52
Girifl
Hastane infeksiyonlar›, hem morbidite ve mortalitenin yüksek oluflu, hem tan› ve tedavi maliyeti, hem de beraberinde getirdi¤i sosyal sorunlar nedeniyle ça¤›m›z›n en önemli hasta-l›klar› aras›ndad›r. Etkenleri aras›nda ilk s›ray› Gram-negatif çomaklar al›r. Gram-negatif çomaklar kromozomal ve/veya plazmid kaynakl› b -laktamazlar arac›l›¤› ile ço¤u b -laktam an-tibiyoti¤in tedavide kullan›lmas›n› olanaks›z hale getirirler.
Piperasilin, Pseudomonas aeruginosa’ya da etkili olan ge-nifl spektrumlu bir yar›-sentetik üreidopenisilindir. Di¤er peni-silinler gibi, piperasilin de kromozomal ve plazmid kaynakl› b -laktamazlarla hidrolize olabilir. Antibakteriyel etkisi zay›f ol-makla beraber, karfl›laflt›¤› çeflitli kromozomal ve plazmid kay-nakl› b -laktamazlar› inhibe edebilen tazobaktam, sulbaktam-dan ve klavulanik asidden daha güçlü bir b -laktamaz inhibitö-rüdür (1). Piperasilinin etki spektrumunu kromozomal veya plazmid kaynakl› b -laktamaz üreten pek çok Enterobacteriace-ae ve di¤er Gram-negatif bakteriyi kapsayacak flekilde geniflle-tir; ayr›ca Bacteroides fragilis’i de kapsayan oldukça genifl bir anti-anaerop etkinlik ekler (2).
Hastane infeksiyonlar› aras›nda, yo¤un bak›m birimi (YBB) infeksiyonlar›n›n ayr› bir yeri vard›r. YBB’lerde in-feksiyon oran›n›n, hastanenin di¤er bölümlerinden hem daha yüksek, hem de daha dirençli bakterilerle olufltu¤unu göste-ren araflt›rmalar vard›r (3,4).
Bu çal›flmada da, ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p
Fakülte-si HastaneFakülte-si YBB ile YBB d›fl› birimlerinden elde edilen hasta-ne infeksiyonu etkeni Gram-hasta-negatif çomaklar, hem direnç du-rumlar› hem de güçlü bir b -laktam/b -laktamaz inhibitörü kombi-nasyonu oldu¤u bildirilen piperasilin-tazobaktama duyarl›klar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›larak hastane formülerinde bir de¤ifliklik yapma gere¤i olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
1 Ocak-30 Haziran 1999 tarihleri aras›ndaki 6 ayl›k süre içinde Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar›’nda izole edilen ve CDC (5,6) ölçütlerine göre hastane infeksiyonu etkeni oldu¤u bilinen 100 Gram-negatif çomak suflu çal›flma kapsam›na al›n-d›. Bu etkenlerin 52’si Yo¤un Bak›m Birimi (YBB)’nden, 48’i YBB d›fl› birimlerden gelen örneklerden üretilmiflti. Sufllar›n piperasilin-tazobaktama karfl› duyarl›klar› Etest (AB Biodisk, Solna, ‹sveç) ile ölçüldü. Minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) de¤erleri NCCLS M100-S9’da tan›mland›¤› gibi kabul edildi (7). MIC de¤eri ≥128/4 µg/ml olan P. aeruginosa sufl-lar› dirençli, ≤64/4 µg/ml olan sufllar duyarl› kabul edildi. P. aeruginosa d›fl› Gram-negatif çomaklar için ise piperasilin-ta-zobaktam›n MIC de¤eri ≤16/4 µg/ml olan sufllar duyarl› kabul edildi. Orta duyarl› kategoriye giren sufllar dirençli olarak de-¤erlendirildi.
Sonuçlar
YBB’den izole edilen E. coli (n=10) sufllar›nda %80, K. pneumoniae (n=8) sufllar›nda %75, Enterobacter spp. (n=10)’de %60, P. aeruginosa (n=10) sufllar›nda %30, Acine-tobacter spp. (n=13)’de %38 oran›nda piperasilin-tazobaktam duyarl›¤› saptand›.
YBB d›fl› birimlerden izole edilen etkenlerde duyarl›k oran› K. pneumoniae (n=7) için %100, E. coli (n=12) için %92, P. ae-Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2 ●2002, s:52-53
