Geçici batın kapama tekniklerinden bogota bag ile cilt kapatılmasının karşılaştırılması

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

GEÇİCİ BATIN KAPAMA TEKNİKLERİNDEN BOGOTA BAG İLE CİLT KAPATILMASININ KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. YILMAZ AKYÜZ TIPTA UZMANLIK TEZİ

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI

GEÇİCİ BATIN KAPAMA TEKNİKLERİNDEN BOGOTA BAG İLE CİLT KAPATILMASININ KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. YILMAZ AKYÜZ TIPTA UZMANLIK TEZİ

Doç. Dr. ERCAN GEDİK TEZ DANIŞMANI

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Prof.Dr. Celalettin Keleş, Prof.Dr. Bilsel Baç, Prof.Dr. İbrahim Halil Taçyıldız, Prof. Dr. Mustafa Aldemir, Yrd. Doç. Dr. H. Gülşen Yılmaz, Doç. Dr. Sadullah Girgin ve Doç.Dr. Ercan Gedik‟e şükranlarımı sunarım.

Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı Yrd. Doç.Dr. Metehan Gümüş‟e, Yrd. Doç.Dr. Akın Önder‟e, Yrd. Doç.Dr. Murat Kapan‟a, Yrd. Doç.Dr. Abdullah Böyük‟e, Yrd. Doç.Dr. Fatih Taşkesen‟e, Yrd. Doç.Dr. İbrahim Aliosmanoğlu‟na, Yrd. Doç.Dr. Mesut Gül‟e

en içten dileklerimle teşekkür ederim.

Tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı tez hocam Doç.Dr. Ercan GEDİK‟e, tez çalışmama katkılarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu‟na ve tezimin istatistiksel olarak değerlendirilmesi aşamasında bilgilerinden faydalandığım Yrd. Doç. Dr. İSMAİL YILDIZ‟a en içten dileklerimle teşekkür ederim. Bunun yanında, beni yetiştiren ve her türle emeği veren anneme, tezimin her aşamasında benden desteğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen aileme ve fedakar eşim Dr. Feride AKYÜZ‟e, dört yıl boyunca mesai ve nöbetlerde pek çok şeyi paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma, ayrıca kliniğimizin hemşire ve personellerine teşekkür ederim.

Dr. YILMAZ AKYÜZ D.BAKIR,2011

ÖZET

GBK tekniklerinden Bogota bag ile sadece cilt kapatılmasının karĢılaĢtırılması. Amaç; GBK teknikleri yüksek İAB, AKS, İBH veya şüphesi olan ve reoperasyon gerekecek hastalarda sık kullanılmaktadır. Açık abdomen sonrası uygulanan GBK teknikleri son 20 yılda travma, İBH ve şüphesi olanlar ayrıca yaygın intraabdominal sepsis gibi durumlarda hayat kurtarıcı bir durum olarak gelişmiştir. Günümüzde GBK teknikleri olarak farklı teknikler kullanılmaktadır. Bu tekniklerin birbirine üstünlükleri ve dezavantajları olsa da henüz hangi yöntemin en uygun olduğuna dair ortak bir görüş yoktur. Bu çalışmamızda DÜTF Genel Cerrahi anabilim dalı yoğun bakım ünitesinde takip edilen ve çeşitli nedenlerle dekompresif laparatomi yapılıp, GBK tekniği uygulanan hastalarda iki farklı GBK yöntemi olan Bogota bag ile cilt kapama tekniklerini karşılaştırmayı amaçladık.

Materyal metod; Bu çalışmamızda Ocak 2006 ile Mart 2011 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniğinde abdominal operasyon geçiren hastalarda GBK tekniklerinden Bogota bag veya ciltile kapatılan 109 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastalarda yaş, cinsiyet, tanı, İAB, GKS, MPİ, APACHE II skoru, CRP değeri, WBC sayısı, HCT değeri, PLT sayısı, serum albumin değeri, organ yetmezliği, morbidite ve mortaliteleri retrospektif olarak incelendi.

Bulgular; Bu çalışmamızda GBK tekniklerinden 85 hastanın batını grup 1 ile, kalan 24 hastanın batını grup 2 ile kapatıldı. Her iki hasta grubunda yaş, cinsiyet, tanı, İAB, GKS, MPİ, APACHE 2 skoru, CRP değeri, WBC sayısı, HCT değeri, PLT sayısı, serum albumin değeri, organ yetmezliği, morbidite ve mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gözlendi. Ancak hastaların hastanede ortalama kalış süreleri ve ortalama operasyon sayısı açısından anlamlı fark olduğu gözlendi. Batını cilt ile kapatılan hastaların ortalama hastanede kalış süresi 20,38 gün iken batını Bogota bag ile kapatılan hastaların ortalama hastanede kalış süresi 34,46 gün olduğu gözlendi. Batını cilt ile kapatılan hastaların ortalama operasyon sayısı 1,92 iken, batını Bogota bag ile kapatılan hastaların ortalama operasyon sayısı 2,50 olduğu gözlendi.

Sonuç; Bu bulgulara dayanılarak bogota bag ve cilt kapama arasında mortalite ve morbidite açısından anlamlı bir fark saptanmadı. GBK yöntemi uygulanan hastalarda; seçici vakalarda bogota bag uygulamaktayız, diğer uygun vakalarda ise cilt kapamasını önermekteyiz.

Anahtar kelimeler; Bogota bag, Cilt kapatılması, Batın kapama tekniği, İntraabdominal hipertansiyon.

ABSTRACT

The Comparison of Skin Closure with Bogota Bag, which are the Techniques of Temporary Abdominal Closure (TAC)

Purpose

The TAC techniques are used very often for the patients with high intraabdominal pressure (IAP), abdominal compartment syndrome (ACS) and ischemic enteropathy (IE) which is suspected or needed a reoperation. The techniques (TAC), applied after open abdominal surgery, was developed as lifesaving techniques in situations such as trauma, diagnosed or suspected ischemic enteropathy (IE) and prevalent intraabdominal sepsis (IAS) in recent two decades. Today, the different techniques are used as TAC. Despite the fact that these techniques have disadvantages or superiorities to one another, yet; there has been no common agreement about which technique the best is. In this study, two different techniques of TAC, Bogota Bag and Skin Closure, were compared on the patients, followed up in the Intensive Care Unit, Department of General Surgery, the Faculty of Medicine, at Dicle University and underwent decompressive laparotomy because of various reasons.

Material and Method

In this study the records of 109 patients, underwent abdominal surgery with two techniques of TAC; Bogota Bag and Skin Closure; in the Department of General Surgery, the Faculty of Medicine, at Dicle University were scrutinized retrospectively between Jenuary 2006 and March 2011. The age, gender, diagnosis, IAP, Glasgow Coma Scale (GCS), Mannheim Peritonitis Index (MPI), APACHE II Score, C-reactive protein value (CRP), White Blood Cell count (WBC), hematocrit value (HCT), platelet count (PLT),serum albumin levels, organ failure, morbidity and mortality rates of the patients were investigated retrospectively.

Results and Discussion

While the abdomens of 85 patients were enclosed with Skin Closure (i.e., group 1), the other 24 were treated with Bogota Bag (i.e., group 2). In each group there was no statistically significance in point of IAP, GCS, MPI, APACHE II Score, CRP value, WBC count, HCT value, PLT count, serum albumin levels, organ failure, and morbidity and mortality rates. Nonetheless, it was found that there was statistically significant difference between average number of surgeries and average length of stay in hospital of the patients. iv

The length of stay in hospital for the first group was found as 20,38 days while it was established as 34,46 days for the second group. As for average number of surgeries, they were found 1,92 and 2,50 for the patients underwent Skin Closure and Bogota Bag treatments respectively.

Conclusion

By relying on the results above, it was established that there was no statistical difference between Skin Closure and Bogota Bag techniques from the point of mortality and morbidity rates. Consequently, it can be suggested that Bogota Bag is appropriate for the selective cases whereas Skin Closure fits better in other appropriate cases for the patients that TAC applied.

Keywords; Bogota bag, Skin Closure, Abdominal Closure Technique, Intra abdominal hypertension.

