AN‹ BEBEK ÖLÜMÜ SENDROMU
Sudden infant death syndrome
Ümit Ünüvar ATILMIfi
1, Halis DOKGÖZ
2, Ali YEM‹fiC‹G‹L
3At›lm›fl Ü Ü, Dokgöz H, Yemiflcigil A. Ani bebek ölümü sendromu. Adli T›p Bülteni, 2006;11(1):30-39
Bir yafl›n alt›ndaki bebeklerin ani ve beklenmedik ölümlerin-de; t›bbi ve sosyal öykü, olay yeri incelemesi, yap›lan otopsi ve tetkiklere karfl›n ölüm sebebi aç›klanamayan ölümler ani be-bek ölümü sendromu (ABÖS) olarak tan›mlanmaktad›r. Gelifl-mifl ülkelerde yenido¤an döneminden sonra çocukluk ça¤›nda mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. Bebekler genellikle uyku esnas›nda ölü bulunur ve ölüme neden olacak herhangi bir bulgu yoktur. Bugüne kadar birçok çal›flma yap›lmas›na karfl›n sorumlu mekanizmalar ve fizyopatoloji henüz ayd›nlat›-lamam›fl, ancak riski art›ran birçok etken tan›mlanm›flt›r. Ça-l›flmada; ABÖS güncel literatür ›fl›¤›nda de¤erlendirilmifl, risk etkenleri gözden geçirilmifl, s›kl›¤›n›n azalt›lmas›na yönelik ön-lemler belirtilmifl, otopsinin yan› s›ra öykünün önemi de vur-gulanm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Ani bebek ölümü sendromu, bebek, risk faktörleri, uyku, otopsi.
SUMMARY
Sudden infant death syndrome (SIDS) is the sudden death of an infant under 1 year of age which remains unexplained after a thorough case investigation, including performance of a complete autopsy, examination of the death scene, and review of the clinical history. It is a major cause of postneonatal
mor-tality in developed countries. Generally, the infant is found de-ad after having been put to sleep and displays no signs of ha-ving suffered. Despite many years of research, underlying pat-hophysiology and mechanism of SIDS still remained contro-versial but numerous risk factors have been defined. In this ar-ticle; SIDS and possible risk factors are reviewed and the preca-utions to decrease the incidence of SIDS and important role of autopsy and history were emphasized.
Key words: Sudden infant death syndrome, infant, risk fac-tors, sleep, autopsy
G‹R‹fi
Bir yafl›n alt›ndaki bebeklerin ani ve beklenmedik ölümlerinde; t›bbi ve sosyal öykü, olay yeri incelemesi, yap›lan otopsi ve tetkiklere karfl›n ölüm sebebi aç›klana-mayan ölümler ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) ola-rak tan›mlanmaktad›r (1,2). ABÖS, uzun y›llardan beri üzerinde birçok araflt›rmalar yap›lan ama sorumlu meka-nizmalar› ve etiyolojisi henüz ayd›nlat›lamayan bir du-rumdur. Geliflmifl ülkelerde yenido¤an döneminden son-ra çocukluk ça¤›nda mortalitenin önemli nedenlerinden biri oldu¤u bildirilmektedir (3)
1 Adli T›p Kurumu, ‹stanbul
2 Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, Mersin 3 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, ‹zmir
Gelifl tarihi: 03.04.2006 Düzeltme tarihi: 18.04.2006 Kabul tarihi: 01.05.2006
‹lk kez tan›mland›¤› 1969 (4) y›l›ndan bu yana yap›lan birçok araflt›rma, ABÖS’nun geliflimsel, çevresel ve biyo-lojik risk faktörleri içeren multifaktöriyel bir hastal›k ol-du¤unu ortaya koymufltur (5,6). Bu etkenleri kontrol al-t›na almak amac›yla al›nan baz› önlemler ve s›rtüstü ya-t›fl› öneren kampanyalar arac›l›¤›yla görülme s›kl›¤›nda anlaml› bir azalma gözlenmesine ra¤men ABÖS önemi-ni korumaktad›r (7-11).
De¤iflik hipotezler öne sürülmesine ra¤men etiyopato-genezin tam olarak ayd›nlat›lamamas› pediyatristler, adli t›pç›lar ve hukukçular için hala büyük sorun teflkil et-mektedir. Pek çok ülkede oldu¤u gibi ülkemizde de ço-¤u olguda, ABÖS mü yoksa flüpheli bir ölüm mü sorusu yan›tlanamam›fl, olgular “nedeni aç›klanamayan ölüm” kategorisinde de¤erlendirilmifltir (11).
TANIM
‹lk kez 1969 y›l›nda, “herhangi bir infant ya da küçük çocukta, hikayesi ile beklenmeyen, tüm postmortem in-celemelerle ölüm nedeni aç›klanamayan ani ölüm” flek-linde tan›mland› (5,12). 1979 y›l›nda, “The ninth edition of the International Classification of Disease (ICD-9)’da “Sudden infant death syndrome-798.” kodu ile yer ald› (13). Tan›mlama 1989 y›l›nda, “The National Institute of Child Health and Human Development” taraf›ndan; “1 yafl alt›ndaki infantlarda, otopsi, ölüm yeri araflt›rma-s› ve klinik geçmiflin incelenmesini içeren incelemeler-den sonra neincelemeler-deni aç›klanamayan ölüm” olarak güncellefl-tirildi (4). ICD-10’da bu tan›mlama “R95” kodu ile yer ald› (14). Günümüze kadar yap›lan çeflitli çal›flmalar›n ar-d›ndan (15-17) en son 2004 y›l›nda pediyatrik patologlar, adli t›pç›lar ve pediyastristler taraf›ndan kabul gören ta-n›mlama flu flekilde yap›ld› (5).
GENEL TANIM
Fatal episodun s›kl›kla uyku esnas›nda bafllad›¤›, otop-si, ölüm yeri incelemesi ve klinik öykü ile nedeni aç›kla-namayan, 1 yafl alt›ndaki infantlar›n ani beklenmedik ölümü. Bu tan›m üç kategori alt›nda s›n›fland›r›ld›.
