ENDODONT PRAT
NDE ALERJ K REAKS YONLAR
ALLERGIC REACTIONS IN ENDODONTIC PRACTICE
Dt. &kbale KARABULUT* Prof. Dr. Nevin KARTAL* Doç. Dr. Hale C&M&LL&*
ÖZET
Dental tedavi gören hastalar geni potansiyel alerjen alan na maruz kalabilirler. Alerjik reaksiyonlar, dil ve dudaklar n anjiyoödemi, yüzde ürtiker ve deri, dudaklar ve oral mukozada eritema multiforme gibi oral ve fasiyal tutulumu olan farkl kategorileri vard r. Endodontik tedavinin terapötik ko ullar daimi ya da geçici olarak yumu ak doku temas nda olan pek çok materyalin kullan m n gerektirmektedir. En yayg n alerjik reaksiyonlar, lateks, güta perka, dolgu maddeleri, dezenfektanlar, metal restorasyonlar, rezinler ve bonding ajanlar na kar immediat tip alerjidir. Bu derlemenin amac , potansiyel alerjenleri tan mlamak ve alerjik potansiyeli olan tedavi materyallerini içeren raporlar derlemektir.
Anahtar Kelimeler: Alerji, di hekimli$i, endodonti.
SUMMARY
Patients undergoing dental treatment can be exposed to a wide range of potential allergens. There are several categories of allergic reactions that have significant oral and facial involvement, including angioedema of the lips and tongue, urticaria of the face, and erythema multiforme of the skin, lips and oral mucosa. Therapeutic conditions of endodontic treatment require the use of a series of remedies and biomaterials with varying degrees of temporary or permanent soft tissue contact. The most common allergic reactions are immediate type allergy to latex, gutta percha, filling materials, disinfectants, metal restorations, resins and bonding agents. The purpose of the present paper is to identify potential allergens and review reports on materials/remedies related adverse effects of allergic nature.
Key Words: Allergy, dentistry, endodontics.
G R
Endodontik tedavi; kök kanallar n n tüm enfekte ve/veya enflame dokulardan ar nd r lmas ve her yönden s k bir ekilde doldurulmas amac yla yap lan çe itli mekanik ve kimyasal i lemlerden olu maktad r. Bu i lemler, yumu ak dokularla geçici veya
devaml temasta olan pek çok ilaç ya da
biomateryallerin kullan m n gerektirmektedir. Bunlar;
• Lokal anestezikler
• Di çevresi ve kom u dokular için dezenfektanlar
• Kök kanal irrigasyon solüsyonlar
• Geçici ilaçlar ve geçici dolgu maddeleri
• Daimi kök kanal patlar ve kor materyalleri
• Apikal dolgu maddeleri
• Daimi restorasyon maddeleri
• Antibiyotikler
Bu gruplar içerisinde alerjen maddeler mevcuttur.1
Bu derlemenin amac , potansiyel alerjenleri tan mlamak ve alerjik yap ya sahip materyal/maddelerle ilgili vaka raporlar n incelemektir.
Alerji:
Organizmaya giren bir antijenin immün cevap yerine baz doku zedelenmeleri, enflamatuar reaksiyon ve hastal klar n ortaya ç kmas eklinde abart lm ve organizmaya zarar verici nitelikte olu turdu u reaksiyonlara ‘a r duyarl l k’ veya ‘alerji’ denir. Alerji antijenle ilk temastan sonra de il, genellikle ikinci veya daha sonraki kar la malarda meydana gelir.2 A r hassasiyetten sorumlu bu maddelere ‘alerjen ‘ denir.
