The Results of Radioactive lodine Treatment in Our Patients With Hyperthyroidism
Hatice Sebila DOKMETAŞ *, Taner ERSELCAN **, İlhami YÜKSEL***, Hilmi ATASEVEN***, Derya DOĞAN ****, Ayhan KOYUNCU *****, Özlem YÖNEM***
ÖZET
Radyoaktif iyot (RAİ131) tedavisi 50 yılı aşkın bir süredir
kullanılıyor olsa da, hastalarda kullanım konusunda birçok yönü ile farklı uygulamalar vardır. Bu çalışmanın amacı Cumhuriyet Üniversitesi hastanesinde hipertiroidik hastalarda uygulanan RAİ131 tedavisinin bir yıllık sonuçlarını değerlendirmektir.
Çalış-maya 43 toksik nodüler guatr, 10 Graves hastalığı olmak üzere toplam 53 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 57.28±12.79 yıl olup 9'u erkek, 44' ü kadın idi. Graves hastalığında standart doz (7-10 mCİ), toksik nodüler guatrda (TNG) tiroid sintigrafisi ile belirlenen hiperaktif nodul boyutuna göre 3 mCi/cm3 olacak şekilde RAİ131 tedavisi uygulandı. Antitiroid tedavi alan hastalarda
tedaviden 5 gün önce ilaçları bıraktırıldı ve RAİ131 tedavisinden
sonra 2-3 ay geçici antitiroid tedavi verildi. Hastalar l, 3, 6 ve 12. aylarda kontrollerde değerlendirildi. Bir hastada radyasyon tiroiditi gelişti. İki hastada tedaviye yeterli cevap alınamaması nedeniyle 2. doz tedavi uygulama ihtiyacı oldu. Birinci ay sonunda 5 hastada, 3. ay sonunda 3 hastada, 6. ay sonunda l hastada, 12. ay sonunda l hastada olm ak üzere toplam 10 hastada hipotiroidi gelişti. Bir vakada hipotiroidi geçici olduğundan tedavi kesildi. Sonuç olarak bir yıl sonunda 53 hastanın 9'u (%16.9) hipotiroid olarak kabul edildi. Hipertiroidizmin tedavisinde başarı oranımız %96 olup, 2 hasta hariç, Graves hastalığında standart doz ve TNG'de 3 mCi/cm3
olarak belirlenen RAİ131
dozu hipertiroidizmin eliminasyonunda yeterli olmuştur.
Anahtar kelimeler: Hipertiroidizm, RAİ131
, Hipotiroidizm.
SUMMARY
Although radioactive iodine (RAİ131
) treatment för hy-perthyroidism has been in use for more than 50 years, there are wide variations in many aspects of its administration to patients. The aim of this study was to determine the results of the RAİ131
treatment received by hyperthyroid patients in Cumhuriyet University Hospital. A total of 53 patients with 43 toxic nodular goitre and 10 Graves' disease were included into the study. The m ean age of the patients was 57.28±12.79 year, 9 of them were male and 44 were fem ale. Radioactive I131 döşe was determined as 3 mCi/cm3
by the size of the hyperactive nodule in toxic nodular geoitre (TNG), defined scintigraphically, and the Standard döşe (7-10 mCİ) was ad-ministered in Graves' disease. Antithyroid drugs were with-drawn 5 days before the treatm ent but given transiently for 2-3 months after RAİ131
treatment. The patients were evaluated at the lst, 3rd, 6th and 12th months of treatment. Radiatio'n thyroiditis developed in öne patient. An extra 2nd döşe applica-tion was
needed in two patients because of insufficient re-sponse to therapy. Hypothyroidism developed in a total of 10 patients with 5 of them aft er ls t m onth, 3 of them the 3r d month, l of them after the 6t h month and l of them after 12t h month. Treatment was stopped in öne patient because hypo-thyroidism was transient. As a result, 9 of 53 patients (16.9%) were accepted as hypothyroid after l year. Our success ration in the treatm ent of hyperthyroidism was 96%. The Standard döşe application in Graves' disease and the determination of the RAİ131 döşe as 3 mCi/cm3 in TNG has been sufficient to
eliminate hyperthyroidism except in 2 patients.
