Cilt 4, Sayı 1,2001
KONGENİTAL DAMAK YARIKLARINDA PROTETİK TEDAVİ
Doç. Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR* Arş. Gör. Akın COŞKUN*ÖZET
Latin orjinli "obturare" kelimesinden gelen bir kelime olan obtüratör, "durdurma, tıkama" anlamındadır. Sert,yumuşak da-makta veya her ikisinde de mevcut defektlerin kapatılması amacıyla kullanılan apareylere bu isim verilir.
Maksiller kayıpların etiolojisinde konjenital sebepler, travma, tümoral oluşumlar sebebiyle yapılan rezeksiyonlar ve bazı spesifik hastalıklar olabilir. Üst çenede meydana gelen bu madde kayıpları, konuşma, çiğneme, estetik ve bazı fonksiyo-nel bozukluklara yol açar. Bu problemleri gidermek için cerrahi tedavinin yetersiz kaldığı veya hiç yapılamadığı durumlarda protetik tedavi büyük oranda başarılı olmaktadır.
Konjenital damak yarıklı bireylerde en önemli sorun ko-nuşma, sonradan kazanılan damak perforasyonlarında ise beslenme güçlüğüdür. Bu makalemizde, konjenital olarak du-dak-damak yarığı olan, birisi opere edilmiş diğeri edilmemiş iki hastada uyguladığımız obtüratör anlatılacaktır.
Anahtar kelimeler: Konjenital damak yarıkları, obtüra-törler.
SUMMARY
Obtüratör, orginated from Latin "Obturare" word means " stopping, blockage" The opporatus is called which is used for shutting the defeks in hard, soft palate or in both of them.
In the ethioiogy of maxiller losses, there may be conge-nital reasons, travma, the rezeksiyon for tumorual conslitutions and some spesific diseases. This substance (matter) losses occured on upper jaw, makes speaking, esthehics and some functional defects. İn the case surgical treatment is inadequate or cannot be done, to stop these problems prothetic treatment is significantly succesfull.
In the people with kongenital palate crock (split) impor-tant problem is speaking in palate perforations occurred later nutrition is problem, In this article, applied obtüratör two pati-ents with congenital lip-palate split, one has been operated and the other has been not will be told.
Key Words: Kongenital cleft palate, obturators.
GİRİŞ
Çok eski tarihlerden beri defektlerin tedavisi protetik yöntemlerle yapılır. İlk obtüratör 15 yy.'da Ambroise Pare tarafından yapılmıştır. Ambroise Pare'den günümüze kadar obtüratör yapımında kullanılan materyaller ve metotlarda pek çok geliş-me sağlanmıştır.1,4,11
Maksiller ve mandibular çeşitli sebeplerle defekti olan hastalarda estetik, fonasyon ve fonksi-yonel problemlerin yanında görünen organlardaki eksiklikler sebebiyle önemli ölçüde psikolojik çö-küntü de olmaktadır. Bu sebeple defektin rekons-trüksiyonu önem kazanmaktadır. Defektin öncelik-le cerrahi olarak düzeltilmesi yapılmalıdır. Ancak bu her zaman tatminkar sonuçlar vermediği gibi bazen de hiç mümkün olmamaktadır.6,11
Defektlerin etyolojisinde kongenital sebepler, travma, tümoral oluşumlar sebebiyle yapılan re-zeksiyonlar ve bazı spesifik hastalıklar olabilir. Üst çenede meydana gelen bu madde kayıpları, ko-nuşma, çiğneme, estetik ve bazı fonksiyonel bo-zukluklara yol açabilir. Bu problemleri gidermek için protetik tedavi büyük oranda başarılı olmakta-dır. Üst çenede oluşan konjenital ya da edinsel açıklıkların kapatılmasında kullanılan bu tür pro-tezlere obtüratör adı verilmektedir.12,14
Obtüratör Latin orjinli "obturare" kelimesin-den gelmektedir, "durdurma, tıkama" sözcüğünü ifade etmektedir. Başka bir deyişle sert,yumuşak damakta veya her ikisinde de mevcut defektlerin
* C.Ü. Dişhekimliği Fak. Protetik Diş Tedavisi A.D. SİVAS
kapatılmasını sağlayan; burun ile ağız localarının herhangi bir etkenle meydana gelmiş perforasyon-larını restore ederek bu boşlukları birbirinden ayır-maya yarayan apareylere bu isim verilir.4,8,13
Obtüratörler genel olarak ikiye ayrılır; 1-Rezeksiyon Obtüratörleri: Ağızda sert ve yumuşak damakta kazanılmış defektler: sfiliz, tü-berküloz, osteomyelit gibi iltahabi olayların yanı sı-ra tsı-ravma, patolojik değişiklikler, sı-radyasyon yanığı, veya cerrahi girişim sonucu oluşabilir. Bunlar ara-sında patolojik değişiklikler, özellikle de tümörler geniş yer tutar.7,16
2-Yarık Damak Obtüratörleri: Konjenital ola-rak oluşan dudak-damak yarıkları hala bilinmeyen nedenlerle, alın-burun ve üst çene burjonlarının birbirleri ile bazı bölgelerde birleşememeleri ile meydana gelir. Oluşumunda şunlar etken olabilir: Gebeliğin ilk üç ayında ilaç kullanımı, viral enfek-siyonlar alınan radyasyonlar, stresler, yakın akra-ba evlilikleri, beslenme bozuklukları...4
Veau damak yarıklarını dört grupta topla-mıştır;11,16
1-Basit yumuşak damak yarığı: Dudak nor-maldir. %20 oranında görülür.