Kategori IA ABÖS
Tam bir tarama yap›lm›fl, klasik özellikte ABÖS 21 günden büyük ve 9 aydan küçük yafl, term gebeli¤i de (gebelik yafl› 37 hafta) içeren normal klinik öykü, nor-mal büyüme ve geliflme, kardefller aras›nda benzer ölüm olmamas›, genetik bozukluk olmamas› (amca, hala ya da
1. derecede kuzenlerde de), ölüme neden olabilecek her-hangi bir nedenin d›flland›¤› çok çeflitli araflt›rmalar ile güvenli uyku yata¤›, ölüm yerinde kaza bulgusunun ol-mamas›, otopside potansiyel öldürücü patolojik bulgula-r›n olmamas›, solunum sisteminde minör inflamatuar in-filtrasyonun kabul edildi¤i ve intratorasik peteflial kana-malar›n destekleyici bir bulgu oldu¤u ancak zorunlu ya da tan›sal bir bulgu olmad›¤›, otopside travma, ihmal ya da istismar bulgular›n›n olmamas›, timik stress bulgular›-n›n olmamas› (timus a¤›rl›¤› 15 g’dan az ve/veya or-ta/a¤›r kortikal lemfosit deplesyonu), genellikle “y›ld›zl› gök” manzaras› makrofajlar ya da minör kortikal deples-yonun kabul edildi¤i, otopside; toksikolojik, mikrobiyo-lojik, radyolojik olarak ve göz içi s›v›s› kimyas› ile meta-bolik tarama çal›flmalar›n›n negatif sonuç vermesi.
Kategori IB ABÖS
Tam bir tarama yap›lmam›fl klasik özellikte ABÖS Bu kategori; genel tan›ma uyan, katogori 1A’n›n kri-terlerinin hepsini içeren ancak toksikolojik, mikrobiyo-lojik, radyomikrobiyo-lojik, göz içi s›v›s› kimyas› ve metabolik tara-ma çal›fltara-malar›ndan en az birinin yap›ltara-mad›¤› olgular› içerir.
Kategori II ABÖS
Kategori I’in kriterleri d›fl›nda afla¤›daki kriterlerden en az birini içermelidir:
Kategori IA/IB’nin yafl aral›¤›nda olmayan olgular, kardefller aras›nda benzer ölüm flekli ya da infantisit flüp-hesi ya da tan›mlanm›fl genetik bozukluk olmas›, pre-term do¤um, otopside ölüme atfedilmeyecek anormal büyüme ve geliflme, belirgin inflamatuar de¤ifliklikler.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Geliflmifl ülkelerde ABÖS, prematürite ve düflük do-¤um a¤›rl›¤›na ba¤l› hastal›klar ve dodo-¤umsal anomaliler-den sonra 1 yafl alt›nda rastlanan en s›k ölüm neanomaliler-deni ola-rak kaydedilmektedir. 1–12 ay aras› ölümlerin %35-55’inden sorumludur ve bu sendromdaki ölümlerin %95’i alt›nc› aydan önce gerçekleflmektedir. ABÖS’unun çok düflük bir bölümü ilk haftalarda görülür ve 2–5. ay-larda pik yapt›¤› bildirilmektedir (18–20).
Araflt›rmalara göre erkek bebeklerde daha s›k (%61) görülmektedir (14). S›cakl›k tek bafl›na bir faktör olma-makla birlikte, her iki yar›m kürede de olgulara en çok k›fl aylar›nda rastlanmaktad›r (21,22).
risk faktörlerinin tan›mlanmas› ve buna yönelik önlem-ler al›nmas› ile insidans›n düfltü¤ü bildirilmifltir (2). 1992 y›l›nda bafllat›lan “s›rt üstü yat›rma” kampanyas› ile ABÖS insidans›nda azalma görülmüfl, 1000 canl› da 1,2 olan insidans (23), 2001 y›l›nda 1000 canl› do¤um-da 0,55’e düflmüfltür (7,24). Yüzüstü ve yan yat›rma ris-ki artt›rmaktad›r (18,25). S›rt üstü yat›rma kampanyas› ile birlikte, Amerika Birleflik Devletlerinde (ABD), ABÖS’nun 1990–1994 y›llar› aras›ndaki insidans›n›n, 1983–1989 y›llar› aras›ndaki insidansa göre daha düflük oldu¤u, 1994 y›l›na göre 1995 y›l›nda %18,3 lük bir azal-ma oldu¤u saptanm›flt›r (2). Di¤er ülkelerdeki çal›flazal-malar da s›rt üstü yatma pozisyonunu önermektedir (26-28).
Baz› çal›flmalar emzik kullan›m›n›n insidans› azaltt›¤›-n›, riski %90 oran›nda düflürdü¤ünü bildirmifltir (9,29). Emmenin, üst hava yollunun gücünü kontrol eden nö-ral yollar›n geliflimini artt›rd›¤› savunulmaktad›r (9).
Sosyoekonomik ve demografik özelliklerin bebe¤in bak›m kalitesini etkiledi¤i, bölgesel olarak insidansta farkl›l›klar oldu¤u bildirilmifltir. ABD’lerinde siyah, 20–29 yafl aral›¤›nda, güney eyaletlerde yaflayan, 8 aydan küçük bir bebek ve bir çocuk sahibi annelerin, yüzüstü uyku pozisyonunu seçtikleri, dolay›s›yla ›rk/etnik dav-ran›flsal özelliklerin risk faktörleri oluflturdu¤u görül-müfltür (2,9,30). Ayr›ca bebekle birlikte uyuma da kültü-rel farkl›l›klar göstermektedir(31). Ebeveyn ile birlikte uyuman›n insidans› %12-50 oran›nda artt›rd›¤› bildiril-mektedir (14,32).
Epidemiyolojik çal›flmalar kardefllerde ABÖS’nun rö-latif tekrarlama riskinin %3,7–16,7 aras›nda oldu¤unu saptam›flt›r (33,34).
R‹SK FAKTÖRLER‹
1969 y›l›nda Bergman, ABÖS’nun tek bir karakteristi-¤i olmad›¤›, farkl› risk faktörleri oldu¤unu söylemifltir (4). 1994 y›l›nda Filliano ve ark. (34) kendi üçlü risk hi-potezini yay›nlam›flt›r; 1) Hassas infant 2) Hemostatik kontrolde kritik geliflimsel periyot 3) D›fl etkenler. Bu modele göre bebek, yafl› dolay›s›yla hassasiyetini hedef alan d›fl etkenlerle karfl›lafl›r ve ani, beklenmedik bir fle-kilde ölür. Ölümün oluflmas› için bu modeldeki üç fak-törün birlikteli¤i flartt›r.
ABÖS geliflimsel, çevresel ve biyolojik risk faktörleri içeren multifaktöriyel bir hastal›kt›r (5,6).