Son y llarda yap lan çal malar, rutin olarak kullan lan dental materyallerin dikkate de er bir
k sm n n canl organizmada toksik ve alerjik
reaksiyonlara yol açabilece i bildirilmi tir.3
Dört tip a r duyarl l k reaksiyonu bilinmektedir (Tablo 1);
Tablo I.A r duyarl l k reaksiyonlar
Tip Medyatör &nflamatuar cevap Ba lama süresi Tan sal test
I. Allerjik IgE, mast hücresi, bazofil Ödem vazodilatasyon, mast hücre degranülasyonu, eosinofiller, düz kas kontraksiyonu
5-10 dak RAST, deri testi
II. Sitotoksik antikor
Ig G, Ig M, komplemanlar
Dola an faktörlerin lizis ve fagositozu, dokuda hasar, akut inflamasyon
6-36 saat
Coombs, indirekt &F, k rm z hücre agglütinasyonu, presipite olan antikorlar III.&mmun kompleksler Ig G , Ig M, Ig Akomplemanlar, PMNL ve makrofaj
akumulasyonu, vaskülit 4-12 saat &mmun kompleksler IV.Gecikmi hipersensitivite T lenfositler, aktive makrofajler, sitokinler Perivasküler inflamasyon, MNL,
fibrin , granulom 48-72 saat Deri testi
Tip 1:
Kona a giren antijen dakikalar hatta saniyeler ile ölçülebilecek k sa bir süre içerisinde abart lm bir immün cevap görür. Buna anaflaksi ya da atopik alerji de denir. Hemen olu an antikorlar kana dökülür. Bunlar IgE tipindedir.4 Enzimatik faaliyetler sonucu mast hücresinin sitoplazmas nda granüler vaziyette bulunan histamin sekrete edilir (degranülasyon faz ). H zla geli en zincirleme reaksiyonlar sonucunda sitoplazmalar nda granüler ekilde bulundurdu u histamini ve seratonini ekzositoz ile d ar bo alt rlar.
Bu maddelerin etkisi ile bron lar kas l r, solunum derinli i azal r. En s k görülen bulgular; burun ak nt s ve göz ka nt s d r.5 Ayr ca kontakt ürtiker ya da generalize ürtiker de geli ebilir.6,7 Barsak kaslar kas l r, kar n a r s , bulant kusma olur. Hipotansiyon ve dola m yetmezli i görülür.
Tip 2:
Sitotoksik bir reaksiyondur. Antijene kar yürütülen sistemik mücadele ba ar ile gerçekle mi , antijene özgül reseptörler antijenik determinant yakalam ve s ra fagositoza gelmi tir. Fakat antijenik determinant üzerinde ta yan bu yap fagositik hücreden daha büyüktür ve fagositoz gerçekle emez. Bu durumda fagositik hücreler hedefe en yak n mesafede lizozimlerini d ar bo alt rlar. Konak hücreler bundan zarar görür.
Tip 3:
Her basamak do ru geli mi fakat antikor üretimi fazla olmu tur. Bu durumda serbest antikorlar n ortadan kald r lmas için bu parçalar hedef olarak belirlenmi tir. Primer hedef serbest antikor molekülü, sekonder hedef antijen-antikor kompleksi olmu tur.
Çözünebilir antijen-antikor komplekslerinin damarlar veya dokularda çökelmeleri ile klinik belirtiler olu ur.
Tip 4:
Selüler immünite ile ilgilidir. ‘Geç tip’ hipersensitivite reaksiyonu da denir. Spesifik bir antijen ile T hücrelerinin kar la mas ve bu antijenlere sensitivite kazanmas ile olur. Sensitize T hücreleri antijenin bulundu u dokulara veya mikroorganizmalara direkt sald r p hasar olu turur.
ENDODONT VE ALERJ
Alerjik reaksiyonlar n olu mas için antijenlerin mineralize dentin d nda konak doku hücreleri ile temasa geçmesi gerekir. Yumu ak doku temas apeks ya da yan kanallarla s n rl d r, ancak retrograd ya da
ta k n dolgular temas alan n önemli ölçüde
artt rmaktad r. Ayn zamanda endodontik dolgular n s z nt s nda dentinal tubullerden s v geçi i göz ard edilemez. Dentinal tübüller s v transportu için önemli geçi yoludur, bunun tam tersi iyi mineralize aselüler sement önemli bir bariyer olu turmaktad r. Ancak apikal bölgenin anatomik yap s , düzensiz tübüler ve yan kanallar gibi varyasyonlar göstermektedir. Böylece endodontik tedavi esnas nda potansiyel alerjenlerin yumu ak dokuya temas ihtimali artmaktad r. Ayn sebepten furkasyon bölgeleri de önemlidir.