2-Yumuşak ve sert damak yarığı: Bunda da dudak normaldir. Yarık foramen insisivum yakınla-rına kadar orta çizgide seyreder. % 30 oranında görülür.
3-Diş kavsini ve dudağını içine alan, tek ta-raflı dudak-damak yarığı, diş dizisinde bozukluk
oluşur, %40 oranında görülür.
4-Diş kavsi ve dudağı içine alan iki taraflı dudak-damak yarığı %10 oranında rastlanır.
Damak yarığının yerine, büyüklüğüne, çevre yapıların durumuna göre çeşitli obtüratör tipleri uy-gulanabilir.2,3,9,11 Klasik bir sınıflama anlayışına göre:
1-Eğer yarığın genişliği az ve çevre yumu-şak dokular hareketli ise menteşeli obtüratör yapı-larak dokuların hareketlerinden faydalanılır.
2-Yarık nispeten geniş çevre anatomik yapı-lar ve kasyapı-lar kontraksiyon kabiliyetine sahip değil-se damak plağından farenks'e doğru uzanan tek parça halinde Suersen obtüratörü tercih edilir.
3-Damakta bulunan defekt sadece yumuşak damağı ilgilendiriyorsa, damak plağından arkaya doğru uzanan bir tele bağlı olan ve yumuşak da-maktaki kısalığı telafi eden Schlitsky obtüratörü yapılır.
4-Geniş damak yarıklarında ise kaide plağı-nın arkasından dik olarak naso-farenkse doğru uzanan mea obtüratörü uygulanır.
OLGU SUNUSU
Bu makalemizde konjenital olarak dudak-da-mak yarığı olan , birisi öpere edilmiş diğeri edilme-miş iki hastada uyguladığımız obtüratör anlatıla-caktır.
1. OLGU: Hasta İ.G. üniversitemizde öğren-ci olup, doğumsal olarak dudak damak yarığı mev-cuttur. Yarık Veau sınıflamasına göre 3. sınıftır. Hastaya cerrahi olarak dudak kısmı öpere edilmiş, damak ve alveol kretleri bölgesinde ise herhangi bir girişimde bulunulmamıştır. 25 yaşında, erkek olan hastanın yapılan ağız içi muayenesinde: sağ ve solda 6 numaralı dişler haricinde bütün dişleri-nin bulunduğu görülmüştür (Resim1). Radyolojik olarak yapılan muayene sonucunda yarık hattında bulunan 1 ve 2 numaralı dişler ile artı dişlerin çe-kimleri yapıldı. Resim 1: Diş çekimlerinin sonunda yumuşak dokuların iyileşmesini takiben önceden (Resim 2) yaptığımız planlamaya uygun olarak sağ ve sol tarafta 4 ve 5numarali dişler birleşik kron, 7 numaralı dişler ise tek porselen kron ile restore edildi (Resim 3).
Resim3
Kronlar üzerinde, iyi bir destek sağlamak amacıyla rehber düzlemler hazırlandı. Kronlar, yerlerine ajuste edildikten sonra, ağıza simante edilmeden alginat ölçüler alındı. Ölçü sertleştikten sonra kronlar ölçüyle beraber ağızdan çıkarıldı. Metal iskelet planlanarak laboratuarda dökümü yaptırıldı (Resim 4), ağızda prova edildi. Metal is-keletin provası esnasında obtüratör kısmının sı-nırları elastomerik ölçü maddeleriyle şekillendirildi. Alçı modelin defekt kısmı bu ölçüye göre düzen-lendikten sonra diş dizimi ve modelaj yapıldı. Bili-nen usûllerle akril tepimi,tesfiye ve cilası yapılan protez (Resim5). hasta ağzına uygulandı (Resim 6-7).
