Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 2, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 2, 2009
72
Olgu Sunumu / Case Reports
Parakolik Herni ‹çinde Bo¤ulmufl Meckel
Divertikülü: Olgu Sunumu
Erdem K›nac›, Fatih Baflak, O¤uzhan Dinçel, Arslan Kaygusuz ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Parakolik herni içinde bo¤ulmufl Meckel divertikülü: Olgu sunumu
Meckel divertikülü sadece komplikasyon geliflti¤inde semptomatik hale gelir. Eriflkin dönemdeki en s›k komplikasyonu intestinal obstrüksiyondur. Obstrüksiyon nedeni olarak Meckel divertikülünün herni içinde bo¤ulmas› çok nadir bir durumdur. ‹nternal herniler bu nadir durumun çok az bir bölümünü oluflturur. Acil servise mekanik barsak t›kan›kl›¤› bulgular› ile baflvuran 80 yafl›ndaki erkek hastaya, klinik ve radyolojik verilere dayan›larak acil cerrahi uyguland›. Meckel divertikülünün ileokolik bölgedeki parakolik herni içinde bo¤uldu¤u ve komflu barsak ans›n›n nekroze oldu¤u görüldü ve bu segment divertikülle birlikte rezeke edildi. Parakolik herni primer olarak kapat›ld›. Ameliyat sonras› ikinci gün cerrahi olmayan nedenlerle kaybedildi.
Anahtar kelimeler: Meckel divertikülü, internal herni, mekanik ileus
ABSTRACT
Meckel’s diverticulum strangulated in paracolic hernia: case report
Meckel’s diverticulum can be symptomatic only when a complication develops. The most common complication is intestinal obstruction in adulthood. Strangulation of Meckel’s diverticulum in a hernia is a rare condition. Strangulation in a paracolic hernia is also seen infrequently. We report a case of a 80-year-old male patient with signs and symptoms of mechanical intestinal obstruction. Depending on clinical and radiologic data of the patient, emergency surgery was performed. In operation, we detected a Meckel’s diverticulum strangulated in paracolic hernia and necrosis of bowel wall adjacent to diverticulum. The necrotic bowel segment containing Meckel’s diverticulum was resected. Paracolic hernia was repaired. Patient died on the second postoperative day due to non-surgical problems. Key words: Meckel’s diverticulum, internal hernia, mechanical ileus
Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:72-74
G‹R‹fi
M
eckel divertikülü (MD) gastrointestinal sistemin en s›k görülen konjenital anomalisidir (1,2). Otopsi se-rilerinde insidans› %1-2 olarak bildirilmifltir (1). MD s›kl›k-la sessiz seyreder ve insidental os›kl›k-larak tesbit edilir. Obs-trüksiyon, kanama, divertikülit, invajinasyon ve perforas-yon gibi komplikasperforas-yonlar geliflebilir ve ancak bu durum-larda semptomatik olur. Komplikasyon görülme s›kl›¤› yafl ilerledikçe azal›r (3). ‹ntra-abdominal hernilerin geli-flimsel ve kazan›lm›fl olmak üzere iki flekli vard›r. Geli-flimsel internal hernilerin üç farkl› oluflum mekanizma-s›ndan biri anormal aç›kl›¤› olan inkomplet mezenterik yüzeylerin varl›¤›d›r ve en s›k ileokolik bölgede yerleflir (4).Meckel Divertikülü nadiren inguinal, femoral, umbli-kal herniler içinde bo¤ulmufl olabilir (Littre hernisi) (5). ‹n-ternal herni tiplerinden parakolik herni içine inkarseras-yonu çok daha nadirdir ve literatürde olgu sunumu ola-rak mevcuttur (6).
Bu makalede, MD’nün parakolik herni içinde bo¤ul-mas› ile oluflan mekanik barsak t›kan›kl›¤› olgusunu sun-duk.