ENDODONT DE POTANS YEL ALERJENLER
Lateks alerjisi
Günümüzde pek çok tüketim maddesi lateks içermektedir. Lateks alerjisinin bulgular subklinik seyirden a r sistemik reaksiyona kadar de i ik bir tablo içermektedir. Mukozal temas, deri temas na göre daha iddetli reaksiyonlara neden olabilir. Dental müdahaleler esnas nda en s k rastlanan alerjik reaksiyonlar lateks alerjisidir. Art k lateks proteinleri hemen IgE bazl reaksiyonlar ortaya ç karabilir, bo az ve hava yolunu etkileyebilir ya da önceden uyar lm ki ilerde anaflaktik semptomlar gösterebilir. Ayr ca üretim i lemine ba l kimyasallar hapten gibi etkileyebilir ve gecikmi dermal ya da mukozal reaksiyonlara neden olabilir.
Lateks alerjisi olan hastalarda dental tedavi: Non-lateks eldivenler kullan lmal d r (vinil, neopren, neolon, nitril bazl ya da polimer). Alternatif dam uygulanmal d r (vinil). Sunay ve ark. 8, nonlatex rubber dam (flexi dam) kulland klar bir vakada
gecikmi tip alerjik reaksiyon geli ti ini bildirmi lerdir. Dam, nonlatex elastik plastomer içermesine ra men hastada temas etti i bölgelerde eritem, i lik, dilde ülseratif lezyonlar geli mi tir.
Dezenfektanlar ve antibakteriyeller:
Endodontide kullan lan fenol, formokresol ve kresatin, formaldehitle birlikte alerjik maddelerdir. 1 Hidrojen peroksit ve kalsiyum hidroksit alerjik maddeler de ildir.
Antimikrobial etkisi,9 doku çözme özelli i10 ve dü ük maliyeti nedeniyle endodontide yayg n olarak kullan lan irrigasyon solüsyonu sodyum hipoklorit (NaOCl) ile ilgili alerjik reaksiyonlar nadirdir ancak rapor edilmi tir.11
Çal kan ve ark.,12 endodontik tedavi esnas nda %1 NaOCl irrigasyonu yap ld anda iddetli a r ve yanma, yanak ve dudakta i lik meydana gelen bir vaka bildirmi lerdir. Birkaç dakika sonra hasta nefes alma zorlu u ya am t r. Deksamethason ve antihistaminik enjeksiyonu yap lm t r. Bu reaksiyonlar n sodyum hipokloritin yumu ak dokulara enjeksiyonu sonucu olu abilece i gibi, alerji geli mi olabilece i de dü ünülmü tür. Hasta anamnezinde evde çama r suyu kullan m esnas nda da ellerinde k zar kl k ve nefes alma güçlü ü çekti ini bildirmi tir.
Serper ve ark.,13 endodontik tedavi esnas nda rubber-dam’dan sodyum hipoklorit s zmas sonucu ciltte yaralanma meydana gelen bir vaka bildirmi lerdir. Endodontik irrigasyon esnas nda yanma
ikayeti bildiren hastan n çenesinde döküntüler meydana geldi i rapor edilmi tir.
Sodyum hipokloritin apikal bölgeye bas nçla enjeksiyonu alerji benzeri bulgulara neden olabilir.14,15,16,17,18,19
Keçeci ve ark.20 sodyum hipoklorit irrigasyonu esnas nda apikalden ta ma sonucu iddetli a r ve i lik olu an iki vaka bildirmi lerdir.
Geçici dolgu maddeleri:
Geçici dolgular mukoza ile temas edebilir. Geçici çinko oksit ojenol (ZnOE) formülleri ile ilgili alerjik reakiyonlar rapor edilmi tir.21 Ojenol, çe itli kozmetiklerde, yiyeceklerde ve dental materyallerde kullan lan bir fenolik bile iktir. Primer irritan olarak kontak ürtiker ya da kronik ürtikere neden olabilir. Bhalla ve ark.22 çinko oksit ojenol (ZnOE) siman ile
yap t r lan protez sonucu 12 saat sonra yayg n ürtiker geli en bir vaka bildirmi lerdir.
Kök Kanal Patlar5:
Güta perka ile kullan lan organik çözücü kloroform (kloroperka) irritan ve toksiktir ancak alerjik reaksiyonlar görülmemi tir. Peru balsam , timol ilave edilmi çinko oksit ojenol (ZnOE) içeren patlar bilinen alerjenlerdir.1 Endomethason ve N2’den sal nan formaldehit, alerjenik potansiyelini artt rmaktad r.23,24 Haikel ve ark.,23endodontik tedavi uyguland ktan sonra hastada anaflaktik reaksiyonlar geli en bir vaka bildirmi lerdir. Yap lan alerji testleri sonucunda pat içindeki formole kar yüksek düzeyde alerji geli ti i bulunmu tur. Apikalden ta an dolgunun reaksiyonu tetikledi i dü ünülmektedir.