34
Resim 2:
Resim 4:
Resim 7: Resim 10:
Olgu 2: İkinci hastamız, S.S. işçi, erkek, daha önceden cerrahi ve ortodontik tedaviler yapılmıştır. Ağız içi muayenede, sert damak kısmının kapandığı, ancak orta sol tarafta alveol kretleri böl-gesinde yarık bulunduğu görülmüştür. Yarık kretin palatinal tarafından başlayarak kret tepesini geçip,
Resim 8:
vestibül bölgeye uzanmaktadır (Resim8). Dudaklar opere edilmiştir. Yine ağız içi muayenede üst sol 1,2,4,7 ve 8 numaralı dişlerle, sağ tarafta 8 numa-ralı dişin olmadığı görülmüştür. Ağızdaki bulunan dişler arada boşluk olmadan temas halindedir. Sağ 1 ve 2 numaralı dişlerini kısa bir süre önce özel muayenede kron yaptırmış ancak sol 1 ve 2 nin eksikliğine herhangi bir protetik tedavi hekim tara-fından yapılmamıştır. Sol yan grup dişler çapraz kapanışa sahiptir (Resim 9). Hastanın rötgen mua- Resim 9:
yeneleri yapıldıktan sonra, yarık hattında lateral dişin yerinde bulunan küçük artı diş çekildi. 356 numaralı dişler, sağ 1ve 2 numaralı dişler ve 3, 4,5 numaralı dişler üç parça oluşturacak şekilde birle-şik kron olarak planlandı defekt bölgesinde ise sol 3 numaranın meziali ile sağ 1 numaranın meziali ne hassas tutucu şeklinde sürgü planlanarak yapıl-dı (Resim10). Kronlar ağızda prove edildikten son-
ra iskelet protez hazırlanarak (Resimli), hastaya uygulandı. Obturatörün vestibül kısmı ile alveol kreti bölgesinde dokularla daha iyi adaptasyon sağlayabilmek için bitmiş protezin obturatör kısmı-nın doku yüzeyinden bir miktar akrilik aşındırıla-rak, elastomerik ölçü maddesiyle ölçü alındı, bu öl-çü mufla ile silikon esaslı yumuşak astarlama ma-teryaline dönüştürüldü (Resim 12). Bitmiş protez hasta ağzına uygulandı (Resim 13).
TARTIŞMA
Konjenital damak yar ıklı bireylerde en önemli sorun konuşma, sonradan kazanılan da-mak perforasyonlarında ise beslenmede güçlük sorun olmaktadır. Hipernasalite ve konuşmanın anlaşılabilmesindeki azalma konjenital veya kaza-nılmış, palotofaringeal mekanizma defektlerine bağlı olarak oluşabilir. Palotofaringeal değişiklikler, konjenital malformasyonlarla (cleft pale gibi) ge-
Resim 11:
Resim 12:
lişimsel olarak kısa oluşan sert veya yumuşak da-mak yada derin farinks gibi kazanılmış nörolojik değişiklikler veya neoplastik hastalığın, cerrahi re-zeksiyonuna bağlı olarak oluşabilir.2,3,4,5,11
İki hastamız da bize müracaatlarında daha çok konuşma probleminden yakınmışlardır. ancak protetik tedavi sonrası konuşmanın tamamen nor-male dönmeyeceği hastaya söylenmelidir, konuş-manın normalleşmesi obtürasyonun sağlanmasını takiben hastanın bir konuşma terapisti ile çalışma-sı sonucu mümkün olabilir.
Yumuşak damağında, defekti olan hastala-rın en yaygın grubunu konjenital olanlar kapsar. Çoğu hastada palotofaringeal fonksiyon cerrahi yaklaşımla onarılabilir. Ancak geri kalan defektler cerrahi müdaheleden sonra kalabilir ve bu vakalar-da obtürator yapımı gerekir.2,11
İkinci hastamız da yapılan cerrahi tedavi ye-tersiz kalmıştır, daha sonra 1991 yılında ortodon-tik tedavi görmesine rağmen sol taraf oklüzyonun-da çapraz kapanış ilişkisi vardır, bu sebeple sol yan grup dişler birleşik olarak kronlanırken aynı zamanda bu çapraz ilişki de normal şekliyle dü-zenlenmiştir.
