri-nin nas›l olaca¤› tam aç›k de¤ildir. Bununla birlikte bizim de klini¤imizde gözledi¤imiz gibi enfeksiyo-nun tedavisiyle ‹BH’n›n semptomlar›nda düzelme izlenebilir. Tedaviden sonra relaps›n ne zaman olaca-¤› tam belli de¤ildir. ‹mmunsupresyon tedavi alan te-davi edilmifl bu grupta da CMV enfeksiyonu / hasta-l›¤› için risk olmaya devam edebilir (10, 13, 31, 32).
Sonuç olarak ‹BH l› hasta akut fliddetli kolit ata¤› ile hastaneye kabul edildi¤inde kolitin veya kötüleflme-nin nedeni olarak, özellikle immunsupresif tedavi de al›yorsa, s›kl›kla CMV enfeksiyonu ihtimali göz önünde bulundurulmal›d›r.
Hastay› tedaviye dirençli kabul ederek radikal bir te-davi karar› vermeden önce mutlaka CMV araflt›r›l-mal›d›r. CMV tespit edilmiflse tedavisi yap›ld›ktan sonra hastada düzelme olmazsa o takdirde di¤er me-dikal (siklosiporin gibi) veya cerrahi tedavi planlan-mal›d›r (5).
KAYNAKLAR
1. Da¤l› Ü. ‹nflamatuvar Barsak Hastal›klar›n›n Epidemiyolojisi. In: ‹nflamatuvar Barsak Hastal›klar› El Kitab›. ‹nflamatuvar Barsak Hastal›klar› Derne¤i, 2006; 5-10.
2. Lee CS, Low AH, Ender PT, et al. Cytomegalovirus Colitis in an Immunocompetent Patient with Amebiasis: Case Report and Revi-ew of the Literature The Mount Sinai Journal Of Medicine 2004; 71 (5): 347-50.
3. Hamlin PJ, Shah MN, Scott N et al. Systemic cytomegalovirus in-fection complicating ulcerative colitis: a case report and review of the literature. Postgrad Med J 2004; 80 (942): 233-5.
4. Hussein K, Hayek T, Yassin K et al. Acute Cytomegalovirus In-fection Associated with the Onset of Inflammatory Bowel Disease. Case Reports. American Journal of the Medical Sciences. 2006; 331 (1): 40-3.
5. Kambham N, Vij R, Cartwright CA, Longacre T. Cytomegalovi-rus infection in steroid-refractory ulcerative colitis: a casecontrol study. Am J Surg Pathol 2004; 28: 365-73.
6. Cottone M, Pietrosi G, Martorana G, et al. Prevalence of cytome-galovirus infection in severe refractory ulcerative and Crohn’s co-litis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 773-5.
7. Criscuoli V, Casa A, Orlando A, et al. Severe acute colitis associ-ated with CMV: a prevalence study. Dig Liver Dis 2004; 36 (12): 818-20.
8. Loftus EV Jr, Alexander GL, Carpenter HA. Cytomegalovirus as an exacerbating factor in ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 1994; 19 (4): 306-9.
9. Richard W. Goodgame Gastrointestinal Cytomegalovirus Disease Annals of ‹nternal Medicine1993; 119(9): 924-35.
10. Kandiel A, Lashner B. Cytomegalovirus Colitis Complicating Inf-lammatory Bowel Disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1-9. 11. Alexandra H, Ulrich V, Christian A, Klaus H. Disseminated fatal
human cytomegalovirus disease after severe trauma. Case Reports. Critical Care Medicine 2000; 28(2): 563-6.
12. Y›lmazer M, Alt›ndifl M, Cevrio¤lu S, at al. Afyon Bölgesinde Ya-flayan Gebe Kad›nlarda Toksoplazma, Sitomegalovirus, Rubella, Hepatit B, Hepatit C Seropozitiflik Oranlar› Kocatepe T›p Dergisi 2004; 5: 49-53.
13. Criscuoli V, Rizzuto MR, Cottone M. Cytomegalovirus and inf-lammatory bowel disease: Is there a link? World J Gastroenterol 2006; 12 (30): 4813-8.