Uyku Pozisyonu: S›rt üstü yat›rma kampanyas› ile birlikte insidans düflmüfltür. Kampanyalar bebeklerin
yüzüstü ya da yana do¤ru yatmas›ndan ziyade s›rt üstü yatmalar› gerekti¤ini, s›k› kundak ya da sarmaktan ka-ç›nmay› vurgulam›flt›r. Birlikte uyuman›n ise ABÖS için bir risk tafl›y›p tafl›mad›¤› hala tart›flmal›d›r. Baz› hipo-tezlere göre birlikte uyuma ortam› duyu zenginli¤ini art-t›ran bir durum yaratt›¤› için ABÖS’ü engelleyebilir. Anne ve bebek uykuda incelendi¤inde araflt›rmac›lar, be-be¤in uyanmas›n›n kolaylaflt›¤›n›, uykunun 3. ve 4. afla-malar› aras›ndaki süreyi azaltt›¤›n› ve annenin hassasiye-tinin artt›¤›n›, yatak paylafl›m›n›n koruyucu sonuçlar› olabilece¤ini savunurken, baz› çal›flmalar ise yatak payla-fl›m›n›n, özellikle sigara içen annelerin bebeklerinde ABÖS oran›n› art›rd›¤› sonucuna varm›flt›r (29,31,35). Alaska’da yap›lan bir çal›flmada, 130 ABÖS olgusunda tüm ölümler yüzüstü uyuma, ebeveynlerle yatak payla-fl›m› veya bebe¤in kendi yata¤› d›fl›nda bir yerde uyuma-s› ile ilgili bulunmufltur (36). Unger ve ark.’n›n (11) geri-ye dönük çal›flmas›nda, ebeveynlerle yatak paylafl›m›n›n yüzüstü yat›fl pozisyonu kadar önemli bir risk faktörü oldu¤u ortaya konmufltur.
Sigara kullan›m›: Prenatal ve postnatal sigara kullan›-m›ndan kaynaklanan nikotinle karfl›laflma ABÖS aç›s›n-dan önemli bir risk faktörü olarak görülmektedir. Sade-ce prenatal sigara kullan›m›n›n azalt›lmas›, riski teorik olarak %30 azaltabilir (17,30). Annenin hamilelikte ve/veya do¤um sonras› sigara kullan›m› yan› s›ra baba-n›n sigara içmesinin de pasif içicilik nedeni ile bebe¤i et-kileyebilece¤i vurgulanm›flt›r (26,30). Ölüm sonras› ince-lemelerde perikardiyal nikotin metabolit oranlar› ABÖS olgular›nda, di¤er ölüm olgular›na oranla daha yüksek bulunmufltur (34,37).
Madde kullan›m›: Hamilelik döneminde madde ba-¤›ml›s› annelerin bebekleri kontrol grubuna k›yasla da-ha yüksek düzeyde ABÖS’e maruz kalmaktad›r (26,34,37-39). Annenin hamileli¤i süresince alkol kulla-n›m›n›n bebe¤in do¤um kilosunu düflürdü¤ü ve risk fak-törü oluflturdu¤u bildirilmektedir (34,40).
Ço¤ul do¤umlar: Birçok araflt›rmaya göre, ikiz ve üçüz do¤umlarda, tekil do¤umlara oranla risk 2,5 kat artmaktad›r. Bunun olas› sebeplerinden biri kardefllerin daha zay›f do¤malar›d›r (7,11,17). Bir çal›flmada 625 ikiz bebeklerden 6’s›n›n (%1’i) ABÖS yüzünden öldü¤ü bil-dirilmifltir (11). Baz› çal›flmalar ikiz bebeklerde riskin artt›¤›n› desteklerken, baz›lar› ise ikiz bebeklerin nor-malin alt›nda kiloda do¤malar› d›fl›nda daha fazla risk ta-fl›mad›klar›n› savunmufltur (27,37).
Anneye ba¤l› di¤er risk faktörleri: Annenin kilolu ol-mas› ile riskin artt›¤› ve ABÖS’nun daha erken dönemde görüldü¤ü bildirilmifltir (7,11). Bunun yan›s›ra annenin hamileli¤i süresince hipoksik bir sürece maruz kalmas› (anemi yaratacak derecede kanamaya neden olan abrasyo plesenta, plesenta previa vb.), üriner enfeksiyon, gebelik süresince geçirilmifl travma, gebelikte beslenme bozuklu-¤u gibi belirgin problemler yaflamas› ile riskin artt›¤› gös-terilmifltir (22,27,34,37). Ayr›ca annenin küçük yaflta mas› (özellikle 20 yafl alt›), e¤itim seviyesinin düflük ol-mas›, yaln›z yaflaol-mas›, birden fazla çocuk sahibi olol-mas›, akraba evlilikleri, iki do¤um aras›nda bir y›ldan az süre olmas› di¤er faktörler olarak bildirilmifltir (2,7,11,14,27,30,34).
Di¤er risk faktörleri: Birçok çal›flmada düflük do¤um a¤›rl›¤›n›n bir risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir. Gestas-yon yafl›n›n 37 haftan›n alt›nda olmas›, 3000 g alt› do¤um a¤›rl›¤› ve do¤umda canland›rma ifllemi ile oksijenizas-yon yap›lm›fl olmas› riskli gruba girmektedir. Bu olgular-da postneonatal kontrol ve immünizasyon anlaml› dere-cede düflük bulunmufltur (7,18,27,41,42). S›cakl›k tek ba-fl›na bir faktör olmamakla birlikte olgulara en çok k›fl ay-lar›nda rastlanmaktad›r. So¤uk havalarda kal›n k›yafetler giydirilmesi ve s›k›ca kundaklama sonucu vücut ›s›s› ar-tabilir (11,18,27). Nelsen ve ark. (43), ter bezleri ya da be-yindeki termoregulatuar merkezlerin fonksiyonlar›nda kazan›lm›fl ya da genetik bir bozukluk olufltu¤unda s›-cakl›¤a karfl› hassas olundu¤u, akci¤er ve kalp fonksiyon-lar›n›n etkilendi¤i, hatta bu stresin ölümcül olabilece¤ini göstermifltir.
Yata¤›n sa¤l›kl› koflullar tafl›mas› önemli olup, sabit ol-mayan veya yumuflak yatak yüzeyi, yast›k ve oyuncak ile dolu bir yatak veya sentetik yatak örtülerinden kay-naklanan asfiksiden dolay› da ölümün meydana geldi¤i gösterilmifltir (7,10,16,20,21). Emzirme ve emzik kullan›-m› riski azalt›rken, ev hayvanlar›n›n riski artt›rd›¤› bildi-rilmifltir (11,14).
Olgularda; genellikle düflük sosyoekonomik çevrede yaflam›n sürdürüldü¤ü, s›k üst solunum yollar› enfeksi-yonu veya gastrointestinal sistem rahats›zl›¤› yafland›¤›, yaflam›n son iki haftas›nda gastrointestinal bozukluk, halsizlik, hafif atefl ya da aktivitede azalma nedeniyle doktora baflvuruldu¤u kaydedilmifltir (5,11,20,26,27,29). Afl›laman›n da riski artt›r›p artt›rmad›¤› üzerinde genifl çal›flmalar yap›lm›fl, Difteri-Tetanos-Bo¤maca afl›lar›n›n riski etkilemedi¤i gösterilmifltir (27,44,45).