Literatürde, dental tedavi sonras generalize ürtiker geli en iki vaka bildirilmi tir.24 Yap lan alerji testinde (RAST) formaldehite kar pozitif cevap al n rken cilt prick testi hatal negatif cevap vermi tir. Formaldehite kar Tip 1 alerji geli ti i dü ünülmektedir. Formaldehite kar IgE ölçümü kullan l d r ve risk alt ndaki hastalara uygulanabilir.24
Braun ve ark.,25 formaldehit içeren kök kanal patlar ile yap lan kök kanal tedavileri sonras alerjik reaksiyon geli en 4 vaka bildirmi ler; bunlardan 2’si anaflaktik ok, 2’si generalize ürtikerdir. Yüksek seviyede anti- formaldehit IgE tespit edilmi tir.
Poliketon kanal dolgu patlar , propioilaseto fenon monomer bazl , alerjenik olan diklorofen içermektedir. Epoxy-resin kanal dolgu patlar allerjenik bisfenol A-diglisidil eter içermektedir ve içinde gümü , bizmut ve titanyum dioksit olabilir, ancak ZnOE kanal dolgu patlar ndan daha az formaldehit salarlar. Cam iyonomerler alerjenik de ildir. Zmener,26 HEMA ve TEGDMA bazl restoratif sistemle mandibular molara direk pulpa kuafaj yap lan bir hastada mental sinir parestezisi bildirmi tir.
Kor materyalleri ve apikal dolgu maddeleri: Güta perka fiziksel ve kimyasal özellikleri nedeniyle tercih edilen kor materyalidir.27 Güta perkan n alerjik olmad kabul edilmektedir.28,29 Karabucak ve Stoopler,30 çinko oksit alerjisi olan bir hastada kök kanal tedavisi esnas nda, kanal duvarlar n dentin tala olu turmak için H-file e elerle e elemi ler, apikale iterek 1,5 mm kal nl nda bariyer olu turmu lar ve güta perka-AH Plus ile doldurmu lard r.
Apikal dolgu maddeleri; amalgam, güta perka, cam iyonomer siman, rezin modifiye cam iyonomer siman, ZnO/ kalsiyum sülfat, kalsiyum chelate/polivinil rezin ya da Mineral Trioxide Aggregate (MTA) olabilir. Ayr ca BISGMA/TEGDMA gibi metakrilat içeren dolgu maddeleri de kullan labilir. Bu maddeler içerisinde amalgam, çinko oksit ojenol (ZnOE) simanlar ve rezin bazl materyaller bilinen alerjenlerdir.1,31
Lokal anestezi alerjisi:
Lokal anestezikler di hekimli inde yayg n olarak kullan l rlar ve genelde iyi tolere edilirler. Geçmi te lokal anesteziklerle reaksiyon tan mlan p, kendilerine bu grup ilaçlar ömür boyu kullanmamas n n tembih edildi ini söyleyen birçok hasta vard r. Buna kar l k enjekte edilen lokal anesteziklerle gerçek alerjik reaksiyonlar n olu mas nadirdir. Bahsedilen olaylar n ço u s kl kla santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerinde yo unla an toksik etkiler veya hiperventilasyon, vazovagal senkop, endojen sempatik stimülasyon eklinde psikomotor ve operatif travma gibi lokal anestezik maddeye ba l olmayan cevaplard r. Anafilaksi çok seyrek olmakla birlikte en tehlikeli olan reaksiyondur. Baluga32, dental anestezilere kar %0,5 oran nda reaksiyon olu tu unu bildirmi tir. Bork ve Barnstendt33, di çekimini takiben geli en larengeal ödem sonucu ölen kal tsal anjioödemli dört ayr olguyu sunmu lard r. Chiu ve ark.,34 4 ya ndaki bir çocukta lokal lidokain uygulamas n takiben 15 dk içinde sistemik anaflaksi geli ti ini bildirmi lerdir.
