T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI
PRİMER KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER
TÜMÖRLERİNDE PLEVRAL İNVAZYONUN RADYOLOJİK
OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. MEHMET DURAN
DANIŞMAN
Doç. Dr. DUYGU HEREK
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum ve tez hazırlama sürecinde desteklerini esirgemeyen ve beni yönlendiren tez danışmanım Sn. Doç. Dr. Duygu HEREK’e, eğitimimde emeği geçen değerli hocalarım Sn. Prof. Dr. Ahmet Baki YAĞCI, Sn. Prof. Dr. Nuran A. Sabir AKKOYUNLU, Sn. Yard. Doç. Dr. Furkan UFUK, Sn. Yard. Doç. Dr. Ergin SAĞTAŞ, Sn. Yard. Doç. Dr. Pınar ÇAKMAK, Sn. Yard. Doç. Dr. Muhammed ARSLAN’a teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Bu çalışmada katkıları bulunan Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Sn. Prof. Dr. Ferda BİR’e ve Sn. Dr. Gülsün GÜLTEN’e, çalışma süreci boyunca maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı öğretim üyesi Sn. Prof. Dr. İbrahim Veysel FENKÇİ’ye ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyesi Sn. Yard. Doç. Dr. Bayram ÖZHAN’a teşekkür ederim. Ayrıca tezin istatistiksel analizlerinin yapılmasındaki katkılarından dolayı Biyoistatistik AD. Arş. Gör. Hande ŞENOL’a teşekkür ederim.
Birlikte çalıştığım tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma, teknisyenlerimize ve personelimize teşekkür ederim.
Dr. Mehmet DURAN DENİZLİ, 2018
İÇİNDEKİLER Sayfa No ONAY SAYFASI……….. II TEŞEKKÜR .……… III İÇİNDEKİLER ……….……… IV TABLOLAR DİZİNİ ………... V ŞEKİLLER DİZİNİ……… VI
SİMGELER VE KISALTMALAR ……….. VIII
ÖZET ……… IX İNGİLİZCE ÖZET………. XI
GİRİŞ ………..………. 1
GENEL BİLGİLER……… 3
PLEVRA EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ……… 3
TORAKS ANATOMİSİ……….. 4
AKCİĞER KANSERİ……… 5
AKCİĞER KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME……….………. 8
GEREÇ VE YÖNTEM ………. 13
TANI VE EVRELEME……….……… 13
CERRAHİ TEDAVİ VE PATOLOJİK İNCELEME………. 14
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ÇEKİM TEKNİĞİ………..………….. 15
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ GÖRÜNTÜLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ……….…………. 16
İSTATİSTİKSEL ANALİZ ……….………….…………. 20
BULGULAR ……….……….………. 21
T2 TÜMÖRLERDE VİSSERAL PLEVRAİNVAZYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ. ……….……….……… 28
T3 VE T4 TÜMÖRLERDE PARİYETAL PLEVRA İNVAZYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ……….……….……… 32
3 CM’DEN KÜÇÜK TÜMÖRLERDE VİSSERAL PLEVRAL İNVAZYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ ……….. 37
TARTIŞMA …..………. 41
SONUÇ ……….……… 47
KAYNAKLAR ……….……….. 49
TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No
Tablo 1 TNM evreleme sistemi sürüm tarihçesi ……….…….. 6
Tablo 2 Amerikan Kanser Komitesi Birliği (AJJC) tarafından kabul görülen TNM 8. sürümü……….……….………. 7
Tablo 3 TNM 7. ve 8. sürümde T evrelemesinin karşılaştırılması………. 11
Tablo 4 Tümörlerin akciğer parankiminde yerleşim yerleri ….………..… 21
Tablo 5 Tümörlerin karakteristik özelliklerine göre dağılımları ……….. 22
Tablo 6 Konvansiyonel BT parametrelerinin değerleri ile plevra invazyonu derecesinin karşılaştırılması…………...… 26
Tablo 7 Konvansiyonel BT parametreleri ile PTY/MTU oranının T2 tümörlerde VPİ derecesini öngörmede etkinlikleri……….………. 31 Tablo 8 Konvansiyonel BT parametreleri birlikte kullanıldığında VPİ’yi göstermede etkinliklerine ait istatistiksel veriler ……….………. 32
Tablo 9 Konvansiyonel BT parametrelerinin birlikte kullanılarak pariyetal plevra invazyonunu göstermede etkinlikleri……….……… 36
Tablo 10 Pariyetal plevra invazyonunu göstermede PTY/MTU oranı ile birlikte konvansiyonel parametreler birlikte kullanıldığında tanısal etkinlikleri……. 37
Tablo 11 Konvansiyonel BT parametreleri ve PTY/MTU oranı birlikte kullanıldığında 3 cm altı tümörlerde VPİ derecesini saptamada etkinlikleri ………. 40
Tablo 12 Plevral temas yüzeyi uzunluğunun en geniş tümör boyutuna oranının pl3 derecesini göstermede İmai ve arkadaşlarının çalışması ile karşılaştırılması……….……….………... 44
ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1 Plevra invazyonunun patolojik evrelemesinin şematik gösterimi 15
Şekil 2 Maksimum tümör uzunluğu (MTU) ve plevral temas yüzeyi (PTY)
ölçümü şematik gösterimi 17
Şekil 3 Sağ alt lobda majör fissüre oturmuş kitlede PTY ve MTU ölçümü 17
Şekil 4 Plevra tabanlı kitlelerde, tümör ile plevra arasındaki en geniş açının
ölçümü……….. ……….. 18
Şekil 5 Tümörün oturduğu plevral yüzde meydana gelen subplevral yağ
dokuda asimetrik kalınlaşmanın ölçümü……….. 18
Şekil 6 Tek olgu üzerinde BT ölçümlerine ait görsel……….. 19 Şekil 7 Olguların T evresine göre patolojik invazyon derecesi alt gruplarına
dağılımı
23 Şekil 8 Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki PYT/MTU oranı ortalama
değerlerinin dağılımının “box and whisker” grafiği……….. 25 Şekil 9 Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki tümörün plevral temas
yüzeyi uzunluğunun ortalama değerlerinin dağılımının “box and
whisker” grafiği……….. 26
Şekil 10 Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki plevral kalınlaşma
ortalama değerlerinin dağılımının “box and whisker” grafiği 27
Şekil 11 Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki tümörün plevra ile oluşturduğu en geniş açı ortalama değerlerinin dağılımının“box and
whisker” grafiği……….. 27
Şekil 12 Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı ortalamalarının visseral plevra invazyonu derecesine göre dağılımının “box and whisker”
grafiği……….. 28
Şekil 13 T2 tümörlerde visseral plevra invazyonu derecesini öngörmede tümör
Şekil 14 T2 tümörlerde visseral plevra invazyonu derecesini öngörmede plevral
kalınlaşma parametresine ilişkin ROC eğrisi……….. 30
Şekil 15 T3 ve T4 tümörlerde pariyetal plevra invazyonu derecesini öngörmede plevral temas yüzeyi uzunluğunun en geniş tümör boyutuna oranına
ilişkin ROC eğrisi……….. 33
Şekil 16 Pariyetal plevra invazyonu derecesine göre plevral temas yüzeyi uzunluğunun en geniş tümör boyutuna oranının ortalamalarının
dağılımının “box and whisker” grafiği……….. 34
Şekil 17 T3 ve T4 tümörlerde pariyetal plevra invazyonu derecesini öngörmede
plevral kalınlaşmaya ilişkin ROC eğrisi……….. 35
Şekil 18 3 cm altı tümörlerde tümör ile plevra arasındaki en geniş açı
parametresine ait ROC eğrisi analizi……….. 38
Şekil 19 3 cm altı tümörlerde plevral kalınlaşmaya ait ROC eğrisi
SİMGELER VE KISALTMALAR ° : Derece
A° : Açı
AJCC : The American Joint Committee On Cancer AJJC : Amerikan Kanser Komitesi Birliği
AK : Adenokarsinom, Adenokanser Az : Eğri Altında Kalan Alan BHK : Büyük Hücreli Kanser BT : Bilgisyarlı Tomografi DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EUS : Endobronşiyal Ultrasonografi
IASLC : International Association For The Study Of Lung Cancer KHAK : Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
KHDAK, t : Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri, Tanımlanamayan KHDAK : Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri
KHK : Küçük Hücreli Kanser M : Metastaz
MİP : Maksimum Intensity Projection Mm : Milimetre
MPR : Multiplanar Reformat MR : Manyetik Rezonans
MTU : Maksimum Tümör Uzunluğu N : Lenf Nodu
NÖD : Negatif Öngörü Değeri
PET : Pozitron Emisyon Tomografisi PK : Plevral Kalınlaşma
PÖD : Pozitif Öngörü Değeri
PTY/MTU : Plevral Temas Yüzeyi İle Maksimum Tümör Uzunluğu Oranı PTY : Plevral Temas Yüzeyi
ROC : Receiver Operating Charecteristic SHK : Skuamöz Hücreli Karsinom SPSS : İstatistik Programı
T : Tümör Tis : İn Situ Tümör
Tx : Odağı Bilinmeyen Tümör
UICC : Union For International Cancer Control's US : Ultrasongrafi
ÖZET
PRİMER KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER TÜMÖRLERİNDE PLEVRAL İNVAZYONUN RADYOLOJİK OLARAK
DEĞERLENDİRİLMESİ Mehmet DURAN
Bu çalışmanın amacı, plevra tabanlı küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde bilgisayarlı tomografi bulgularının plevral invazyon derecesini göstermede etkinliğinin retrospektif olarak araştırılmasıdır.