OLGU SUNUMU
Seksen yafl›ndaki erkek hasta üç gündür devam eden kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve son birkaç saattir eklenen atefl flikayetleri ile acil servisimize baflvurdu. Özgeçmiflin-de befl y›l önce geçirilmifl miyokard infaktüsü ve selim prostat hiperplazisi teflhisi mevcuttu. Fizik muayenede kar›nda yayg›n hassasiyet, kar›n sa¤ yar›s›nda defans vard›. Rektal tuflede normal gayta oldu¤u gözlendi, pros-tat ileri derecede büyümüfl olarak palpe edildi. Arteryel kan bas›nc› sistolik 110 mmHg, diastoliK 60 mmHg, nab›z dakikada 54 at›m, aksiller atefl 38º dereceydi. Gelifl
an›n-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Erdem K›nac› ‹stanbul EAH, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-533-697-2550
Elektronik posta adresi / E-mail address: erdemkinaci@gmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 30 Nisan 2008 / April 30, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 20 Haziran 2008 / June 20, 2008
E. K›nac›, F. Baflak, O. Dinçel, A. Kaygusuz
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 2, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 2, 2009 73
da al›nan kan örneklerinde, lökositoz (25800/mm3
), üre-mi (128 mg/dl) ve hiperpotaseüre-mi (5.7 mmol/l) mevcuttu. Ayakta direkt kar›n grafisinde ince barsak tipi birkaç adet hava-s›v› seviyesi gözlendi.
Barsak t›kan›kl›¤› bulgular› olan hastada ay›r›c› tan›ya gitmek üzere abdominopelvik ultrasonografi yap›ld›. Ul-trasonografide pelviste serbest s›v› ve retroçekal alanda 5 cm boyunda 2 cm çap›nda, içi s›v› dolu, duvar kal›nl›¤› artm›fl, ucu kör incebarsak segmenti rapor edildi (Resim 1). Hastada mekanik intestinal obstrüksiyon düflünüle-rek cerrahi eksplorasyon uyguland› ve ileoçekal bileflke-den yaklafl›k 40 cm proksimaldeki Meckel Divertikü-lü’nün, daha proksimaldeki ileum segmenti ile beraber ileoçekal alanda parakolik mezenterik defekt içine f›t›k-laflt›¤› ve divertiküle komflu yaklafl›k 15 cm’lik
incebar-sak segmentinin nekroze oldu¤u görüldü (Resim 2). Ap-pendiks tamamen normal yap›s›ndayd›. Bu nekrotik alan MD ile beraber rezeke edilip ucuca anastomoz yap›ld›. Mezenterik defekt primer onar›ld›. Postoperatif dönem-de yo¤un bak›m ünitesindönem-de takip edilen hasta ikinci gün cerrahi olmayan nedenlerle kaybedildi.
TARTIfiMA
MD, embriyolojik olarak omfalomezenterik (vitelline) kanal›n tam oblitere olmamas› sonucu oluflan, ileumun antimezenterik yüzünde yerleflen ve duvar›n›n tüm kat-lar›n› içeren gerçek divertiküler yap›d›r (7). MD erkeklerde daha s›k görülmekte ve semptomatik olmaktad›r (3,7,8).
MD s›kl›kla sessiz seyreder ve insidental olarak tespit edilir (3,7,8). Park, Mayo Klinik’deki 1476 olguluk genifl se-risinde semptomatik MD oran›n› %16 olarak bildirmifltir (3). Yetiflkin dönemde obstrüksiyon ve kanama en s›k prezentasyon fleklidir (3,8). Geliflimsel internal hernilerin üç farkl› oluflum mekanizmas›ndan biri anormal aç›kl›¤› olan inkomplet mezenterik yüzeylerin varl›¤›d›r ve en s›k ileokolik bölgede yerleflir. Bu tip olgular herni boynunda bir barsak ans›n›n s›k›flmas› ile veya f›t›klaflan segmentin torsiyone olmas› ile kendini gösterir (4). MD’nün ve para-kolik hernilerin kendi oluflum s›kl›klar› dikkate al›nd›¤›n-da, parakolik herni içinde MD bo¤ulmas› ile oluflan me-kanik barsak t›kan›kl›¤›n›n ne kadar nadir bir durum ol-du¤u daha iyi anlafl›lacakt›r. Nitekim bu tablo literatürde olgu sunumlar› olarak mevcuttur (6).
