ÖZET:
Amaç: Bu çal›flman›n amac› Hidro MR’›n mide kanserli hastalarda mide duvar invazyon derece-sini de¤erlendirmedeki rolünü postoperatif histo-patolojik veriler ›fl›¤›nda araflt›rmakt›r.
Metod:Aral›k 2007 ve Kas›m 2008 tarihleri ara-s›nda Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Genel Cerrahi kliniklerinde takip edi-len malign mide tümörlü 20 hasta ameliyat önce-sinde HidroMR çekimine al›nd›. Hastalar 6 saat-lik açl›k sonras›nda mide distansiyonu için 600 ml su içirildi. Çekimden 5 dakika önce 20 mg skopolamin intramusküler yoldan uyguland›. Hid-roMR çekimleri 1.5T MR cihaz› ile Q–body koil kullan›larak yap›ld›.Nefes tutmadan TSE tekni¤i ile Ssh/TE 80 (single shout) T2 a¤›rl›kl›, nefes tutmal› çekimlerde TFE tekni¤i ile T1 a¤›rl›kl› ak-siyal ve koronal planlarda görüntüler al›nd›. IV bolus 15-20mg gadopentat dimeglumin ortalama 1ml/dak h›zda verildikten 60sn sonra ya¤ bask›l› aksiyal T1 a¤›rl›kl› görüntüler ayn› parametreler-le al›nd›.
MR görüntülerde tümör invazyon derecesi mide duvar›nda anormal bulgu olmad›¤›nda T1, mide duvar›nda iyi s›n›rl› ve düzenli d›fl bordurun ko-rundu¤u duvar kal›nlaflmas› oldu¤unda T2, mide
duvar› d›fl bordurunda nodüler veya düzensiz ka-l›nlaflma veya perigastrik infiltrasyon oldu¤unda T3, komflu organ veya yap›lara direkt invazyon oldu¤unda T4 olarak s›n›fland›r›ld› ve postopara-tif histopatolojik bulgularla karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular:Tüm evreler göz önüne al›nd›¤›nda postoperatif histopatolojik bulgularla karfl›laflt›r›l-d›¤›nda Hidro-MR incelemede duyarl›l›k %50 (10 kifli), yalanc› yüksek evreleme oran› %35 (7 kifli) ve yalanc› düflük evreleme oran› %15(3 kifli)sap-tand›.
Sonuç:Hidro MR tetkiki gelecekte haraket deza-vantajlar› minimalize edildi¤inde mide duvar in-vazyonunu de¤erledirmede daha yararl› hale ge-lebilecektir.
Anahtar kelimeler: Hidro MR, mide tümörleri THE ROLE OF HYDRO-MR IN ASSESMENT OF PRE-OPERATIVE STOMACH
WALL INVASION IN GASTRIC MALIGNANT TUMORS
SUMMARY:
Purpose: This study aims to search the role of
MAL‹GN M‹DE TÜMÖRLER‹NDE PREOPERAT‹F M‹DE DUVAR
‹NVAZYONUNU DE⁄ERLEND‹RMEDE H‹DRO–MR’IN ROLÜ
Tuba ÖZDEL‹CE1, Gamze KILIÇO⁄LU1, EsinYENC‹LEK1, Deniz ARSLAN1, Masum fi‹MfiEK1
1. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤ii Y
Hydro MR used in assesment the grade of wall invasion of stomach cancer patients in conside-ration of post-operative hystopathological data. Method: Haydarpasa Numune Training and Re-search Hospital General Surgery Departments on the dates between December 2007 and No-vember 2008 Twenty patients with gastric cancer who were undergone preoperative MR imaging at 1.5 T with Q body coil were performed after 5 minute later intramusculer injection of 20 mg scopolamine and the oral administration of 600ml water. Free Breath TSE Ssh/TE 80 (sing-leshout) T2 weighted, breath hold TFE T1weigh-tedimages in axial and coronal planes and 60 sec after inition of IV bolus gadopentatdimeglu-min (med›um injection 1ml/sec ) enhanced fat suppressed axial T1 images were taken with sa-me parasa-meters.