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan, plevra tabanlı tümörü bulunan 118 hastanın (99 Erkek, 19 kadın, ortalama yaş 63,2 yıl, aralık
40-78 yıl) BT tetkikleri ve patoloji sonuçları retrospektif olarak tarandı. Bilgisayarlı tomografide plevral temas yüzeyi uzunluğunun tümörün en uzun boyutuna oranı ve konvansiyonel parametreler değerlendirildi. Görüntüleme sonuçları ile patolojik sonuçlar pl0 (n=60), pl1 (n=28), pl2(n=7) ve pl3 (n=13) karşılaştırıldı. T evresi göz önünde bulundurularak bilgisayarlı tomografide değerlendirilen parametrelerin en uygun eşik değerleri belirlendi ve plevral invazyon derecesini göstermede tanısal etkinlikleri değerlendirildi.
Visseral plevra invazyonunun değerlendirilmesinde; 3 cm altı tümörlerde geniş açı (p=0,0023) 94° eşik değerinde duyarlılık %90, özgüllük %71, pozitif öngörü değeri
%50 ve negatif öngörü değeri %95,7; plevral kalınlaşma için (p=0,048) 1,2 mm eşik değerinde duyarlılık %70, özgüllük %74,2, PÖD %46,7, NÖD %88,46 bulundu. T2 tümörlerde geniş açı için 94° eşik değerinde %72,22 duyarlılık, %69,57 özgüllük, %65
PÖD, %76,19 NÖD, %70,73 doğruluk; plevral kalınlaşma için 3,3 mm eşik değerinde %50 duyarlılık, %86,96 özgüllük, %75 PÖD, %69 NÖD, %70,73 doğruluk değerleri
bulundu. Pariyetal plevra invazyonunun değerlendirilmesinde, plevral temas yüzeyi uzunluğunun en geniş tümör uzunluğuna oranı için 0,93 eşik değeri (p=0,026) ile plevral kalınlaşma için 4,4 mm eşik değerinde (p=0,012) anlamlı tanısal etkinlik gösterirken, duyarlılıkları, özgüllükleri, pozitif ve negatif öngörü değerleri, doğrulukları sırasıyla plevral temas yüzeyi uzunluğunun en geniş tümör uzunluğuna oranı için %84,62, %61,11, %44, %91,7 ve %65,31; plevral kalınlaşma için %76,92, %69,44, %47,6,
%89,3 ve %71,43 bulundu. BT parametreleri birlikte kullanıldığında tanısal performanslarında artış izlendi.
Plevra invazyonunun değerlendirilmesinde BT parametreleri anlamlı tanısal performans göstermelerinden ötürü nonivazif tanı testi olarak kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, Bilgisayarlı tomografi, plevra invazyonu,
geniş açı, plevral kalınlaşma, plevral temas yüzeyi uzunluğu-en geniş tümör boyutu oranı
SUMMARY
USE OF COMPUTED TOMOGRAPHY TO EVALUATE PLEURAL INVASION IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Mehmet DURAN
The aim of this study was to investigate the efficacy of computed tomography (CT) in the diagnosis of pleural invasion in patients with pleural based non-small cell lung cancer (NSCLC).
CT images and pathology results of 118 patients (99 male, 19 female; mean age 63,2 years, range 40-78 years) with pleural based and surgically resected NSCLC were evaluated retrospectively. The ratio of pleural contact surface length to the longest dimension of the tumor (PCS/LDT) and conventional CT parameters (> 3 cm pleural contact surface, wide angle between the tumor and pleura, presence of pleural thickening) were assessed for pleural invasion. Pathology results were accepted as the gold standard for pleural invasion.
Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of angle (with 94 ° threshold value) were 90%; 70.97%, 50%, 95.7%, and 40.3%, respectively (p=0,0023). Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of pleural thickening were 70%; 69.57%, 65%, 95.7%, and 76.19% for 1,2 mm threshold value, respectively (p=0.048). When T2 tumors assessed for pleural invasion, angle with a 94 ° threshold value had a sensitivity of 72%, specificity of 69.57%, PPV of 65%, and NPV of 76.19%, and pleural thickening with a 3.3 mm threshold value had sensitivity of 50%, specificity of 86.96%, PPV of 75% and NPV of 69%. When the 0.93 threshold value for pleural contact surface length was used, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for pleural invasion were 84.62%, 61.11%, 44%, 91.7% and 65.31%, respectively. When the 4.4 mm threshold value for pleural thickening was used, the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for pleural invasion were 76.92%, 69.44%, 47.6%, 89.3% and 71.43%, respectively. An increase in diagnostic performance was observed when PCS/LDT and conventional CT parameters were used together.
CT findings in detection of pleural invasion in patients with pleural based NSCLC have high diagnostic performance. Also, the use of these findings in pre-surgical staging is necessary for accurate staging.
Keywords: Lung cancer, Computed tomography, pleural invasion, obtuse
1
GİRİŞ
Akciğer kanseri yüksek insidansı ve kötü prognozu nedeniyle kansere bağlı ölümlerde ilk sırada yer almakta olup Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 2012 yılı verilerine göre yılda 1,8 milyon yeni olgu ile tüm kanser vakalarının %12,9’unu oluşturmaktadır (1,2).
Akciğer kanseri tedavi ve prognozu farklı olduğundan küçük hücreli akciğer
kanseri (KHAK) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olarak iki ana sınıfa ayrılır (3). Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde, sağ kalımın değerlendirilmesinde en önemli belirteç tümörün evresidir. Evrelemede uluslararası TNM sistemi kullanılmakta olup, sınıflamada genel olarak tümörün durumu (T), lenf nodu durumu (N) ve metastaz varlığı (M) değerlendirilmektedir (4). Uluslararası akciğer kanseri
evreleme komitesi (International Association for the Study of Lung Cancer; IASLC), tümör tipleri, tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerindeki değişiklikleri göz önünde
bulundurarak 2010 yılında yayınladığı 7. sürüm TNM sınıflamasını 2016 yılında güncelleyerek 8. sürümünü yayınlamıştır (4). Bu sınıflamada, visseral plevra
invazyonu (VPI), KHDAK’larda visseral plevranın elastik katının ötesinde tümöral yayılım olarak tanımlanmıştır ve en önemli prognostik faktörlerden biridir (5). Visseral plevra invazyonu varlığı, tümörün T derecesinin T1’den T2’ye ve tümör
evresinin 3 cm’den küçük tümörlerde 1A’dan 1B’ye yükselmesine ve dolayısıyla beş yıllık sağ kalım oranlarında %77-92’den %68’e düşmesine neden olmaktadır. Pariyetal
plevral invazyonu varlığında ise, tümör direkt T3 olmakta ve beş yıllık sağ kalım oranı %73’ten %56’ya düşmektedir (4).
Bilgisayarlı tomografi (BT), akciğer kanseri tanı ve evrelemesinde kullanılan başlıca görüntüleme yöntemidir (6). Bilgisayarlı tomografide tümörün plevra ile
2
ilişkisi ve plevrada meydana gelen değişikliklerin değerlendirildiği çalışmalarda, BT bulgularının patoloji sonuçlarıyla uyumlu olduğu gösterilmiştir (7). Özellikle göğüs duvarı invazyonu için bazı konvansiyonel BT parametreleri tanımlanmış olup bunlar; 3 cm ve üzeri plevral temas yüzeyi (PTY) bulunması, tümörün plevra ile geniş açı yapması ve plevral kalınlaşma varlığıdır (8). T3 ve T4 derecesine sahip KHDAK’larda PTY’nin tümörün en geniş boyutuna (MTU) oranı (PTY/MTU) plevra invazyonunu göstermede başarılı bulunmuştur (7). Ayrıca diğer bir çalışmada, 3 cm’den küçük adenokanser olgularında PTY’nin visseral plevra invazyonunu göstermede başarılı olduğu bildirilmiştir (9).
Bu çalışmadaki amacımız, KHDAK tanısı alan plevra tabanlı tümörü bulunan olgularda plevral invazyonu patolojik evresi ile BT bulgularını karşılaştırmak ve tümörün T evresi göz önünde bulundurulduğunda BT bulgularının plevra invazyonunu göstermede etkinliğini araştırmaktır. Yapılan diğer çalışmalardan farklı olarak, göğüs duvarı invazyonu için tanımlanan konvansiyonel BT kriterleri ile plevral temas yüzeyinin tümörün maksimum uzun eksenine oranının visseral plevra invazyonunu göstermede etkinliklerini de karşılaştırdık.