Key vvords: Hyperthyroidism, RAİ131
, Hypothyroidism
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (3): 121-125, 2001
GİRİŞ
Hipertiroidinin tedavisinde arzu edilen tiroid hor-monlarını doku düzeyinde normale getirerek hipermetabolik durumun ortadan kaldırılmasıdır. Bunun
Doç.Dr.,CÜTF, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Sivas Yrd.Doç.Dr., CÜJF, Nükleer Tıp ABD, Sivas Arşt.Gör. Dr., CÜTF, İç Hastalıkları ABD, Sivas Arşt.Gör. Dr., CÜTF, Nükleer Tıp ABD, Sivas Yrd.Doç.Dr.. CÜTF, Genel Cerrahi ABD, Sivas
için antitiroid ilaçlar veya radyoaktif iyot-131 (RAİ
131) ile
tedavi, nodul içine etanol enjeksiyonu veya tiroidektomi
seçilebilir (1-4). Radyoaktif I
131tedavisi etkin, güvenilir
ve ucuz olup, uygun olarak seçilmiş ve hazırlanmış geniş
hasta populasyonlarında kolaylıkla uygulanabilmektedir
(2-4). Radyoaktif I
131tedavisi toksik nodüler guatr
(TNG) ve Graves hastalığının tedavisinde giderek artan
sıklıkta kullanılmaktadır (1-6). Tedavinin amacı RAİ
131ile
hipertiroidiyi ortadan kaldırmaya yetecek miktarda tiroid
dokusunu destrüksiyona uğratmaktır (3,7). Radyoaktif
I
131ile yavaş seyreden radyasyon tiroiditi oluşturulmakta,
bunu izleyen dönemde ilerleyen intertisyel fibrozis ve
atrofi ortaya çıkmaktadır (3,5,7). Tiroid bezindeki bu
yıkımın RAİ
131uygulandıktan yıllar sonra da devam ettiği
gösterilmiştir (2-4,8). Yarım asırdır güvenle kullanılan bu
tedavide hasta seçimi, yaş sınırı, doz, uygulama
proto-kolleri, takip gibi birçok konuda farklı uygulamalar vardır
(3-5).
Çalışmamızda Cumhuriyet Üniversitesi Tıp
Fakülte-si HastaneFakülte-sinde 1999 yılından beri hipertiroidik
hasta-lara uygulanan RAİ
131tedavisinin sonuçlan etkinlik,
komplikasyon ve nüks oranları açısından değerlendirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM
1999 yılından Mayıs 2000'e kadar Cumhuriyet
Ü-niversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji polikliniğine
müra-caat eden 9'u erkek 44'ü kadın toplam 53 hipertiroidili
hastaya tiroid hastalıkları konseyinde RAİ
131tedavisi
verilmesi kararlaştırıldı. Vakaların 43'ünde TNG, 10
vakada Graves hastalığı vardı. Ekzoftalmisi belirgin olan
hastalara RAİ
131tedavisi verilmedi.
Bir vaka hariç, tüm vakalarda sintigrafi ile tiroid
bezinin genel morfolojisi ve varsa hiperaktif nodul
bo-yutu tespit edilerek verilecek RAİ
131miktarı hesaplandı.
Graves hastalığında standart doz (7-10 mö), TNG' da
tiroid sintigrafisi ile belirlenen hiperaktif nodul boyutuna
göre 3 mCİ/cm
3olacak şekilde RAİ
131tedavisi uygulandı.
Nüks vakalarda ise doz ilk seferinde hesaplanan
miktarın 1.5 katı olacak şekilde belirlendi. Tedavide
sodium iodide (I
131) kullanıldı. Hamileliği dışlamak
ama-cıyla doğurganlık yaşındaki kadın hastalarda menstruel
siklusun ilk 10 günü içinde RAİ
131verilmesine dikkat
edildi ve ardından l yıl süre ile gebelikten kaçınılması
önerildi.