Hastane ‹nfeksiyonlar›nda Etest
®
ile Gram-Negatif
Çomaklar›n Piperasilin-Tazobaktam Duyarl›¤›n›n
Saptanmas›
A. Atahan Ça¤atay, Metin Punar, Semra Çalangu, Halit Özsüt, Haluk Eraksoy
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
15. Antibiyotik ve Kemoterapi (Ankem) Kongresi (5-10 Haziran 2000, Antalya)’nde bildirilmifltir.
Özet: Fakültemizin çeflitli birimlerinden al›nan örneklerden üretilen ve hastane infeksiyonu olabilecek Gram-nega-tif çomaklar›n piperasilin-tazobaktama duyarl›klar› araflt›r›ld›. Yo¤un bak›m birim (YBB)’lerinden izole edilen sufllar-dan Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp.’nin piperasilin-tazobaktama duyarl›¤› oldukça düflük bulunurken YBB d›fl›ndan elde edilen sufllar›n duyarl›¤› daha yüksek bulundu. Bu sonuçlarla fakültemiz hastanesinde piperasilin-tazobaktam›n YBB’de empirik tedavide kullan›lamayaca¤›, YBB d›fl›ndaki hastane infeksiyonlar› için ise empirik bir te-davi seçene¤i olabilece¤i kan›s›na var›ld›.
Anahtar Sözcükler: Piperasilin-tazobaktam, Etest, Gram-negatif çomaklar, hastane infeksiyonlar›, ß-laktamaz. Summary: Susceptibility of nosocomial Gram-negative bacilli to piperacillin-tazobactam. The piperacilltazobac-tam susceptibility of Gram-negative bacteria isolated from nosocomial infections of various units in our faculty were vestigated. The piperacilltazobactam susceptibility of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. isolated from in-tensive care units (ICU) were found low, whereas the susceptibility of species isolated from other than ICUs were found higher. According to the results of the antibiotic susceptibilitiy tests, it was concluded that piperacillin-tazobactam can not be used empirically in ICU. On the other hand it can be a choice for nosocomial infections occurring in units other than ICUs in our university hospital.
Klimik Dergisi●Cilt 15, Say›:2
53
ruginosa (n=15) için %80, Enterobacter spp. (n=7) için %70, Acinetobacter spp. (n=8) için %62 olarak bulundu.
Tüm hastane infeksiyonu etkeni Gram-negatif çomaklar, kaynaklar› gözetilmeksizin toplu olarak de¤erlendirildi¤inde, Acinetobacter spp. (n=21)’de %52, P. aeruginosa (n=25)’da %40, Enterobacter spp. (n=17)’de %34, E. coli (n=22)’de %14, K. pneumoniae (n=15)’de %12 oran›nda piperasilin-ta-zobaktam direnci gözlendi (Tablo 1).
‹rdeleme
Bir üçgen olarak nitelenebilecek olan hastane infeksiyo-nu, direnç ve antibiyotik kullan›m› aras›ndaki iliflkiler aç›s›n-dan YBB’lerin ayr› bir yeri vard›r. Hastane infeksiyonunu ir-delerken, farkl› özellikleri nedeniyle YBB’leri ayr› olarak de-¤erlendirmek gerekir (8). Lucet ve arkadafllar› (3)’na göre genifllemifl spektrumla b -laktamaz (ESBL) üreten K. pneumo-niae kolonizasyonu ve infeksiyonu s›kl›¤›, YBB’lerde daha yüksek olup YBB’de kal›fl süresi ile do¤ru orant›l› olarak art-maktad›r. Hastane d›fl›ndan ve hastaneden kaynaklanan infek-siyon etkenlerinde direnç oranlar›n› karfl›laflt›ran bir çal›flma-da, antibiyotiklere karfl› direnç s›kl›¤›n›n YBB’lerde en yük-sek oranda oldu¤u ve YBB infeksiyonlar› > YBB d›fl› hasta-ne infeksiyonlar› > hastahasta-ne d›fl› infeksiyonlar fleklinde bir s›-ra izledi¤i sonucuna var›lm›flt›r (4). ‹stanbul Üniversitesi ‹s-tanbul T›p Fakültesi’nin çeflitli kliniklerinden hastane infeksi-yonu etkeni olarak izole etti¤imiz bakterilerin piperasilin-ta-zobaktama karfl› direnç oranlar›n› karfl›laflt›rd›¤›m›z bu arafl-t›rmada da, YBB’den izole edilen infeksiyon etkenleri bu an-tibiyoti¤e karfl› di¤er birimlerdeki etkenlerden daha dirençli bulunmufllard›r. YBB d›fl› birimlerde infeksiyona yol açan K. pneumoniae sufllar›n›n tümü piperasilin-tazobaktama duyarl› iken, YBB’de bu oran %75’e düflmektedir. YBB d›fl›nda %92 olan E. coli duyarl›¤›, YBB’de %80’e kadar inmektedir.