3
GENEL BİLGİLER
Plevra Embriyolojisi ve Histolojisi
Plevra, çölem boşluğundan gelişir ve gebeliğin 3. haftasında primitif mezodermden şekillenmeye başlar. (10). Primitif mezoderm önce medial ve lateral yapraklara, lateral yapraklar ise iç katmanı oluşturan splanknik ve dış katmanı oluşturan somatik plevraya ayrışır. Embriyolojik hayatın 5. Haftasında akciğerler plevral boşlukların öncüsü olan perikardioperitoneal kanallar içerine büyür. Akciğerlerin bu büyümesi ile splanknik mezoderm, öncü akciğerleri örterek dışarı doğru itilir ve plevranın mezotelyal katını oluşturacak şekilde incelir ve mezenkimal doku, plevranın altındaki bağ dokusunu oluşturur. Splanknik mezoderm akciğer tomurcuğunu örterek visseral plevrayı, somatik mezoderm ise göğüs duvarını çevreleyerek olan pariyetal plevrayı oluşturur (11, 12).
Plevra, iki katmanlı tek sıra mezotel hücreleri, bazal membran ve bağ dokudan oluşan seröz bir zardır. Mezotel hücreleri perikard ve peritondaki gibi tek katlı yapıdadır ve çevrelediği yapılara kaygan, yapışmaz ve koruyucu bir yüzey sağlar (13,
14). Histolojik olarak her iki plevra 5 adet katmandan oluşmuştur. Bunlar yüzeyden derine mezotel doku, submezotelyal bağ dokusu, yüzeyel fibroelastik tabaka,gevşek subplevral bağ dokusu ve derin fibroelastik tabakadır (15).
Visseral ve parietal plevranın benzer histolojik özellikler göstermekle birlikte bir takım yapısal farklılıklar mevcuttur (16). Visseral plevradaki mezotel tabaka, pariyetal plevradakinden daha gergin ve daha az sıvı sızdıran yapıdadır. Visseral tabaka akciğere sıkıca yapışmıştır. Visseral tabaka akciğer yüzeyini tamamen örterek göğüs
4
boşluğuna havanın sızmasını engeller ve yer yer akciğer parankiminin içine doğru uzanan septa formasyonları göstererek parankime destek sağlar. Mezotel doku üzerindeki mikrovillüsler visseral plevrada daha yoğun izlenmektedir. Elastin visseral plevra bağ doksusunda daha fazla bulunur ve pariyetal plevraya oranla Visseral plevranın daha esnek olmasını sağlar. Pariyetal plevrada ise lenfatik kanallar ile ilişkili stomalar mevcut olup plevral sıvının emilimini sağlamaktadırlar. (17).
Toraks Anatomisi
Toraks, solunum ve dolaşım merkezlerini bulunduran, kemik yapılar ve bağ dokusu ile bir kafesi andıran bölgedir. Toraksı oluşturan başlıca yapılar toraks duvarı, plevra, akciğerler ve mediyastendir. Torasik boşluğun üst girimi boyun bölgesiyle, alt
girimi ise diyafram ile sınırlandırlmıştır. Plevral boşluklar akciğerlerin içinde bulunduğu, dış duvarını pariyetal plevranın, akciğerleri çevreleyen iç duvarını ise
visseral plevranın çevrelediği anatomik kesimlerden oluşur. Plevra, 02-0,4 mm kalınlıkta olup normalde BT’de görülmez. Kalınlaştığı zaman kaburgaların iç yüzeylerinde çizgi şeklinde izlenebilir (18).
Visseral plevra akciğerlerin etrafını sarar ve akciğerlere parlak ve kaygan bir görünüm kazandırır. Visseral plevra, sadece akciğerlerin en dış kısmını sarmakla kalmaz, fissürler boyunca da ilerleyerek çift katmanlı yapı haline gelerek akciğerin loblarını da çevreler. Visseral plevra her iki taraf hiler bölgede vasküler ve bronşiyal yapıların da üstünü kapladıktan sonra pariyetal plevra olarak devam eder (19). Plevral boşluğun dış duvarını çevreleyen pariyetal plevra torasik duvar ile ilişkili olup
solunum ile birlikte hareket eder. Pariyetal plevranın kostaları kapladığı bölümüne “kostal plevra” adı verilir. Kostal plevra, çevrelediği yapılardan “endotorasik fasya”
5
adı verilen gevşek bir yumuşak doku örtüsü ile ayrılır. Bu yapı, özellikle cerrahi sırasında kostal plevranın toraks duvarından kolayca sıyrılmasına yardımcı olur (20).
Pariyetal plevranın arteriyel dolaşımı, esas olarak toraks duvarını besleyen interkostal, internal torasik ve muskülofrenik arterlerden sağlanır. Visseral plevranın arteryel dolaşımı ise torasik aortanın dalları olan bronşiyal arterler kaynaklıdır. Pariyetal plevranın venöz dolaşımı torasik duvara komşu sistemik venler aracılığı ile; lenfatik dolaşımı da komşu lenf nodları aracılığıyla gerçekleşir. Visseral plevranın venöz drenajı ise pulmoner venlere olur. Visseral plevranın lenf dolaşımı da akciğer hiluslarındaki lenf nodları ile gerçekleşir (21).
Akciğer Kanseri
Akciğer kanseri, gelişmiş ülkelerde en sık görülen malignite olup maligniteye bağlı ölümlerin başında gelmektedir (1). Sigara içiciliği akciğer kanseri için en önemli risk faktörüdür, ancak radon ve asbest maruziyeti de patogenezde rol almaktadır (22,
23). Günümüzde, doğrudan sigara ile ilişkili olarak en yüksek mortalite oranına (%80-85) sahip kanser türüdür (24, 25).
Akciğer kanseri, patolojik olarak dört ana gruba ayrılmaktadır; skuamöz hücreli karsinom (SHK), adenokarsinom (AK), büyük hücreli karsinom (BHK) ve küçük hücreli karsinom (KHK) (18). Ancak hem tedavi hem de prognostik faktörler göz önüne alındığında primer akciğer kanseri KHK ve KHDAK olarak sınıflandırılmaktadır. Küçük hücreli akciğer kanseri genellikle metastatik hastalık olarak tanı aldığından, tedavide esas yaklaşım kemoterapi ve radyoterapidir (26).
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisinde esas faktör evrelemedir. Akciğer kanserinin tanıyı takiben uygun bir şekilde evrelendirilmesi tedavi yönteminin seçilmesi ve prognoz açısından önemlidir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin
6
evrelemesinde TNM sistemi kullanılmaktadır. Bu sistemde T primer tümörü, N bölgesel lenf bezlerini ve M uzak metastazı tanımlar. Günümüzde, ilk olarak
uluslararası kanser mücadele birliği (Union for International Cancer Control's, UICC) ve Amerikan kanser birliği (The American Joint Committee on Cancer, AJCC) tarafından Mountain’ın önerileri doğrultusunda ilk defa 1977 yılında tanımlanan ve en son 2016 yılında 8. Sürüm yayınlanan TNM sınıflaması kullanılmaktadır (Tablo – 1)
(27).
Tablo – 1: TNM evreleme sistemi sürüm tarihçesi. Sürüm
numarası Yayınlanma Etkin tarih
1. 1977 1978-1983 2. 1983 1984-1988 3. 1988 1989-1992 4. 1992 1993-1997 5. 1997 1998-2002 6. 2002 2003-2009 7. 2009 2010-2016 8. 2016 2017-
TNM 7 ile karşılaştırıldığında, yeni sürümde revizyonların genel olarak anatomik düzeyde olduğu, tümör boyutunun ve lokal davranışının prognoz açısından ön plana çıkarıldığı izlenmektedir. Lenf nodu (N) tanımlamasında belirgin değişiklik izlenmemiş olup metastazlarda (M) organ ve metastaz sayısı yeniden tanımlanmıştır
7
Tablo – 2: Amerikan Kanser Komitesi Birliği (AJJC) tarafından kabul görülen TNM 8.
sürümü.
T N M
TX N0 M0
Gizli karsinom Tis N0 M0
lA1 T1a(mi) N0 M0 T1a N0 M0 IA2 T1b N0 M0 IA3 T1c N0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 llB T1a N1 M0 T1b N1 M0 T1c N1 M0 T2a N1 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 lllA T1a N2 M0 T1b N2 M0 T1c N2 M0 T2a N2 M0 T2b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 lllB T1a N3 M0 T1b N3 M0 T1c N3 M0 T2a N3 M0 T2b N3 M0 T3 N2 M0 T4 N2 M0 lllC T3 N3 M0 T3 N3 M0
lVA Herhangi bir T Herhangi bir N M1a
Herhangi bir T Herhangi bir N M1b
lVB Herhangi bir T Herhangi bir N M1c
T: Tümör durumu, N: Lenf nodu durumu, M: Metastaz varlığı, TX: Odağı bilinmeyen tümör bulgusu, Tis: In-situ adenokanser, T1a(mi): Minimal invaziv adenokanser
8
Akciğer Kanserinde Görüntüleme
Akciğer kanserlerinde tanı ve evreleme amacıyla yapılabilecek birçok girişimsel (invaziv) ve girişimsel olmayan (noninvaziv) tanı yöntemi vardır. Bunlar içinde radyolojik tetkikler noninvaziv oluşları ve etkinlikleri yönünden ilk tercih edilen yöntemlerdir. Akciğer kanseri açısından klinik şüphe varlığı ya da anormal
radyografi bulguları ileri inceleme gerektirir. Bilgisayarlı tomografi (BT) akciğer kanseri şüphesinde ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Pozitron emisyon
tomografisi (PET) daha çok evreleme amaçlı olarak kullanılırken, manyetik rezonans (MR) problem çözücü yöntem olarak kullanılabilir (28).
