Karpal Tünel Serbestlefltirme Operasyonu Sonras› Kompleks
Bölgesel A¤r› Sendromu (KBAS Tip II): Olgu Sunumu
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS Type II) After
Carpal Tunnel Release Surgery: Case Report
Kompleks bölgesel a¤r› sendromu, ekstremitede kemik ve deride distrofik de¤ifliklikler ve nörovasküler bozukluklarla giden kronik a¤r›l› bir sendromdur. En s›k rastlanan etiyolojik faktörler travma, iskemik kalp hastal›klar›, serebral lezyonlar, servikal bölge hasta-l›klar›, enfeksiyonlar ve cerrahi giriflimlerdir. Karpal tünel sendromu üst ekstremitenin en s›k görülen tuzak nöropatisidir. Karpal tünel sendromu tedavisinde konservatif ve cerrahi seçenekler mevcuttur. Karpal tünel serbestlefltirme operasyonu yap›lan hastala-r›n %2-5’inde komplikasyon olarak kompleks bölgesel a¤r› sendromu geliflebilece¤i bildirilmektedir. Bu olgu sunumunda, karpal tünel serbestlefltirme operasyonu sonras› kompleks bölgesel a¤r› sendromu geliflen bir olgunun klinik özellikleri ve rehabilitasyon sonuçlar› sunuldu. (From the World of Osteoporosis 2010;16:41-3)
Key words: Karpal tünel serbestlefltirme ameliyat›, kompleks bölgesel a¤r› sendromu
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Hakan Tunç, Türkoca¤› Sk. No: 3 S›hhiye, 06100, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 310 32 30/166 Gsm: +90 505 398 85 85 E-posta: ozcanhiz@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 24.02.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 01.07.2010
Hakan Tunç, Sibel Ünsal Delialio¤lu, Canan Çulha, Sumru Özel
Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ankara, Türkiye
Summary
Özet
Olgu sunumu /
Case Report
41
Complex regional pain syndrome is a chronic syndrome characterised with dystrophic changes and neurovascular disordes of bone and skin of extremities. The most common etiological factors are trauma, ischemic heart disease, cerebral lesions, servical region disorders, infections, and surgical treatments. Carpal tunnel syndrome is the most common compressive neuropaty of the upper extremity. There are various surgical and conservative alternatives in the treatment of carpal tunnel syndrome. Complex regional pain syndrome has been reported as a complication of surgical carpal tunnel release in 2-5% of patients. In this case report clinical characteristics and rehabilitation outcomes of a patient with complex regional pain syndrome after carpal tunnel release surgery is presented. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:41-3)
Anahtar kelimeler: Carpal tunnel release surgery, complex regional pain syndrome
Osteoporoz Dünyas›ndan Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / World of Osteoporosis, published by Galenos Publishing.
Girifl
Karpal tünel sendromu (KTS), median sinirin karpal tünel içinde s›k›flmas› sonucu oluflan; el ve parmaklarda belirgin a¤r›, parestezi ve nadiren hipoestezi ile seyreden tuzak nöropatisidir. Tedavisi için konservatif veya cerrahi seçe-nekler mevcuttur (1). Karpal tünel serbestlefltirme operas-yonu yap›lan hastalarda, %2-5 oran›nda nadir bir kompli-kasyon olarak kompleks bölgesel a¤r› sendromu (KBAS) geliflti¤i bildirilmektedir (2). KBAS, ekstremitede kemik ve deride distrofik de¤ifliklikler ve nörovasküler
bozukluklar-la giden kronik a¤r›l› bir sendromdur. En s›k rastbozukluklar-lanan et-yolojik faktörler travma, iskemik kalp hastal›klar›, sereb-ral lezyonlar, servikal bölge hastal›klar›, enfeksiyonlar ve cerrahi giriflimlerdir (3). KBAS tip I ve tip II olarak iki gru-ba ayr›l›r. KBAS tip I’de etiyolojide spesifik bir patoloji yoktur. KBAS tip II ise kozalji olarak bilinip, genellikle bir travma sonras› görülen periferik sinir hasar›na ba¤l› yan›-c› a¤r›y› tan›mlamaktad›r. KBAS semptom ve bulgular›; tu-tulan ekstremitede allodini veya hiperaljezi ile birlikte olan spontan a¤r›, ödem, vasomotor ve sudomotor anor-mallikler ile trofik de¤ifliklikleri içermektedir (4).
Bu olgu sunumunda karpal tünel serbestlefltirme operas-yonu sonras› nadir bir komplikasyon olarak KBAS geliflen olgunun, klinik özellikleri ve rehabilitasyon sonuçlar› il-gili literatür eflli¤inde tart›fl›ld›.