Çevre kirlili¤inin riski artt›r›p artt›rmad›¤› üzerine Dales ve ark.n›n (46) çal›flmas›nda gün ›s›s›ndaki bir or-tamda sülfür dioksit (SO2), nitrojen dioksit (NO2) ve karbonmonoksit (CO) miktar›n›n artmas› ile insidans›n %17,72 oran›nda artt›¤› bildirilmifltir. 1989 y›l›nda yap›-lan bir çal›flmada, fosfor, arsenik ve antimon içeren yatak mantarlar›n›n oluflturdu¤u toksik sinir gazlar›n›n yatak ölümlerine neden oldu¤u iddia edilmifltir (3,14).
Yeterli düzeyde C vitamininin ABÖS’nu önledi¤ini sa-vunan yazarlar da bulunmaktad›r (14).
Risk faktörleri, prenatal ve postnatal risk faktörleri olarak grupland›r›ld›¤›nda;
Prenatal risk faktörleri: • Yetersiz prenatal bak›m • Yetersiz prenatal beslenme • Düflük sosyoekonomik düzey • Sigara kullan›m›
• Madde kullan›m›
• Küçük yaflta anne (özellikle 20 yafl alt›) • Kilolu anne
• Gebelik süresince enfeksiyon/travmaya maruz kalma • Çok çocuk sahibi olma ve iki do¤um aras›nda bir
y›ldan az süre olmas› Postnatal risk faktörleri: • Düflük do¤um kilosu
• Sigara duman›na maruz kalma • Yüzüstü uyku pozisyonu • Cinsiyet (erkek bebekte s›k) • Emzirmenin yoklu¤u • Kal›n k›yafetler ve yüksek ›s› • Yumuflak ve kalabal›k yatak yüzeyi • Birlikte uyuma
• Ev hayvanlar›n›n varl›¤›
• Çevre kirlili¤i fleklinde özetlenebilir.
PATOLOJ‹K ÖZELL‹KLER
ABÖS’da otopside etiyolojik bir neden saptanamaz, bulgular tan›sal olmaktan çok destekleyicidir. Hafif akci-¤er ödemi, yayg›n intratorasik petefliyal kanamalar, olgu-lar›n 2/3’ünde kronik asfiksi bulgular› saptan›r (47-49). Baz› çal›flmalar; petefliyal kanamalar›n diyafragma plev-ral yüzeyinde ve toraks bofllu¤unda yo¤unlaflmas›n›, sub-diyafragmatik ve retroperitoneal bölgelerde bulunmama-s›n›, üst solunun yolu t›kan›kl›¤›na ve bu t›kan›kl›¤›n
intratorasik bas›nç de¤ifliklikleri yapmas›na ba¤lam›fllar-d›r (48). Asfiktik ölümlerde görülen intra alveolar kana-malar, ABÖS’da da s›k görülür. S›rt üstü yat›rma kam-panyas› sonras› insidans dramatik bir flekilde azalm›flt›r. Bu nedenle baz› yazarlar, ABÖS’da san›lan ölümlerin oran› asl›nda flüpheli ölüm (bo¤ma/üzerine bast›rma) olabilecek kadar çoktu diyerek intraalveolar kanama miktar›n›n bu iki durum aras›nda ay›r›c› tan›da bir belir-leyici olup olamayaca¤›n› araflt›rm›fl, orta derecede pul-moner parankimal kanama varl›¤›n›n (total akci¤er yü-zeyinin en az›ndan %5’i) hava yolu obstrüksiyonuna yol açan bir periyodu destekleyebilece¤i, ancak spesifik bir bulgu olmad›¤›n› rapor etmifllerdir (50).
ABÖS olgular›nda beyin omirilik s›v›s›nda vasküler endotel büyüme faktörünün (VEBF) de¤erleri anlaml› ölçüde yüksek bulunmufltur. VEBF’nün dokudaki parsi-yel oksijen bas›nc› de¤iflikliklerine daha duyarl› oldu¤u, hipoksi taraf›ndan provoke edildi¤i bilinmektedir. Bu bulgu bir ya da daha fazla hipoksik sürece maruz kal›n-d›¤›n› desteklemektedir (15).
Beyin kökünde fokal astrogliyozis, miyelin azl›¤›, dendritik uzant›larda artma, medüller respiratuar mer-kezde sinaps maturasyonunda gecikme, nörotransmitter çal›flmalar›nda arkuat çekirdekte reseptör anormallikle-ri, muskarinik kolinerjik ve kainat reseptörlerinde azal-ma tan›mlanm›flt›r (34,44,51-54). Soliter nükleusta ve ventrolateral medullada 5-HT 1A ve 5-HT 2A immunre-aktivitesinde azalma bildirilmifltir. Bunun, hipoksiye se-konder bir azalma m›, 5-HT metabolizma ya da trans-portundaki primer bir de¤iflikli¤e mi ba¤l› oldu¤u aç›k de¤ildir (47). Vital fonksiyonlardan sorumlu arkuat nük-leusta nörotransmitter çal›flmalar› otonomik kontrolle iliflkili birkaç reseptör tipinde bozukluk göstermifltir (51-54). Matturi ve ark (33), baz› olgularda arkuat nukle-us hipoplazisini histopatolojik olarak göstermifl, bu hi-poplazinin annenin gebelikte sigara içimi ile ba¤lant›l› oldu¤unu söylemifl ve ayn› çal›flmada sigara içiminin be-bekte erken koroner ateroskleroza da neden oldu¤unu savunmufltur. Bir çal›flmada, ABÖS olgular›nda %21–50 arkuat nükleus hipoplazi oldu¤u, sadece bir olguda arku-at nükleus agenezisi saptand›¤› bildirilmektedir (52). Ay-n› çal›flmada beklenmedik ileri yafl bebek ölümlerinin %55’inde arkuat nükleus geliflim defekti saptanm›flt›r. Olgular›n %30’unda kardiyak ileti sistemi örneklenmifl, baz› olgularda ölümcül aritmiler tespit edilmifltir.
Göz içi s›v›s›nda hipoksantin düzeylerinin artmas›
göre-celi olarak uzam›fl doku hipoksisini düflündürmektedir (55). Fizyolojik çal›flmalar ise immun/infeksiyöz faktörü de iflin içine sokmufltur. Baz› ABÖS olgular›n›n ailelerin-de mast hücre sal›n›m› fazlal›¤› ve ailelerin-degranülasyonu göste-rilmifl, baz› olgularda da degranülasyon bulunmufltur. Bu bulgular, anaflaktoid reaksiyon riskinin de artt›¤›n› düflündürmektedir (56-58). Emery ve ark. (59) ani, bek-lenmedik infant ölümlerinde serum testesteron seviye-sinde kontrol gruplar›na göre anlaml› derecede yüksek-lik bulmufl ve yüksek miktardaki testesteronun ya da iliflkili steroidin ABÖS’da potansiyel bir risk faktörü olabilece¤ine, gelecekte yönelik çal›flmalar›n yap›lmas› gerekti¤ine dikkat çekmifltir.