Genç ve orta yaş vakalara tanı konulur konulmaz
iyot tedavisi verilirken, yaşlı, ritim iletim problemi yada
altta yatan hastalığı olan vakalar antitiroid ilaçlar ve
beta blokerlerle RAİ
131tedavisi için hazırlandı. Hastalar
ötiroid duruma gelince 5 gün öncesinden antitiroid
te-davi sonlandırıldı. Rayoaktif I
131uygulandıktan üç gün
sonra başlayıp 2-3 ay süreyle, günde 2-3 tablet
tiyonamid ile antitiroid tedaviye devam edildi. Bir, üç,
altı ve onikinci aylarda kontrollere çağırılan hasnC
klinik ve laboratuvar testleri ile değerlendirildi. Hasflo;
rın tiroid fonksiyon testlerinden serbest T3, serbesjfp
ve TSH ölçümleri için mikropartikül enzim immünoena
yöntemi (Axsym system, Abbott, Illinois) kullanıldı.
Laboratuvar verileri ortalama ve standart hatna:
ifade edildi, tedavi başarı değerlendirmesinde orama;
kullanıldı.
gel
BULGULAR rai
Bu çalışmada RAİ
131tedavisi verilen toplanH
hipertiroidisi olan vaka değerlendirildi. Hastaların o, lama
yaşı 57.28Ü2.79 yıl idi. Vakaların 43'ü TNG gı
olup yaşlan 31 ile 80 arasında (ortalama 57.00Ü4 __
yıl) idi. Diğer 10 hastada Graves hastalığı tanısı t
s-yaşları 35 ile 67 arasında değişmekte (ortala
57.50ill.47 yıl) idi. Hastaların genel özellikleri ta si
l'de görülmektedir. Hastaların aldıkları RAİ
131dozf. göre
dağılımları tablo 2'de gösterilmiştir.
Tablo 1. Tirotoksikoz etiyolojisine göre gruplandırılmış haj larda demografik ve laboratuvar verilen.
TNG (n:43)
Graves Hastalığı ı , (n:10) l
Cins (Kadın/Erkek) 38/5 6/4 hıp
Yaş (yıl) 5 7 .0 0i l 4. 23 54.50ill.47 c a
ST3(1.45-3.48 pg/ml)
4 .43 Ü.9 5
6.97±0.54 rrıc
ST4 (0.71-1.85 ng/dl) 2.71Ü. 79 3.1Ü0.52 ha: TSH (0.49-4.67mU/ml) 0.28İ0.61 0.09İ0.89 akl ST3, serbest triiyodotironin; ST4, serbest tiroksin; TSH, tin stimülan hormon.
Tablo 2. RAİ131
dozuna göre hastaların dağılımları RAİ01 dozu TNG (n:43) Graves (n:10) Toplam (n:53) SmCi
1 1 5-9mCi 23 10-14mCi >15mCİ 12
Bir hastada radyasyon tiroiditi gelişmiştir. Hast!
neye yatırılarak antitiroid ve steroid tedavisi ile radyas
,
yon tiroiditi tedavi edilen bu hasta 2 ay sonra miyokaı
infarktüsünden ex oldu. Hastaların RAİ
131tedavisinde
ört
sonraki 1., 3., 6.,12. aydaki ortalama serbest T3 (ST3J
bjrserbest T4 (ST4) ve TSH düzeyleri tablo 3'de verilmiştir.
a|Tİki hastada tedaviye yanıt alınamadı. Bu hastalaı gr;
dan birisi Graves hastalığı için 7 mCİ, diğeri TNG için l,'
122
VeBu
da
kin
len
çul
kul
ölç
(3,
sal
ha:
vol
mCİ RAİ131 tedavisi almıştı. TNG'lı hastaya 6 ay sonra 2. doz RAİ131
tedavisi verildi. Graves'li hasta halen hipertiroidik olup ikinci doz RAİ131 tedavisi için hazırlan-maktadır.