O
Ollg
gu
u
58 yafl›nda bayan hasta sol elde flifllik, a¤r› ve uyuflma ya-k›nmalar› ile poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n öykü-sünden; 6 y›ld›r diabetes mellitus (DM) hastas› oldu¤u, poliklini¤imize baflvurmadan 4 ay önce sol elde uyuflma yak›nmas› ile KTS tan›s› alarak karpal tünel serbestlefltir-me operasyonu yap›ld›¤›, ancak yak›nmalar›n›n operas-yondan sonra tekrarlad›¤› ve ilk operasoperas-yondan 2 ay sonra ikinci kez karpal tünel serbestlefltirme operasyonu oldu¤u ö¤renildi. Hasta ikinci operasyondan bir ay sonra, sol elin-de a¤r›, flifllik ve uyuflma yak›nmalar› bafllamas› üzerine poliklini¤imize baflvurdu. Sa¤ eli dominant olan hasta ev han›m›yd›. Fizik muayenede; hastan›n sol elinde ödem, nemli bir cilt ve hafif ›s› art›fl› saptand›. Palpasyonla meta-karpofalangeal eklemlerde hassasiyet bulundu. Bilateral Tinel ve Phalen testleri pozitifti. Laboratuar incelemesin-de; Hemoglobin 13,0 g/dl (11,5-16,5), Lökosit 9,6 K/uL (4,0-11), Trombosit 276 K/uL (150-400), Glukoz 115 mg/dl (75-115), Kreatinin 0.7 mg/dl (0,4-1,3), Ürik asit 5,9 mg/dl (2,3-7,5), Alkalin fosfataz 59 U/L (40-150), Kolesterol 195 mg/dl (0- 200), Trigliserit 253 mg/dl (0-200), Total kalsiyum 9.3 mg/dl (8,5-10,5), AST 23 U/L (5-34), ALT 40 U/L (0-55), CRP 0,22 mg/dl (0,0-0,5), ESR 25 mm/h (0-15 mm/h), ola-rak bulundu. El, el bile¤i ön-arka grafisinde karpal kemik-lerde benekli osteoporoz mevcuttu (Resim-1). Hastan›n üç fazl› kemik sintigrafisinde: Perfüzyon ve kan havuzu faz›nda; sol ön kol, el bile¤i ve elde artm›fl perfüzyon ve hiperemi izlendi. Üçüncü saatte al›nan geç statik görüntüde solda; el bile¤i ekleminde, karpal kemikler-de, metakarpofalangeal eklemlerde ve falangeal
eklemlerde artm›fl aktivite tutulumu mevcuttu. Tarifle-nen alanlarda KBAS ile uyumlu sintigrafik bulgular sap-tand› (Resim-2). Hastaya bu muayene bulgular› ve gö-rüntüleme yöntemleri sonucunda KBAS tip II tan›s› ko-nuldu. Medikal tedavi olarak kalsitonin 200 IU nasal sprey 1x1 puff/gün baflland›. Fizik tedavi modalitelerin-den kontrast banyo, su içi ultrason, TENS, ve aktif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri 15 seans uyguland›. Uygulanan tedavi ile ödem belirgin flekilde geriledi, hastan›n a¤r›s› azald›, metakarpofalangeal eklem hassasiyeti ortadan kalkt›. Hastada klinik iyileflme sa¤-land›ktan sonra el ve parmaklar›nda devam eden uyufl-ma nedeniyle yap›lan elektronöromiyografik (ENMG) in-celemede; sol ve sa¤ median sinir motor sinir ileti çal›flma-s›nda, distal latans s›ras›yla 6,2 msn/4,7 msn, sol ve sa¤ bi-lek-dirsek segmenti iletim h›z› s›ras›yla 51,5 m/s/ 50 m/s, duyusal sinir iletim çal›flmalar›nda, birinci parmak-bilek segmentinde antidromik duyusal iletim h›z› s›ras›yla 32,3 m/sn / 39,3 m/sn, saptand›. Her iki ulnar sinir motor ve duyusal ileti çal›flmas›, her iki sural sinir duyusal ve her iki tibial ve peroneal sinir motor ileti çal›flmalar› normal
Tunç ve ark.