The degree of tumor invasion seen on MR,ima-ging were classified as MRT1 (noabnormalfin-ding) ,MR T2 (thickened gastric wall with smo-oth,well defined outer border) MR T3 (noduler or irregular outer border of thickened gastric wall or perigastric infilitration) MR T4 (direct extension and invasion of tumor into contiguous organ and structure) and compared with postoperative his-topathological findings.
Results: Considering all stages by comparing with the results of post-operative histopathelogi-cal symptoms, the accuracy of Hydro-MR analy-siswas as % 50 (10 people), the rate of overall accuracy was identified as 35 % (7 people), the rate of lowoverall accuracy was identified as 15 % (3 people).
Conclusion: When its movement disadvantages are minimized,hydro MR study will be able to be-come more effective in analysis of wall invasion of stomach cancer cases in the future.
Keywords: Hydro-MR, gastric malignant tumors G‹R‹fi ve AMAÇ
Mide kanseri ciddi morbidite ve mortaliteye yol
açan yayg›n olarak görülen önemli bir sa¤l›k so-runudur. Japonya, Kostarika, fiili, Macaristan ve Polonya yüksek oranda mide kanseri görülen ül-kelerdir1. Türkiye’de saptanan kanserlerin
erkek-lerde %8, kad›nlarda %6’s› mide kanseridir2.
Mide kanseri bilindi¤i gibi oldukça kötü seyirli ve ileri dönemlerde tespit edildi¤inde kür ihtimali ol-mayan bir kanserdir. Periyodik tarama çal›flmala-r› yapmadan bu hastal›¤› erken dönemde yaka-lamak oldukça güçtür. Literatürde erken dönem-deki baflar›s› nedeni ile endoskopi ve çift kon-trastl› baryum çal›flmalar mide de¤erlendirilme-sinde optimal yöntemlerdir3.Hastal›kta yegâne
kür flans› hastal›¤›n erken mide kanseri aflama-s›nda yakalanabilmesidir. ‹lerlemifl kanserlerde %20-30 olan ortalama befl y›ll›k sa¤ kal›m erken mide kanserinde %80-95 olarak bildirilmektedir4.
Bütün kanserlerde oldu¤u gibi mide kanserinde de prognozu tahmin etmek ve tedavi yöntemini belirlemek için standart ve etkin bir evreleme sis-temine ihtiyaç vard›r. Bu amaçla dünyada yayg›n olarak kullan›lan evreleme sistemleri AJCC (American Joint Committe on Cancer) taraf›ndan oluflturulan TNM evrelemesi ve JRSGC (Japon Research Society for Gastric Cancer) taraf›ndan oluflturulan Japon evreleme sistemidir. Bu sis-temlerin oluflturulmas›nda primer tümörün mide duvar›ndaki penetrasyon derinli¤i, lenfatik me-tastaz durumu ve uzak organ meme-tastaz› gibi pa-rametreler kullan›lmaktad›r.
Radyoloji olarak mide kanserinin tan›s›n› koy-mak, lokalizasyonunu belirlemek, duvar penet-rasyon derecesini saptamak, lenf nodu tutulum-lar›n› ve tümörün invazyon-metastaz derecesini de¤erlendirmek hastan›n prognozu ve tedavi yöntemini belirlemede oldukça önemlidir5,6,7,8,9,10.