Yarık damak obtüratörleri genel olarak iki kı-sımdan oluşur:11
1-Hareketli bir protez apareyi tarzında, dişler üzerine tespit edilen damak plağı,
2-Damak plağına bağlı ve ancak arzu edilen miktarda havanın geçmesini mümkün kılacak şe-kilde burun boşlukları ile bukko-faringea! kavite arasındaki açıklığı kapatmaya yönelik bir farinks obtüratörü. Bazı yazarlar, damak ve farinks ölçü-sünün bir defada alınmasını önermişlerdir. Ama ayrı alınması daha avantajlıdır.9,11
Yarık hattında bulunan ve yeterli kemik des-teğine sahip olmayan normal dişler ile artı dişler rotasyon göstermeleri, yeterli kemik desteğine sa-hip olmamaları, yapılacak olan protezin stabilitesi ve estetiği de düşünülerek çekimleri yapıldı. Obtu-ratörlerde destek önemli bir konudur sağlam doku-ların yanında ağızda bulunan sağlıklı dişlerle bu destek sağlanır. Çekim işlemleri bu amaçla yapıl-dı. Aynı düşüncelerle destek olarak kullanılacak sağlam dişlerin de birbirleriyle splintlenecek şekil-de birleşik kron tarzında yapımı gerçekleştirildi.
İkinci hastamızda sert ve yumuşak damak kısmı cerrahi operasyon ile kapatıldığından fa-renksin tıkanması problem olmamıştır. Ancak kre-tin palakre-tinalinden vestibülüne doğru uzanan açıklık tamamen tıkanması amacıyla obtürator akrilik ile bitirildikten sonra elastomerik ölçü maddesi ile ölçü alınarak yumuşak silikon Molloplast-B (DETAX Kari Huber Gmbh Co) ile astarlanmıştır. Bu saye-de vestibülsaye-de kalan andırkatlı kısımların daha iyi
obtürasyonu sağlanırken aynı zamanda da prote-zin giriş çıkış esnasında yapabileceği yumuşak doku tahrişleri önlenmeye çalışılmıştır. Hahn en iyi obtüratörün iki kısımdan oluştuğundan bahsetmiş-tir. Birincisi, akrilik kaide,ikincisi ona tutunan sili-kondur. Bu şekilde hazırlanan obturatörlerin deza-vantajlarından literatürde bahsedilmektedir.15
Birinci hastada ise iskelet obtüratörle bütün olarak planlanıp ağıza uygulandıktan sonra prova seansında damak yarığının yan ve arka sınırları son olarak elastomerik ölçü maddesi ile şekillendi-rilerek akrilik tepimi buna uygun olarak yapılmıştır.
Ölçüden önce, defektin burun ve sinüs boş-luklarının tabanı ve açık konkalar gazlı bez ite dö-şenir. Aşırı andırkatlar vazelinli pamukla dolduru-lur. Standart bir ölçü kaşığı seçilir. Kaşığın kenar-larını kesmek veya bükmek suretiyle ağıza uyumu kısmen sağlanıp, defekt içine mumdan uzantı ya-pılarak aljinatla ilk ölçü alınır. Bu ölçüden elde edi-len modelin üzerinde, şahsi bir kaşık hazırlanıp, (akrilik yada bas plaktan) ilk ölçüdeki gibi gazlı bezle döşenir. Aljinatlar bu ölçülerde genellikle olumlu sonuç verirler. Ölçüden bilinen usullerle model elde edilir.1,12
Ölçü yumuşak damak bölgesini de içine ala-rak, mümkün olduğu kadar geriye gitmelidir. Kapa-nış alınması ve diğer provalar bilinen usullerle ya-pılır. Eksik dişlerin yerine diş ilaveleri yaya-pılır.1,12
Damak plağı, bütün müteharik protez ape-reylerinde olduğu gibi, yeterince destekleyicilik , tu-tuculuk göstermeli ve sert damağa yeniden normal şeklini vermelidir.