Karpal Tünel Serbestlefltirme Operasyonu Sonras› Kompleks Bölgesel A¤r› Sendromu
Osteoporoz Dünyas›ndan 2010;16:41-3
42
R
Reessiimm 11.. EEll--eell bbiillee¤¤ii öönn--aarrkkaa ggrraaffiissiinnddee kkaarrppaall kkeemmiikklleerrddee b
beenneekkllii oosstteeooppoorroozz
R
Reessiimm 22.. ÜÜçç ffaazzll›› kkeemmiikk ssiinnttiiggrraaffiissiinnddee ssoollddaa;; eell bbiillee¤¤ii e
ekklleemmiinnddee,, kkaarrppaall kkeemmiikklleerrddee,, mmeettaakkaarrppooffaallaannggeeaall e
s›n›rlardayd›. Hastada bu bulgularla solda belirgin, sa¤-da orta düzeyde bilateral KTS saptand›. Tesa¤-davisi için bi-lateral el-el bile¤i istirahat splinti ve gabapentin 600 mg 2x1 kapsül tedricen art›r›larak baflland›. Hastan›n tedavi-den iki ay sonra yap›lan kontrolünde, yak›nmalar›n›n büyük oranda geriledi¤i gözlendi.
T
Ta
arrtt››flflm
ma
a
KTS, median sinirin bilekte kompresyonu sonucu oluflan; elde belirgin a¤r›, parestezi ve nadir olarak hipoesteziye neden olan, en s›k görülen tuzak nöropatisidir. ‹diopatik olabilece¤i gibi karpal tüneli daraltan nedenler (sinovyal doku kal›nlaflmas›, osteid osteoma, osteofitler, lipom, gebelik, hipotiroid vb.) ya da median sinirin bas›nca du-yarl›l›¤›n› art›ran nedenler (diabetes mellitus vb.) sonu-cunda da ortaya ç›kabilir (5). Bizim olgumuzda da KTS geliflimini aç›klayabilece¤i 6 y›ll›k DM öyküsü vard›. DM hastal›¤› için oral antidiabetik kullan›yordu ve kan fleke-ri regüleydi. DM’li hastalarda KTS’nin görülme oran› %11-16 olarak bildirilmifltir. Bu hastalardaki semptomlar median sinirin karpal tünelde kompresyonuna veya di-abetik nöropatiye ya da her ikisinin birlikte bulunmas›-na ba¤l›d›r (6). Hastam›z›n ENMG’sinde diabetik polinö-ropati bulgular› yoktu. Hastam›za iki kez karpal tünel serbestlefltirme operasyonu yap›lm›fl ancak yak›nmalar› bir süre sonra tekrarlam›flt›. Karpal tünel serbestlefltirme sonras› semptomlar›n geçmemesi ya da tekrarlamas›n›n nedenleri olarak; transvers karpal ligamentin inkomplet serbestlefltirilmesi, karpal tünelde fibröz proliferasyon ve median ve ulnar sinir etraf›nda skar dokusu oluflumu, a¤r›l› skar dokusu, palmar kutanöz sinir dal›n›n tuzak-lanmas›, arterial laserasyon, palmar fasit, KBAS geliflimi, psikolojik ve mesleki aç›dan ikincil kazanç bildirilmekte-dir (7,8). Genifl klinik serilerde, karpal tünel gevfletme operasyonundan sonra %2 oran›nda komplikasyon ge-liflti¤i, %19 oran›nda tedavinin baflar›s›z oldu¤u ve %12 oran›nda tekrar operasyon gerekti¤i bildirilmektedir (7). Cerahi giriflimler s›ras›nda komplikasyon olarak geri dö-nüflümsüz sinir hasar›, median ve ulnar nöropraksi, he-matom, KBAS, tendon lezyonlar›, yara iyileflme problem-leri görülebilmektedir (8,9).
Bizim olgumuzda, yap›lan operasyonlara ra¤men halen semptomlar›n devam etmesi ve ENMG bulgular›n›n var-l›¤›, birinci ve ikinci operasyonlarda transvers karpal ligamentin inkomplet serbestlefltirilmesi ve/veya skar do-kusu oluflumu ve/veya komplikasyon olarak KBAS gelifli-mine ba¤lanabilir. KBAS’›n neden oldu¤u enflamasyon ve ödem karpal tünel içindeki bas›nç› art›rarak median sinirin kompresyonuna ve iskemiye yol aç›yor olabilir (10). Olgumuzdaki KBAS tablosu karpal tünel serbestlefl-tirme operasyonu sonras› ortaya ç›kt›¤›ndan KBAS tip II kabul edildi. ‹ki kez yap›lan operasyonlarda, median si-nirin dallar›nda hasar oluflmufl ve buna sekonder oluflan KBAS hastan›n yak›nmalar›n›n devam›na yol açm›fl olabi-lir. Boeckstyns ve Sorensen (9), karpal tunel serbestlefltir-me operasyonlar›ndaki en ciddi komplikasyonu, kal›c› si-nir hasar› olarak bildirmifllerdir. Bu durumu sisi-nir diviz-yonlar›n›n ciddi nöropraksisine veya perinöral fibrozisi-ne ba¤lam›fllard›r (6).