Birinci ay sonunda 5 hastada, 3. ay sonunda 3 hastada, 6. ay sonunda l hastada, 12. ay sonunda l hastada olmak üzere toplam 12 hastada hipotiroidi gelişti. Üçüncü ay sonunda hipotiroidi gelişen bir
hasta-nın 4 aylık hipotiroidi tedavisinden sonra hastahasta-nın ilacı kesildi ve tiroid fonksiyon testleri izlemde ötiroid olarak seyretti. Geçici hipotiroidisi olan bu hasta hariç tutulur-sa, l yıl sonunda 53 hastanın 9'unda (%16.9) hipotiroidi geliştiği belirlenmiş oldu. Graves hastalığı tanısı olan 10 hastanın l'inde (%10), TNG tanısı olan 43 hastanın ise 8'inde (%18.6) l yıl sonunda hipotiroidizm gelişti.
Tablo 3. RAİ131
tedavisi alan hastalarda tiroid fonksiyon test sonuçlarının aylara göre dağılımı.
TNG Graves Hastalığı
l.ay 3. ay 6. ay
12. ay
l.ay3. ay
6. ay 12. ayST3 2,66±1,07 2.21±0.56 2.94Ü.OO 2.67±0.10 3.43±1.64 6.02±8.82 4.71±4.42 2.08±1.81
ST4 1.29±0.78 0.90±0.20 1.17±0.38 0.90±0.63 1.53±0.64 1.28±1.33 1.29±1.15 1.05±0.32
TSH 0.48±0.73 0.60±Û.69 0.57±0.39 0.84±0.47 0.19±0.27 0.92±13.66 0.27±0.51 0.84±1.06
Veriler: Ortalama ± Standart hata
Normal değerler: ST3: 1.45-3.48 pg/ml, ST4: 0.71-1.85 ng/dl, TSH: 0.49-4.67mU/ml
TARTIŞMA
Hipertiroidizmin tedavisinin seçimini hipertiroidizmin nedeni, hastanın yaşı, tedaviye hastanın cevabı, kullanılan tedaviye ait komplikasyonların oluş-ması, hamilelik, ilave başka hastalığın olup olmaoluş-ması, hastanın tercihi gibi birçok faktör belirler (1-4). Radyo-aktif I131 tedavisi toksik multinodüler guatr, toksik adenom, Graves hastalığı ve ötiroid multinodüler ve diffüz guatrın tedavisinde kullanılmaktadır (3-5,9,10). Bu çalışmada, toksik nodüler guatr ve Graves'li vakalar-da uyguladığımız RAİ131 tedavisini, bir yıl sonunda, et-kinlik, komplikasyon ve nüks oranları açısından değer-lendirdik.
Uygulanacak doz konusunda değişik görüşler mev-cut olup, tedavi dozunun belirlenmesinde birkaç yöntem kullanılmaktadır. İlk metot 24 saatlik I131
uptake'inin ölçülerek RAİ131 dozunun buna göre hesaplanmasıdır (3,4,7). İkinci metot her hastaya örneğin 15 mCi gibi sabit bir dozun uygulanması, üçüncü metot ise Graves hastalığında bezin, TNG'da ise hiperaktif nodulun volümüne göre dozun belirlenmesi şeklindedir. Diğer taraftan, ilk tedavide daha yüksek dozlar verilmesi yo-luyla hastaların çoğunda hipotiroidi oluşturmak da sık-lıkla başvurulan bir uygulamadır (3,4,7). Hipertiroidiyi ortadan kaldıracak, ancak ötiroidi halini devam ettirecek bir tiroid bezi bırakarak I131 tedavisini gerçekleştirmek amacıyla verilen RAİ131
dozunun genellikle tiroid bezinin gramı başına 50-80 uCİ dolayında olması gerektiği
dü-şünülmektedir. Bu da toplam olarak 3-5 mCİ arasında değişen bir dozdur (4,7). Pratikte ise bu dozlarda ötiroidi tam sağlanamamakta, hipertiroidi daha uzun sürmekte ve daha uzun süre medikal tedavi gerekmek-tedir (3,4). Tiroid bezinin gramı başına 120-150 uü dolayında RAİ131 verilir ise toplam doz 10-15 mCi arasında değişmektedir. Sonuç olarak Graves hastalığında 5-10 mCİ ve TNG için daha yüksek sabit dozların uygulanması ya da tiroid glandı büyüklüğüne, I131
uptake'ine göre hesaplanmış dozların verilmesi mümkündür (3,4).