Bilgisayarlı tomografi incelemesi primer akciğer kanserinin anatomik evrelemesinin yapılmasını, nodal ve uzak metastazların varlığının gösterilmesini sağlar. Bilgisayarlı tomografi, tümörün lokal davranışlarını tanımlamada standart haline gelmiştir (29). Akciğer kanseri BT’de solid, kısmi solid ya da saf buzlu cam
dansitesinde olabilmektedir. Akciğer kanseri sıklıkla akciğerin üst loblarında, düzensiz sınırlı pulmoner nodül şeklinde saptanır. Solid nodüller için malignite yönünden kuşkulu durumlar lobüle kontur, plevral çekinti, hava bronkogramı varlığı ve internal dansite farklılıkları olarak tanımlanmıştır (30). Ancak bu özellikler benign ve malign nodüllerde önemli oranda ortak görülmektedir. Radyografik inceleme bulgularına paralel olacak şekilde, postobstrüktif konsolidasyon ya da periferik kollaps kitlenin yerleşim ve boyutuna bağlı olarak izlenebilmektedir. Bilgisayarlı tomografide tümörün
boyutu, karina ile ilişkisi, kitle ile birlikte aynı akciğer ya da karşı akciğerde nodül varlığı kolaylıkla saptanabilir (31).
Bilgisayarlı tomografinin evrelemede klinik ve patolojik evreler arasındaki korelasyona yönelik çalışmalarda T derecesi için Sioris ve arkadaşları (32) %71, Çetinkaya ve ark. (33) ise %73,9 uyumlu olarak bildirmiştir. Gdedo ve ark. (34)
9
BT’nin T3 ve T4 tümörlerin değerlendirilmesinde yetersiz kaldığını rapor etmişlerdir. Göğüs duvarını tutan tümörlerde BT’nin değeri değişkenlik gösterip duyarlılığının
%38-87, özgüllüğünün %59-87 olduğu bildirilmektedir. Ayrıca bu olgularda MRG’nin BT’ye üstün olmadığı da belirtilmektedir (35, 36). Venuta ve ark. (37) BT ile T
derecesinin değerlendirilmesinde duyarlılığı %52, özgüllüğü %86, doğruluk oranını %71 bulunmuştur.
T1 ve T2 evresindeki tümörlerin boyuta bağlı ayrımlarının yapılması oldukça kolaydır, ancak toraks duvarı ve mediyastinel invazyon varlığını belirlemek bazı durumlarda sorun oluşturabilmektedir. Mediyastinel vasküler yapılara invazyon ve
kemik destrüksiyonu ya da erozyonu primer bulgulardır. Mediyasten ve toraks duvarı invazyonunda, sekonder bulgular, plevral yüzey ile 3 cm’den daha fazla temas, plevral kalınlık artışı, yağ planlarının kaybı ve tümör ile toraks duvarı arasında geniş açı varlığını kapsamaktadır (30). Mediyastinel lenf nodu metastazı varlığının değerlendirilmesi, toraks BT’nin evrelemedeki en önemli kısıtlılığını oluşturmaktadır. Farklı çalışmalarda, BT incelemenin mediyastinel lenf nodu evrelemesindeki duyarlılığı %40-65 ve özgüllüğü ise %45-90 olarak bildirilmiştir (38). Bu noktada,
F18- Fluorodeoksiglukoz (FDG) PET BT incelemesi ile nodal tutulum ve uzak metastazın saptanma oranı konvansiyonel BT incelemeye oranla daha yüksektir (39). Ek olarak PET BT uzak metastaz varlığını da büyük doğrulukla ortaya koymaktadır
(40). Mediyastinel lenf nodlarına yönelik histopatolojik örnekleme için günümüzde en sık kullanılan iki minimal invaziv yöntem transözofagial endoskopik ultrasonografi (EUS) ve endobronşial ultrasonografi (EBUS) yöntemleridir. Mediyastinoskopi lenf nodu değerlendirmenin altın standart yöntemidir ve gerekli olgularda, EUS ve EBUS yöntemleriyle ulaşılamayan lenf nodlarından histopatolojik örnekleme için kullanılmaktadır (41).
10
Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin tedavisinde erken evrede temel yaklaşım cerrahidir (evre I, II) (42). Erken evre KHDAK’ın cerrahi tedavisinde asıl hedef komplet rezeksiyondur ve komplet rezeksiyon için tümörlü akciğer lob veya
segmentinin rezeksiyonu yanında tümörün lenfatik drenajına uygun mediyastinel ve hiler lenf nodlarının da temizlenmesi önerilmektedir. Cerrahi sonrası evre II hastalarda adjuvan kemoterapi önerilmektedir (43).
Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde, tümörün komşu ekstrapulmoner yapılara invazyonunun varlığı, T3 tümörlerde lenf nodu tutulumunun olması ve T4 tümörlerde lenf nodu tutulumunun olmaması lokal ileri evre olarak hastalık olarak tanımlanmaktadır. Sekizinci TNM klavuzuna göre bu olgular evre III olarak tanımlanmıştır ve bu olgularda ana tedavi yöntemi eşzamanlı kemoradyoterapi verilmesidir. Seçilmiş evre III hastalarda tedaviye cerrahi eklenebilir. Evre IV hastalıkta ana tedavi yöntemi sistemik tedavidir ve tedavi seçimi histolojik alt tip ve tümörde saptanan mutasyonlara göre kişiselleştirilir (44). Seçilmiş evre IV vakalarda sistemik tedavi ile birlikte gerektiğinde palyatif amaçlı da olsa radyoterapi ya da
cerrahi tedavi uygulanabilir.
Tümör boyutunun prognostik önemi 7. ve 8. evrelemede ortaya konmuştur. Tümör boyutu sadece erken evrede değil, ileri evre hastalıkta da önemlidir (2). Klinik olarak evrelenen olgularda, tümörün yeri, boyutu, komşu anatomik yapılarla ilişkisi de değerlendirilmektedir. Eşlik eden nodül varlığı, nodülün yeri (primer tümörle aynı lobda, aynı veya karşı akciğerde), lenfanjitik yayılımı varsa kaydı yapılmaktadır. Cerrahi rezeksiyon yapılan olgularda, visseral plevranın tutulum derecesi,
anjiyolenfatik ve perinöral invazyon değerlendirilmektedir. Tablo – 3’te, TNM 7 ve 8’de T evrelemesindeki başlıca değişiklikler aşağıda gösterilmiştir
11
Tablo – 3: TNM 7. ve 8. sürümde T evrelemesinin karşılaştırılması
TNM 8 TNM 7 >=1 cm: T1a T1a >1-2 cm: T1b T1a >2-3 cm: T1c T1b >3-4 cm: T2a T2a >4-5 cm: T2b T2a >5-7 cm: T3 T2b >7 cm: T4 T3
Visseral plevra invazyonu (VPİ), tümörün elastik membranı aşması olarak tanımlanmakta ve şüpheli durumlarda elastin boyaları ile değerlendirme yapılmaktadır. Ayrıca, venöz ve lenfatik invazyon varlığı, fissürlerin durumu, göğüs duvarı invazyonu olanlarda invazyon derinliği ve plevral lavaj sitolojisi değerlendirilmektedir. Visseral plevra invazyonu, T evrelemesinde T1 tümörü T2’ye, evre 1a’dan evre 1b2’ye yükseltmektedir. Visseral plevra invazyonu TNM 7 ile birlikte KHDAK evrelemesinde yer bulmuş olup, tümörün visseral plevranın
laminasının invazyonu olarak tanımlanmıştır. Patolojik olarak plevra invazyonu eğer tümör elastik laminanın altında ise pl0, elastik laminayı invaze etmiş; ancak visseral plevra yüzeyine ulaşmamışsa pl1, visseral plevra yüzeyinde ancak pariyetal plevra korunmuş ise pl2, pariyetal plevrayı invaze etmiş ise pl3 olarak tanımlanmaktadır (45). Beş yıllık sağ kalım oranları karşılaştırıldığında; pl1 ve pl2 tümörlerde, pl0 tümörlere oranla belirgin azalma izlenmiştir (46)
Lokal ileri tümörlerde total eksizyon yapılabilmekle birlikte, T3 ve T4 tümörlerde invazyon derecesine göre tedavi yaklaşımı değişkenlik göstermektedir
12
(47). Prognozda esas belirleyiciler komplet rezeksiyon, tümöral invazyon derinliği ve lenf nodu tutulumudur. Pariyetal plevra, subplevral yumuşak doku, göğüs duvarı ve kemik yapıların invazyonu, cerrahi uygulanan KDHAK olgularında %5-8 oranında bildirilmiştir. Yapılan birçok araştırmada, göğüs duvarı invazyonu bulunan T3 ve T4 akciğer kanserinde doğru tanımlama ve tedavi için “en blok” rezeksiyon önerilmektedir (48, 49).