Bu çal›flman›n amac›, endoskopi sonras› histolojik olarak mide kanseri tan›s› alm›fl hastalarda, mide su ile distandü edilerek kullan›lan Manyetik Rezo-nans Görüntülemenin (MRG)mide kanserlerindeki prognoz ve tedavinin belirlenmesinde önemli faktör olan mide duvar invazyonu derecesini post opera-tif histopatolojik veriler ›fl›¤›nda de¤erlendirmektir. GEREÇ ve YÖNTEM
tarih-leri aras›nda Haydarpafla Numune Hastanesi Genel Cerrahi klinikleri taraf›ndan endoskopik bi-yopsi ile histopatolojik olarak malign mide tümö-rü tan›s› alan 20 hasta HidroMR çekimi için Rad-yoloji klini¤ine yönlendirildi. Çal›flmaya dahil edi-len 20 hastan›n yafllar› 42 ile 77 aras›nda de¤ifl-mekteydi (olgular›n ortalama yafllar› 63.60±10.71). Olgular›n 7’si (%35) kad›n ve 13’ü (%65) erkekti. Hidro-MR çekimi ameliyat öncesi 2-3 gün içerisinde yap›ld›. Hastalar›n tümü 6 sa-atlik açl›k sonras› tetkike al›nd› ve intra venöz kontrast madde uyguland›. Hasta çekim masas›-na al›nmadan önce mide distansiyonunu sa¤la-mak ve oral kontrast ajan olarak 600 ml su içiril-di. Hasta çekim masas›na al›nmadan 5 dakika önce scopolamine (Buscopan; Eczac›bafl›, Türki-ye) 20mg. dozda intramusküler yoldan uygulan-d›.
HidroMR çekimleri 1.5T MR (Gyroscan; ‹ntera Philips 1.5T) cihaz› ile Q–body koil kullan›larak yap›ld›. Free Breath (nefes tutmadan) TSE tekni-¤i ile Ssh/TE 80 (single shout) aksiyal ve koronal planlarda çal›fl›ld›.Sekans parametreleri T2 A¤›r-l›kl› aksiyal imajlar için TR: 822msec, TE:80msec, NSA: 2, Flip angle: 90derece, mat-rix: 256x256, koronal imajlarda TR: 866msec de-¤ifltirilerek ve di¤er parametreler ayn› kalacak flekilde çekim yap›ld›. Breath hold (nefes tutmal›) çekimlerde TFE tekni¤i ile aksiyel ve koronal planlarda TR:500msec,TE:4,6msec,NSA:2, Flip angle:80derece ve matriks:256x256 de¤erleri ile T1 a¤›rl›kl› görüntüler al›nd›.
Ayn› de¤erler IV bolus 15-20 mg gadopentetate-dimeglumine(Magnevist;Schering, Berlin,Alman-ya)ortalama 1ml/dak h›zda verildikten 60sn son-ra ya¤ bask›l› aksiyal T1 a¤›rl›kl› imajlar ayn› pa-rametreler kullan›larak al›nd›.
Tüm protokollerde gap Aral›¤› 0,6mm kesit kal›n-l›¤›:7mm, FOV: hastaya ba¤l› olarak de¤iflerek ortalama 33-40cm aral›¤›nda yap›ld›. De¤erlen-dirme süresi her bir hastada yaklafl›k 35-40 daki-ka idi.
Tümör invazyon derecesi mide duvar›nda anor-mal bulgu olmad›¤›nda T1, mide duvar›nda iyi s›-n›rl› ve düzenli d›fl bordurun korundu¤u duvar kal›nlaflmas› oldu¤unda T2,mide duvar› d›fl
bor-durunda nodüler veya düzensiz kal›nlaflma veya perigastrik infiltrasyonu düflündüren intensite de-¤ifliklikleri oldu¤unda T3 ve komflu organ veya yap›lara direkt invazyon oldu¤unu düflündüren intensite de¤ifliklikleri oldu¤unda T4 olarak yo-rumland›. Tüm hastalar postoperatif patoloji so-nucundan ba¤›ms›z olarak de¤erlendirildi. BULGULAR ve OLGULAR
Tüm evreler göz önüne al›nd›¤›nda Hidro-MR in-celemede duyarl›l›k (cerrahi-histopatoloji ve Hid-ro-MR inceleme sonucunun ayn› evrede ç›kma-s›) %50 (10 kifli), yalanc› yüksek evreleme oran› (patoloji sonucu daha düflük evre iken radyoloji sonucunun daha yüksek evrede ç›kmas›) %35 (7 kifli) ve yalanc› düflük evreleme oran› (patoloji sonucu daha yüksek evre iken radyoloji sonucu-nun daha düflük evrede ç›kmas›) %15 olarak saptand›.