Semptomatik oldu¤unda ço¤unlukla acil cerrahi ge-rektirdi¤inden (mekanik barsak obstrüksiyonu, perforas-yon gibi), MD’nün preoperatif tan›s›n› koymak oldukça güçtür. Bani-Hani ve Shatnavi, 68 olguluk serisinde pre-operatif tan› koyma oran›n› %5.9 olarak bildirmifltir (7). Preoperatif tan› yöntemi olarak teknesyum 99m pertek-netat (Tc 99m) sintigrafisi, ince barsak kontrastl› grafisi, anjiografi, bilgisayarl› tomografi kullan›labilir. Ancak bun-lar›n tan› koyabilme oranlar› oldukça düflüktür (9). Aggar-wal ve ark. multidetektor bilgisayarl› tomografinin tan›-da yararl› bilgiler sa¤lad›¤›n› bildirmifltir (6).
MD olgular›nda ultrasonografi ile çekumdan uzak yer-leflimli s›v› yüklü genifllemifl tubuler yap› görülmesi, pel-vik abse tesbiti, divertikül duvar›nda kal›nlaflma görül-mesi, invajinasyon bulunmas› mümkündür, ancak bu bulgular yeterince spesifik de¤ildir (10). Olgumuzda ab-dominal ultrasonografik incelemede divertiküler yap› retroçekal yerleflimli, kal›n duvarl›, içi s›v› yüklü kör
bar-Resim 1: Meckel divertikülünün ultrasonografik görünümü
Resim 2: Meckel divertikülü ve hemen proksimalindeki nekrotik alan
Parakolik herni içinde bo¤ulmufl Meckel divertikülü: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 2, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 2, 2009
74
sak segmenti fleklinde kendini göstermifl ve çevresinde genifllemifl incebarsak segmentleri ve pelvik s›v› koleksi-yonu tesbit edilmifltir (Resim 1).
Sonuç olarak, bu olguda ileri yafllarda nadiren semp-tomatik olan MD’nün, seksen yafl›ndaki bir insanda
para-kolik herni içine yerleflerek strangülasyona ve barsak nekrozuna yol açabilece¤i görülmektedir. Tan›da ideal yöntem olmamakla beraber, özellikle acil flartlar›nda dikkatli bir ultrasonografik incelemeden yararl› bilgiler almak mümkündür.
KAYNAKLAR
1. Perne AS. Meckel diverticulum. N Eng J Med 1959; 260: 690. 2. Albu I, Munteanu V, Florescu P, Petrescu M, Olteanu L, Cindea S. The
ileal diverticulum. Morpho-clinical and epidemiological study. Rom J Morphol Embryol 1993; 39: 37-42.
3. Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002). Ann Surg 2005; 241: 529-533.
4. Turnage RH, Li BDL, McDonald JC. Abdominal Wall, Umblicus, Peritoneum, Mesenteries, Omentum and Retroperitoneum. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM and Mattox KL (Eds) Sabiston Textbook of Surgery, The biological basis of modern surgical practice. 17th edition, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2004: s. 1171-1197.
5. Perlman JA, Hoover HC, Safer PK. Femoral hernia with strangulated Meckel's diverticulum (Littre's hernia). Am J Surg 1980; 139: 286-289.
6. Aggarwal BK, Rajan S, Aggarwal A, Gothi R, Sharma R, Tandon V. CT diagnosis of Meckel diverticulum in a paracolic internal hernia. Abdom Imaging 2005; 30: 56-59.
7. Bani-Hani KE, Shatnawi NJ. Meckel's diverticulum: comparison of incidental and symptomatic cases. World J Surg 2004; 28: 917-920. 8. Stone PA, Hofeldt MJ, Campbell JE, Vedula G, DeLuca JA, Flaherty SK. Meckel diverticulum: ten-year experience in adults. South Med J 2004; 97: 1038-1041.
9. Groebli Y, Bertin D, Morel P: Meckel's diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur J Surg 2001; 167: 518-524.
10. Miele V, De Cicco ML, Andreoli C, Buffa V, Adami L, David V. US and CT findings in complicated Meckel diverticulum. Radiol Med 2001; 101: 230-234.