Bilgisayarlı tomografi ile göğüs duvarı invazyonunun değerlendirilmesinde kullanılan konvansiyonel parametreler; kitlenin plevraya 3 cm ve üzeri alanda oturması, geniş açı yapması ve plevral kalınlaşmaya neden olması olup yüksek duyarlılık göstermekle birlikte nonspesifiktir (50). Son yıllarda yapılan çalışmalarda plevra tabanlı KHDAK’larda, tümörün plevraya temas yüzeyinin uzunluğu ile uzun
ekseninin birbirine oranının, plevral invazyon değerlendirilmesinde doğru ve güvenilir bilgiler vermekte olduğu gösterilmiştir (7, 51).
Bu çalışmamızda amacımız, cerrahi öncesi BT ile KHDAK’da plevral
invazyonunun değerlendirilmesi, cerrahi sonrası patolojik veriler ile karşılaştırarak BT’nin plevral invazyonu göstermedeki etkinliğinin saptanmasıdır.
13
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma için Pamukkale Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı. Ekim 2009 ila Kasım 2015 yılları arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda toraks BT tetkiki yapılan, histopatolojik olarak KHDAK tanısı almış ve cerrahi tedavi yapılmış hastalar bu çalışma için retrospektif olarak değerlendirildi. Küçük hücreli akciğer kanseri tanısı
alan, inkomplet cerrahi rezeksiyon uygulanan, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen veya medikal problemler nedeniyle cerrahi yapılamayan, cerrahi öncesi üç ay içerisinde BT tetkiki bulunmayan hastalar, BT görüntülerinde postobstrüktif atelektaziden ayırımı net yapılamayan ve plevra ile ilişkisi net olarak değerlendirilemeyen lezyonu bulunan hastalar çalışmaya alınmadı.
Tanı ve Evreleme
Hastaların histopatolojik tanısı, endobronşiyal biyopsi, bronkoalveoler lavaj, transbronşiyal iğne aspirasyonu, transtorasik iğne aspirasyonu veya kesici iğne biyopsisi yöntemlerinden bir veya birkaçı ile konulmuş olup daha sonra hastalara evreleme için PET-BT, kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve toraks BT yapılmıştır. Çalışmamızda bu görüntüler ve patoloji verileri değerlendirilerek TNM 8 kılavuzuna göre hastaların evrelemesi yapıldı. Toraks BT’de tümör boyutu, yerleşim yeri ve komşu anatomik yapılar ile ilişkisi, lenf nodu tutulumu değerlendirildi.
14
Cerrahi Tedavi ve Patolojik İnceleme
Hastaların %7,6’sına (n=9) total pnömonektomi, %92,3’üne (n=109)
bilobektomi veya lobektomi uygulanmıştı. Tüm patolojik incelemeler Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalında, akciğer patolojileri üzerine 14 yıllık deneyimi bulunan patoloji uzmanı tarafından yapıldı. Hastaların patoloji preparatları hematoksilin-eosin ve orsein ile boyandıktan sonra, TNM 8 kılavuzuna uygun olarak plevral invazyonunun derecesine göre pl0, plevral invazyon yok; pl1, visseral plevra elastik lamina invazyonu mevcut ancak visseral yüzey tutulumu yok; pl2, visseral plevral yüzey tutulumu mevcut; pl3 pariyetal plevra veya göğüs duvarı invazyonu mevcut olarak kaydedildi ve plevra invazyonunun bulunmasına göre sınıflandırıldı. Visseral ve pariyetal plevra invazyonunun değerlendirilmesinde patoloji sonuçları altın standart kabul edildi. Şekil 1’de plevra invazyonunun patolojik evrelemesi gösterilmektedir (52).
15
Şekil-1. Plevra invazyonunun patolojik evrelemesinin şematik gösterimi (52).
Bilgisayarlı Tomografi Çekim Tekniği
Hasta grubunu oluşturan 118 olgunun kontrastlı (n=67) ve kontrastsız (n=51)
toraks BT incelemesi 16 dedektör sıralı çok kesitli helikal BT cihazı (Brilliance 16, Philips Medical Systems, Best, Hollanda) ile kullanılarak yapıldı. Görüntüleme parametreleri tüp voltajı 120 kV, tüp akımı 86-100 mAs, kolimasyon 16 x 0.75 mm,
16
görüntüleme alanı (“FOV”) 300 mm, matris 512 x 512. Kontrastlı incelemelerde 1-2
ml/kg dozunda, 3-5 ml/sn hızda gidecek şekilde non-iyonik iyotlu kontrast maddeler (iohexol, Omnipaque 350, General Electric Healthcare veya iopromide, Ultravist 300 mgI/ml, Bayer Healthcare, Berlin, Almanya) kullanılmıştır.
Bilgisayarlı Tomografi Görüntülerinin Değerlendirilmesi
Tüm olguların BT görüntüleri iş istasyonuna (Extended Brilliance Workspace, Philips Medical System, Cleveland, Ohio, ABD) aktarıldı. Görüntüler akciğer parankim (WW: 1600, WL: -600) penceresinde 5 yıllık deneyimi bulunan radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Değerlendirme esas olarak aksiyel görüntüler üzerinden yapılmakla birlikte, değerlendirme sırasında kitle-plevra ilişkisini optimal tanımlamak için pencere ayarını değiştirme, çoklu düzlemde görüntüleme (multiplanar
reformat: MPR) ve maksimum yoğunluk görüntüleri (maximum intensity projection: MIP) oluşturuldu. BT incelemede tümörün plevraya oturduğu temas yüzeyi serbest el
(free hand) tekniğiyle, tümörün en geniş boyutu ise doğrusal olarak milimetre (mm) cinsinden ölçüldü. Tümörün plevraya oturduğu yüzey uzunluğunun en geniş tümör boyutuna oranı hesaplandı. Aynı BT kesitinde tümörün sağlam plevra yüzeyi ile oluşturduğu açı geniş taraftan ölçüldü. Plevral kalınlaşma için mediyasten (WW:350, WL:50) penceresinde ekstraplevral dokuda izlenen dansite artımı doğrusal olarak mm
cinsinden ölçüldü. Ayrıca toraks BT’de tümörün yerleşim yeri not edildi. Ölçüm tekniği ile ilgili görseller aşağıda verilmiştir (Şekil – 2-6).
17
Şekil – 2: Maksimum tümör uzunluğu (MTU) ve plevral temas yüzeyi (PTY) ölçümü
şematik gösterimi
Şekil – 3: Sağ alt lobda majör fissüre oturmuş kitlede PTY ve MTU ölçümü
18
Şekil – 4: Plevra tabanlı kitlelerde, tümör ile plevra arasındaki en geniş açının ölçümü
Şekil – 5: Tümörün oturduğu plevral yüzde meydana gelen subplevral yağ dokuda
19
Şekil – 6: Tek olgu üzerinde BT ölçümlerine ait görsel
BT incelemesinde, tümörün maksimum uzun ekseni, plevral segment temas yüzeyi, ekstraplevral dokudaki kalınlaşma, eşlik eden lokal invazyon bulguları ve her iki akciğer parankimi değerlendirilerek uygun T evrelemesi yapıldı. Hastaların mevcut
PET-BT görüntüleri ve patoloji sonuçları tekrar değerlendirilerek TNM 8 kılavuzuna uygun evrelendirildi. BT incelemede; tümörün oturduğu veya invaze ettiği plevral yüzey ile (göğüs duvarı, mediyasten, pulmoner arter/ ven, parankimal yapılar ve komşu ana yapılar vb.) ile maksimum tümör uzun ekseni oranı, tümörün plevra ile yaptığı açı, plevral kalınlaşma hesaplandı. Her bir parametre için ayrı ayrı ROC
20
derecesini göstermede patoloji sonuçları ile karşılaştırılarak duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü değerleri elde olundu.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizi kişisel bilgisayar üzerinde, istatistik yazılım programı (SPSS 24 for Windows, Chicago, IL) kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ve kategorik değişkenler sayısal değer veya yüzde olarak
ifade edildi. Plevral invazyon derecesine (pl0, pl1, pl2 ve pl3) göre olgular önce dört gruba ayrıldı. Ayrıca patolojik olarak pl1 ve pl2 tümörlerin TNM 8. kılavuzunda birlikte değerlendirilmesinden ötürü olgular pl0, pl1-2 (VPİ) ve pl3 olarak üç gruba ayrılarak tekrar değerlendirildi. Tümörün plevral temas yüzeyi uzunluğu (PTY) ile en geniş tümör boyutu (MTU) oranı (PTY/MTU), konvansiyonel bulgular (PTY, plevral kalınlaşma ve tümörün plevra ile oluşturduğu en geniş açı) ile plevral invazyon evresi
Kruskal-Wallis testi kullanılarak karşılaştırıldı. Plevral invazyon evresi ile PTY/MTU oranının ve konvansiyonel parametrelerin ortalamaları arasındaki ilişki ANOVA testi kullanılarak incelendi. ROC eğrisi analizi ile PTY/MTU oranı ve konvansiyonel
parametrelerin duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri (PÖD), negatif öngörü değeri (NÖD) ve doğruluk oranları hesaplandı. ROC eğrisi analizi sonrasında elde olunan ilgili parametrelerin kesim noktaları da göz önünde bulundurularak Ki Kare analizi yapıldı. P değerinin 0.05‘den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul
edildi.