ĠÇĠNDEKĠLER Sayfalar

2.1.1. Karın Boşluğu ve Periton 2

2.1.2. Peritonun İnnervasyonu 2

2.1.3. Peritonun Klinik Özellikleri 3

2.1.4. Peritonun Fizyolojisi 3

2.1.5. Karın İçi İnfeksiyonlar 4

2.1.6. Tanı 6

2.1.7. Tedavi 7

2.2. Abdominal Kompartman Sendromu: 9

2.2.1. Patogenez 10

2.2.2. Etyoloji 11

2.2.3. Abdominal Kompartman Sendromunun Klinik Etkileri 12

2.2.4. İnsidans 13

2.2.5. Artmış Karın İçi Basınca Basamaklı Yanıt 14

2.2.6. Karın İçi Basınç Artışının Sınıflandırılması 15

2.2.7. Karın İçi Basınç Ölçümü 15

2.2.8. Tedavi 18

2.3. Geçici Karın Kapatılması 19

3. MATERYAL VE METOD 22 4. BULGULAR 24 5. TARTIŞMA 31 6. SONUÇ 34 KAYNAKLAR 35 vi

TABLOLAR

Sayfalar

Tablo-1: Karın İçi İnfeksiyonların Sınıflandırılması 4

Tablo-2: Yeterli Resüsitasyon İçin Oluşturulan Kriterler 8

Tablo-3: Abdominal Kompartman Sendromunun Etyolojik Sınıflandırılması 12

Tablo-4: Karın İçi Basıncın Akut Artışına Basamaklı Yanıt 14

Tablo-5: Abdominal Kompartman Sendromu Evrelendirilmesi 15

Tablo-6: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Yaş Ortalaması 24

Tablo-7: Hastaların Geliş Tanısına Göre Batın Kapama Yöntemi 25

Tablo-8: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Ortalama Operasyon Sayıları 26

Tablo-9: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Ortalama Hastanede Kalış Süreleri 26

Tablo-10: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre İntraabdominal Basınç Ortalamaları 27 Tablo-11: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Glaskow Koma Skalası Ortalamaları 27 Tablo-12: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Mennheim Peritonit İndexi Ortalamaları 27

T ablo-13: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre APACHE 2 Skoru Ortalamaları 28

Tablo-14: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre CRP Değeri Ortalamaları 28

Tablo-15: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre WBC Ortalamaları 28

Tablo-16: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre HCT Değeri Ortalamaları 28

Tablo-17: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre PLT Sayısı Ortalamaları 29

Tablo-18: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Albumin Düzeyi Ortalamaları 29

Tablo-19: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Organ Yetmezliği Oranları 29

Tablo-20: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Morbidite Oranları 30

Tablo-21: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Mortalite Oranları 30

ġEKĠLLER Sayfalar

ġekil 1: İntraabdominal Enfeksiyonlarda Tedavi Basamakları 8

ġekil 2: Mesane Basıncı Ölçme Yöntemi 17

ġekil 3: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Dağılımı 24

ġekil 4: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Yaş Ortalamaları 25

ġekil 5: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Cinsiyet Ayrımı 26

KISALTMALAR

AKS : Abdominal Kompartman Sendromu

APACHE : Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi BT : Bilgisayarlı Tomografi

CRP : C- Reaktif Protein CVP : Santral Venöz Basınç GBK : Geçici Batın Kapatılması GKS : Glaskow Koma Skalası HCT : Hematokrit

ĠAB : İntraabdominal Basınç

ĠAH : İntraabdominal Hipertansiyon KĠB : Karın İçi Basınç

Kr ĠTP : Kronik İdiopatik Trombositopenik Purpura MPI : Mannheim Peritonit İndeksi

PEEP : Positive and Expiratory Pressure PLT : Platelet

PIA : Altona Peritonit İndeksi SSS : Sepsis Şiddet Skoru TPN : Total Parenteral Nutrisyon USG : Ultrasonografi

VAC : Vacuum Assisted Closure WBC : White Blood Cell

WSACS : World Society of the Abdominal Compartment Syndrome

1- GĠRĠġ VE AMAÇ

Geçici batın kapama teknikleri; yüksek intraabdominal basınç, abdominal kompartman sendromu, iskemik bağırsak hastalığı veya şüphesi olan ve reoperasyon gerekecek hastalarda sık olarak kullanılmaktadır. İntraabdominal basınçta ani yükselmenin sonucu olarak başta respiratuar, renal, kardiovasiküler fonksiyonlar olmakla birlikte tüm sistemleri etkileyen klinik bir durumdur (1,2).

Major abdominal travma, yaygın intraabdominal infeksiyon, komplike ve uzamış cerrahi girişimler abdominal kompartman sendromunu ortaya çıkaran klinik patolojilerdir. Açık abdomen ve sonrası uygulanan geçici abdominal kapatma yöntemleri son 20 yılda travma, iskemik bağırsak hastalığı ve şüphesi olanlar ayrıca yaygın abdominal sepsis gibi durumlarda hayat kurtarıcı bir girişim olarak gelişmiştir (3-8). Abdominal duvar bütünlüğünün kaybına bağlı olarak belirgin sıvı kaybı, protein ve ısı kaybı, ekzojen bakterilerle kontaminasyon medikal tedaviyi oldukça güçleştirmektedir (8,9). Açık yara tedavisindeki temel amaç abdominal duvarın mekanik bütünlüğünü korumak, eksudanın aktif olarak uzaklaştırılmasını sağlamak, üçüncü boşluğa olan sıvı kaybını bilmek, infeksiyonu kontrol etmek ve fistül oluşumunu engellemektir (9,10).

İdeal geçici abdominal kapama yönteminin bu temel hedefleri intestinal organlara travmatik etki yapmadan sağlaması gereklidir. Günümüzde geçici abdominal kapama yöntemleri için farklı teknikler kullanılmaktadır. Bu tekniklerin birbirlerine üstünlükleri ve dezavantajları olsa da; henüz hangi yöntemin en uygun olduğuna dair ortak bir konsensüsyoktur.

Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde abdominal operasyon geçiren hastalarda geçici batın kapama tekniklerinden Bogota bag ile cilt kapama yöntemlerini karşılaştırmayı amaçladık.

1

2- GENEL BĠLGĠLER

2. 1. Peritonitler

2.1.1. Karın BoĢluğu ve Periton

Karın, vücudun en büyük boşluğudur. Göğüs ve pelvis arasında yer alır. Karın boşluğunun üst kısmını, diyafram sınırlar. Karın boşluğu, beşinci anterior interkostal aralık sternum bileşkesine kadar göğüs kafesi içinde uzanır. Karnın alt tarafı ise pelvisin içini döşeyen öncelikle levator ani ve koksigeal kasların oluşturduğu pelvik diyafram tarafından sınırlandırılır. Karnın ön ve yan taraflarını, alt kostalar ve karın duvarı kasları; arkasını, vertebra, psoas ve quadratus lumborum kasları oluşturur. Sindirim kanalının büyük kısmı, sindirim organları, boşaltım sistemi organları, büyük damar yapıları, karın boşluğu içinde yer alır. Periton, vücuttaki en büyük seröz zardır. Karın boşluğunun iç yüzünü döşeyen bölümüne, paryetal periton adı verilirken organları saran bölümüne viseral periton adı verilir. Her iki bölüm de mezotelyum adı verilen tek katlı yassı epitelden yapılmıştır. Peritonun her iki bölümü arasında kalan boşluğa, periton boşluğu adı verilir. Periton boşluğu içinde yer alan, dolayısıyla periton ile kaplı organlara, intraperitoneal organlar (mide, karaciğer, dalak, ince ve kalın bağırsaklar); periton boşluğu arkasında yer alan organlara, retroperitoneal organlar (böbrekler, pankreas, sürrenal bezler) adı verilir. Embriyolojik gelişim sırasında büyüyen organlar, karın boşluğunun hemen hemen tamamını doldururlar. Bu nedenle periton boşluğu adı verilen bu potansiyel aralıkta çok az miktarda sıvı bulunur. Periton boşluğu, erkeklerde dışarısı ile bağlantısı olmayan kapalı bir kese şeklindedir. Kadınlarda ise tuba uterina , uterus ve vagina yoluyla anatomik olarak dışarısı ile bağlantısı vardır. Fakat bu yolların boşlukları, tam olarak açık olmadığından kadınlarda da kapalı sayılabilir (11,12).

2.1.2. Peritonun Ġnnervasyonu

Parietal periton sinirlerini 7-12 interkostal sinirlerden alır, ağrılara karşı çok duyarlıdır. Diyafragma altındaki herhangi bir olay periton irritasyonu yapar ve omuzlara doğru bir ağrı yayılır. Parietal peritonun irritasyonu patolojik bir olayın açıklamasıdır. Visseral periton ise herhangi bir organa ait patolojik bulgu vermez.

Visseral periton afferant liflerini 7-12 torasik segmentten çıkan sempatik sinirlerden alır. Sadece otonom sistemden lifler alır (13,14).

2.1.3. Peritonun Klinik Özellikleri

Periton hem salgı yapmaya hem de karın içindeki yabancı maddeleri absorbe etmeye yarar. Safra kesesi ağrısının dışında diğer karın ağrıları karın ön duvarında göbeğin etrafında hissedilir.

Peritonun iltihabına peritonit denir. Peritonitlerde kaslarda gerginlik (muskuler defans) meydana gelir. Kendini en çabuk yenileyen doku peritondur. Bu nedenle bazen yapışıklıklara neden olabilir. Bu durum bazı komplikasyonlara sebep olur.

2.1.4. Peritonun Fizyolojisi

Peritonun mezotelyal döşeyici hücreleri, peritoneal kavite içinde dolaşan seröz bir sıvı salgılarlar. Peritoneal kavite 50-100 ml sıvı içerir, bu sıvının solüt konsantrasyonu plazmanınkine eşittir. Sadece protein içeriği plazmaya göre biraz daha düşüktür. Sıvı, peritoneal döşeyici hücreler ve subdiafragmatik lenfatiklerce absorbe edilir. Mezotelyal hücreler sürekli endositozal solütleri absorbe eder. Peritoneal döşeme boyunca oluşan sıvı alışverişi, peritoneal dializin temelini oluşturur. İntraperitoneal inflamasyon, periton permeabilitesini önemli ölçüde arttırır. Periton düşük molekül ağırlıklı maddelerin difüzyonu için pasif yarı geçirgen bir bariyer gibi davranır. Karın zarı deliklerinin büyüklüğü (8-12 mikrometre) karın boşluğundan emilebilecek partiküllerin maksimum büyüklüğünü belirler. Daha büyük partiküllerin emilebildiği tek yer omentumdur. Normal sıvı çoğu makrofajlar ve lenfositlerden oluşan milimetre küpte 300‟ e yakın hücre ihtiva eder ve çoğu kompleman bağımlı olmak üzere antibakteriyal özelliğe sahiptir.