Hastalar›n 1 tanesi histopatolojik olarak T1 evre tan›s› alm›flken HidroMR ile T2 evre olarak de-¤erlendirildi. Hastalar›n 8 tanesi histopatolojik olarak T2 tan›s› alm›flken HidroMR ile 2 tanesi (%25) do¤ru evrelenirken 6 tanesinde (%75) ya-lanc› yüksek evreleme yap›ld›. Hastalar›n 8 tane-si histopatolojik olarak T3 tan›s› alm›flken Hid-roMR ile 6 tanesi (%75) do¤ru evrelenirken 2 ta-nesinde (%25) yalanc› düflük evreleme yap›ld›. Cerrahide T4 olarak de¤erlendirilen 3 hastan›n 2 tanesi (%66.6) Hidro MR inceleme ile do¤ru ev-relenirken,1tanesine T3 (%33.3) olarak yalanc› düflük evreleme yap›ld›.
TARTIfiMA
Yak›n zamana kadar mide kanserinin preoperatif de¤erlendirmesi s›n›rl› olarak yap›labilmekteydi. Mide tümörlerinin radyolojik olarak do¤ru de¤er-lendirilmesi klinisyenin hastaya olan yaklafl›m›n› de¤ifltirerek tedavi seçimini ve baflar› flans›n› ar-t›racakt›r. Tümörün mide duvar›ndaki invazyon derecesi ve lenf nodu tutulumunun varl›¤› prog-nozu direkt olarak etkiledi¤inden yay›l›m›n do¤ru de¤erlendirilmesinin klinik önemi büyüktür. Literatürde erken dönemdeki lezyonlar› saptaya-bilmelerinden ötürü endoskopi ve baryum çal›fl-malar›ndan mide de¤erlendirilmesinde optimal
yöntemler olarak bahsedilmifltir11. Ancak sadece
mukozay› tan›mlad›klar›ndan dolay› TNM‘nin T evresinde hatal› de¤erlendirmeye yol açabilmesi kullan›mlar›n› k›s›tlam›flt›r12. Zaman içerisinde
tümörün duvar penetrasyonu daha iyi
de¤erlen-dirmek için USG, hidrosonografi ve endosonog-rafi, BT ve MR kullan›ma girmifltir.
Hidrosonografinin avantajlar› midenin 5 tabaka-s›n› göstermesi ve real time olmas› iken deza-vantajlar› barsak gaz›ndan etkilenmesi, baz›
fiekil 2: Radyoloji sonucu da¤›l›m› fiekil 1: Patoloji sonucu da¤›l›m›
Resim 1: 71 yafl›nda kad›n hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal (A) ve koronal (B) görüntülerde mide antrum lokalizasyonunda lümene vejetan uzan›m gösteren ve lümeni konsantrik olarak daraltan heterojen hiperintens kitlesel lezyon mevcuttur. Duvar konturunda düzensizlik ve perigastrik ya¤l› planlara uzan›mlar izlenmektedir (T3 tümör).TFE T1 kontrasts›z (C) ve ya¤ bask›l› kontrastl› görüntüler(D) karfl›laflt›r›ld›¤›nda kitlesel lezyonun belirgin kontrast tuttu¤u saptanm›flt›r. Histopatolojik inceleme pT2 tan›s› alm›flt›r.