KBAS’ta standart radyografiler ço¤u olguda tan›y› des-tekler ancak klinik semptomlar›n bafllang›c›ndan 3-6 hafta sonra bulgu verebilir. Magnetik rezonans görüntü-leme ve kemik sintigrafisi, erken tan›da yard›mc›
tetkik-ler olup, tan›y› do¤rulayabilirtetkik-ler (11). Kemik biyopsisi, kesin tan› için düflünülse de, invaziv olup, çok gerekli de-¤ildir. Bizim olgumuzda da sol el-el bile¤i ön-arka grafi-sinde benekli osteoporoz mevcuttu. Klinik ve radyogra-fik bulgularla KBAS düflündü¤ümüz olgumuza yapt›¤›-m›z 3 fazl› kemik sintigrafisi tan›yapt›¤›-m›z› do¤rulad›. KBAS tan›s› konduktan sonra erken tedaviye bafllamak tedavinin etkinli¤i aç›s›ndan önemlidir (10). KBAS teda-visinde amaç, etkilenen eklemde a¤r›n›n azalt›lmas›, ek-lem hareket aç›kl›¤›n›n korunmas› ve fonksiyonel iyilefl-tirmenin sa¤lanmas›d›r. Fonksiyonel iyilefltirme, etkile-nen ekstremitelerin hareketlerinin normal kullan›m› için yap›lan rehabilitasyon uygulamalar›n› içerir. Farmakolo-jik tedavi seçenekleri aras›nda; trisiklik antidepresanlar, antiepilektik ajanlar, sodyum kanal blokerleri, sistemik steroidler, bifosfanatlar, N-metil-D-aspartad antagonist-leri, GABA agonistantagonist-leri, opioidler kullan›labilir. Giriflimsel terapi seçenekleri olarak, sinir bloklar›, intravenöz bölgesel anestezi, spinal kord stimülasyonu ve periferik sinir stimülasyonu, sempatektomi uygulanabilir (12). Mirone G, ve ark. (2) karpal tünel cerrahisi sonras› geli-flen KBAS tip II tedavisinde direkt periferal sinir stimulas-yonu ile baflar›l› sonuç ald›klar›n› bildirmifllerdir. Olgu-muzda fizik tedavi modalitelerine ek olarak gabapentin tedavisi kullan›ld› ve hastam›z›n bu tedavilerden iki ay sonra yak›nmalar›n›n büyük oranda azald›¤›n› izledik. Sonuç olarak karpal tünel serbestlefltirme operasyonla-r›ndan sonra semptomlar› devam eden hastalarda çeflitli nedenlerle karpal tünelde median sinire bas›n›n devam edebilece¤i ve geliflen KBAS’›nda buna ek katk›da bulu-nabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Bland JDP. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007;36:167-71.
2. Mirone G, Natale M, Rotondo M. Peripheral nevre stimula-tion for the treatment of iatrogenic complex regional pain syndrome (CRPS) type II after carpal tunnel surgery. J Clin Neurosci 2009;16:825-7.
3. Herrick AL. Reflex sympathetic dystrophy (complex regio-nal pain syndrome type I). In: Rheumatology. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (eds). 3rd Edition, Mosby 2003;725-32.
4. Ofluo¤lu D, Akyüz G. Kompleks bölgesel a¤r› sendromu tip I:Genel klinik yaklafl›m. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:112-5.
5. Nashel JD. Entrapment neuropathies. In: Rheumatology. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (eds). 3rd Edition, Mosby 2003;713-24.
6. Smith LL, Burnet SP, McNeil JD. Musculosketal manifestati-ons of diabetes mellitus. Br J Sports Med 2003;37:30-5. 7. Concannon MJ, Brownfield ML, Puckett CL. The incidence
of recurrence after endoscopic carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg 2000;105:1662-5.
8. Shinya K, Lanzetta M, Conolly B. Risk and complications in endoscopic carpal tunel release. J Hand Surg Eur Vol 1995; 20:222-7.
9. Boeckstyns MEH, Sorensen AI. Does endoscopic carpal tun-nel release have a higher rate of complicat›ons than open carpal tunnel release? An analysis of published series. J Hand Surg Br 1999;24:9-15.
10. Koh SM, Moate F, Grinsell D. Co-existing carpal tunnel syndrome in complex regional pain syndrome after hand trauma. J Hand Surg Eur Vol 2009;0:1-4.
11. Shewring DJ, Savage R, Thomas G, Experience of the early use of technetium 99 bone scintigraphy in wrist injury. J Hand Surg Br 1994;19:114-7.
12. Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther 2009;16:147-54.
Tunç ve ark. Karpal Tünel Serbestlefltirme Operasyonu Sonras› Kompleks Bölgesel A¤r› Sendromu Osteoporoz Dünyas›ndan