Peritoneal kavite içindeki sıvının hareketini iki ana güç belirler; her normal respiratuar siklusla diafragma altında yaratılan negatif basınç ve yer çekimidir. Adezyonlar, fibrin, paralitik ileus ve mekanik ventilasyon varlığı peritoneal kavite içindeki sıvı akımın önemli derecede değiştirir. Her ekspiryumda diyafragma altında göreceli olarak negatif bir basınç yaratıldığı için, subfrenik pürülan sıvı birikimleri oluşur. İntraperitoneal basınç ölçümleri; diafragma altındaki basıncın ekspirasyon sırasında en düşük olduğunu göstermektedir. Nefes verme sırasında diafragma yükselir, üst abdomende daha büyük bir boşluk oluşur. Hastalar ister spontan ister mekanik ventilasyonla solunum yapsınlar her ikisinde de daha düşük basınçlar izlenir. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, peritoneal kavitenin partiküllü debrisleri temizleme yeteneğini önemli ölçüde bozar (14,15).

2.1.5. Karın Ġçi Ġnfeksiyonlar

Karın içi sepsis, karın içi infeksiyon ve peritonit terimleri çoğunlukla klinikte aynı anlamda kullanılmaktadır. Peritonit, peritonun tamamının veya bir kısmının inflamasyonudur. Klinik olarak peritonun bakteriyel inflamasyonu ile bakteriyel olmayan inflamasyonunu (safra, kan, pankreatik enzimler, mide asidi ile oluşan) birbirinden ayırmak neredeyse imkansızdır. Çünkü peritonun her iki iritasyona başlangıçta verdiği yanıt, aynıdır. Bazen lokal olarak bazen de morbidite ve mortalitesi yüksek bir patoloji olarak karşımıza çıkabilen karın içi infeksiyonların daha kolay anlaşılabilmesi için çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır. Bu sınıflandırmalar Tablo 1 ‟de gösterilmiştir (16,17).

Tablo 1 : Karın İçi İnfeksiyonların Sınıflandırılması (16,17). 1. Primer Peritonitler a- Spontan peritonitler

b- Periton diyalizli hastalardaki peritonitler c- Tüberküloz veya diğer granülomatöz peritonitler

2. Sekonder Peritonitler a- Akut perforasyona bağlı peritonitler (akut süpüratif peritonitler) b- Postoperatif peritonitler

c- Posttravmatik peritonitler

3. Tersiyer Peritonitler a-Patojen mikroorganizma varlığı gösterilemeyen peritonitler b- Mantar peritonitleri

c- Düşük virülanslı patojenlerin neden olduğu peritonitler 4. Peritonitin Diğer Formları a- Aseptik/steril f- Hiperlipidemik

b- Granülomatöz g- Porfirik c- İlaca bağlı h- Yabancı cisim d- Peryodik ı- Talk peritoniti e- Kurşuna bağlı

5. Ġntraabdominal Apseler a- Primer peritonitlerle ilişkili b- Sekonder peritonitlerle ilişkili 2.1.5.1. Primer Peritonitler

Primer peritonit, genellikle karın dışı bir odaktan kaynaklanan enfeksiyonun hematojen yolla peritonu enfekte etmesi sonucu meydana gelir. En sık siroza bağlı asiti olan hastalarda görülür. Bu hastalarda peritonitin sık görülme sebepleri arasında kronik karaciğer hastalığına bağlı olarak geliştiği düşünülen kompleman eksikliği önemli rol oynar. Parasentez, endoskopi, porto-kaval anastomoz, arter ya da umblikal ven kateterizasyonu ve baryumlu grafiler gibi uygulamalar bu hastalarda peritonit riskini arttırır.

Erişkin spontan primer peritonitlerin %70‟ inde koliform bakteriler izole edilmektedir. En sık Escherichia coli görülür (18). Erişkinlerde görülen diğer bir spontan bakteriyel

Fitz-Hugh-Curtis sendromu olarak da bilinen bu patoloji bugüne dek tek bir erkek hastada görülmüşür. Kadınlarda bulaşma, genital enfeksiyonun yukarı ilerleyerek periton boşluğuna ulaşması ile olur (18).

2.1.5.2. Sekonder Peritonitler

Sekonder peritonitler, karın içi bir organın perforasyonu ya da nekrozu sonucu meydana gelen kontaminasyonun neden olduğu karın içi enfeksiyonlardır. En sık görülen peritonit şeklidir. Sekonder peritonitlerin yaklaşık %80‟i gastrointestinal sistem perforasyonlarına bağlıdır.

Akut apandisit ve akut kolesistit lokal peritonit meydana getirirler. Ancak perforasyon gelişmesi ile birlikte sekonder peritonit gelişir. Mide ve duodenum perforasyonlarına bağlı peritonitler başlangıçta kimyasal özelliktedir. Fakat kısa süre içinde translokasyon nedeni ile bakteriyel peritonite dönüşür. İnce barsak perforasyonları daha nadirdir. Perforasyon genellikle değişik patolojiler nedeni ile ortaya çıkan barsak duvar nekrozuna ya da zamanında müdahale edilmeyen ileusa bağlı olarak gelişir. Özellikle çocuklarda Meckel divertikül perforasyonuna bağlı sekonder peritonitler görülebilir (18).

Tüm peritonitlerin %22‟ si kolon perforasyonlarına bağlıdır. Divertikülit veya tümör nedeni ile meydana gelen kolon perforasyonları sekonder peritonitin en sık sebebidir. Perforasyona neden olan kolon hastalıkları genellikle yaşlılarda görüldüğünden, yandaş hastalıklarında etkisi ile mortalite %40 civarındadır (18).

Nekrotizan pankreatitlerde kimyasal peritonitten bakteriyel peritonite dönüşümün sebebi gastrointestinal sistemden bakteri translokasyonudur. Proteolitik pankreas salgılarına bağlı doku nekrozu ve infeksiyonun birarada olması mortaliteyi yükseltir (18). Genitoüriner sistemden kaynaklanan sekonder peritonit nedenlerinin başlıcaları; perinefritik apse rüptürü, akut salpenjit, tuba-ovaryan apse rüptürü, septik düşük, doğum sonrası karın içi sepsistir (18).

Sekonder bakteriyel peritonitlerin %10-20‟si karın ameliyatlarından sonra gelişir. Genellikle 4-7. günler arası anastomoz bölgesinde meydana gelen kaçağa bağlıdır. Tanıdaki gecikme mortaliteyi arttırır (18,19).

2.1.5.3. Tersiyer Peritonitler

Primer ve sekonder peritonitte, gerekli medikal ve cerrahi tedaviye rağmen 48 saat içinde tekrar peritonit bulguları ortaya çıkıyorsa bu duruma tersiyer peritonit denir (20). Genellikle genel durumu bozuk olan yoğun bakım hastalarında görülmektedir. 5

Primer ve sekonder peritonitlerden ayrılan yanı, belirgin olarak farklı bir mikrobiyolojik floraya sahip olması, organ fonksiyon bozuklukları ile beraber görülmesi, kaynak kontrolünün sağlanması ve yeterli olduğu düşünülen antibiyotik tedavisine rağmen yüksek mortaliteyle seyretmesidir (21). Peritonitin şiddeti ile tersiyer peritonit gelişmesi arasında direk ilişki vardır (22,23).

Tersiyer peritonitte baskın olan mikroorganizmalar; Pseudomonas spp., Enterobacter sp., Enterococcus faecium, koagulaz negatif Staphylococcus ve Candidadır (21-24). Bu mikroorganizmaların virulansları düşük olmasına rağmen, hastalardaki genel düşkünlüğe bağlı mortalite %50‟ leri aşmaktadır (21).

Genel cerrahi kliniklerinde çoğunlukla sekonder peritonit ve intraabdominal apse olguları ile uğraşılmakla birlikte ayırıcı tanı içinde diğer peritonit formları da her zaman gözönünde tutulmaktadır. Karın içi infeksiyonun ciddiyetini belirlemeye yönelik belirli bir standartizasyon olmaması nedeniyle klinik, laboratuvar ve bazen de ameliyat bulgularını içeren çeşitli değişkenlerin kullanıldığı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi (APACHE II), Sepsis şiddet skoru (SSS), Mennheim peritonit indexi (MPI), Altona peritonit indeksi (PIA) gibi çeşitli skorlama sistemlerinin kullanılması ile karın içi infeksiyonların şiddetinin belirlenmesinde standart değerlendirmenin yapılabilmesi yanında hastalığın seyri ve mortalite hakkında öngörü olanağı artmıştır (17,25). Yüzyılın başlarında karın içi infeksiyonlarının tedavisi, konservatif olarak sürdürülürken mortalite %90 civarındaydı. Buna karşın günümüzde bu oran, antibiyoterapinin gelişmesi, intraabdominal infeksiyonun patofizyolojisinin daha iyi anlaşılarak peritonitin sistemik etkilerine karşı önlemler alınabilmesi, yoğun bakım olanaklarının devreye girmesi, cerrahi girişim uygulanacak hastaların doğru ve zamanında seçilebilmesi ile %30‟un altına düşürülmüştür. Peritonite bağlı mortalite, belirtilerin başlama zamanı, peritonitin ciddiyeti, peritonite yol açan organ, hastanın yaşı ve yandaş hastalıkların varlığına göre değişmektedir (16,17,25,26).

