Girifl
Antimikrobiyal tedavi konusunda y›llar içerisinde h›zl› geliflmeler olmas›na karfl›n, stafilokoksik infeksi-yonlar›n tedavisinde halen güçlüklerle karfl›lafl›lmakta-d›r. Metisiline dirençli stafilokoklar sadece beta-laktam antibiyotiklere de¤il, kinolonlar, kloramfenikol, klinda-misin, tetrasiklin ve aminoglikozidler gibi di¤er antibi-yotiklere de direnç gösterirler. Ayr›ca hastane epidemi-lerine yol açabilmeleri nedeniyle tüm dünyada önemli bir sa¤l›k sorunu olufltururlar.
Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) infeksiyonlar›nda tedavi seçene¤i vankomisin veya te-ikoplanindir. Teikoplaninin serum düzeyleri ile klinik etkinli¤i aras›ndaki korelasyon tüm MRSA infeksiyon-lar› için yeterince incelenmedi¤inden, özellikle ciddi MRSA infeksiyonlar›nda tercih edilen antimikrobiyal ajan vankomisindir (1).
Stafilokoksik infeksiyonlarda, daha etkili tedavi se-çenekleri oluflturabilmek için, çeflitli antibiyotik kombi-nasyonlar› in vitro test edilmektedir (2-5). Bu çal›flma-da, vankomisinin rifampin, amikasin, siprofloksasin ve imipenem ile in vitro sinerjik etkisi, metisiline duyarl› ve dirençli S.aureus sufllar› için araflt›r›lm›flt›r.
Yöntemler
Hastanede yatan hastalar›n kan, pü ve kateter örnek-lerinden izole edilen befl MRSA ve befl MSSA suflu ile çal›fl›ld›. S.aureus ATCC 29213 kontrol suflu olarak kul-lan›ld›. Testte yer alan antibiyotikler, vankomisin (Lilly), rifampisin (Sifar), amikasin (Eczac›bafl›), sip-rofloksasin (Bayer), imipenem (MSD) üretici firmalar-dan temin edildi.
Metisiline dirençli sufllar, 1 µg oksasilin diski kulla-n›larak disk difüzyon testi ile tan›mland›. Tüm antimik-robiyallerin, çal›fl›lacak bakteri sufllar› için minimum in-hibisyon konsantrasyonlar› (M‹K) mikrodilüsyon yönte-mi ile belirlendi (6). "Dama tahtas›" yönte-mikrodilüsyon pa-nellerindeki antibiyotik konsantrasyonlar›, önceden be-lirlenen M‹K de¤erleri dikkate al›narak haz›rland› (7). Mikroplaklar›n yatay ve dikey eksendeki ilk s›ralar›, kombinasyondaki antibiyotiklerin M‹K de¤erlerini yan-s›t›yordu. Aradaki kuyucuklarda ise iki antibiyoti¤in M‹K s›ras›ndaki konsantrasyonlar›na eflde¤er konsant-rasyonda kombinasyonlar› bulunuyordu. Bakteri inokü-lumu 1.5x105olacak flekilde ayarland›. Mikroplaklar bir gece 35°C'de inkübe edildikten sonra, antibiyotiklerin hem tek bafl›na hem de kombine bulunduklar› kuyucuk-larda görünür üremenin inhibe oldu¤u konsantrasyonlar belirlendi. Vankomisin-rifampisin, vankomisin-amika-sin, vankomisin-siprofloksasin ve vankomisin-imipe-nem kombinasyonlar›n›n, MRSA ve MSSA sufllar› için fraksiyone inhibisyon konsantrasyonlar› (F‹K) ve fraksi-siyone inhibisyon konsantrasyon indeksleri (F‹K‹)
he-Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:3 ●1998, s:109-111 109
Vankomisin ile Rifampisin, Amikasin, Siprofloksasin ve
‹mipenem Kombinasyonlar›n›n Staphylococcus aureus
Sufllar›na In Vitro Sinerjik Etkisi
Fügen Çokça
1, Dilek Arman
2, Gültekin Altay
1Özet: Vankomisin ile rifampisin, amikasin, siprofloksasin ve imipenem kombine edilerek, befl metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve befl metisiline duyarl› S. aureus (MSSA) suflu için in vitro sinerjizm test edildi. Si-nerjik etki "dama tahtas›" mikrodilüsyon yöntemi ile belirlendi. MSSA sufllar› için, vankomisin-amikasin ve vankomi-sin-siprofloksasin kombinasyonlar› sinerjik etkili bulundu. MRSA sufllar›na karfl› yaln›z vankomisin-imipenem kombi-nasyonu sinerjik etki gösterdi. Vankomisin-rifampisin kombikombi-nasyonunun gerek MSSA gerekse MRSA sufllar› için so-nuç etkinli¤i, indiferan olarak belirlendi.
Anahtar Sözcükler: Staphylococcus aureus, vankomisin, in vitro sinerjizm.