14. Sugisaki K, Maekawa S, Mori K et al. Self-limited Colitis during the Course of Rubella Cytomegalovirus Infection in an Immun-competent Adult. Internal Medicine 2004; 43: 404-9.
15. Hinnant, K L, Rotterdam H Z, Bell E T & Tapper, M. L. Cytome-galovirus infection of the alimentary tract: a clinicopathological correlation. Am J Gastroenterol 1986; 81: 944-50.
16. Kishore J, Ghoshal U Ghoshal UC et al. Infection with cytomega-lovirus in patients with inflammatory bowel disease: prevalence, clinical significance and outcome. Journal of Medical Microbi-ology, 2004; 53: 1155-60.
17. Ryu KH, Yi SY. Cytomegalovirus ileitis in an immunocompetent elderly adult. World J Gastroenterol 2006; 12 (31): 5084-6. 18. Arnar DO, Gudmundsson G, Theodors A, Valtysson G, Sigfusson
A, Jonasson JG. Primary cytomegalovirus infection and gastric ul-cers in normal host. Dig Dis Sci 1991; 33: 108-11.
19. Kou TY, Nakase H, Tamaki H et al. Cytomegalovirus infection in patients with ulcerative colitis diagnosed by quantitative Real-time PCR analysis Dig Dis Sci 2006; 51 (6): 1052-5.
20. Lundin KE, Selbekk BH, Myrvang B, Loberg EM. Cytomegalovi-rus as the cause of toxic dilatation of the colon. Tidsskr Nor La-egeforen 1998; 118(21): 2377-9.
21. Nakase H, Itani T, M Jun, et. al. Transient protein-losing entero-pathy associated with cytomegalovirus infection in a noncompro-mised host: a case report 1998; 93: 6.
22. Inoue T, Hirata I, Egashira Y et al. Refractory ulcerative colitis ac-companied with cytomegalovirus colitis and multiple liver absces-ses: A case report World J Gastroenterol 2005; 11(33): 5241-4. 23. Golden MP, Hammer SM, Wanke CA, Albrecht MA.
Cytomega-lovirus vasculitis. Case reports and review of the literature Medi-cine (Baltimore). 1994; 73 (5): 246-55.
24. Lockwood M R, Liddle J and Kitsanta P. Cytomegalovirus colitis-an unusual cause for diarrhoea in colitis-an elderly womcolitis-an Age colitis-and Age-ing 2006; 35 (2): 198-200.
25. Verdonk RC, Haagsma EB, Van Den Berg AP, et al. Inflammatory bowel disease after liver transplantation: a role for cytomegalovi-rus infection. Scand J Gastroenterol 2006; 41 (2): 205-11. 26. Kaufman HS, Kahn AC, Iacobuzio-Donahue C, et all.
Cytomega-loviral enterocolitis: clinical associations and outcome. Dis Colon Rectum 1999; 42 (1): 24-30.
27. Begos DG, Rappaport R, Jain D. Cytomegalovirus infection mas-querading as an ulcerative colitis flare-up: case report and review of the literature Yale J Biol Med 1996; 69 (4): 323-8.
28. Streetz KL, Buhr T, Wedemeyer H, et all. Acute CMV-colitis in a patient with a history of ulcerative colitis Scand J Gastroenterol 2003; 38 (1): 119-22.
29. Dimitroulia E, Spanakis N, Konstantinidou AE, et al. Frequent de-tection of cytomegalovirus in the intestine of patients with inflam-matory bowel disease Inflamm Bowel Dis 2006; 12 (9): 879-84. 30. Kojima Tetsu at al, Cytomegalovirus infection in ulcerative
coli-tis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2006; 41(6): 706-11.
31. Eddleston, M, Peacock, S, Juniper, M, Warrell, DA. Severe cyto-megalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 1997; 24: 52.
32. Laing, RBS, Dykhuizen, RS, Smith, CC, Molyneaux, PJ. Parente-ral ganciclovir treatment of acute CMV infection in the immuno-competent host. Infection 1997; 25: 44.