2.1.6. Tanı

Tanıda anamnez ve fizik muayene önemli rol oynar (20,22,24). Laboratuvar bulgusu olarak lökosit sayısının 11.000 KU/L üzerinde ve sola kayma olması en sık görülür. Sepsisli hastalarda lökopeni görülebilir ve bununda kötü prognozu gösterdiği rapor edilmiştir (20,22).

Fizik muayenede en sık görülen semptom karın ağrısıdır. İştahsızlık, bulantı, kusma görülür. 6

Genellikle 38 derecenin üzerinde ateş saptanır, ancak septik şok gelişen hastalarda hipotermi görülebilir. Karın palpasyonunda hassasiyet, kas rijiditesi, rebound, barsak seslerinde azalma ve distansiyon saptanır (22,27).

Direk grafilerde, diafragma altında serbest hava ve hava-sıvı seviyelerinin bulunması intraabdominal infeksiyonu akla getirir (22,28).

Ultrasonografi (USG)ve bilgisayarlı tomografi (BT), intraabdominal infeksiyonun tanısında en sık kullanılan radyolojik incelemelerdir (22). USG portable olduğundan hastabaşı uygulama kolaylığı, hızlı, ucuz ve radyasyon içermemesi önemli avantajlarıdır. Distansiyon, açık yara, drenler ve stoma bulunan hastalarda yetersiz inceleme sağlaması ve yapana bağlı olması ise dezavantajlarıdır. Sıvı koleksiyonları, barsak duvarı ve hareketleri USG ile görülebilir (22). Go ve ark.ları, postoperatif gelişen inraabdominal infeksiyon tanısında BT‟ nin USG‟ ye göre üstünlüğünü göstermişlerdir (29). Hasta başı çekilememesi, radyasyon ve kontrast maddelerin nefrotoksik etkileri BT‟ nin dezavantajlarıdır (22).

Diagnostik peritoneal lavaj (DPL); şüpheli anamnez ve fizik muayene bulgusu, ileri yaş, spinal kord travması, sedatize ve kafa travması olan hastalarda, generalize peritonit tanısı koymak için güvenilir olarak kullanılan bir yöntemdir. İmmünitesi düşük ve steroid kullanan hastalarda güvenlik sınırı düşüktür (22).

Zor ve kritik bir karar olmasına rağmen cerrahinin riskleri ile erken tanı karşılaştırıldığında eksploratif laparotomi intraabdominal infeksiyon şüphesi olan hastalarda vazgeçilmez bir yöntemdir (18,22,30).

2.1.7. Tedavi

İnfeksiyona neden olan hastalığa bağlı olup genellikle multi disipliner yaklaşım gerektirir. Cerrahlar, yoğun bakım, infeksiyon hastalıkları, diyetisyen ve radyoloji hekimleri birlikte çalışmalıdırlar. İntraabdominal enfeksiyonların mortalite oranları oldukça yüksek olup, prognozu belirleyen faktörler; kontaminasyonun derecesi, altta yatan hastalığın şiddeti, hastanın immün sisteminin vermiş olduğu yanıtın gücü ve gelişen organ yetersizliklerinin derecesidir. Nonoperatif tedavi uygulanan dönemlerde mortalite oranlar %90 iken, septik odağın kontrolü, nekrotik dokuların çıkarılması ve pürülan materyalin drenajı gibi cerrahi tedavi seçeneklerinin uygulanması ile mortalite oranı % 50„ye kadar gerilemiştir. Daha sonra etkili antibiyotiklerin kullanıma girmesiyle bu oran %30-40‟ a düşmüş olup; günümüzde fizyopatolojinin iyi bilinmesi, organ sistemlerinin monitorizasyon ve desteği ve yoğun bakım şartlarının iyileşmesi ile bu oran %1-30 arasında bulunmaktadır (22,31,32). 7

Tedavi üç basamak şeklinde planlanır ( Şekil 1 )

ġekil 1: İntraabdominal Enfeksiyonlarda Tedavi Basamakları 2.1.7.1. Resüssitasyon

Yetmezlik gelişen veya tehlikede olan organların desteklenmesi ana prensiptir. Periton inflamasyonu, kusma ve diyare gibi nedenlerden dolayı sıvı elektrolit denge bozuklukları gelişir, ayrıca beraberinde sepsis var ise intravasküler kompartmanda azalma görülür. Sıvı replasmanında en sık kristaloidler kullanılır. Vital organlara kan akımını sağlamak için dopamin, dobutamin ve noradrenalin gibi vazoaktif ilaçlar kullanılabilir. Yeterli resüsitasyon için oluşturulan kriterler şunlardır ( Tablo 2 ) (22,24,33) :

Tablo 2: Yeterli Resüsitasyon İçin Oluşturulan Kriterler. Santral venöz basınç 8-12 mmHg

Ortalama arteryel basınç >65 mmHg İdrar miktarı 0.5 ml/kg/saat Mix venöz O2 saturasyonu % 70 Hemoglobin düzeyi 7 gr/dl 2.1.7.2. Antibiyoterapi

Antimikrobiyal tedavi, lokal ve hematojen yayılımı önlemek, geç komplikasyonları azaltmak için kullanılır. Altta yatan hastalık ve etkenlerin çok çeşitli olmasından dolayı, hem gram +, hem de gram - bakterilerin yanısıra anaerob bakterileri de kapsayacak uygun antibiyotiklerin kullanımı tedavinin etkinliğini arttıracaktır (34). Antibiyoterapiye, sıvı resüsitasyonu yapılarak doku perfüzyonu sağlandıktan sonra başlanmalıdır. Cerrahi girişim sonrası antibiyoterapiye genellikle 5-7 gün devam edilmesi önerilir, ancak bazı vakalarda bu süre daha kısa olabilir (31,35). Ateşin olmaması, normal lökosit sayısı ve oral beslenmenin tolere edilmesi gibi infeksiyonun bittiğini gösteren bulgular saptandığında antibiyoterapi kesilmelidir (22). Bir haftalık antibiyoterapiden sonra bu bulgular normale dönmezse, rekürren infeksiyonlar veya nazokomiyal enfeksiyonlardan şüphe edilmelidir.

8 Tedavi

2.1.7.3. Cerrahi

Cerrahi tedavinin gecikmesi artan mortalite oranları ile ilişkilidir. Cerrahi tedavi ile kontaminasyon sebebinin eliminasyonu, bakteri miktarının azaltılması , persistant ve rekürren infeksiyonların önlenmesi amaçlanır (22,24).

Cerrahi tedavi, kaynak kontrol ve hasar kontrol diye 2 basamaktan oluşur (36).

Kaynak kontrol: Peritonit yaratan sebebin kontrolü; basit bir girişim, apendektomi veya ülser perforasyonunun primer tamiri olabileceği gibi majör bir girişimde gerektirebilir (mide tm perforasyonunda, gastrektomi veya kolon divertikül perforasyonunda, kolektomi vb.) (22). Hasar kontrol: Peritoneal kavitenin temizlenmesi amacıyla yapılan girişimleri kapsamaktadır. Kontamine bütün sıvılar aspire edilmeli ve enfekte materyaller temizlenmelidir. Yeterli antibiyoterapi alan hastalarda oldukça sık uygulanan peritoneal lavajın septik komplikasyon oranını ve mortaliteyi azaltmadığı belirlenmiştir (37). Peritoneal lavaj, sadece bakterileri değil aynı zamanda bakteri proliferasyonunu ve lokal inflamasyonu arttıran proinflamatuar sitokonleri de uzaklaştırmaktadır. Peritoneal lavaj, periton defans mekanizmasında da bozukluk meydana getirmektedir (22,38).

2.2. Abdominal Kompartman Sendromu

Abdominal kompartman sendromu; sınırlı bir anatomik alanda basıncın artması ile dolaşımın bozulması ve bundan dokuların kanlanmasının ve organ işlevlerinin olumsuz etkilenmesidir (39,40). Karın içi basınç (KİB) artışı, karın organları ve diğer sistemler üzerinde zararlı etkiler meydana getirir. Basıncın yüksek seviyelerde uzun süre kalması bir çok organda fonksiyon bozukluğu ve yetmezliğe sebep olur (40,41).

Normal karın içi basınç, akciğer solunumu yapan canlılarda atmosfer basıncına eşit veya bunun biraz altındadır. Karın içi basıncının tanımlanan seviyenin üstünde olması abdominal hipertansiyon olarak isimlendirilir. Abdominal hipertansiyon erken tanınmaz ise abdominal kompartman sendromu ile sonuçlanır. Abdominal kompartman sendromu; kardiyovaskuler sistem, solunum sistemi, renal sistem başta olmak üzere diğer organ ve sistemlerde basit fonksiyon bozukluğundan, tam fonksiyon kaybına kadar uzanan bir dizi bozukluk meydana getirir (39,40). Abdominal kompartman sendromu (AKS); kardiyovasküler yetmezlik, solunum yetmezliği, renal fonksiyon bozukluğu, artmış karın içi basıncı, karın distansiyonu ile karşımıza çıkan, zamanında ve doğru müdahele ile süratle

Abdominal kompartman sendromu (AKS); kardiyovasküler yetmezlik, solunum yetmezliği, renal fonksiyon bozukluğu, artmış karın içi basıncı, karın distansiyonu ile karşımıza çıkan, zamanında ve doğru müdahele ile süratle düzelen klinik bir tablodur (39,40).

