Bir Meningovasküler Sifilis Olgusu

119 Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:3 • 2006, s:119-120

Girifl

Sifilis, tüm evrelerinde santral sinir sistemini (SSS) etkile-yebilen bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Nörosifilis, asemptomatik nörosifilis, sifilitik menenjit, meningovasküler sifilis, paranki-matöz nörosifilis ve gomparanki-matöz nörosifilis formlar›nda ortaya ç›kmaktad›r. Meningovasküler sifilis (MVS) s›kl›kla primer infeksiyondan sonraki 4-10 y›l içinde geliflen bir nörosifilis formudur. MVS klinik olarak hem meningeal inflamasyon bul-gular› hem de vasküler tutulum bulbul-gular› gösterir. Endarteritis obliterans’a ba¤l› olarak oluflan infarktlar sonucu hemiplejiden progresif nörolojik defisitlere kadar de¤iflen genifl bir klinik yelpaze ile seyredebilir. Vasküler tutulum SSS'de herhangi bir lokalizasyonda olabilmektedir (1-3). Bu yaz›da, nörosifilisin bir formu olan ve baziler arter tutulumuna ba¤l› nörolojik bul-gular gösteren ve menenjit klini¤i olan MVS tan›s› ile izlenen bir olgu sunulmufltur.

Olgu

34 yafl›nda erkek hasta, üç gün önce bafllayan üflüme, titre-me, halsizlik, bulant›, kusma, sa¤ taraf›nda uyuflma ve kuvvet kayb›, dengesini kaybetme, ayakta duramama, sol göz kapa-¤›nda düflme ve bulan›k görme yak›nmalar› ile klini¤imize ya-t›r›ld›. Özgeçmiflinde bir özellik olmayan hastan›n fizik mu-ayenesinde bilinç aç›k, genel durumu orta idi. Atefl 36.7°C, na-b›z 78/dakika, TA 110/70 mmHg, solunum say›s› 18/dakika idi. Nörolojik muayenesinde konuflma dizartrik, pupillalar izo-korik, ›fl›k refleksi +/+, göz hareketleri do¤ald›. Sol göz kapa-¤›nda pitozis, sol nazolabiyal sulkusta silinme, yüzün sa¤ yar›-s›nda hipoestezi mevcuttu. Horizontal ve vertikal her iki yöne nistagmusu mevcuttu. Ense sertli¤i belirlendi, di¤er meninks irritasyon bulgular› saptanmad›. Kas gücü sa¤da üst ve alt ekstremitelerde 3/5, sol ekstremitelerde tamd› (5/5).Yürüme ataksik idi, derin tendon refleksi sa¤da ekstansör kaçakl› idi.

Bir Meningovasküler Sifilis Olgusu

Gülden Özsoy-Hitit, Seyfi Özyürek, ‹lknur Erdem, Nurgül Ceran, Derya Öztürk-Engin,

Pafla Göktafl

Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Haydarpafla-‹stanbul

Laboratuvar incelemesinde lökosit 9300/mm3_{, hematokrit}

%44, hemoglobin 14.4 gr/dl, trombosit 250 000/mm3_{, eritrosit}

sedimantasyon h›z› 16 mm/saat, CRP (+++) pozitif idi. Rutin biyokimyasal incelemelerin sonuçlar› normaldi. Beyin-omuri-lik s›v›s› (BOS) incelemesinde hücre 206/mm3_{, %90'›}

lenfo-mononükleer hücrelerdi. BOS proteini 62 mg/dl, BOS glikozu 49 mg/dl, eflzamanl› kan glikozu 110 mg/dl idi. BOS'un Gram boyamas›nda mikroorganizma, Ehrlich-Ziehl-Neelsen boya-mas›nda asidorezistan basil görülmedi, kültürlerde üreme ol-mad›. Serum Wright aglütinasyon testi negatif olarak de¤er-lendirildi. Serum ve BOS’ta Rapid Plasma Reagin (RPR) ve Treponema pallidum hemaglütinasyon (TPHA) bak›ld›. Serum RPR 1/64, BOS RPR 1/64 titrede pozitif idi. Serum ve BOS'ta TPHA pozitif bulundu. Cinsel yolla bulaflan bir hastal›k öykü-sü bulunmayan, genital ülser tan›mlamayan hastan›n istenilen anti-HIV testi negatif idi. Kranyal MR incelemesinde sa¤ se-rebral hemisferde oksipital bölgede ve her iki serebellar he-misferde yayg›n infarkt alanlar› vard›. Bu görünüm vaskülit le-hine yorumland›.