H‹POTEZLER
ABÖS üzerinde çok genifl araflt›rmalar yap›lmas›na ra¤men tek bir etiyolojik faktör gösterilememifltir. Ça-l›flmalarda solunum paterninde, kemoreseptör duyarl›-¤›nda, solunum ve kalp h›z›nda de¤iflkenlik, kardiyores-piratuar etkileflim ve asfiktik uyan›kl›k yan›t›nda bozuk-luk tan›mlanm›flt›r (8). ABÖS’nun en önemli hipotezle-ri: respiratuar (apne), kardiyak (aritmojenik), visseral diskinetik (glottal spazm ve/veya gastroözefagiyal reflü) olmufltur. Tüm bu etiyopatojenik hipotezler otonom si-nir sistemi ile iliflkiyi vurgulamaktad›r (33). ABÖS’da s›kl›kla üzerinde durulan konu otonomik disfonksiyona yol açan beyin sap› de¤ifliklikleridir (52).
Araflt›rmalar›n ço¤u, ABÖS için önemli olan solunum sistemi bozukluklar› üzerinde durmaktad›r. Dolay›s›yla çal›flmalar beyin sap›nda yo¤unlaflm›flt›r. Beyin sap›n›n, ABÖS içindeki rolünü çözümlemek için arkuat nükleus belirli bir dikkat toplam›flt›r. Kan›tlar, bebe¤in kolay za-rar görebilir olmas›n›n bu yap›dan kaynakland›¤›n› gös-termektedir, arkuat nükleusta geliflimsel defektler göste-rilmifltir (52,53,57).
Solunum anormallikleri; uzam›fl apne, s›k-k›sa süreli apne ve periyodik solunumu kapsar. Uzam›fl apne, bo¤-maca enfeksiyonunun, respiratuar sinsisyal virüsün ya da di¤er respiratuar virüslerin ard›ndan da gelebilir (44,45,54). Fetüsü intrauterin hipoksiye maruz b›rakan durumlar, virüs enfeksiyonlar› veya erken do¤umun ABÖS riskini artt›rd›¤› söylenmektedir (40,44,45). T›ka-y›c› uyku apnesi geçmifli olan ailelerin bebeklerinde kon-trol gruplar›na göre riskin yüksek oldu¤u bildirilmifltir. ABÖS olgular›n›n akci¤erinde nöroepitelyal cisim dominantl›¤›n› gösteren bir çal›flmada; havayolu
kemo-reseptör defektinden çok santral respiratuar kontrol bo-zuklu¤u oldu¤u savunulmufltur (8).
Genetik temele yönelik çal›flmalarda, metabolizma ve immun sistemi kodlayan genlerde polimorfizm ve mu-tasyon olabilece¤i bildirilmifltir. ABÖS’nun genetik komponenti iki farkl› kategoriye ayr›labilir: 1) Genetik hastal›klara neden olan mutasyonlar 2) ‹nfant ölümlerin-de predispozisyon yaratabilen polimorfizm. Bu iki kate-gori aras›ndaki ayr›m önemlidir; ölümcül genetik bir hastal›¤a neden olan bir mutasyonun ortaya konulmas›n-da tan› ABÖS olmayacak ancak, beklenir bir ölüm ola-cakt›r (6). Serotonin transport geninde polimorfizm, sodyum ve potasyum kanal genlerinde mutasyonun ABÖS ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (8). Sodyum kanal geninde nokta mutasyonu, konjenital uzam›fl QT sen-dromu (UQTS) ile iliflkili bulunmufltur. QT intervalinde uzamayla birlikte, sodyum kanal blokeri ve kalp h›z›nda azalma ve en sonunda ölümcül aritmi istirahatte ya da uyku s›ras›nda görülmektedir (60). UQTS ve kardiyak iyon kanal hastal›klar› ani kardiyak ölümün önemli ne-denlerindendir. Erken bafllang›çl› UQTS’nun, sa¤l›kl› in-fantlar›n aksine prematürlerde ani kardiyak ölüme katk›-da bulundu¤u bildirilmifltir. Baz› ABÖS olgular›nkatk›-da katk›-da QT intervalinde uzama saptanm›flt›r (52,58,60).
Asfiktik uyan›kl›k yan›t›nda da bozukluklar tan›mlan-m›flt›r (8). Üst solunum yolu t›kanmas› ve/veya yüzüko-yun uyku pozisyonundan do¤an asfiktik bir durumda normal bir bebe¤in sinir sistemi, ilerleyen hiperkapni ile hipoksiyi saptar ve bir seri koruyucu refleks ve uyar›m ile cevap verir. Arkuat nükleustaki geliflimsel defekten dolay›, ABÖS olgusu uyar›lamaz, a¤lamaz, ventilasyonu artt›ramaz, hiperkapni ile hipoksiye cevap olarak bafl›n› oynatamaz ve ölüm gerçekleflebilir (18,51,57). Uyan›kl›k yan›t›n›n eksikli¤i ABÖS aç›s›ndan risk tafl›makla birlik-te di¤er biyolojik ve çevresel risk etkenlerinin yoklu¤un-da yeterli de¤ildir. Dokuz haftal›ktan küçük bebeklerin ço¤u, dokuz haftal›ktan büyüklerin ise ancak %10-15’i hafif hipoksiye uyan›kl›k yan›t› verebilir. Bu da, bebek-lerin ABÖS aç›s›ndan riskli aylara ulafl›rken hipoksik uyar›ya uyan›kl›k yan›t›n›n azald›¤›n› göstermektedir. ‹nterlökin-1’in afl›r› sal›n›m›n›n uyan›kl›k yan›t›n› etkile-yerek ABÖS’e yol açabildi¤i bildirilmifltir (51).
Bir çal›flmada, ABÖS olgular›nda beyin sap› dorsal rap-he nükleusunda triptofan hidroksilaz pozitif nöronlar saptanm›fl, uyan›kl›k yan›t›nda önemli rol oynayan dor-sal raphe nükleusundaki bu bulgu kontrol gruplar›nda
saptanmam›flt›r. Gelecekte ABÖS aç›s›ndan risk tafl›yan olgular için triptofan hidroksilaz pozitif nöronlar›n ka-rakteristik bir bulgu olabilece¤i öne sürülmüfltür (61).