Karın içi basınç artışı kavramı, ilk olarak Marey (1863) ve Burt (1870) adlı araştırıcıların karın içi basınç artışının solunum sistemi üzerine olan etkilerini tanımlamalarıyla ortaya konulmuştur. Heinricius (1890) intraabdominal hipertansiyonun kritik değerler üzerinde deney hayvanlarında ölümcül olduğunu göstermiştir. Emerson (1911) intraabominal hipertansiyondan ölümlerin deney hayvanlarında kardiyovasküler nedenli olduğunu vurgulamıştır. İntraabdominal hipertansiyonun böbrek fonksiyonlarına olan etkisi ilk olarak Wendt (1913) tarafından ortaya konulmuştur. Daha sonraları Thorington ve Schmidt (1923), Bradley (1947) asitli hastalarda karın içi basıncın arttığını ve böbrek fonksiyonlarının olumsuz yönde etkilendiğini gözlemlemişlerdir. Guyton ve Adkins (1954) ve ardından Ranniger ve Switz (1965) karın içi basınç artışına sekonder olarak inferiyor vena cava‟nın kollabe olduğunu gösterirlerken, Knauer ve Lowe (1967) masif asitli hastalarda parasentez sonrasında kardiyak atımın arttığını ve karın içi basıncının azaldığını ortaya koymuşlardır. 1960 ve 1070‟li yıllarda laparoskopinin ortaya çıkması ve gelişmesi ile anestezi ve kadın doğum uzmanları, karın içi basınç artımının dolaşım sistemi üzerine olumsuz etkilerini gözlemlemişlerdir. AKS kavramı ise ilk olarak Kron (1984) tarafından ortaya konulmuştur (4,42,43).

2.2.1. Patogenez

Abdominal kompartman sendromu (AKS); karın içi basıncın akut ve hızlı (saatler içinde) yükselmesiyle gelişir. Morbid obezlerde karın içi volümü yavaş artar, karın içi basıncıda buna paralel olarak yavaş bir şekilde artar. Bu nedenden dolayı morbid obezlerde, akut organ sistem yetmezlikleri görülmeyebilir (41). Karın içi basınç artışının en sık sebebi intraperitoneal volümde artıştır. Karın içi patolojilerin dışında pankreatit, kanama ve ödemden dolayı retroperitoneal volüm artması abdominal kompartman sendromuna yol açabilir (41,44).

Kritik yoğun bakım hastalarında AKS gelişimi multifaktöriyeldir. Özellikle sepsisli, postoperatif veya multipl travmalı hastalarda herhangi bir nedenden dolayı yoğun sıvı yüklenmesi (yaygın yanıklar, ciddi pankreatit, hemorajik şok vb.) karın içi basıncını artırabilir. Kapiller sızıntı, iskemi-reperfüzyon hasarlanması ile şok, serbest oksijen radikaller ve vazoaktif maddelerin salınması ve tüm bunların kombinasyonu ile total ekstrasellüler volümde yoğun artış sorumlu tutulur. Retroperitoneal ve intraperitoneal visseral volümdeki bu artış karın içinde basınç artışına neden olur. 10

Mezenterik venöz dönüşte bozukluk, cerrahi manüpliasyon ve hemostatik paketlerin uygulanması mezenterde ve barsaklarda ödem ve karın içi volüm artışına neden olur (41,44,45).Cerrahiyi takiben gelişebilecek akut solunum yetmezliği, pozitif basınçlı ventilasyon ve yüksek PEEP (positive end-expiratory pressure) gerektirebilir. Bu da intratorasik basıncı artırarak, karın içi basıncını daha da artırır. Karın içi basıncın dolaşımsal etkileri ekstrasellüler hipervolemi ile birlikte karın duvarı ödem ve iskemisine, azalmış karın duvarı kompliansına neden olur (41,44,45).

2.2.2. Etyoloji

Klinik uygulamada AKS, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılabilir. Primer AKS, akut hastalığın ortaya çıkması ile karın içi hacmin ve dolayısıyla basıncın artması ile karakterizedir. Bunun tipik örnekleri; peritonit, pankreatit, dekompanse ileus, mezenter iskemi, karın ve pelvik travmalardır. Yaygın asitle birlikte olan dekompanse karaciğer sirozu ve büyük intraabdominal tümörler gibi kronik hastalıklarda da primer AKS ortaya çıkabilir. Sekonder AKS ise ileus, peritonit veya ağır karın travmalı olgularda cerrahi manipülasyonlar ile artan bağırsak ödemi sonrasında “zorlu” karın kapama sonrasında ortaya çıkar. Buna ek olarak dev ventral herni ameliyatlarından sonra herni kesesi içeriğinin karına reddedilmesi ardından da sekonder AKS meydana gelebilir (46,47).

AKS‟nin etyolojisi, farklışekillerde sınıflandırılabilmektedir. Bu sınıflandırma, Tablo 3‟de gösterilmiştir(40-42).

Tablo 3 : Abdominal Kompartman Sendromunun Etyolojik Sınıflandırılması. AKUT NEDENLER 1- Spontan - Peritonit, karın içi apseler

- İleus

- Abdominal aort anevrizması rüptürü - Tansiyon pnömoperitoneum - Akut pankreatit

- Mezenterovasküler oklüzyon 2- Postoperatif - Postoperatif peritonit

-Akut mide dilatasyonu - Karın içi kanama

3- Post travmatik - İntraperitoneal , retroperitoneal hematom - Sıvı yüklenmesine bağlı visseral ödem 4- İyatrojenik - Laparoskopi esnasında

- Karın duvarındaki hernilerin redüksiyonu - Gergin durumda karın kapatma

- Pnömotik anti-şok giysiler - Abdominal packing KRONĠK NEDENLER 1- Asit 3- Kronik periton diyalizi

2- Büyük karın tümörleri 4- Gebelik

DĠĞER NEDENLER 1-Karaciğer transplantasyonu 2- Morbid obesite cerrahisi

2.2.3. Abdominal Kompartman Sendromunun Klinik Etkileri

Karın içi basınç artışı hemen hemen tüm organ sistemlerinde önemli değişikliklere neden olur. Organ sistemleri üzerinde, tam olarak aydınlatılamamış fizyopatolojik değişiklikler oluşur. Bu değişikliklerin kliniğini daha iyi anlamamız için her organ sistemindeki bozuklukları ayrı ayrı tanımlamak gerekir. Peritoneal kompartmanda çeşitli etyolojik nedenlerle oluşacak abdominal hipertansiyon, abdominal kavitenin yüzeyine, organlara ve vasküler yapılara yansır. KİB artışı ile diafragma yukarı itilir ve yüksek basınç torasik kaviteye iletilir. İntratorasik basınç artarak toraks içinde yer alan kalp, akciğerler ve büyük damarların kompresyonuna neden olur. Ayrıca baş, boyun, üst ve alt ekstremitelerin majör arteriyel ve venöz yapıları toraks ve abdominal kavitelerden geçtiği için, bu kompartmanlardaki basınç artışlarından indirekt olarak etkilenirler. Sonuç olarak, masif KİB artışı farklı vücut kompartmanlarının hemodinamisini değişik derecelerde etkileyen bir dizi bozukluğun meydana gelmesine neden olur (41,48).

Karın içi basınç artımı klasik olarak kardiyak outputta azalmaya yol açar. Kardiyak outputtaki azalma, normovolemi ve normal ejeksiyon fraksiyonu olsa dahi görülür. Bu durum genellikle KİB 15 mmHg‟yı aştığında ortaya çıkar. 12

Kardiyak outputtaki azalmanın nedeni; inferior vena kava, portal ven ve süperior vena kavaya direkt basıya bağlı gelişen kan akımlarındaki azalmadır. Artmış torasik basınç kardiyak bası ile ventrikül diyastol sonu volümünde azalmaya da yol açar. Yine önemli miktarda artmış sistemik afterloadda mevcuttur. Bunların hepsi azalmış atım volümü ile kalp hızında kompansatuar artışa neden olur (48,49). Venöz dönüş 15 mmHg‟dan itibaren azalır, basıncın artması ile azalma belirginleşir. Bu sonuç toraks ve karında artmış venöz direnç nedeniyledir, vena kava ve retroperitoneal venöz akımda azalmaya yol açar. Kalbe doğru venöz kan akımına maksimum direnç, suprahepatik, subdiyafragmatik inferior vena kava da olur. Burada abdomenin yüksek basınç alanı, toraksın alçak basınç alanı ile karşılaşır. Bununla birlikte 10-15 mmHg basınç düzeyinde karındaki kapasitans damarlarından kanın hareketi ile venöz dönüş artar. Derin ven trombozu ve KİB arasında ilişki gösterilememesine rağmen proflaksi için intermitant pnömotik kompresyon araçlarının kullanılması ile laparoskopi sırasında azalan venöz akımın arttığı gözlenmiştir (44,47,48,50).

Artmış intratorasik basınç ve diafragma yükselmesi ventriküler komplianstaki azalmadan sorumludur. Bu azalma artmış sistemik afterload ile birlikte 30mmHg‟den büyük karın içi basıncında kardiyak kontraktiliteyi azaltır. Starling eğrisi sağa ve aşağı kayar. 30 mmHg‟dan daha düşük basınçlarda kontraktilitede azalma görülmez. Kardiyak outputtaki değişiklikler azalmış preload ve artmış afterload ile ilişkilidir. Kardiyak outputtaki azalma ile sistemik vasküler direnç artar ve karında direkt arterioler kompresyon olur (44,47,49,51). Hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda diyafragmanın yükselmesinin plevral basıncı belirgin arttırdığı saptanmıştır. Basınçtaki artış kalp ve santral venlere yansır. Kardiyak outputtaki azalma ile birlikte santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı ile pulmoner arter wedge basıncı artar. Hastalarda taşikardi ve hipotansiyon görülür (44).