21
BULGULAR
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı ile cerrahi öncesi BT’si çekilen, cerrahi sonrası patoloji sonuçları elde olunan 118 hasta çalışmaya dahil edildi. BT
tetkikleri ile cerrahi arasındaki zaman 18 – 90 gün aralığında idi. Çalışmaya katılan 118 hastanın 99’u erkek, 19’u kadındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 63,19 ± 8,55 yıl (aralık, 40-78 yıl) idi. Tablo – 4 ve 5’te tümörlere ait karakteristik ve demografik özellikler verilmiştir.
Tablo – 4: Tümörlerin akciğer parankiminde yerleşim yerleri
Tümör yerleşimi (Segment) Sayı
Sağ üst lob anterior 20
Sağ üst lob apikoposterior 2
Sağ alt lob anterior 13
Sağ orta lob lateral 9
Sağ orta lob medial 1
Sağ üst lob posterior 17
Lingula 6
Sağ alt lob posterobazal 6
Sol üst lob anterio 16
Sağ alt lob lateral 5
Sol alt lob anteromedial 9
Sol alt lob posterior 5
Sol alt lob süperior 4
Sol üst lob posterior 3
Sağ alt lob süperior 2
22
Tablo – 5: Tümörlerin karakteristik özelliklerine göre dağılımları
Özellik Alt Özellik Sayı Yüzde (%)
Tümör tipi adenokanser 51 30 KHDAK, t 8 4,7 SHK 49 28,8 BHK 10 5,9 Total 118 100 T Evresi 1a 2 1,2 1b 10 5,9 1c 16 9,4 2a 29 17,1 2b 14 8,2 3 36 21,2 4 11 6,5 Total 118 100 N Evresi 0 64 37,6 1 28 16,5 2 17 10 3 9 5,3 Total 118 100 Evre IA1 1 0,6 IA2 7 4,1 IA3 10 5,9 IB 9 5,3 IIA 12 7,1 IIB 34 20 IIIA 22 12,9 IIIB 11 6,5 IIIC 1 0,6 IVA 3 1,8 IVB 8 4,7 Total 118 100
KHDAK, t: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri; tanımlanamayan, SHK: Skuamöz hücreli karsinom, BHK: Büyük hücreli karsinom
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı alan 118 hasta histopatolojik özelliklerine göre adenokarsinom (n=51; %43,2), skuamöz hücreli karsinom (n=49;
23
%41,5), büyük hücreli karsinom (n=10; %5,9) ve diğerleri (küçük hücreli dışı akciğer kanseri; patolojik olarak tanımlanamayan) (n=8; %4,7) olarak tanımlandı (Tablo – 5). Patolojik incelemede visseral plevra invazyonu bulunan olgu sayısı 35, pariyetal
plevra invazyonu bulunanlar 13 idi. Visseral plevra invazyonu bulunan 35 olgunun 28’i pl1, 7’si pl2 idi (Şekil – 7). Plevra invazyonu bulunan hasta grupları arasında belirgin yaş, cinsiyet ya da histopatolojik tanı arasında anlamlı farklılık izlenmedi
(p>0.05).
Şekil – 7: Olguların T evresine göre patolojik invazyon derecesi alt gruplarına
24
Plevral invazyonunun değerlendirilmesinde PTY/MTU oranı için ortanca değerleri pl0, pl1, pl2 ve pl3 için sırasıyla 0.7317 (25.–75. persentil, 0,500-0,948), 1,055 (25.–
75. persentil, 0,6927-1,1642), 0,600 (25.–75. persentil, 0,5526-0,8750) ve 1,0877 (25.– 75. persentil, 0,9468-1,4257) olarak hesaplandı. Her bir alt grup için PTY/MTU oranı ortalama değerleri %95 güvenlik aralığında pl0 derecesi için 0,7261 (0,6543-0,7979), pl1derecesi için 1,004 (0,8358-1,172), pl2 derecesi için 0,7267 (0,4874-0,9661), pl3 derecesi için 1,12 (0,901-1,497) bulundu. Plevra invazyonu derecesi alt grupları için PTY/MTU oranı ortalama değerlerinin karşılaştırılmasında; pl0-pl1 (p=0,004), pl0-pl3
(p=0,000) ve pl2-pl3 (p=0,031) anlamlı farklılık izlenirken, pl0-pl2 (p=1), pl1-pl2 (p=0,268) ve pl1-pl3 (p=0,372) anlamlı farklılık saptanmadı. Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki PYT/MTU oranı ortalama değerlerinin dağılımı aşağıda gösterilmiştir (Şekil – 8). Konvansiyonel BT parametreleri ile plevra invazyonu derecesinin değerlendirilmesinde elde olunan bulgular aşağıdaki Tablo – 6’da ve şekil – 9, 10 ve 11’de gösterilmiştir.
25
Şekil – 8: Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki PYT/MTU oranı ortalama
değerlerinin dağılımının “box and whisker” grafiği
26
Tablo – 6: Konvansiyonel BT parametrelerinin değerleri ile plevra invazyonu
derecesinin karşılaştırılması
Açı Plevral kalınlaşma Plevral Temas Yüzeyi
(°) (mm) (mm)
Ortalama %95 G.A. %95 G.A. %95 G.A.
pl0 86,04 80,4-91,6 1,91 1,37-2,45 25,01 21,3-28,7 pl1 104,8 97,1-112,4 4,03 3,02-5,05 49,67 36,4-62,9 pl2 104 87,5-120,4 1,97 0,11-3,83 21,2 6,73-35,8 pl3 105,7 95-116,4 6,14 4,57-7,72 60,5 39,3-81,7 P Değeri pl0-pl1 0,001 0,001 <0,0001 pl0-pl2 0,167 1 0,98 pl0-pl3 0,018 <0,0001 <0,0001 pl1-pl2 1 0,171 0,031 pl1-pl3 0,999 0,044 0,538 pl2-pl3 0,998 0,002 0,004
G.A: Güvenlik aralığı, Açı: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı
Şekil – 9: Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki tümörün plevral temas yüzeyi
27
Şekil – 10: Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki plevral kalınlaşma ortalama
değerlerinin dağılımının “box and whisker” grafiği
Şekil – 11: Plevral invazyon derecesi alt gruplarındaki tümörün plevra ile oluşturduğu
28
T2 Tümörlerde Visseral Plevra İnvazyonun Değerlendirilmesi
Primer tümör evresi T2 olan 41 olguda BT parametrelerinin ortalama değerleri
ile VPİ değerlendirilmesinde; plevra invazyonu olmayan pl0 tümörler ile VPİ olan tümörleri ayrımında tümör ile plevra arasındaki en geniş açı (p=0,003) ile plevral kalınlaşma (p=0,028) ortalamaları arasında anlamlı istatistiksel farklılık gözlenirken plevral temas yüzeyi (p=0,459) ile PTY/MTU oranında (p=0,386) anlamlı istatistiksel farklılık izlenmedi. Geniş açı parametresi ortalama değerinin VPİ ile ilişkisi Şekil 12’de gösterilmiştir.
ROC analizinde geniş açı parametresi için 94ׄ° eşik değerinde VPİ derecesini göstermede %72,22 duyarlılık, %69,57 özgüllük, %65 PÖD, %76,19 NÖD, %70,73 doğruluk değerleri elde olundu. Bu eşik değerde %95 güvenlik aralığında (0,625-0,913) Az değeri 0,769 hesaplandı (Şekil – 13).
Şekil – 12: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı ortalamalarının visseral plevra
29
Şekil – 13: T2 tümörlerde visseral plevra invazyonu derecesini öngörmede tümör ile
30
Visseral plevra invazyonunu göstermede plevral kalınlaşmanın etkinliği ROC
analizinde 3,3 mm eşik değerinde %50 duyarlılık, %86,96 özgüllük, %75 PÖD, %69 NÖD, %70,73 doğruluk değerleri elde olundu. Bu eşik değerde %95 güvenlik
aralığında (0,537- 0,833) Az değeri 0,700 hesaplandı (Şekil – 14).
Şekil – 14: T2 tümörlerde visseral plevra invazyonu derecesini öngörmede plevral
31
T2 tümörlerde BT parametrelerinin ROC analizinde visseral plevra invazyonu derecesini öngörmede etkinlikleri tablo – 7’de verilmiştir.