Yüzüstü uyku pozisyonu, özellikle yumuflak yataklar-da uyuyan bebeklerde ekspirasyon havas›n›n tekrar so-lunmas› ile CO2 düzeyini yükseltir (46). Bu pozisyon ay-n› zamanda, refleks olarak alt çene kemi¤inin yer de¤ifl-tirmesine, farenksin t›kanmas›na veya burnun kapanma-s›na yol açarak üst solunum yolunu t›kayabilir. ABÖS olgular›n›n en az %26’s› s›rt üstü ve %71’i yüzüstü yatar pozisyonda bulunmufltur (33). Gastroözefageal reflü, la-rinks kaslar›n›n kas›larak glottisi kapatmas› ile oluflan refleks apne, ABÖS’e neden olan bir baflka mekanizma olarak görülür (56).
Yetersiz kollateral kan ak›m› veya arteryel dilatasyonu olan bebeklerde boyun hareketi ile vertebral arterlere olan bas›n›n beyin sap› iskemisiyle sonuçlanabilece¤i, bu durumun baz› ABÖS olgular›nda altta yatan neden ola-bilece¤i de öne sürülmüfltür (7).
YARDIMCI TANI YÖNTEMLER‹
Tarama testi olarak klinik yararlan›mda yeterli duyar-l›l›k ve özgünlük gösteren bir test yoktur. Pnömogram ve polisomnografi tarama çal›flmalar› prospektif olarak solunum paterni ve kardiyak anormallikler üzerinde odaklanm›flt›r, ancak hiçbiri tarama testi olarak yeterli olmam›flt›r (18,55).
Hipotezlerde öne sürülen kalp ileti bozukluklar› ve UQTS’nun saptanmas› için yap›lan elektrokardiyografi taramalar›, ABÖS s›kl›¤›n›n düflük olmas›, etkin bir teda-vi stratejisinin olmamas›, testin özgünlük ve duyarl›l›¤›-n›n düflük olmas› nedeniyle etkin bulunmam›flt›r (57,60).
Kalp h›z› ve solunum paternini, elektrokardiyografi ve oksijenizasyonu gösteren ev monitörleri kullan›lmakta-d›r. Ev monitörleri ile kardiyorespiratuar patern sapta-nabilmekle birlikte halen ABÖS için risk oluflturan kar-diyorespiratuar patern tan›mlanabilmifl de¤ildir (25,55). Ne yaz›k ki ev mönitörlerinin ABÖS’nu önledi¤i kan›t-lanmam›flt›r ve Amerikan Pediyatri Akademisi ev moni-törlerinin bu amaçla kullan›m›n› önermemektedir (1).
AYIRICI TANI ve ÖNER‹LER
ABÖS di¤er tüm genetik, metabolik hastal›klar›n ve travmatik nedenlerin d›flland›¤› bir durumdur. Tekrarla-yan yatak ölümlerinde metabolik hastal›klar akla gelme-lidir. Ya¤ asit metabolizma bozukluklar› ölümle
sonuç-land›¤›nda ABÖS ile kar›flabilir (50). Bu bozukluk çok az görülmesine ra¤men tekrarlayan yatak ölümlerinden sorumlu olabilir.
Uyku esnas›nda tekrarlayan solunum durmalar› (apne ya da hipopne), oksijen saturasyon azl›¤› ve uyku bozuk-luklar› ile iliflkili bir durum olan t›kay›c› uyku apnesi sen-dromu ay›r›c› tan›da dikkate al›nmal›d›r. Bu sendrom, tüm yafl gruplar›nda ve s›kl›kla erkeklerde görülür. Genel-likle üst hava yolunun anatomik darl›¤› ile birliktedir. ABÖS olgular›nda uyku esnas›nda, di¤er bebeklere göre daha fazla t›kay›c› apne görüldü¤ü unutulmamal›d›r (56). Özellikle tekrarlayan bebek ölümlerinde, “Munchau-sen syndrome by proxy”, öldürücü çocuk istismar› ve bo¤ulan bebekler de ak›lda tutulmal›d›r (12,14,50,62,63). Asfiktik ölümlerde görülen intratorasik petefliyal ve in-traalveoler kanamalar, ABÖS olgular›nda da görülmek-tedir. Spesifik bir bulgu olmamakla birlikte fazla miktar-daki kanamalar›n asfiktik ölümleri destekledi¤i, ancak ay›r›c› tan›da kullan›lamayaca¤› bildirilmektedir (50).
ABÖS riskini azaltmak amac›yla 1992 y›l›ndan buya-na yap›lan öneriler güncellenmifltir. Bu önerilere göre; do¤umdan itibaren sa¤l›kl› bebekler s›rtüstü yat›r›lmal›, güvenli uyku ortam› yarat›lmal›, sert yataklar kullan›l-mal›, bebekle ayn› yatak kullan›lmakullan›l-mal›, bebekle ayn› yata¤› kullanan aile bireyleri dikkatli olmal›, bebekler hastal›k an›nda dahi kal›n giydirilmemeli, afl›r› ›s›nma-dan kaç›n›lmal›, gebelik süresince anne ve baba sigara ve madde kullanmamal›, bebekler sigara içilmeyen ortam-larda tutulmal›, bebekler emzirilmelidir (1,43). Solunum sisteminde nöral yollar›n geliflimini artt›rd›¤› iddias›yla emzik kullan›m› da önerilmektedir (9,29).
Hem antemortem tan›da hem de postmortem incele-melerde spesifik tan›sal bir yöntem bulunmamas›, ince-lemelerin k›s›tl› bilgi sa¤lamas› nedeniyle bu sendrom pediyatrisler ve adli t›pç›lar için hala büyük sorun olufl-turmaktad›r. Tan›mland›¤› y›ldan bu yana üzerinde çok de¤iflik araflt›rmalar yap›lmas›na ra¤men, etiyopatogene-zi aç›klayan spesifik bir bulgu gösterilememifltir. Bunun-la birlikte otopside tan›y› destekleyici bulguBunun-lar afBunun-la¤›daki gibi s›ralanabilir;
Term gebelik, normal klinik öykü, normal büyüme ve geliflme, ölüm yerinin incelemesi ile güvenli uyku ya-ta¤› ve travma/kaza bulgusunun olmamas›, travma ve/veya ciddi bir hastal›¤› düflündüren kaba ya da mik-roskopik bulgu olmamas›, iskelet grafilerinde travma ka-n›t› bulunmamas›, dehidratasyon, s›v›-elektrolit
denge-sizli¤i, enfeksiyonlar, a¤›r do¤umsal anomaliler, do¤um-sal metabolizma hastal›klar› gibi di¤er ölüm nedenleri-nin d›fllanmas›, herhangi bir madde ile intoksikasyon ka-n›tlar› olmamas›, öykü ve görüntüleme yöntemleri ile de özgün etiyolojiyi düflündürecek bulgu saptanmamas›d›r (5,11). Ayr›ca ani, beklenmedik infant ölümlerinde ve ABÖS olgular›n›n tümünde, incelemede standart kriter-ler oluflturabilmek amac›yla, otonom sinir sistemi ve kardiyak ileti sisteminin seri örnekler ile histopatolojik incelemesi önerilmektedir (52).