Summary: In vitro synergic activity of vancomycin with rifampin, amikacin, ciprofloxacin and imipenem against Staphylococcus aureus strains. Vancomycin was combined with rifampin, amikacin, ciprofloxacin and imipenem in order to test in vitro synergism against five methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and five methicillin-susceptible Staphylococcus aureus strains. Synergic activity was determined by chequerboard microdilution method. Vancomycin-ami-kacin and vancomycin-ciprofloxacin combinations were found synergic for MSSA strains. The only combination showing synergic activity for MRSA strains was vancomycin-imipenem. The final effect of vancomycin-rifampin for both MSSA and MRSA strains was determined as indifferent.
Key Words: Staphylococcus aureus, vancomycin, in vitro synergism.
(1) Ankara Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, S›hhiye-Ankara (2) Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
sapland›. F‹K‹ ≤0.5 sinerjik, 0.5<F‹K‹<4 indiferan, F‹-K‹≥4 antagonist etki olarak de¤erlendirildi (7).
Sonuçlar
Antimikrobiyal ajanlar›n, S. aureus sufllar› için belir-lenen M‹K'leri Tablo 1'de verilmifltir. Vankomisin d›fl›n-daki antibiyotiklerin MRSA sufllar› için M‹K de¤erleri-nin genel olarak yüksek oldu¤u gözlendi.
Antibiyotik kombinasyonlar›n›n F‹K indeksleri ile belirlenen etkileflim flekilleri Tablo 2'de belirtilmifltir. Vankomisin-rifampisin kombinasyonu ile, hem MSSA hem de MRSA sufllar› için in vitro sinerjik etkileflim gözlenmedi. Vankomisin, amikasinle birlikte tüm MSSA sufllar› için sinerjik iken ayn› etkileflim tek bir MRSA için saptand›. MRSA'lar üniform olarak siprofloksasine de dirençli idi. MRSA'lar için vankomisin-siprofloksa-sin kombinasyonu indiferan iken, ayn› kombinasyon MSSA'lar›n ço¤una sinerjik etkili idi. MRSA sufllar›n›n hepsi için sinerjik etkili tek kombinasyon vankomisin-imipenem çiftiydi. Çal›fl›lan antibiyotik kombinasyonla-r› ile antagonizm saptanmad›.
‹rdeleme
Stafilokoklar tüm dünyada problem olarak nitelenen mikroorganizmalar›n bafl›nda gelir. Metisiline dirençli stafilokoklar›n özellikle hastanelerde h›zla yay›lmas›,
konunun önemini art›rmaktad›r. MRSA'lar›n beta-lak-tam antibiyotikler için heterojen direnç gösterdi¤i bilin-mektedir. Bafllang›çta duyarl› görünen bakteri popülas-yonu içerisindeki heterojen dirençli sufllar, antibiyoti¤in kullan›m› ile seleksiyona u¤ray›p, homojen direnç ola-rak karfl›m›za ç›kabilmektedir. Vankomisin için de ben-zer bir durum MRSA sufllar› için Japonya'dan bildiril-mifltir. Vankomisine heterojen direnç gösteren bakteri popülasyonunun, vankomisinin kontrolsüz kullan›m› ile homojen dirençli bakteriler haline gelebilece¤i tehlike-sine dikkat çekilmifltir (8).
Stafilokoksik infeksiyonlarda daha etkin tedavi se-çenekleri oluflturabilmek için, çeflitli antibiyotik kombi-nasyonlar› ile in vitro çal›flmalar yap›lmaktad›r. ‹mipenemsefalosporin,vankomisin/teikoplaninimipe -nem/meropenem, vankomisin-rifampisin kombinasyon-lar› bu çal›flmalardan baz›kombinasyon-lar›n›n konusunu oluflturmufl-tur (9-12).
Birden çok patojenin infeksiyon etkeni olarak düflü-nüldü¤ü durumlarda veya immünosüpresyon alt›ndaki konakç›lar›n ciddi infeksiyonlar›nda, empirik tedavide kombine antibiyotik kullan›m› tercih edilebilmektedir. Bu çal›flmada vankomisin, test edilen antibiyotiklerden amikasin, siprofloksasin ve imipenemle baz› stafilokok sufllar› için sinerjik etkili bulunmufltur.
Vankomisin, stafilokoksik endokardit, osteomyelit gibi ciddi infeksiyonlarda rifampisin ile kombine kulla-n›labilmekle beraber, bizim çal›flmam›zda bu iki antibi-yotik aras›nda sinerjik etki saptanmam›flt›r. Brandt ve arkadafllar› (2)'n›n çal›flmas›nda da metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis ile oluflturulan deneysel en-dokardit modelinde, vankomisin ve rifampisin aras›nda sinerjik etki gözlenmedi¤i bildirilmifltir. Genel olarak vankomisin ile rifampisin etkilefliminin sufltan sufla farkl›l›k gösterebilece¤i kan›s› yayg›nd›r.