Tablo – 7: Konvansiyonel BT parametreleri ile PTY/MTU oranının T2
tümörlerde VPİ derecesini öngörmede etkinlikleri
Eşik Değer Duyarlılık (%) Özgüllük (%) PÖD (%) NÖD (%) Doğruluk (%) P Değeri PTY/MTU 1,024 28,57 76,92 72,73 33,33 43,9 0,3732 PTY (mm) 21 53,33 38,46 33,33 58,82 43,9 0,4445 A (°) 94 72,22 69,57 65 76,19 70,73 0,003 PK (mm) 3,3 50 86,96 75 69 70,73 0,028
PTY/MTU: Plevral temas yüzeyi uzunluğu ile en geniş tümör boyutu oranı, PTY: Plevral temas yüzeyi uzunluğu, A: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı, PK: Plevral kalınlaşma, VPİ: Visseral plevra invazyonu
Visseral plevra invazyonunu bulunan pl1 ve pl2 tümörler ile plevra invazyonu bulunmayan pl0 tümörlerin ayrımında, konvansiyonel parametreler ve PTY/MTU
32
oranının ortalamalarının en az ikisi birlikte kullanıldığında ve “p” değeri 0,05 kabul edildiğinde istatistiksel olarak plevral temas yüzeyi-plevral kalınlaşma (p=0,014) ve geniş açı-plevral kalınlaşma (p=0,020) parametrelerinde anlamlı farklılık izlendi. Ki
Kare testi analizinde tümör ile plevra arasındaki en geniş açı ve plevral kalınlaşma birlikte kullanıldığında VPİ göstermede tanısal etkinliği %38,9 duyarlılık, %91,3 özgüllük, %77,8 PÖD ve %65,6 NÖD değerlerine sahip olduğu izlenirken plevral temas yüzeyi-plevral kalınlaşma için elde olunan değerler %33,3 duyarlılık, %95,7 özgüllük, %85,7 PÖD ve %64,7 NÖD idi (Tablo – 8).
Tablo – 8. Konvansiyonel BT parametreleri birlikte kullanıldığında VPİ’yi
göstermede etkinliklerine ait istatistiksel veriler
Duyarlılık Özgüllük PÖD NÖD Doğruluk P (%) (%) (%) (%) (%) Değeri A°-PTY 38,9 60,87 43,75 56 51,22 0,987 PTY-PK 33,33 95,65 85,71 64,71 68,29 0,014 A°-PK 38,89 91,3 77,78 65,62 68,29 0,02 A°-PTY-PK 27,78 95,65 83,33 62,86 65,85 0,35
PTY/MTU: Plevral temas yüzeyi uzunluğu ile en geniş tümör boyutu oranı, PTY: Plevral temas yüzeyi uzunluğu, A: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı, PK: Plevral kalınlaşma, PÖD: Pozitif öngörü değeri, NÖD: Negatif öngörü değeri, VPİ: Visseral plevra invazyonu
Visseral plevra invazyonunun değerlendirilmesinde, pl1 ve pl2 alt guruplar arasındaki farklılığı ayırt etmede tümör ile plevra arasındaki en geniş açı (p=1), plevral kalınlaşma (p=0,13), plevral temas yüzeyi uzunluğu (p=1) ve PTY/MTU oranı
33
(p=0,13) ortalamalarının herhangi birisi tek başına veya parametreler birlikte kullanıldığında istatistiksel olarak farklılık izlenmedi.
T3 ve T4 Tümörlerde Pariyetal Plevra İnvazyonunun Değerlendirilmesi
Pariyetal plevra invazyonu T1 veT2 tümör evresini T3’e yükseltmektedir. T derecesi T3 ve T4 olan 49 olguda pariyetal plevra invazyonu bulunan ve bulunmayan tümörlerde, PTY/MTU oranı (p=0,026) (şekil – 15) ile plevral kalınlaşma (p=0,012) ortalamaları anlamlı tanısal etkinlik gösterirken; tümör ile plevra arasındaki en geniş
açı (p=0,448) ve plevral temas yüzeyi uzunluğu (p=0,234) ortalamaları arasında anlamlı farklılık izlenmedi.
Şekil – 15: Pariyetal plevra invazyonu derecesine göre plevral temas yüzeyi
uzunluğunun en geniş tümör boyutuna oranının ortalamalarının dağılımının “box and whisker” grafiği
34
ROC analizinde PTY/MTU oranı için 0,9384 eşik değerinde pariyetal plevra invazyonunu göstermede %84,62 duyarlılığa, %61,11özgüllüğe, %44 PÖD ve %91,7 NÖD ve %65,31 doğruluğa sahip olduğu izlendi. Eğri altındaki alan (Az) değeri %95 güvenli aralığında (0,562-0,830) 0,709 olarak hesaplanmıştır (Şekil – 16).
Şekil – 16: T3 ve T4 tümörlerde pariyetal plevra invazyonu derecesini öngörmede
plevral temas yüzeyi uzunluğunun en geniş tümör boyutuna oranına ilişkin ROC eğrisi
Plevral kalınlaşma ortalaması için yapılan ROC analizinde 4,4 mm eşik değerinde pl3 derecesini göstermede %76,92 duyarlılığa, %69,44 özgüllüğe, %47,6 PÖD ve %89,3 NÖD ve %71,43 doğruluğa sahip olduğu izlendi. Eğri altındaki alan
35
(Az) değeri %95 güvenlik aralığında (0,591-0,852) 0,736 olarak hesaplanmıştır (Şekil – 17).
Şekil – 17: T3 ve T4 tümörlerde pariyetal plevra invazyonu derecesini öngörmede
plevral kalınlaşmaya ilişkin ROC eğrisi
T3 ve T4 olgularda konvansiyonel BT parametrelerin en az ikisi kullanılarak pariyetal plevra invazyonunun değerlendirilmesinde, Ki Kare trend testi kullanılarak geniş açı-plevral kalınlaşma, geniş açı-plevral temas yüzeyi (3 cm ve üzeri), plevral kalınlaşma- plevral temas yüzeyi ve üç konvansiyonel parametre birlikte
36
değerlendirildi. Plevral kalınlaşma için ROC analizinde en yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip 4,4 mm eşik değeri kullanıldı. Elde edilen bulguların değerlendirilmesinde plevral invazyonun derecesini göstermede açı-plevral kalınlaşma
(p=0,025), PTY-plevral kalınlaşma (p=0,01) ve geniş açı-plevral kalınlaşma-PTY (p=0,042) birlikte kullanıldığında istatistiksel olarak tanısal etkinlik göstermektedir. Tablo – 9’da bulgular özetlenmiştir.
Tablo – 9: Konvansiyonel BT parametrelerinin birlikte kullanılarak pariyetal plevra
invazyonunu göstermede etkinlikleri
Duyarlılık Özgüllük PÖD NÖD Doğruluk Ki Kare P
(%) (%) (%) (%) (%) Değeri Değeri
A°-PTY 69,23 44,4 31 80 51,02 0,28 0,5956
A°-PK 61,54 77,8 50 84,85 73,47 5,05 0,025
PK-PTY 76,92 69,4 47,6 89,29 71,43 6,6 0,0102
A°-PK-PTY 61,54 75 47,1 84,83 71,43 4,13 0,0421
PTY: Plevral temas yüzeyi uzunluğu, A: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı, PK: Plevral kalınlaşma, PÖD: Pozitif öngörü değeri, NÖD: Negatif öngörü değeri
Pariyetal plevra invazyonunu göstermede PTY/MTU oranı ile birlikte
konvansiyonel parametreler birlikte kullanıldığında elde olunan kategorik veriler değerlendirildiğinde ise PTY/MTU -plevral kalınlaşmaya ait verilere göre kuvvetli
istatistiksel anlamlı farklılık mevcut olup (p=0,0067) %69,2 duyarlılık, %77,8 özgüllük, %52,9 PÖD, %87,5 NÖD ve %75,5 değerleri elde edildi. Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı ile PTY/MTU oranı (p=0,035) birlikte kullandığında ise %69,2 duyarlılık, %69,4 özgüllük, %45 PÖD, %86,2 NÖD ve %69,3 doğruluk değerleri,
37
PTY/MTU oranı ile PTY birlikte kullanıldığında (p=0,042) %76,9 duyarlılık, %61,1 özgüllük, %41,7 PÖD, %88 NÖD ve %65,3 doğruluk değerleri elde edildi (Tablo –
10).