2.2.4. Ġnsidans

Abdominal kompartman sendromunun insidansı, tam olarak bilinmemektedir. Bu konuda büyük seriler bildirilmemiştir. Meldrum ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, ciddi karın travması geçiren 145 hastanın 21‟inde (%14) abdominal kompartman sendromu geliştiği gözlenmiştir (52). Kompartman sendromuna yol açan karın içi kanamalarının en sık nedeni karaciğer yaralanmalarıdır (%57). Dalak, böbrek ve visseral organ yaralanmalarına bağlı kanamalar daha az neden olmaktadır. Morris ve arkadaşları ciddi karın ameliyatı geçiren 107 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada postoperatif kompartman sendromu gelişen 16 hasta (%15) yayınlamışlardır (53). 13

2.2.5. ArtmıĢ Karın Ġçi Basınca Basamaklı Yanıt

Artmış intraabdominal basıncın zararlı etkileri basamak basamak ortaya çıkar. Değerin 10 mmHg altında olduğu karın içi basınçlarda kardiyak output ve kan basıncı normaldir. Ancak hepatik arteryel kan akımında belirgin düşme vardır (4,54,55).

Laparoskopik kolesistektomi prosedürleri sırasında 15 mmHg‟lık karın içi basınç kardiyak outputu düşürür. 20 mmHg‟lık karın içi basınç oligüriye neden olurken 40 mmHg‟lık değere ulaşması anüriye neden olur (56). Artan karın içi basınca organ sistemlerinin basamaklı yanıtları Tablo 5‟de özetlenmiştir. Artmış karın içi basıncın etkileri daha önce var olan hastalıkların üstüne süperpoze olur. Kardiyak rahatsızlığı olanlarda, sistemik vasküler dirençte hafif bir artma, zorlanarak çalışan myokardiyuma ağır bir yük bindirir. Afterloaddaki minimal yükselme myokardiyal oksijen kullanımında artmaya neden olur, hastalarda myokardiyal iskemi ve konjestif kalp yetmezliği gelişir. Karın içi basınçta hafif bir yükselme kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda anüriye neden olur. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda karın içi basınçta minimal artış solunum yetmezliğine neden olur (4,41,54-57).

Tablo 4 : Karın İçi Basıncın Akut Artışına Basamaklı Yanıt (44,47). KARIN ĠÇĠ BASINCI

10-15 mm Hg 16-20 mm Hg ≥30 mm Hg Kardiyovasküler Preload artar,

kontraktibilite

değişmez, kardiyak output artar.

Preload azalır, kontraktibilite değişmez, afterload artar, kardiyak output azalır.

Preload belirgin azalır, kontraktibilite azalır, afterload belirgin artar, kardiyak output çok azalır.

Renal İdrar çıkışında belirgin değişiklik veya azalma olmaz.

Oligüri, azotemi. Anüri, ciddi azotemi ile birlikte renal hasarlanma.

Splanknik Az derecede intestinal iskemi, hepatik iskemi, bakteriyel translokasyon. Artan intestinal iskemi, artan hepatik iskemi, bakteriyel translokasyon.

Barsak infarktı, hepatik yetmezlik, bakteriyel translokasyon.

Tedavi İntravaskuler hacime uygun yükleme. Volüm yükleme ve uygunsa dekompresyon. Acil dekompresyon. 14

2.2.6. Karın Ġçi Basınç ArtıĢının Sınıflandırılması

Dünya Abdominal Kompartman Sendromu Birliği‟nin 2006 yılı uzman toplantısında alınan kararlar gereği yeni bir evrelendirme ve bu evrelere göre öneriler tanımlandı (58). Yeni evrelendirme Tablo 5‟de gösterilmiştir.

Tablo 5 : Abdominal Kompartman Sendromu Evrelendirilmesi (58). Basınç (mm Hg): Evre-Öneri:

0-5 Normal basınç değeri

5-10 Yoğun bakım hastalarının çoğunda var 12-15 (Evre I) İntra-abdominal hipertansiyon (İAH)

16-20 (Grade II) Tehlikeli İAH – Non invaziv müdahale başlamalı 21-25 (Grade III) AKS- dekompresif laparotomi

> 25 (Grade IV) Yüksek mortalite, çok acil dekompresyon.

2.2.7. Karın Ġçi Basınç Ölçümü

Karın içi basınç artışı, kritik cerrahi hastalarda çok sık karşılaşılan bir klinik problem olmasına rağmen, uzun yıllar karın içi basıncın noninvaziv ve kolay bir yöntemle ölçülmesi konusunda görüş birliği oluşmaması, basınç artışının klinik etkilerini ortaya koymada gecikmelere yol açmıştır. Son yıllarda mesane içi basınç ölçümünün, karın içi basınç ölçümünde kolay, basit ve güvenilirliğinin ispatı bu konudaki çalışmaları hızlandırmıştır (40,41,44,51). Geçmişte karın içi basıncın belirlenmesi için değişik ölçüm yöntemleri kullanılmıştır (44,47,59). Bunlar:

1- Perkütan intraperitoneal iğne ile direkt ölçüm

2- Suprapubik ekstravezikal kateterizasyon ile direkt ölçüm

3- Basınç hassas radyotransmitter bir pilin yutulması ile transgastrik indirek ölçüm 4- Nazogastrik kateterizasyon ile transgastrik ölçüm

5- Transrektal indirekt ölçüm 6- Transvaginal indirekt ölçüm

7- Transüretral mesane kateterizasyonu ile indirekt ölçümdür.

Karın içi basınç direkt veya indirekt yolla ölçülebilir:

1- Direkt yol: Karın içi basıncını ölçmenin en güvenilir yoludur. Periton boşluğuna yerleştirilen bir kateterin su manometresine veya basınç transduserine bağlanması ile yapılan ölçüm direkt metoddur. Laparoskopi esnasında insüflatörden karın içi basıncın ölçümü direkt metoda örnektir. Bu metod klinik ve deneysel çalışmaların çoğunluğunda tercih edilen yöntemdir. Klinik kullanımı bu metodun kullanımının yol açabileceği komplikasyonlar yüzünden sınırlıdır. Özellikle barsak perforasyonu ve peritoneal kontaminasyon riski yüksektir (40,41,44,60-62).

2- Ġndirekt yol: İntraabdominal basınç, belirli abdominal organlardaki basınç ölçülerek dolaylı yoldan ölçülebilir:

a-) Vena kava inferior ölçümü: İnferior vena kavaya transfemoral yoldan kateter yerleştirilmesi ile ölçülür. İlk kullanılan yöntemlerden birisidir. İnvaziv bir yöntemdir. İnguinal bölgede devamlı bir kateter kalması gereklidir. Enfeksiyon ve trombotik komplikasyonların sık olması kullanımını kısıtlar (41,44,47).

b-) Mide basıncının ölçülmesi: Karın içi basınç mide basıncının ölçülmesi ile tahmin edilebilir. Nazogastrik kateter veya gastrostomi tüpü aracılığıyla ölçüm yapılır. Mideye 50-100 ml serum fizyolojik verildikten sonra kateterin ucuna takılan su manometresi ile ölçüm yapılır. Hayvan modellerinde gastrik basınç ve direkt ölçülmüş karın içi basıncı arasında zayıf bir korelasyon olmasına karşın, insan üzerinde yapılan çalışmalarda mesane basıncı ile korele bulunmuştur. Ancak ani yükselen karın içi basınçlarında mesane basıncı ile arasında ciddi farklar görülmüştür. Ani yükselen karın içi basınçta güvenilirliği düşüktür (41,44,47).

c-) Mesane basıncının ölçülmesi: Mesane yoluyla karın içi basınç ölçümünü ilk kez 1984‟de Kron ve arkadaşları tarafından tariflenmiştir (62). Mesane ekstraperitoneal intraabdominal bir organdır. 100 ml.‟den az hacimde mesane pasif bir rezervuar görevi yaptığından, karın içi basıncı değişmeden ve kendi kas yapısına bağlı ek basınç artışı yapmadan yansıtmaktadır. Mesane basıncı, 5-70 mmHg arasındaki karın içi basıncı yansıtır. Mesane volümü, 100ml‟yi geçtiği zaman mesane duvarının intrinsik kontraksiyonu mesane basıncının artmasına sebep olur. Mesane volümü 400 ml‟ye ulaştığı zaman mesane basıncı 40 mmHg‟ya kadar yükselir. 100-200 ml arasındaki volüm mesane basıncının 5-10 mmHg arasında yükselmesine neden olur (41,47,60-62).

Elektronik monitörlü cihazlar da kullanılarak mesane basıncı ölçüm ve takibi yapılabilir. Bu sistem, teknik olarak santral venöz basınç ölçümü için kullanılan sistemle aynıdır. Bu yöntem Şekil 2 ‟de gösterilmiştir.

ġekil 2 : Mesane Basıncı Ölçme Yöntemi (46).