Piperasilin-tazobaktam çeflitli hastane infeksiyonlar›nda denenmifltir. Nozokomiyal pnömoni tedavisinde amikasin ile birlikte kullan›ld›¤› aç›k-kontrolsüz bir araflt›rmada 34 hastan›n %74’ünde klinik yan›t al›nm›fl ve %70 oran›nda bakteriyel era-dikasyon sa¤lanm›flt›r. Bu çal›flmada P. aeruginosa en s›k izo-le ediizo-len bakteri olup etkenizo-lerin %25’ini oluflturmaktad›r (9). Buna karfl›l›k üretici firman›n yönetti¤i çok merkezli bir arafl-t›rmada, P. aeruginosa’ya ba¤l› nozokomiyal pnömonide 6 sa-atte bir 3.375 gram piperasilin-tazobaktam ile çok say›da teda-vi baflar›s›zl›¤› ve ölüm meydana gelmifltir ve bu indikasyonda ampirik olarak kullan›lmas› önerilmemektedir (10). Bu bakte-rinin piperasiline direnci, kromozomal bir dirençtir ve tazobak-tam eklenmesi bu direnci k›rmaz. In vitro duyarl› sufllarda ise imipenem-silastatin ile piperasilin-tazobaktam duyarl›¤›n›n he-men hehe-men eflit oldu¤u, tikarsilin-klavulanat duyarl›¤›ndan be-lirgin bir flekilde daha yüksek oldu¤u dikkati çekmektedir (11). Bizim araflt›rmam›zda piperasilin-tazobaktama karfl› in vitro duyarl›k, YBB d›fl›nda geliflen infeksiyonlardan üretilen P. ae-ruginosa sufllar›nda %80 gibi yüksek bir oranda bulunmufltur. YBB’de ise duyarl›k oran› ancak %30’dur ve bu birimde
pipe-rasilin-tazobaktam›n ampirik kullan›m› önerilemez. Benzer flekilde, Acinetobacter türlerin-de türlerin-de YBB infeksiyonlar› ile YBB d›fl› infeksiyonlar aras›n-da çok belirgin bir dirençlilik fark› vard›r.
Bu bulgulara dayanarak, ‹stan-bul Üniversitesi ‹stan‹stan-bul T›p Fakültesi Antibiyotik Kontrol Komitesi, piperasilin-tazobak-tam›, hastane formülerine, an-cak duyarl›l›k sonuçlar›na da-yanmak ve infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji konsültan›n›n onay›n› almak koflulu ile eklemifltir. Ampisilin-sulbaktam ve piperasilin-tazobaktam gibi b -laktam/b -lakta-maz inhibitörlerinin formülere dahil edilmesi ve üçüncü ku-flak sefalosporinlerle vankomisin kullan›m›n›n k›s›tlanmas›, vankomisine dirençli enterokok infeksiyonlar›n›n ve Clostri-dium difficile kolitinin önlenmesinde de etkili bir yöntem ola-rak gözükmektedir (12). Hastanemizde de bu formüler de¤i-flikli¤inin sonuçlar› izlenecek ve direnç geliflimine etkisi tek-rar de¤erlendirilecektir.
Kaynaklar
1. Sanders WE, Sanders CC. Piperacillin/tazobactam: a critical review of the evolving clinical literature. Clin Infect Dis 1996; 22:107-23
2. Bryson HM, Brogden RN. Piperacillin/tazobactam: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs 1994; 47(3):506-35
3. Lucet C, Chevret S, Decré D, Vanjak D, Macrez A, Bédos J-P, Wolff M, Regnier B. Outbreak of multiply resistant Entero-bacteriaceae in an intensive care unit: epidemiology and risk factors for acquisition. Clin Infect Dis 1996; 22:430-6 4. Archibald L, Phillips L, Monnet D, McGowan JE, Tenover F,
Gaynes R. Antimicrobial resistance in isolates inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997; 24: 211-5
5. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16:128-40
6. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infec-tions. Am J Infect Control 1992; 20:271-4
7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tes-ting. Nineth Informational Supplement. NCCLS Document M100-S9. Wayne, Pa: NCCLS, 1999
8. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA 1995; 274:639-45
9. Sanders CV. Piperacillin/tazobactam in the treatment of com-munity-acquired and nosocomial respiratory tract infections: a review. Intensive Care Med 1994; 20:521-6
10. Anonymous. A reminder: piperacillin/ tazobactam is not for Pseudomonas. Med Lett 1994; 36(936): 101
11. McLaughlin JC, Barry AL, Fuchs PC, Pfaller MA. In-vitro ac-tivity of five ß-lactamase inhibitor combinations against con-secutive isolates of the Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother 1994; 33:223-30 12. Quale J, Landman D, Saurina G, Atwood E, DiTore V, Patel K.
Manipulation of a hospital antimicrobial formulary to control an outbreak of vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 1996; 23:1020-5
Tablo 1. Nozokomiyal Sufllar›n Piperasilin/ Tazobaktama Duyarl›klar›
Tür YBB’de YBB D›fl›ndaki Birimlerde Genel Direnç
Direnç Direnç Oran›
Say› (%) Say› (%) Say› (%)
E. coli 2/10 (20) 1/12 (8) 3/22 (14)
K. pneumoniae 2/8 (25) 0/7 (0) 2/15 (12)
Enterobacter spp. 4/11 (36) 2/6 (33) 6/17 (34)
P. aeruginosa 7/10 (70) 3/15 (20) 10/25 (40)