Tablo – 10: Pariyetal plevra invazyonunu göstermede PTY/MTU oranı ile birlikte
konvansiyonel parametreler birlikte kullanıldığında tanısal etkinlikleri
Duyarlılık (%) Özgüllük (%) PÖD (%) NÖD (%) Doğruluk (%) Ki Kare P Değeri Değeri PTY/MTU-PK 69,23 77,8 52,9 87,5 75,51 7,36 0,0067 PYT/MTU-A° 69,23 69,4 45 86,21 69,39 4,42 0,0355 PYT/MTU-PYT 76,92 61,1 41,7 88 65,31 4,41 0,0426
PTY/MTU: Plevral temas yüzeyi uzunluğu ile en geniş tümör boyutu oranı, PTY: Plevral temas yüzeyi uzunluğu, A: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı, PK: Plevral kalınlaşma, PÖD: Pozitif öngörü değeri, NÖD: Negatif öngörü değeri
3 cm’den Küçük Tümörlerde Visseral Plevral İnvazyonunun Değerlendirilmesi
Çalışmamızda 3 cm altı tümörlerde plevral invazyonunu değerlendirdiğimizde,
41 olgunun 10’unda VPİ, 1 olguda ise pariyetal plevra invazyonu mevcuttu. Visseral plevra invazyonu olan pl1 ve pl2 tümörler ile plevra invazyonu olmayan pl0 tümörlerin ayrımında BT parametrelerinin tanısal etkinliklerini karşılaştırdığımızda; tümör ile plevra arasındaki en geniş açı (p=0,016) ve plevral kalınlaşma (p=0,048) ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı farklılık izlenirken, PTY (p=0,715) ve PTY/MTU oranı (p=0,295) ortalamaları ile anlamlı istatistiksel farklılık izlenmedi. Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı parametresine ortalamalarına ait ROC eğrisi analizinde 94° eşik değerinde %90 duyarlılık, %71 özgüllük, %50 PÖD, %96 NÖD ve
38
%76 doğruluk değerleri elde olundu. Eğri altında kalan alan (Az) değeri ise %95 güvenlik aralığında (0,596-0,875) 0,755 olarak hesaplandı (Şekil – 18).
Şekil – 18: 3 cm altı tümörlerde tümör ile plevra arasındaki en geniş açı
parametresine ait ROC eğrisi analizi
. Plevral kalınlaşma ortalamalarının ROC analizinde ise 1,2 mm eşik değerinde %70 duyarlılık, %74 özgüllük, %47 PÖD, %88,5 NÖD ve %73 doğruluk
39
değerleri elde olundu. Az değeri %95 güvenlik aralığında (0,530-0,828) 0,694 hesaplandı (Şekil – 19).
Şekil – 19: 3 cm altı tümörlerde plevral kalınlaşmaya ait ROC eğrisi analizi
Konvansiyonel BT parametreleri ve PTY/MTU oranı ortalamalarının en yüksek duyarlılık ve özgüllüğü sahip olduğu eşik değerler ROC analizinde belirlenerek, birlikte kullanılarak VPİ derecesini saptamada birlikte kullanıldığında etkinliklerini karşılaştırdı. Bilgisayarlı tomografi parametrelerinin ortalamalarından
40
tümör ile plevra arasındaki en geniş açı 94°’de, plevral kalınlaşma için 1,2 mm’de,
PTY 12 mm’de ve PTY/MTU oranı 0,82’de en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip oldukları eşik değerler kullanıldı. Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı -PTY/MTU oranı (p=0,02), tümör ile plevra arasındaki en geniş açı -plevral kalınlaşma (p=0,001), tümör ile plevra arasındaki en geniş açı -PTY (p=0,004) parametreleri ve plevral kalınlaşma, tümör ile plevra arasındaki en geniş açı -PTY birlikte kullanıldığında
istatistiksel olarak anlamlı tanısal etkinlik gösterirken diğer parametreler birlikte kullanıldığında ise anlamlı istatistiksel farklılık izlenmedi (Tablo – 11).
Tablo – 11: Konvansiyonel BT parametreleri ve PTY/MTU oranı birlikte
kullanıldığında 3 cm altı tümörlerde VPİ derecesini saptamada etkinlikleri
Duyarlılık (%) Özgüllük (%) PÖD (%) NÖD (%) Doğruluk (%) Ki Kare Değeri P Değeri PTY/MTU-PK 30 96,8 75 81,1 80,5 3,49 0,061 PTY/MTU-A° 60 83,9 54,6 86,9 78,1 5,35 0,02 PTY/MTU-PTY 50 74,2 38,5 80,1 68,3 1,08 0,16 A°-PK 60 93,6 75 87,9 85,4 10,6 0,001 A°-PTY 70 83,9 58,3 89,7 80,5 8,16 0,004 PTY-PK 50 83,9 50 83,9 75,6 3,05 0,08 A°-PK-PTY 33 96,7 75 83,3 82,5 4,08 0,043
PTY/MTU: Plevral temas yüzeyi uzunluğu ile en geniş tümör boyutu oranı, PTY: Plevral temas yüzeyi uzunluğu, A: Tümör ile plevra arasındaki en geniş açı, PK: Plevral kalınlaşma, PÖD: Pozitif öngörü değeri, NÖD: Negatif öngörü değeri, VPİ: Visseral plevra invazyonu
41
TARTIŞMA
Bu çalışmada plevra tabanlı kitlesi bulunan KHDAK tanılı olgularda visseral
plevra invazyonunun saptanmasında; BT'de tümörün plevra ile oluşturduğu açı ve plevral kalınlaşma varlığının değerlendirilmesi başarılı olarak bulundu. Pariyetal
plevra invazyonunun saptanmasındaysa, plevral temas yüzeyi uzunluğu ile en geniş tümör boyutu oranının (PTY/MTU) ve plevral kalınlaşma varlığının başarılı olduğu
bulundu.
Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde başarılı cerrahi, en iyi tedavi seçeneği olarak ön plana çıkmaktadır (42). Cerrahi tedavi, uygun hastalarda 5 yıllık sağ kalımı %80’lere dek çıkarmaktadır (47). Cerrahi prosedürde tümör evresi kadar cerrahi sınır temizliği de prognozu doğrudan etkilemektedir (42). Özellikle plevra tabanlı kitlelerde temiz cerrahi sınır için intraoperatif patolojik incelemelere gereksinim duyulmaktadır. Plevral invazyonun öngörülebilirliği, hem radyologlar açısından daha doğru evreleme hem de cerrahlar açısından en uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
Visseral plevra invazyonu, TNM sınıflamasında tümörün elastik laminayı invaze ettiği ancak pariyetal plevranın korunduğu durum olarak tanımlanmakta olup pl1 ve pl2 alt grupları birlikte değerlendirilmektedir. Visseral plevra invazyonuna ait literatürdeki ilk çalışma Brewer ve ark. (53) tarafından tanımlanmakta olup TNM sınıflamasında ilk defa 2007 yılında yayınlanan yedinci sürüm ile evrelemeye dahil olmuştur. Ancak TNM 7 ve 8. sürümde pl1 ve pl2 tümörler birlikte VPİ olarak değerlendirilirken, Tian ve arkadaşlarının çalışmasında (46) pl2 tümörlerin pl1 tümörlere oranla daha kötü sağ kalıma neden olduğu belirtilmiştir.
42
TNM 8. sürüme uygun olarak çalışmamızda 3 cm altı tümörlerde VPİ’yi değerlendirdiğimizde, pl1 ve pl2 tümörler il pl0 tümörlerin ayrımında, geniş açı
parametresi için en uygun eşik değer 94°, plevral kalınlaşma için 1,2 mm bulduk. Tanaka ve arkadaşları (54), <3 cm adenokarsinom tanılı olgularda yüksek çözünürlüklü BT ile PET’in VPİ derecesini göstermede etkinliklerini karşılaştırdıkları çalışmada, geniş açı ve plevra temas yüzeyi uzunluğunu kullandıklarında başarılı sonuçlar elde etmişlerdir, ancak plevral kalınlaşmanın tanısal etkinlik göstermediğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamız ile karşılaştırdığımızda, o çalışmada plevral kalınlaşma parametresinin anlamlı tanısal etkinlik göstermemesinin nedeni yüksek çözünürlüklü BT’nin Toraks BT’ye göre yumuşak doku çözünürlüğünün zayıf olması düşünülebilir. Bizim sonuçlarımıza göre VPİ derecesini göstermede geniş açı ve plevral kalınlaşma parametrelerinin birlikte kullanılmasını öneriyoruz.
Zhao ve arkadaşları (9), <3 cm adenokarsinom tanılı ve sadece buzlu cam dansitesindeki nodüllerde yaptıkları BT çalışmasında plevral temas yüzeyi uzunluğunu VPİ derecesini göstermede başarılı bulmuşlardır. Çalışmamızda VPİ derecesiyle, tümör plevral temas yüzeyi uzunluğu ortalamaları arasında anlamlı ilişki saptanmadı
(p=0,715). Bizim çalışmamıza dahil olgular solid lezyonlara sahip olduğu için ve tümör alt grupları homojen dağılmadığı için sonuçlarımız farklı çıkmış olabilir.
T2 evre tümörlerin değerlendirilmesinde VPİ’yi göstermede geniş açı
parametresi T1 tümörlerde olduğu gibi 94° eşik değerinde, plevral kalınlaşma ise 3,3 mm eşik değerinde başarılı tanısal sonuçlar elde edildi. Bu çalışma, T2 tümörlerde VPİ değerlendirilmesinde yapılmış ilk çalışma olup literatürde bu konu hakkında bilgimiz dahilinde başka çalışma bulunmamaktadır.