Obeid ve arkadaşları, intraperitoneal kateter kullanarak yapılan direkt ölçümle, mesane, gastrik ve rektal basıncı karşılaştırmıştır (63). Aynı zamanda hastaların pozisyonel değişimlerini de kaydettiler. Şu sonuçlara ulaştılar: Mesane basıncı karın içi basıncını en iyi yansıtan, teknik olarak en güvenilir, uygulama kolaylığı yönünden en iyi metottur. Obeid ve arkadaşları her 3 metodda da hastaların trandelenburg ve ters trandelenburg pozisyonlarında basınçlarını ölçtüler. Mesane haricindeki diğer 2 basınç ölçüm yönteminin pozisyon değişiklilerinde az güvenilir olduğunu tespit ettiler (63). Mesane basınç ölçümünün tekniği karışık değildir. Hastalar supin pozisyonunda düz yatırılır. Foley kateter takılır ve mesane boşaltılır. Daha sonra foley kateterin drenaj kanalı klempe edilir. Her ölçümden önce bu klemp açılır ve mesane boşaltılır. Foley katetere saplanan 18-G iğne ile mesane içine 50-100 ml arası steril serum fizyolojik verilir. İğne 3 yollu musluk ile manometreye bağlanır ve symphis pubis seviyesi 0 (sıfır) olarak kabul edilir ve basınç ölçülür. Basınç transüdörü monitöre bağlanarak basınç dalgalanmaları gözlemlenebilir. Respiratuar dönüş ile çok az bir değişim görülür. Ölçüm daima ekspirasyon sonunda yapılmalıdır, çünkü diafragma yükselmiştir, torasik basıncın ölçümü etkilenme olasılığı oldukça azdır (4,44,51,60-62).

Hastanın pozisyonu, mesane basınç ölçümünün doğruluğunu etkiler. Ölçüm hasta

Supin pozisyonu, mesaneye basınç yapan abdominal içeriğin ağırlığının ölçümünü yanlış etkilemesini engellemektedir. Hasta supin pozisyonunda kalamıyorsa ilk ölçümün yapıldığı pozisyon not edilmeli ve daha sonra ölçümler hasta bu pozisyondayken yapılmalıdır (44,47). Boş mesaneye sıvı enjekte etmek için kullanılan 3 yöntem tariflenmiştir. Foley kateterin drenaj kanalının ayrılıp enjektörle verilmesi en yaygın kullanılandır. Ama ne yazık ki bu, her basınç ölçümünde kapalı olan üriner drenaj sisteminin açılmasını gerektirir. Bu da enfeksiyon riskini artırır. Ciddi bir aseptik teknik gereklidir. Steril ortamı muhafaza etmek için foley kateter altına steril kompres konabilir (44,47,51,60,61).

Bazı araştırmacılar 3 yollu bir foley kateter kullanımını tarif ederler. Bu kullanımda serum fizyolojik yollardan birinden enjekte edilir. Burch ve arkadaşları, yeni bir teknik tarif ettiler. Drenaj tüpü, aspirasyon portuna uzak olacak şekilde klemplenir ve aspirasyon portuna serum fizyolojik verilir. Bu teknik enfeksiyon riskinin en az olduğu, en çok tercih edilen teknik gibi görünmesine rağmen bu tekniklerden herhangi birinin son basınç ölçümünü etkileyip etkilemediğini görmek amacıyla hiçbir çalışma yapılmamıştır (40,41,44,62).

Bazı araştırmacılar mesane içine verilecek sıvı miktarının 50 ml olması gerektiğini savunmaktadır. Ölçüm 100 ml ve üzerinde mesanenin kas duvarından oluşan basınçta yapılır ve bu sınıra yaklaşılmaması gerektiğini savunanlar vardır (40,41,44,47,51,60-62).

2.2.8. Tedavi

Abdominal kompartman sendromunun tedavisi artmış karın içi basıncın düşürülmesidir. Bu amaçla dekompresif laparotomi yapılmalıdır. Tanıda gecikme veya cerrahi müdahele kararında gecikme, yüksek mortalite veya organ sistemleri üzerinde irreversbl hasarlarla sonuçlanır (41,44,47).

Dekompresyon sırasında meydana gelebilecek hemodinamik dekompenzasyonu önlemek için, intravasküler volüm düzeltilmeli, oksijen maksimum seviyede verilmeli, hipotermi ve koagülasyon defektleri düzeltilmelidir. Mutlaka santral venöz yol ve arter hattı açılmalıdır. Mümkünse oksimetrik ve volümetrik bir pulmoner arter kateteri takılmalıdır. Tüm hemodinamik parametreler monitörize edilmelidir. Abdominal kompartman sendromunun dakikalar içinde progresyon gösterdiği unutulmamalıdır (41,44,47,64,65).

Hastanın transportu ve operasyonu tüm hemodinamik ve respiratuar parametreleri takip edebilen respiratörlerle yapılmalıdır. Solunum yetmezliği nedeniyle respiratöre bağlanan hastaların portabl respiratörlerle nakli uygundur. 18

Gelişmiş cerrahi yoğun bakım şartlarına sahip bazı merkezler, dekompresif laparotominin zaman kaybı ve transport komplikasyonlarını engellemek için yoğun bakım ünitesinde yapılması gerekliliğini savunmaktadırlar ve uygulamaktadırlar. Abdominal kompartman sendromunda cerrahi müdahele ekip işidir. Yeterli sayıda ve deneyimli cerrahi ekip, anestezi ve ilgili klinik ekipler ve deneyimli yardımcı sağlık personeli gereklidir (41,44,65,66). Abdominal kompartman sendromunda cerrahi müdahele kararını vermek önemlidir. Kesin parametreler yoktur. En önemli kriter hastanın klinik tablosudur. Evre 1 hastalarda basınç dikkatli bir şekilde gözlenmelidir. Evre 2 hastaların tedavisi klinik durumuna göre belirlenir. Bu evrede cerrahi müdahale kararı vermek zordur. Yapılacak gecikmenin getirileri ve cerrahi girişimin komplikasyonları karşılaştırılıp karar verilmelidir. Evre 3 hastaların çoğunluğuna şartlar uygun olduğu zaman dekompresif laparotomi uygulanmalıdır. Evre 4 hastalarda acil dekompresyon şarttır (41,44,47,65-67).

2.3. Geçici Karın Kapatılması

Masif retroperitoneal hematom, visseral ödem, ciddi intraabdominal infeksiyonu veya hemostatik paket kullanımına ihtiyaç olan hastalarda, karnın kuvvet kullanılarak kapatılmasından kaçınılmalıdır. Karın tekrar primer kapatılırsa KİB tekrar yükselip aynı etkiler oluşur. Bunu önlemek için karın, bazı yöntemlerle geçici olarak kapatılmalıdır. Pratik olarak karına yatay olarak bakıldığında, barsaklar yara seviyesinin üzerinde görülüyorsa karın primer kapatılmamalıdır. Bu yöntemler şunlardır:

1- Fasiyanın açık bırakılması ve sadece cildin kapatılması: Bazen sadece cildin kapatılmasında dahi karın içi basınç 50 mmHg ve üstüne çıkabilir. Bu yöntemle kapama yeni bir risk getirdiği için dikkatli uygulanmalı veya karın içi basıncı çok yüksek olan hastalarda kullanılmamalıdır (5,40,41,68-71).

2-Fasiyanın ve cildin açık bırakılması: İntraabdominal basınçta maksimum bir azalmaya neden olur. Ancak bu durum ile kapama bir fistülle sonuçlanabilir. Evisserasyon kaçınılmazdır (40,41,44).

3- Absorbabl veya nonabsorbabl mesh ile kapama: Vikril veya dexon gibi sentetik meshlerle karın fasiya veya cilt düzeyinde kapatılır. Özellikle fasiyaya yapılan tespitlerin gerilimsiz bir şekilde gevşekçe yapılması gerekir. Karın organlarının üzerine, meshin altına omentumun getirilmesinin mesh komplikasyonlarını önlemede faydası vardır. Karın içi abseli, ciddi peritonitli ve gastrointestinal fistüllü hastalarda kontrendikedir. Yara yerinde yüksek oranda granülasyon dokusu oluşturur (4,47,69-72). 19

4- Bogota bag yöntemi: İlk olarak Kolombiya‟nın Bogota şehrinde kullanılması nedeniyle bu ismi almıştır. Üç litrelik serum fizyolojik solüsyonunun steril olan iç kısmındaki plastik torbası, fasiya kenarlarına monofilaman ipliklerle devamlı dikiş ile süture edilerek kullanılır. Bu yöntemin avantajı karın içi organların görülmesidir. Fistülve barsak yaralanması ihtimali düşüktür. Sentetik meshler kadar iyi granülasyon dokusu oluşmaz (4,41,47,69,70).

5- Vakum Pack yöntemi: Bu yöntem diğer yöntemlere göre oldukça kabul görmüştür. Karın içi sıvı birikiminin en aza indirilmesi nedeniyle avantajlıdır. Önce karın organları ile pariyetal periton arasına delikli polietilen tabakası yerleştirilir. Daha sonra polietilen tabaka üzerine nemli steril kompres yerleştirilir. Kompres üzerine 2 adet negatif basınçlı dren yerleştirilir. Son olarak yarayı çevreleyen cilt kenarını ve tüm yarayı kaplayacak şekilde arkası yapışkan drape örtülür. Drenlere negatif basınç uygulanır (5,40,41,47,68).