Destekleyicilik (sustansiyon): Yarığın sa-dece yumuşak damağı ilgilendirdiği hallerde plağın sustansiyonu tatminkardır. Sert damak sıhhatli ol-duğunda normal bir plağı taşır. Eğer yumuşak da-mak ve sert dada-mak yarık ise yumuşak dada-mak çı-kıntılarının atrofiye oranı nisbetinde kaidenin des-tekleyiciliği azalır. Bu plak, damağın üstünden bir köprü gibi geçer. Daha iyi tıkamak için bu yarığın kenarların arasına hafifçe girebilir. Fakat burun boşluklarının içine doğru uzantılardan kaçınılmalı-dır.9,11
Tutuculuk (retansiyon): Tutuculuk dişlerin durumuna bağlıdır. Dişli çenelerde tutuculuk parsi-yel protezlerdeki gibi sağlanır. Teleskop kronlarla iyi bir ankraj sağlanır. Plağın şekli damak kubbesi-ne mümkün olduğunca yakın ve ince olmalıdır. Plakta suni rugalar yapılmalıdır. Bunlar harflerin telaffuzunu kolaylaştırır.6,9,11
Damak plağının ayrı olarak provası ve ağıza yerleştirilmesi basittir. Ayrı yapılan damak plağının birkaç gün ağızda taşınması; hastanın alışması ve hekimin düzeltmeleri yapması açısından yarar-lıdır. Özellikle farinks ölçüsünde, ölçü maddesi sa- 36
bitliği temin edilmiş bir plak üzerine sağlamca tes-pit edilirse, işlem büyük ölçüde kolay ve tatminkar olur.4,11,16
KAYNAKLAR
1- ARAŞ, E. :Buccal Uzantılı Obturatör Yapım Yöntemi, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi , 11 (2-3), 245-256, 1984
2- ARAŞ, E. :Dudak Damak Yarıklarının Protetik Teda-visinde Uygulanan Schiltsky Obturatörü , Suerson Obturatörü , ve Farenks Uzantısız Hareketli Obturatör, istanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi , 11(1), 50-64, 1977
3-ARAŞ, E. : Suerson Obturatörü , İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi, 10(3), 206-212, 1976
4-BEUMER.III J., CURTIS, T.A.., MARUNICK, M.T.: Maxillofacial rehabilitaion prothodontic and surgical considerati-on, Ishiyaku EuroAmerica, Inc. StLouis, Tokyo, 1996.
5-BORÇBAKAN, C, ŞAYLI, S., AKÇA, Ş., DEMİRALP, S., OR. S. : Dudak-Damak Yarıklarının Oluşumunda Genetik Faktörler, istanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi , 12(3), 227-233, 1978
6-CHALİAN, A.V. , DRANE, B.J. , MİLES, S. : Maxillofa-cial Prosthotics , Williams and Wilkins Co-, Baltimore, 1971
7-GÜRBÜZ. A. : Üst Çene Rezeksiyonlarından Sonra Uygulanan Değişik Tip Obtüratörlerın Klinik, Elektromiyografik ve Fonetik Olarak Karşılaştırılması, Doktora Tezi, Ankara Üni-versitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Protetik Diş Tedavisi Anabi-lim Dalı, Ankara, 1988
8-KURTARAN. A. : Patolojik Etkenlerle Meydana Gelen Bir Damak Perforasyonu ve Uygulanan Obturatörü, Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2(2), 125-130, 1978
9-LANEY, WİLLİAM. R.; Maxillofacial Prosthetics, PSG Publishing Company, Littleton, Massachusetts, 1979.
10-MACENTEE, M. : Obturator-overdentures retained by nonrigit attachments, J. Prost. Dent. , 41(2), 189-192 , 1979
11- MUGAN, N. : Çene-Yüz Protezi, Gençlik Basımevi, istanbul, 1979
12-ORAL.K.: Construction of a Buccal Flange Obtura tor. J. Prosthet. Dent., 41(2), 193-197, 1979
13-SCHVVARTZMAN, B, , CABUPTO, A. , BEUMER, J.: Gravityreduced stresses by an obturatör prosthesis, J. Prost-het- Dent., 64(4): 466-468, 1990
14-SHIFMAN, A. :A Technique For The Fabrication Of The Open Obturatör, J. Prosthet Dent, 50(3), 384-385, 1983
15-TINEL P. , Prentout, F. , Araş, E. :Maxillektomilerin Biostar Tekniği ile Protetik Tedavisi , istanbul Üniversitesi Diş-hekimliği Fakültesi Dergisi 11 (2), 89-97. 1977
16- ULUSOY, M. AYDIN, K.: Bölümlü Protezler, Ankara Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayınları No: 13, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, 1988
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Ali Kemal ÖZDEMİR C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi SİVAS