BOS bulgular› ve kraniyal MR birlikte irdelendi¤inde sifi-lisin santral sinir sistemi tutulumu olarak de¤erlendirilen has-taya 16 000 000 ünite/gün kristalize penisilin tedavisi 14 gün uyguland›. Penisilin baflland›ktan sonraki ilk günlerde ense sertli¤i kaybolan hastan›n sa¤alt›m sonunda genel durumu iyi idi; ancak sa¤da kuvvet azalmas›, ataksik yürüme ve dizartrik konuflma devam ediyordu. Tedavi sonunda yinelenen BOS in-celemesinde hücre 14/mm3_{, BOS RPR 1/16 titrede pozitif}

bu-lundu. BOS proteini 40 mg/dl, BOS glikozu 59 mg/dl, eflza-manl› kan glikozu 92 mg/dl idi. Taburcu edilerek ayaktan ta-kip edilen hastan›n bir ay sonra yinelenen BOS incelemesinde hücre 10/mm3_{, BOS RPR 1/8 titrede pozitif idi. Üç ay sonra}

yinelenen kranyal MR incelemesinde kronik süreçte infarkt alanlar› olarak de¤erlendirilen lezyonlar›n boyutlar›nda gerile-me oldu¤u belirlendi. Poliklinik takipleri sürdürülen hastan›n bir y›l sonra yap›lan muayenesinde kas gücü sa¤ ekstremiteler-de 4/5 saptand›, di¤er ekstremitelerekstremiteler-de kas gücü tamd›. Dizart-Özet: Meningovasküler sifilis, sifilisin geç döneminde görülen bir nörosifilis formudur. Klinik olarak hem meningeal inf-lamasyon bulgular› hem vasküler tutulum bulgular› ile ortaya ç›kmaktad›r. Sa¤alt›mda penisilin halen etkili bir antibiyotik-tir. Bu yaz›da baziler arter tutulumuna ba¤l› nörolojik bulgularla birlikte menenjit klini¤i gösteren 34 yafl›nda bir erkek has-ta sunulmufltur.

Anahtar Sözcükler: Sifilis, nörosifilis, menenjit, meningovasküler sifilis, tan›, sa¤alt›m.

Summary: A case of meningovascular syphilis. Meningovascular syphilis is a form of neurosyphilis that appears in the la-ter stages of syphilis. Both meningeal inflamation and vascular involvement findings are seen clinically. Currently, penicillin is the effective drug for neurosyphilis therapy. In this paper, a 34 years old male with neurological symptoms of neurosyphilis due to the occlusion of the basilary artery and meningeal inflammation has been presented.

Key Words: Syphilis, neurosyphilis, meningitis, meningovascular syphilis, diagnosis, treatment.

rik konuflma, durufl ve yürüyüflte sa¤a do¤ru ataksi sürüyordu. BOS'ta RPR negatif olarak bulundu. Birinci y›l›n sonunda ya-p›labilen serebral anjiyografide baziler arter proksimalinde ok-lüzyon belirlendi, baziler arter distali ve arteria cerebri poste-rior’un sol posterior komünikan arter arac›l›¤›yla dolumu tes-pit edildi.