Biz hastalarımıza verdiğimiz RAİ131 doz hesabını I131 uptake ölçümü pratik bir yöntem olmadığı için, sintigrafik olarak tespit edilen boyuta göre cm3 başına 3 mCİ olacak şekilde belirledik. Radyoaktif I131
uygulama-sından üç gün sonra düşük doz antitiroid tedaviye baş-landı. Birinci ay sonunda %64.1 vaka ötiroid yada hipotiroid hale geldi. Hipotiroidik (%9.4) olan grup dışındaki hastalarda antitiroid tedaviye devam edildi. Altı aylık gözlem sonunda vakaların %85'i ötiroidik yada hipotiroidik iken 12 aylık izlem sonunda tedavi etkinliği %96 idi. Bu oran Kendall-Taylor ve arkadaşlarının 215 hipertiroid hastada 15 mCİ sabit doz RAİ131
tedavisinden 12 ay sonra, vakalarının %95'inde bildirdikleri ötiroid yada hipotiroid değerleri ile uyumluydu (11). Ancak bu çalışmada doz uygulaması standart idi.
Peters ve arkadaşlarının Graves vakalarında yap-mış oldukları çalışmalarında, RAİ131
öncesi antitiroid tedavi uygulanmış ancak bizim çalışmamızdan farklı olarak doz hesabı bez kinetiğine göre 100-200 Gy
çak şekilde belirlenmiştir. Hipertiroidizm 100 Gy Nik tedavi alanların sadece %60'ında ortadan kaldırılırken, 200 Gy'lik tedavi ile hipertiroidizmin ortadan kaldırılma-sının 6 ay sonunda %80 olduğunu bildirmişlerdir (6). Bu oran bizim çalışmamızdaki 6 aylık %85'lik oranla ben-zerdir. De Bruin ve arkadaşları hastalarını tiroid bezinin gramı başına 100 uCi RAİ131 vermişler ve tiroid büyüklüğü değişen tüm gruplarda %65-92 oranında başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Bu çalışmada da tiroid bezi büyüklüğü sintigrafik olarak tespit edilmiştir (12). Jarlovv ve arkadaşları tiroid hacmini ultrasonografik olarak tayin ederek tiroid bezinin gramı başına 100 uCi ile RAİ131 tedavisi uygulamışlar ve 6 aylık izlem sonunda %48 civarında kür olduğunu bildirmişlerdir. Ultrasonografi ya da palpasyonia bez boyutunun tespiti ile verilen RAİ131 tedavisine alınan cevabın farklı olmadığı da belirtilmiştir (13). Değişik çalışmalarda alınan farklı sonuçlar, hipertiroidizmin nedenine, bez boyutlarının farklılığına, doz seçiminin değişkenliğine, antitiroid ilaçlarla ön hazır-lığın yapılıp yapılmamasına bağlı olabilir.