6- Artifisiyal Burr yöntemi: Bu cihaz örgülü sentetik fiberlerden yapılan 2 yapışkan yaprak içermektedir. Her birinin yüzeyinde yapışkan elemanlar vardır. Birbirlerine uygulandıklarında yapraklar yapışır. Operasyon sonunda 2 yaprak, fasiyanın iki tarafına 0 numara prolenle devamlı dikişlerle süture edilir. Daha sonra yapraklar birbirine yapıştırılır ve böylece geçici abdominal kapanma sağlanmış olur. Omentumun visseral organ üzerine yerleştirilmesi bu yöntemde de tavsiye edilmektedir. Fistül veya barsak yaralanması riski çok düşüktür (41). 7- ÇamaĢır pensleri ile kapatma: Çamaşır pensleri ile cilt yaklaştırılır. Bu yöntem primer kapama ile aynı etkiyi oluşturması ve karın içi basıncı yeterince düşürmemesi nedeniyle kullanılmamaktadır (4,5,40,41,47,68,69,70,71).

8- Vakum yardımlı kapama (Vacuum Assisted Closure- VAC): Son yıllarda en sık uygulanan ve tercih edilen yöntemdir. Negatif basınç etkisi ile KİB‟ını azaltır, aspirasyon olanağı sağlar, kontaminasyon minimumdur. Kanlanmayı artırıp oksijenizasyonu sağlaması olumlu yönleridir (58).

2.3.1. Dekompresyonun klinik etkileri ve komplikasyonları: Abdominal dekompresyonu takiben, kardiyak output ve inferior vena kava kan akımında artış olur. Ancak saniyeler içinde normal konumuna geri döner. Volüm eksikliği olmayan hastalarda, peritoneal sıvının büyük volümlerde aniden boşaltılması hemodinamik olarak güvenlidir (41,72).

Dekompresyonu takiben, kardiyak, respiratuar ve renal fonksiyonlarda hızlı bir düzelme olur. Bunu zaman zaman geçici hipotansiyon atakları takip edebilir. Dekomplikasyonu takiben en önemli komplikasyon reperfüzyon sendromudur. Reperfüzyon sendromunun mortalitesi yaklaşık %40‟ lardadır (41,72,73). 20

2.3.2. Prognoz

Abdominal kompartman sendromunda prognoz, ölçüm yöntemleri ve cerrahideki tüm gelişmelere rağmen yüksektir. Mortalite oranı ile ilgili çok ciddi yayınlar henüz yoktur. Birkaç yayında mortalitenin %42 ile %71 arasında olduğu belirtilmiştir. Bu yüksek oranda, hastaların altta yatan hastalığının da etkisi vardır. Çünkü abdominal kompartman sendromuna yol açan hastalıklar, çoğunlukla kritik ve mortalite riski olan hastalıklardır. Abdominal dekompresyonla bulgular çoğu kez normale dönmesine rağmen, dekompresyon işleminin de mortalite ve morbidite riski vardır, bu da yaklaşık % 40 civarındadır (44,69,71).

3- MATERYAL ve METOD

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniğinde Ocak 2006 ile Mart 2011 tarihleri arasında abdominal operasyon geçiren hastalarda GBK tekniklerinden Bogota bag veya cilt kapamayapılan 109 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Bu hastalardan 4 hastanın batını önce cilt kapama ile relaparatomilerde Bogota bag ile kapatılmıştı. Bu hastalar Bogota bag grubuna alındı. Hastalara ait verilerin toplanmasında, hastane arşivindeki hasta dosyaları ve servis kayıtları kullanıldı.

Hastaların yaş, tanı, cinsiyet, operasyon sayısı, hastanede kalış süresi, İntra Abdominal Basınç (İAB), Glaskow Koma Skalası (GKS), Mannheim Peritonit İndexi (MPİ), APACHE II skoru, C- reaktif protein (CRP) değeri, lökosit (WBC) sayısı, Hematokrit (HCT) değeri, trombosit (PLT) sayısı, serum Albümin düzeyi, organ yetmezliği, morbidite ve mortaliteleri kaydedildi.

Hastalar iki gruba ayrılarak incelendi:

Grup 1 (Cilt kapatılması, n=85): Relaparatomi gerektiren travma, ileus, intraabdominal basıncı yüksek olan ve batının tam kapatılamadığı durumlarda fasya kapatılmayıp sadece cildin 1 nolu ipek veya 1 nolu prolen sutür ile kapatılmasıdır.

Grup 2 (Bogota bag, n=24): Ağır derecede peritonit, iskemik bağırsak hastalığı veya şüphesi olan intraabdominal basıncı çok yüksek ve abdominal kompartman sendromu gelişen hastalarda, batının tam kapatılmayıp 1000 cc veya 3000 cc serum fizyolojik solüsyonun steril olan iç kısmındaki plastik torbasının cilt kenarlarına 1/0 ipeklerle tek tek sutüre edilmesidir.

Çalışmamızdaki hastalar yoğun bakım ünitesinde takip edildi. Saatlik ateş, nabız ve tansiyon takibi yapıldı. İdrar çıkışı ve santral venöz basınç (CVP) takibi yapıldı. Günde en az iki defa intraabdominal basınç, mesaneye yerleştirilen kateter yardımı ile ölçüldü. Hastalara günlük tam kan, elektrolit takibi ve gereğinde replasman yapıldı. Hastalara gereğinde albumin ve total paranteral nutrüsyon (TPN) desteği verildi.

Kliniğimizde intra abdominal basıncı ölçümü, hastalar supin pozisyonunda yatırılır. Foley kateter takılır ve mesane boşaltılır. Daha sonra foley kateterin drenaj kanalı klempe edilir. Her ölçümden önce bu klemp açılır ve mesane boşaltılır. Foley katetere saplanan 18-G iğne ile mesane içine 100 ml arası steril serum fizyolojik verilir. İğne 3 yollu musluk ile manometreye bağlanır. Symphis pubis seviyesi 0 (sıfır) olarak kabul edilir ve basınç ölçülür. Basınç transüdörü monitöre bağlanarak basınç dalgalanmaları gözlemlenebilir. 22

Çalışmamızda elde edilen verilerin istatistik değerlendirmesi SPSS 17.0 for Windows paket programı yardımıyla yapıldı. İstatistiksel olarak aritmetik ortalama, standart sapma, standart hata, minimum ve maksimim değerler ve frekans dağılımları yapıldı. Batın kapama tipi ile yaş, operasyon sayısı, hastanede kalış süresi, intraabdominal basınç, GKS, MPİ, Apache II skoru, CRP değeri, WBC sayısı, HCT değeri, PLT sayısı, serum albümin düzeyi ölçümlerinin karşılaştırılmasında independent sample t-test (bağımsız grupların karşılaştırılması için) kullanıldı. Batın kapama tipi ile yaş aralığı, cinsiyet, tanı, organ yetmezliği, morbidite ve mortalite değerlerinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U Testi kullanıldı. Ayrıca morbidite ile mortalite değerlerinin karşılaştırılmasında da Mann-Whitney U Testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi 0,05 olarak alındı.

Bu tez çalışmamız, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi 07.06.2011 tarih 148 numaralı kararı ile tıbbi etik açıdan uygun bulunmuştur.

4- BULGULAR

Çalışmamızda 109 hastanın 85 (% 78)‟ini Grup 1, 24 (% 22)‟ünü Grup 2 hastaları oluşturmaktaydı.

ġekil 3: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Dağılımı.

Batını Grup 1 ile kapatılan 85 hastanın yaş ortalaması 47,02 ± 19,5 (19-86) idi. Batını Grup 2 ile kapatılan 24 hastanın yaş ortalaması 47,67 ± 16,90 ( 19-79) idi.

Batın Kapama Tekniği KiĢi Sayısı (n) YaĢ Ortalaması ± SD p değeri

Grup 1 ile Kapatılan 85 47,02 ± 19,5

0.884

Grup 2 ile Kapatılan 24 47,67 ± 16,90

Tablo 6: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Yaş Ortalaması.

55 yaş altındaki 65 hastanın 51‟inin (% 78,5) batını Grup 1, 14‟ünün (% 21,5) batını Grup 2 ile kapatılmıştır. 55 yaş üstündeki 44 hastanın 34‟ünün (%77,3) batını Grup 1 ile, 10‟unun (% 22,7) batını Grup 2 ile kapatılmıştır. Gruplar arasında hastaların yaş ortalaması karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p= 0.884 ).

ġekil 4: Hastaların Batın Kapama Yöntemine Göre Yaş Ortalamaları.

Çalışmamızda batını Grup 1 ile kapatılan hastaların 36‟sı peritonit, 26‟sı travma, 14‟ü ileus, 8‟i iskemik bağırsak hastalıkları ve 1‟i kronik İTP idi. Batını Grup 2 ile kapatılan hastaların 13‟ünü peritonit,4‟ünü travma, 4‟ünü iskemik bağırsak hastalıkları (İBH) ve 3‟ünü ileus oluşturmakta idi. Gruplar ile hastaların tanıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0.932). Peritonit n (%) Travma n (%) Ġleus n (%) ĠBH n (%) Kr ĠTP n (%) p değeri Grup 1 36(%73,5) 26(%86,7) 14(%82,4) 8(%66,7) 1 0.932 Grup 2 13(%26,5) 4(%13,3) 3(%17,6) 4(%33,3) 0 Tablo 7:Hastaların Geliş Tanısına Göre Batın Kapama Yöntemi.

Kadın hastaların 30‟unun (%73,2) batını Grup 1, 11‟inin (%26,8) batını Grup 2 ile kapatılmıştı. Erkek hastaların 55‟inin (%80,9) batını Grup 1, 13‟ünün batını (%19,1) Grup 2 ile kapatılmıştı. Gruplar arasında cinsiyet açısından anlamlı bir istatistiksel ilişki izlenmedi (p>0.05). 25 0 10 20 30 40 50 60 Grup 1 Grup 2 55 yaş altı 55 yaş üstü