‹rdeleme

MVS, sifilisin geç döneminde ortaya ç›kan bir nörosifilis formudur. En s›kl›kla primer infeksiyondan 4-10 y›l sonra or-taya ç›kar, pik insidans›n› yedinci y›lda yapar. Olgular›n %91'i 30-60 yafl aras›ndad›r. MVS'de arterlerin lenfosit ve plazma hücreleriyle infiltrasyonuna ba¤l› olarak proliferatif endarterit geliflir. Vasküler tutulum, SSS'de herhangi bir lokalizasyonda oluflabilir. En s›k orta serebral arter, ikinci s›kl›kta baziler arter tutulumu olmaktad›r. Genifl damarlar› etkileyen arteriyel infla-masyon, MVS'nin karakteristi¤i olan fokal nörolojik anomali-lere yol açar. Hastalarda hemiparezi, afazi, fokal jeneralize nö-betler olabilir. Olgularda nörolojik bulgular›n geliflmesinden önce haftalar, aylar süren yak›nmalar olur. Bunlar bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, dikkat azalmas›, iritabilite vb. davran›fl de¤iflik-leri, uykusuzluk, nöbet gibi yak›nmalard›r (1-7). Tedavisiz ol-gularda damarlarda oluflan fibrotik t›kan›kl›k sonucu kal›c› nö-rolojik defisitler ortaya ç›kabilir (3,4).

Küçük meningeal damarlar›n lenfosit ve plazma hücrele-riyle infiltrasyonuna ba¤l› olarak meningeal inflamasyon olu-flur. BOS’taki de¤ifliklikler nonspesifiktir. Olgular›n %30-70'inde BOS hücre say›s›nda art›fl, protein düzeyinde yüksel-me görülyüksel-mektedir. Olgular›n %55'inde BOS glikoz düflüklü¤ü saptan›r. Normal BOS de¤erleri de olabilir (1,3,5,7). MVS si-filitik meninjitten, arteritlerden kaynaklanan fokal nörolojik bulgularla ve ortaya ç›k›fl zaman› ile ayr›l›r. Sifilitik meninjit en s›k infeksiyonu takiben iki y›l içinde görülür (8,9).

Nörosifilis tan›s›nda serolojik testler oldukça duyarl› yön-temler olarak kullan›lmaktad›r. VDRL (Venereal Disease Re-search Laboratory) ve RPR testi nörosifilisin tan› ve takibinde kullan›lan nontreponemal testlerdir. TPHA, fluoresan trepone-mal antikor testi (FTA), fluoresan treponetrepone-mal antikor absorp-siyon (FTA-ABS) testi, Mikroaglütinasyon T.pallidum (MHA-TP) testi tan›da kullan›lan treponemal özgül testlerdir (1,3). BOS anomalisi olmas› aktif nörosifilisi fliddetle destekler ve lokal olarak antitreponemal antikorlar›n pozitifli¤i nörosifilisin göstergesi kabul edilmelidir. Serumda VDRL/RPR ve serum-da treponemal antikor (TPHA, FTA-ABS vb.) testinin pozitif oldu¤u olgularda BOS VDRL/RPR testinin pozitif bulunmas› aktif nörosifilis tan›s› koydurucudur. BOS VDRL/RPR testinin pozitif oldu¤u hemen bütün olgularda treponemal testler de pozitif olmaktad›r. Olgumuzda TPHA testi pozitifli¤i ile bera-ber BOS ve serum RPR 1/64 titrede pozitif bulunmufltur. BOS'ta spesifik treponemal IgM antikor üretiminin saptanma-s›, BOS'ta PCR testinin pozitif bulunmas› da nörosifilis için ta-n› koydurucudur (3).

Nörosifilisin ay›r›c› tan›s›nda serebral damarlarda t›kan-maya ve fokal nörolojik bulgulara yol açan tüberküloz, riketsi-yoz, herpes zoster gibi infeksiyon etkenlerinin yan› s›ra, infek-siyon d›fl› vaskülit yapan nedenleri, dejeneratif nörolojik sü-reçleri de irdelemek gerekir (1,3,7).

Sunulan olgunun öyküsünde ve gözleminde atefl yoktu, bi-linci aç›kt› ve ense sertli¤i d›fl›nda meninks iritasyon bulgusu

saptanmad›. Dizartrik konuflma, ataksi, sa¤da kuvvet azalmas› gibi nörolojik bulgular›n varl›¤› dikkat çekici idi. BOS incele-mesinde pleositoz, hafif protein art›fl› gibi nonspesifik de¤iflik-likler vard›. Kranyal MR incelemesindeki görünüm vaskülit lehine yorumland›. Ay›r›c› tan›da vaskülit yapan infeksiyonlar ve infeksiyon d›fl› nedenlerin irdelenmesi gereken olgunun, se-rum ve BOS'ta sifilise yönelik testlerinin pozitif ç›kmas› ile nörosifilis olarak de¤erlendirilerek tedavisi planland›.