Radioaktif I131 tedavisinden önce tiyonamidler ile tedavi verilip verilmemesi konusu tartışmalıdır. Tedavi almış olanlarda RAİ131 tedavi yetersizliğinin 2.5-3 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir (14). Hiç tiyonamid almayanlarda RAİ131 ile tedavi başarısızlığı %9, tiyonamidleri RAİ131
tedavisinden 7 gün veya daha ön-cesinden kesilenlerde %17, 4-7 gün önceden kesilenler-de ise %29 civarında olduğu bildirilmiştir (15). Radyo-aktif I131 den önce tiyonamid alan hastalarda %25 daha fazla RAİ131 ihtiyacı olduğu belirtilmektedir (3). Yine tiyonamidler ile tedavi görmeyenlerde RAİ131
tedavisinden sonra T3 ve T4 düzeylerinde artma olmaksızın, progressif olarak düşme gözlendiği, buna karşın tedavi almış olanlarda 7-14 günler arasında bir artma olduğu bildirilmiştir (16). Ancak RAİ131
tedavisinin riskli hasta-larda tiroid krizine yol açabileceği de bildirilmektedir (17). Bu nedenle son zamanlarda özellikle genç hasta-larda ve hafif hipertiroidisi olan hastahasta-larda RAİ131
tek başına verilmesi önerilmektedir (3,4,14-16). Bununla birlikte yaşlılarda cevabın yavaş olduğu ve aritmi ve angina pektoris riskinin olduğu dikkate alınarak RAİ131 tedavi öncesinde, hastanın antitiroid ilaç ya da beta adrenerjik antagonistlerle hazırlanması uygundur (3-5). Biz de genç ve hafif hipertiroidisi olan vakalar dışındaki-lere RAİ131
tedavisinden önce tiyonamid tedavisi vererek ötiroidizmi sağladık ve tedaviyi RAİ131 uygulamasından 5 gün önceden kestik.
Radyoaktif I131 iyot tedavisinden sonraki ilk 2 hafta içinde radyasyon tiroiditine bağlı hipertiroidi geçici ola-rak ağırlaşabilir. Bu dönemde tiroid glandı üzerinde ağrı, hassasiyet ve büyüme görülebilir. Tirotoksik krize neden olacak kadar ağır radyasyon tiroiditi nadirdir (3,4). Bir hastamızda radyasyon tiroiditi gelişti. Nadir görülen bu
komplikasyonun tedavisinde antitiroid tedaviye ilavet^ steroid kullanılmaktadır (3,4). Hastamızdaki radyasyf tiroiditi uygulanan tedaviyle düzelmesine karşın, hasta ay sonra miyokart infarktüsü nedeniyle kaybedilmiştir,
Radyoaktif I131 alınımını takiben meydana gelene önemli komplikasyon hipotiroidizmdir. Hipotiroidiz tedaviden sonraki ilk l veya 2 yıl zarfında en yüksekti; Ancak bundan sonra da ortalama yıllık % 3'lük bir artış! 5 yılda % 30, 10 yılda % 40 civarında bir hipotiroi7
' insidansı görülmektedir (4). Doz belirleme protokollerin ve uygulanan RAİ131 dozuna bağlı olarak hipotiroiö-görülme sıklığı değişmektedir (3). Holm ve arkadaşlat nın geniş bir TNG' h hasta grubuna uygulanan RAİ1 tedavisi sonuçlarına göre, l yıl sonunda hipotiroiıg. insidansı %3, rekürrens veya tedavi yetersizliği %ll ik en hipot ir oidi ins idansı 8 yıl sonunda %31 ve 2 f sonra %64 olarak bulunmuştur (8). Tiroid bezi büyükli10 güne göre değişen dozların seçildiği bir yöntemde l f sonra hipotiroidi %10 ve tedavi yet ersizliği %30 ikeıf. 10 yıl sonra hipotiroidinin %60 oranında görüldüği bildirilmiştir (3). Hastalarımızda uyguladığımız RAİ11 tedavisinin l yıllık sonucunun değerlendirilmesindf hipotiroidi oranı %16.9 olarak bulundu. Bu oran TNC tanısı olanlarda %18.6, Graves tanısı olanlarda ise %lt idi. İkinci doz tedavi gereği oluşan hasta oranımız iss %3.7 idi.