S STEM K ALERJ K REAKS YONLARIN TEDAV S
Günümüzde alerjik ki ilerdeki art göz önde bulundurursak, di hekimi ilk muayene esnas nda her hastadan mutlaka detayl bir t bbi anamnez almal d r. Alerjik reaksiyonlar n ço u ciltte döküntü veya ürtiker eklinde kendini gösterir. Ancak zarars z gibi görünen bu lezyonlar hayati tehlike yaratan sistemik reaksiyonlara dönü ebilir. Genellikle semptomlar n h zl ba lamas , olay n h zl ilerleyece i ve ciddi sistemik reaksiyona dönü ebilece i konusunda fikir verir. Ciddi bir anaflaktik reaksiyon genellikle ciltte döküntü ile ba lar, gözler ve buruna yay l r, solunum sistemi ve son olarak da kardiyovasküler sistemi etkiler.
Sistemik alerjik reaksiyon geli7en hastalarda yakla75m
Acil yard m ça r lmal d r.
O2 verilmelidir
Hasta s rt üstü yat r lmal ve ayaklar
yükseltilmelidir.
Kan bas nc , kalp h z ve solunum h z
izlenmelidir.
Eri kinde 0,3 mg adrenalin 1:100 cilt alt na veya IM verilmelidir (Hastan n semptomlar (bronkospazm ve hipotansiyon) hafifleyene kadar 5 dakikada bir tekrarlanabilir)
Difenhidramin 50 mg veya klorfeniramin 10–20 mg IV yava verilmelidir
Hidrokortizon 200 mg IV verilmelidir. SONUÇ
Alerjik hastalarda dental i lemler s ras nda geli ebilecek alerjik reaksiyonlar n önlenmesi, oral yumu ak dokularda alerjik bir reaksiyona ba l olarak meydana gelen de i ikliklerin saptanmas ve akut alerjik reaksiyonlar n belirtilerini ay rt etmek ve bu problemlerin uygun ekilde tedavi edilmesi aç s ndan alerji konusunun di hekimli i için önemli bir konudur.
KAYNAKLAR
1. Hensten A, Jacobsen N. Allergic reactions in endodontic practice. Endod Top. 2005; 12: 44–51.
2. Gemicio lu B. &mmünolojiye giri . Alerjik hastal klar ve bron ial astma. &stanbul: Özlem Grafik Matbaac l k; 1998. s. 1–22.
3. Vamnes JS, Lygre GB, Grönningsaeter AG, Gjerdet NR. Four years of clinical experience with an adverse reaction unit for dental biomaterials. Community Dent Oral Epidemiol. 2004; 32(2): 150–7. 4. Ahmed DD, Sobczak SC, Yunginger JW. Occupational allergies caused by latex. Immunol Allergy Clin North Am. 2003; 23: 205–19. 5. Fish JE. Occupational asthma and rhinoconjunctivitis induced by natural rubber latex exposure. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110. 75–81.
6. Alanko K, Susitaival P, Jolanki R, Kanerva L. Occupational skindiseases among dental nurses. Contact Dermatitis. 2004; 50(2): 77–82.
7. Holness DL, Mace SR. Results of evaluating health care workers with prick and patch testing. Am J Contact Dermat. 2001; 12(2): 88– 92.
8. Sunay H, Tanalp J, Güler N, Bay rl G. Delayed type allergic reaction following the use of nonlatex rubber dam during endodontic treatment. Int Endod J. 2006 Jul; 39(7): 576–80.
9. Estrela CRA, Estrela C, Reis CC, Bamman LL, Pe´ cora J. Control of microorganisms in vitro by endodontic irrigants. Br Dent J. 2003; 14: 187–92.
10. Estrela C, Estrela CRA, Barbin EL, Spano´ JCE, Marchesan MA, Pe´ cora J. Mechanism of action of sodium hypochlorite. Br Dent J. 2002; 13: 113–7.
11. Kaufmann AY, Keila S. Hypersensitivity to sodium hypochlorite. J Endod 1989; 15: 224–6.
12. Çal kan MK, Türkün M, Alper S. Allergy to sodium hypochlorite during root canal therapy: a case report. Int Endod J. 1994; May; 27(3): 163–7.
13. Serper A, Ozbek M, Calt S. Accidental sodium hypochlorite-induced skin injury during endodontic treatment. J Endod. 2004; Mar: 30(3): 180–1.
14. Hülsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation--literature review and case reports. Int Endod J. 2000; May; 33(3): 186–93.