Bu sendromun gizemini bulma merak›yla çal›flmalar devam edecek, belki de gelecekte bu tan›m yerini baflka bir tan›ma b›rakacakt›r. 1 yafl alt› ölümlerde ABÖS tan›-s› koyabilmek için öncellikle di¤er ölüm nedenlerinin d›fllanmas› gerekmektedir. Bu amaçla mutlaka olay yeri incelemesi ve otopsi yap›lmal›, olguya ait t›bbi ve sosyal araflt›rmalar ihmal edilmemelidir. Adli otopsilerde, ay›-r›c› tan›da sözü edilen durumlarla ya da nedeni aç›klana-mayan (negatif otopsi) di¤er ölüm olgular› ile kar›flabil-mesi sebebiyle, ölüm nedeni tespitinde güçlük çekilen olgularda ABÖS da akla getirilmelidir. ABÖS’nun azal-t›lmas› için bilinen etiyolojilere göre sa¤l›k personeli e¤i-timinin yan› s›ra ebeveynlerin bilgilendirilmesi, koruyu-cu halk sa¤l›¤› hizmeti olarak verilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Committee on Child Abuse and Neglect. Ameri-can Academy of Pediatrics: distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities. Pediatrics 2001; 107:437.
2. Editorial note. Sudden Infant Death Syndrome -United States, 1983-1994. MMWR 1996; 45(40):859-63.
3. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sud-den infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol 1991; 11:677–684.
4. Beckwith JB. Discussion of terminology and defini-tion of sudden infant death syndrome. In: Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG, eds. Sudden Infant De-ath Syndrome: Proceedings of the Second Interna-tional Conference on Causes of Sudden Death in Infants. Seattle, WA: University of Washington Press; 1970:14–22.
5. Krous H, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Ba-janowski EAM et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics 2004; 114:234–238.
6. Opdal SH, Rognum TO. The sudden infant death syndrome gene: does it exist? Pediatrics 2004; 114: 506–512.
7. Leach CEA, Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ et al. The CESDI SUDI Research Group Epidemiology of SIDS and explained sudden infant deaths. Pediat-rics 1999; 104:43–52.
8. K›j›ma K, Sasaki A, Niki A, Umetsu K, Osawa M, Matoba R, Hatasaka K. Sudden infant death syndrome is not associated with the mutation of PHOX2B gene, a major causative gene of congeni-tal central hypoventilation syndrome. Tohoku J Exp Med 2004; 203:65–68.
9. De-Kun Li, Willinger M, Petitti D, Odouli R, Liu L, Hoffman HJ. Use of a dummy (pacifier) during sleep and risk of sudden infant death syndrome (SIDS): population based case-control study. BMJ 2006; 332: 18–22.
10. Ponsonby AL, Dwyer T, Couper D. Sleeping posi-tion, infant apnea, and cyanosis: A population-ba-sed study. Pediatrics 1997; 99:3–9.
11. Unger B, Kemp JS, Wilkins D et al. Racial disparity and modifiable risk factors among infants dying sud-denly and unexpectedly. Pediatrics 2003; 111:127. 12. Meadow R. Unnatural sudden infant death. Arch
Dis Child 1999; 80:7–14.
13. Limerick SR, Bacon CJ. Terminology used by pat-hologists in reporting on sudden infant deaths. J Clin Pathol 2004; 57:309–311.
14. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Ver -sion for 2003.
http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm. Eriflim: 27.03.2006.
15. Jones KL, Krous HF, Nadeau J, Blackbourne B, Zi-elke HR, Gozal D. Vascular endothelial growth factor in the cerebrospinal fluid of infants who di-ed of sudden infant death syndrome: evidence for antecedent hypoxia. Pediatrics 2003; 111: 358. 16. Moon RY, Patel KM, Shaefer SJM. Sudden infant
death syndrome in child care settings. Pediatrics 2000; 106: 295.
17. Carroll-Pankhurst C, Mortimer JEA. Sudden in-fant death syndrome, bedsharing, parental weight, and age at death. Pediatrics 2001; 107:530. 18. Gökçe S, Baysal SU. Ani bebek ölümü sendromu.
‹st T›p Fak Mecmuas› 2004; 7:1–7.
19. Beckwith JB. The sudden infant death syndrome. Curr Probl Pediatr 1973; 3:1-36. (Abstract) 20. Mooney JA, Helms PJ, Jolliffe IT. Higher
inciden-ce of SIDS at weekends, especially in younger in-fants. Arch Dis Child 2004; 89:670–672.
21. Scheers-Masters JR, Schootman M, Thach BT. He-at stress and sudden infant deHe-ath syndrome inciden-ce: a United States population epidemiologic study. Pediatrics 2004; 113:586–592.
22. Mage DT. Seasonal variation of sudden infant de-ath syndrome in Hawaii. J Epidemiol Community Health 2004; 58:912–916.
23. Kochanek KD, Hudson BL. Advance report of fi-nal mortality statistics, 1992. Mon Vital Stat Rep 1995; 43:10–12.
24. Arias E, MacDorman MF, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics-2002. Pediatrics 2003; 112:1215–1230.
25. Southall DP, Plunkett MCB, Banks MW, Falkov AF et al. Covert video recordings of life-threate-ning child abuse: lessons for child protection. Pedi-atrics 1997; 100:735–760.
26. Jonge GA, Lanting CI, Brand R, Ruys JH, Sem-mekrot BA, Wouwe JP. Sudden infant death syndrome in child care settings in the Netherlands. Arch Dis Child 2004; 89:427–430.
27. Bubnaitiene V, Kalòdienò R, Kòvalas R. Case-con-trol study of sudden infant death syndrome in Lit-huania, 1997–2000. BMC Pediatrics 2005; 5:41–49. 28. Guntheroth WG, Spiers PS. Thermal stress in
sud-den infant death: is there an ambiguity with the rebreathing hypothesis? Pediatrics 2001; 107: 693. 29. Wailoo M, Ball H, Fleming P, Platt MW. Infants bed-sharing with mothers. Arch Dis Child 2004; 89:1082–1083.
30. Horne RSC, Ferens D, Watts AM, Vitkovic J, La-cey B, Andrew S et al. Effects of maternal tobacco smoking, sleeping position, and sleep state on arou-sal in healthy term infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87:100–105.