Graves hastalığında RAİ131 tedavisinin etkileriniı araştırmak için yapılan çalışmalarda, tedaviyi izleyen i 18 ay içinde mevcut oftalmopatinin ağırlaştığı bildiril- E mektedir (3-5,14). Hasta seçiminde RAİ131 uygulamasına ağır ekzoftalmisi olan hastalar alınmadı. Hiçbir Gravesli hastamızda da göz bulgularında anlamlı biı kötüleşme gözlenmedi.
Sonuç olarak, hipertiroidisi olan hastalarda uygula-dığımız RAİ131 tedavi protokolünün bir yıllık değerlen-dirmesinde literatürde bildirilen farklı tedavi protokolle-rinin sonuçları ile uyumlu ve başarılı olduğu kanaatine vardık.
K A Y N AK L AR
1. Lazarus JH. Hyperthyroidism. Lancet 349: 339-43, 1997. 2. Ferrari C, Reschini E, Paracchi A. Treatment of autonom ous thyroid nodule: a review. Eur J Endocrinol 135: 383-90, 1996.
3. Kaplan MM, Meier DA, Dworkin HJ. Treatment hyperthyroidism with radioactive iodine. Endocrinol Metab
Clin North Am 27(1): 205-23, 1998.
4. Burch HB, Wartofsky L, Burman KD. Antithyroid drugs and radioiodine therapy. Ann Intern Med 121(8): 612-4, 1994.
124
M
5. VVartofsky L. Radioiodine therapy for Graves' disease: Case selection and restrictions recommended to patients in North America. Thyroid 7(2): 213-6, 1997.
6. Peters H, Fischer C, Bogner U, Reiners C, Schleusener H. Treatment of Graves' hyperthyroidism with radioiodine:Results of a prospective randomized study. Thyroid 7(2): 247-51, 1997.
7. Zanzonica PB. Radiation döşe to patients and relatives incidentto 131I therapy. Thyroid 7(2): 199-204, 1997. 8. Holm LE, Lundell G, Israelsson A, Dahlgvist I. Incidence
of hypothyroidism occurring long after io'dine-131 therapy for hyperthyroidism. J Nucl Med 23: 103-7, 1982. 9. Huysmans D, Hermus A, Edelbroek M, Barentsz J,
Corstens F, Kloppenborg P. Radioiodine for nontoxic multinodular goiter. Thyroid 7(2): 235-9, 1997.
10. VVesche MF, Tiel-V Buul MM, Lips P, Smits NJ, VVİersinga W M. A randomized trial comparing levothyroxine vvith radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 86(3): 994-7, 2001. 11. Kendall-Taylor P, Keir MJ, Ross WM Ablative radioiodine
therapy for hyperthyroidism: Long term follow up study. Br Med J 289: 361-3, 1984.
12. De Bruin TW A, Croon CDL, De Klerk JMH, van Isseit J. Standardized radioiodine therapy in Graves' disease The persistent effect of thyroid vveight and radioiodine uptake on outcom e. J Intern Med 206:507-13, 1994.
13. Jarlovv AE, Hegedüs L, Kristensen LQ, Nygaard B, Hansen JM. Is calculation of the döşe in radioiodine therapy of hyperthyroidism wortwhile? Clin Endocrinol 43:103-6, 1995.
14. Leech NJ, Dayan CM. Controversies in the management of Graves' disease. Clin Endocrinol 49: 273-80, 1998. 15. Llyod D, Hancock R, Tuttle M, LeMar H, Baum an J,
Patience T. The effect of propylthiouracil on subseguent radioactive iodine therapy in Graves' disease. Clin Endocrinol 47: 425-30,1997.
16. Andrade VA, Gross JL, Maia AL. Effect of m ethim azole pretreatment on serum thyroid hormone levels after radioactive treatment in Graves' hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 84: 4012-6, 1999.
17. Kadmon PM, Noto RB, Boney CM, Goodvvin G, Gruppuso PA. Thyroid storm in a child follovving radioactive iodine (RAİ) therapy: A concequence of RAİ versus withdrawal of antiythyroid medication. J Clin Endocrinol Metab 86:1865-7,2001.