15. Markose G, Cotter CJ, Hislop WS. Facial atrophy following accidental subcutaneous extrusion of sodium hypochlorite. Br Dent J. 2009; 14; 206(5): 263–4.
16. Zairi A, Lambrianidis T. Accidental extrusion of sodium hypochlorite into the maxillary sinus. Quintessence Int. 2008; 39(9): 745–8.
17. Doherty MA, Thomas MB, Dummer PM. Sodium hypochlorite accident--a complication of poor access cavity design. Dent Update. 2009; 36(1): 7–8.
18. Pelka M, Petschelt A. Permanent mimic musculature and nerve damage caused by sodium hypochlorite: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106(3): 80–3.
19. Kartal N, Ozcelik B. Endodontik Tedavi S ras nda Kullan lan Sodyum Hipoklorit Solusyonunun Periapikal Dokulara Kaç r lmas yla Olu an Komplikasyonlar (3 olgu nedeniyle). SÜ Di Hek Fak Derg. 1994; 4: 113–116.
20. Keçeci AD, Üreyen KB, Çelik ÜG. Inadvertent injection of sodium hypochlorite into periapical tissues: two case reports. HÜ Di Hek Fak Derg. 2006; 30: 35–41.
21. Hensten-Pettersen A, Jacobsen N. Perceived side effects of biomaterials in prosthetic dentistry. J Prosthet Dent. 1991; 65(1): 138–44.
22. Bhalla M, Thami GP. Acute urticaria due to dental eugenol. Allergy. 2003; 58(2): 158.
23. Haïkel Y, Braun JJ, Zana H, Boukari A, de Blay F, Pauli G. Anaphylactic shock during endodontic treatment due to allergy to formaldehyde in a root canal sealant. J Endod. 2000; 26(9): 529–31.
24. Kijima A, Nishino H, Umeda J, Kataoka Y. Type 1 allergy to formaldehyde in root canal sealant after dental treatment: two case reports and review of the literature. Arerugi. 2007; 56(11): 1397–402. 25. Braun JJ, Valfrey J, Scherer P, Zana H, Haikel Y, Pauli G. IgE allergy due to formaldehyde paste during endodontic treatment. Apropos of 4 cases: 2 with anaphylactic shock and 2 with generalized urticaria. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2000; 101(4): 169–74. 26. Zmener O. Mental nerve paresthesia associated with an adhesive resin restoration: a case report. J Endod. 2004; 30(2): 117–9. 27. Souza EM, Wu MK, van der Sluis LW, Leonardo RT, Bonetti-Filho I, Wesselink PR. Effect of filling technique and root canal area on the percentage of gutta-percha in laterally compacted root fillings. Int Endod J. 2009; 42(8): 719–26.
28. Hamann C, Rodgers PA, Alenius H, Halsey JF, Sullivan K. Cross-reactivity between gutta-percha and natural rubber latex: assumptions vs. reality. J Am Dent Assoc. 2002; 133(10): 1357–67. 29. Costa GE, Johnson JD, Hamilton RG. Cross-Reactivity studies of gutta-percha, gutta-balata, and natural rubber latex (Hevea brasiliensis). J Endod. 2001; 27(9): 584–7.
30. Karabucak B, Stoopler ET. Root canal treatment on a patient with zinc oxide allergy: a case report. Int Endod J. 2007; 40(10): 800–7. 31. DeRossi SS, Greenberg MS. Intraoral contact allergy: a literature review and case reports. J Am Dent Assoc. 1998; 129: 1435–1441. 32. Baluga JC. Allergy to local anesthetics in dentistry. Myth or reality? Rev Alerg Mex. 2003; 50(5): 176–81.
33. Bork K, Barnstedt SE. Laryngeal edema and death from asphyxiation after tooth extraction in four patients with hereditary angioedema. J Am Dent Assoc. 2003; 134(8): 1088–94.
34. Chiu C, Bhalla M, Thami GP Y, Lin TY, Hsia SH, Lai SH, Wong KS. Systemic anaphylaxis following local lidocaine administration during a dental procedure. Pediatr Emerg Care. 2004; 20(3): 178–80. Yaz57ma Adresi :
Dt.&kbale KARABULUT Marmara Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Di Hastal klar ve Tedavisi AD Ni anta Kampusu
Büyük Çiftlik Sk. No:6 Kat:5 34365 Ni anta / Yi li / &STANBUL Tel : 0532 420 17 38