Sifilisin her evresinde tedavide önerilen birinci seçenek pe-nisilindir. Nörosifilis tedavisinde yüksek doz penisilin (kristali-ze penisilin 12 000 000-24 000 000 ünite/gün, 14 gün) öneril-mektedir. Seftriakson tedavisi ile al›nan sonuçlar da baflar›l› bu-lunmufltur. Doksisiklin (200 mg/gün, 21 gün) ve kloramfenikol (2 gr/gün, 30 gün) di¤er tedavi seçenekleridir (1,5,7,10,11). Te-davinin izlenmesinde üç-alt› ayl›k aralarla BOS hücre ve prote-in takibi ile klprote-inik izlem yap›lmas› önerilmektedir. Uzun dö-nemde tedaviye yan›t›n izlenmesinde hastal›¤›n aktivitesini göstermekte oldukça yararl› testler olan nontreponemal testler kullan›l›r (3). Sunulan olgunun takiplerinde BOS hücre ve pro-tein düzeyleri tedaviden bir ay sonra düzeldi, BOS RPR titresi 1/8'e geriledi. Birinci y›l›n sonunda nörolojik bulgular›nda ge-rileme saptanmas› ve BOS RPR negatif bulunmas›, tedaviye yan›t olarak de¤erlendirildi.

Sonuç olarak, bilinci aç›k, meniks iritasyon bulgular›n›n silik, nörolojik bulgular›n ön planda oldu¤u bu olgunun sunu-mu ile nörosifilisin çok çeflitli kinik da¤›l›mlar gösterebilece-¤ine dikkat çekilerek, benzer olgular›n ay›r›c› tan›s›nda sifili-sin santral sifili-sinir sistemi tutulumunun da düflünülmesifili-sinin önem-li olaca¤› vurgulanmak istenmifltir.

Kaynaklar

1. Tramont EC. Treponema pallidum (syphilis). In: Mandell GL, Be-nett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Dise-ases. 6th_{ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2768-85}

2. Conde-Sendin MA, Hernandez-Fleta JL, Cardenes-Santana MA. Neurosyphilis: form of presentation and clinical management. Rev Neurol 2002; 35(4): 380-6

3. Hook IEW. Syphilis. In: Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT, eds. Infections of the Nervous System. 2nd_{ed. Philadelphia: JB}

Lippincott Co, 1997: 669-85

4. Malin A, Alvarez Sabin J, Malageleda A, Codna A. Hemiparesis-ataxia in meningovascular syphilis. Neurologia 1992; 7(7): 190-3 5. O’Donnell JA, Emery CL. Neurosyphilis: a current review. Curr

Infect Dis Rep 2005; 7(4): 277-84

6. Üstün S, H›z F, Erman N, Griladze H. Nörosifilis: üç olgu sunu-mu. Taksim Hast T›p Derg 2000; 30 (2): 28-33

7. Y›lmaz fi. Sifiliz. In: Topçu-Wilke A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel Kitabevleri, 2002: 1123-9

8. Erdem ‹, Ak›n-Ertem S, Göktafl P, Çiçek G, Özyürek S. Bir sifili-tik meninjit olgusu. ‹nfeks Derg 2000; 14(3): 409-11

9. Holmes MM, Simon RP. Clinical features of meningovascular syphilis. Neurology 1984; 34 (4): 553-6

10. Musher DM. Syphilis, neurosyphilis, penicillin and AIDS. J Infect Dis 1991; 6: 1201-6

11. Gentile JH, Viviani C, Sparo MD, Arduino RC. Syphilitic menin-gomyelitis treated with cefriaxone: case report. Clin Infect Dis 1998; 2: 528

Klimik Dergisi • Cilt 19, Say›:3 120