Glikopeptid antibiyotiklerin imipenem veya merope-nemle birlikte, MRSA sufllar› için sinerjik etkili olabil-dikleri belirtilmektedir (11,12). Bizim sonuçlar›m›zda da MRSA sufllar›n›n hepsi için in vitro sinerjik etki gös-teren tek kombinasyon vankomisin-imipenem idi. Bu kombinasyonla elde edilen M‹K de¤eri, tek bafl›na imi-penem M‹K'inden 16-32 kat daha düflük bulundu. Çal›fl-mam›z›n sonucu, ciddi MRSA infeksiyonlar›nda bu iki antimikrobiyal ajan›n kombine kullan›m›n› destekler ni-teliktedir. Ancak in vitro sinerji testleri, in vivo antibi-yotik uygulanmas› s›ras›nda zaman içerisinde ortaya ç›-kacak konsantrasyon de¤iflikliklerini yans›tmamaktad›r. Dolay›s›yla elde edilen in vitro sonuçlar›n, her zaman in vivo sonuçlarla uyumlu olmayabilece¤i, ayr›ca çal›fl›lan sufla ba¤l› olarak sonuçlar›n farkl›l›k gösterebilece¤i ak›lda bulundurulmal›d›r.
Kaynaklar
1. Çetinkaya Y, Ünal S. Metisilin dirençli Staphylococcus au-reus infeksiyonlar›. Flora 1996; 1 (Ek 3): 3-16
2. Brandt CM, Rouse MS, Tallan BM, Laue NW, Willson WR, Steckelberg JM. Effective treatment of cephalospo-rin-rifampin combinations against cryptic methicillin-re-sistant beta-lactamase producing coagulase-negative staphylococcal experimental endocarditis. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1815-9
110 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:3
Tablo 1. Vankomisin, Rifampin, Amikasin, Siprofloksasin ve ‹mipenemin S.aureus Sufllar› ‹çin M‹K De¤erleri (µg/ml)
Antibiyotik MSSA (n=5) MRSA (n=5) Vankomisin 0.5-1 0.5-1 Rifampisin 0.0022-0.009 0.009->0.6 Amikasin 1-2 0.25->64 Siprofloksasin 0.003-0.25 >2
‹mipenem 0.12 0.12-8
Tablo 2. Antibiyotik Kombinasyonlar›n›n Test Edilen S. aureus Sufllar› ‹çin In Vitro Etkileflimi
V+R V+A V+S V+‹
MSSA
1 ‹ndiferan Sinerjik Sinerjik ‹ndiferan 2 ‹ndiferan Sinerjik Sinerjik ‹ndiferan 3 ‹ndiferan Sinerjik Sinerjik ‹ndiferan 4 ‹ndiferan Sinerjik ‹ndiferan ‹ndiferan 5 ‹ndiferan Sinerjik ‹ndiferan ‹ndiferan MRSA
1 ‹ndiferan ‹ndiferan ‹ndiferan Sinerjik 2 ‹ndiferan Sinerjik ‹ndiferan Sinerjik 3 ‹ndiferan ‹ndiferan ‹ndiferan Sinerjik 4 ‹ndiferan ‹ndiferan ‹ndiferan Sinerjik 5 ‹ndiferan ‹ndiferan ‹ndiferan Sinerjik
MSSA: metisiline duyarl› S.aureus, MRSA: metisiline dirençli S.aureus
3. Mülaz›mo¤lu L, Drenning SD, Yu VL. In vitro activities of two novel oxazolidinones (U 100592 and U 100766), a new fluoroquinolone (trovafloxacin) and dalfopristin-qu-inupristin against Staphylococcus aureus and Staphylococ-cus epidermidis. Antimicrob Agent Chemother 1996; 40: 2428-30
4. Zinner SH, Lagast H, Klastersky J. Antistaphylococcal ac-tivity of rifampin with other antibiotics. J Infect Dis 1981; 144: 365-71
5. Proctor RA, Wick P, Hamill J, et al. In vitro studies of an-tibiotic combinations for multiply-resistant coagulase-ne-gative staphylococci. J Antimicrob Chemother 1987; 20: 223-31
6. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Third Information Supplement. NCCLS Document M100 S3.Villanova, Pa: NCCLS, 1991
7. Moody JA. Synergism testing: broth microdilution chequerbo-ard and broth macrodilution methods. In: Isenberg HD ed. Cli-nical Microbiology Procedures Handbook. Vol. 1.
Washing-ton, DC: American Society for Microbiology,1992: 5.18.128. 8. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, Kawasaki S, Hosoda Y,
Hori S, et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to van-comycin. Lancet 1997; 350:1670-73
9. Matsuda K, Asahi Y, Sanada M, Nakagawa S, Tanaka N, Inoue M. In vitro activity of imipenem combined with be-ta-lactam antibiotics for methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus. J Antimicrob Chemother 1991; 27: 809-15 10. Oka S, Goto M, Koji Y, et al. Synergic activity of
imipe-nem/cilastatin combined with cefotiam against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1993;31:533-41
11. Barr JG, Symth ET, Hogg GM. In vitro antimicrobial acti-vity of imipenem in combination with vancomycin or te-icoplanin against Staphylococcus aureus and Staphylococ-cus epidermidis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9(11):804-9
12. Edwards JR. Meropenem: a microbiologic overview. J An-timicrob Chemother 1995; 36(Suppl A): 1-17