31. McKenna JJ, McDade T. Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping contro-versy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding. Pediatric Res Rev 2005; 6:134-152. 32. Blair PS, Sidebotham P, Berry PJ, Evans M,
Fle-ming PJ. Major epidemiological changes in sudden infant death syndrome: a 20-year population-based study in the UK. Lancet 2006; 367:314–19. 33. Matturri L, Ottaviani G, Lavezzi AM. Sudden
in-fant death triggered by dive reflex. J Clin Pathol 2005; 58:77–80.
34. Guntheroth WG, Spiers PS. The triple risk hypot-heses in sudden infant death syndrome. Pediatrics 2002; 110:64–70.
35. Vennelle M, Brander PE, Kingshott RN, Rees K et al. Is there a familial association between obstructi-ve sleep apnoea/hypopnoea and the sudden infant death syndrome? Thorax 2004; 59:337–341. 36. Gessner BD, Ives GC, Perham-Hester KA.
Associ-ation between sudden infant death syndrome and prone sleep position, bed sharing, and sleeping out-side an infant crib in Alaska. Pediatrics 2001; 108:923.
37. Matthews T, McDonnell M, McGarvey C, Loftus G, O’Regan MA. Multivariate “time based” analysis of SIDS risk factors. Arch Dis Child 2004; 89:267–271.
38. Bauchner H, Zuckerman B, McClain M et al. Risk of sudden infant death syndrome among infants with inutero exposure to cocaine. J Pediatr 1988; 113:831-834. (Abstract)
39. Davidson-Ward SL, Bautista D, Chan L et al. Sud-den infant death syndrome in infants of substance abusing mothers. J Pediatr 1990; 117:876-881. (Abstract)
40. Anderson ME, Johnson DC, Batal HA. Sudden in-fant death syndrome and prenatal maternal smo-king: rising attributed risk in the back to sleep era. BMC Medicine 2005; 3:4–11.
41. Reid GM. Sudden infant death syndrome (SIDS): microgravity and inadequate sensory stimulation. Medical Hypotheses 2006; 66:920–924.
42. Smith GCS, Wood AM, Pell JP, Dobbie R. Sudden infant death syndrome and complications in other pregnancies. Lancet 2005; 366:2107–2111.
43. Nelson EAS, Schiefenhoevel W, Haimerl F. Child care practices in nonindustrialized societies. Pedi-atrics 2000; 105:75–80.
44. Heininger U, Kleemann WJ, Cherry JD and Sud-den Infant Death Syndrome Study Group. A con-trolled study of the relationship between bordetel-la pertussis infections and sudden unexpected de-aths among German infants. Pediatrics 2004; 114:9–15.
45. Nevas M, Lindstrom M, Virtanen A, Hielm S, Kuusi M. et al. Infant botulism acquired from ho-usehold dust presenting as sudden infant death syndrome. J Clin Microbiol 2005; 43:511–513. 46. Dales R, Burnett RT, Smith-Doiron M, Stieb DM,
Brook JR. Air pollution and sudden infant death syndrome. Pediatrics 2004; 113:628–631.
47. Hunt CE. Gene-environment interactions: impli-cations for sudden unexpected deaths in infancy. Arch Dis Child 2005; 90:48–53.
48. Ar›can N, Fincanc› fiK, Sözen fi, ‹nce H. Ani ço-cuk ölümü sendromunda otopsi bulgular›: bir olgu sunumu. I. Adli Bilimler Kongresi Kitap盤›, Ada-na, 1994; 312-313.
49. ‹nan›c› MA, Yorulmaz C, Cantürk N. Bir olgu ne-deniyle ani bebek ölümü sendromu. Adli T›p Bül-teni 2001; 6:130-133.
50. Yukawa N, Carter N, Rutty G, Green MA. Intra-alveolar haemorrhage in sudden infant death syndrome: a cause for concern? J Clin Pathol 1999; 52:581–587.
51. Hunt CE. Genes and sudden infant death syndro-me. Pediatric Res 2004; 56:391.
52. Matturri L, Ottaviani G, Benedetti G, Agosta E, Lavezzi AM. Unexpected perinatal death and sud-den infant death syndrome (SIDS) anatomopatho-logic and legal aspects. Am J Forensic Med Pathol 2005; 26: 155–160.
53. Weese-Mayer DE, Berry-Kravis EM, Zhou L, Ma-her BS et al. Sudden infant death syndrome: case-control frequency differences at genes pertinent to early autonomic nervous system embryologic de-velopment. Pediatric Res 2004; 56:392–395. 54. Dettmeyer R, Baasner A, Schlamann M, Padosch SA
et al. Role of virus-induced myocardial affections in sudden infant death syndrome: a prospective post-mortem study. Pediatric Res 2004; 55: 947–952.
55. Hunt CE. Sudden Infant Death Syndrome. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nel-son Textbook of Pediatrics. 16th ed. W.B. Saunders Co, Philadelphia: 2000:2139.
56. Gislason T, Johannsson JH, Haraldsson A, Olafs-dottir BR, JonsOlafs-dottir H et al. Familial predispositi-on and cosegregatipredispositi-on analysis of adult obstructive sleep apnea and the sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:833–838. 57. Neff RA, Simmens SJ, Evans C, Mendelowitz D.
Prenatal nicotine exposure alters central cardiores-piratory responses to hypoxia in rats: implications for sudden infant death syndrome. J Neurosci 2004; 24:9261–9268.
58. Wedekind H, Smits JPP, Schulze-Bahr E, Arnold R et al. De Novo mutation in the SCN5A gene asso-ciated with early onset of sudden infant death. Cir-culation 2001; 104:1158–1164.
59. Emery MJ, Krous HF, Nadeau-Manning JM, Marck BT, Matsumoto AM. Serum testosterone and estradiol in sudden infant death. J Pediatr 2005; 147:586-591.
60. Schwartz PJ. Stillbirths, sudden infant deaths, and long-QT syndrome: puzzle or mosaic, the pieces of the jigsaw are being fitted together. Circulation 2004; 109:2930–2932.
61. Sawaguchia T, Katob I, Francoc P, Sottiauxc M, Kadhimc H, Shimizud S et al. Apnea, glial apopto-sis and neuronal plasticity in the arousal pathway of victims of SIDS. Forensic Sci Int. 2005; 149:205–217.
62. Craft AW, Hall DMB. Munchausen syndrome by proxy and sudden infant death. BMJ 2004; 328:1309–1312.
63. Matthews T. Sudden unexpected infant death: in-fanticide or SIDS? Lancet 2005; 365:29-30.
‹letiflim
Dr. Ümit ÜNÜVAR ATILMIfi Adli T›p Kurumu, ‹stanbul E-posta: umitatlm@yahoo.com