Resim 1a Resim 1b
Resim 1c Resim 1d
anatomik parçalarda (kardia- fundus gibi) kör noktalar›n olmas›, serozal yay›l›m› de¤erlendir-mede zorlan›lmas› ve kullan›c›ya ba¤›ml› oldu¤u bildirilmifltir. Düx ve arkadafllar› hidrosonografi ile tümörü saptama ve lokalize etme oranlar› %75, T evre do¤ruluklar› %41, N evre do¤ruluklar› %68 dir13.
Endoskopik sonografi mide duvar›n›n befl taba-kas›n› gösterebilmesi ve ifllem esnas›nda biyop-si yap›labilmebiyop-si nedeniyle mide kanserinin T ev-relemesinde en etkili teknik olarak kabul edilmifl-tir. Fakat bu teknik karaci¤er, uzak lenf nodu ve
peritoneal metastazlar› gösteremedi¤inden mide tümörünü evrelemede BT’ ye yard›mc› teknik olarak s›n›rl› kalm›flt›r. Endoskopik sonografinin operatöre ba¤›ml› invaziv bir teknik olmas›, yay-g›n olarak bulunmamas› di¤er dezavantajlar›n-dand›r14. Endoskopik ultrasonografinin T
evrele-medeki do¤ruluk oran› %85, komflu lenf nodu tu-tulumunda sensitivitesi %55-80 olarak bulun-mufltur15.
Günümüzde mide kanserlerini evrelemede en s›k kullan›lan radyolojik tetkik BT dir. Kesitsel gö-rüntü alabilmesi, duvar invazyonunun derecesini,
komflu organlarda invazyonu, lenf nodu tutulu-munu ve uzak metastazlar› gösterebilmesi aç›-s›ndan preoperatif görüntüleme yöntemi olarak BT s›k kullan›lan bir yöntemdir. MDBT de tetkik süresi k›sald›¤›ndan hareket artefaktlar› azal-makta, MPR görüntülerle sagital ve koronal aç›-lardan ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilebilmekte, di-namik çekim protokolleri ile arteryal ve venöz fazda görüntü al›narak vasküler yap›lar di¤er ya-p›lardan kolayl›kla ay›rt edilebilmekte ve patolojik kontrast madde tutulumu optimum olarak görün-tülenebilmektedir16. Mide duvar›n›n
kal›nlaflma-d›¤› erken kanserlerin spiral BT ile ve MPR gö-rüntüler kullan›lmas›na ra¤men saptanamamas› BT’ nin bir k›s›tl›l›¤›d›r12. Oral kontrast madde
olarak su kullan›lmas› durumunda yüzeyden ka-bar›k ve polipoid lezyonlar kolayl›kla saptanmak-la birlikte lümenle ayn› düzeyde veya çöküntülü lezyonlar›n teflhisinde ilerleme sa¤lanamam›flt›r. Fukuya ve arkadafllar›n›n oral kontrast madde olarak su kulland›klar› çal›flmada evre T1 tümö-rün 13’ü yüzeyden kabar›k ve polipoid, 20’si lü-menle ayn› yükseklikte veya çöküntülü olup yü-zeyden kabar›k olan lezyonlar›n 6’s› saptanabil-mifl, lümenle ayn› düzeyde ya da çöküntülü 20
hastan›n hiçbiri BT ile saptanamam›flt›r12.
Kleihnhaus ve Militianu ve Sohn ve arkadafllar›, yapt›klar› araflt›rmalarda BT ile evre T3 tümörle-rin belirlenmesinde s›ras› ile %86 ve %81 do¤ru-luk oran› saptam›fllard›r. Evre T2-T3 tümörlerin ayr›m›nda ise BT ile %76 ve %81 do¤ruluk oran› saptam›fllard›r17,18. Cho ve arkadafllar›n›n
yapt›k-lar› çal›flmada komflu organda farkl› dansitede lezyon olmas› yan›nda komflu organlarla tümör aras›ndaki ya¤ planlar›n›n silinmesini de invaz-yon olarak de¤erlendirmifller ve BT ile evre T4 mör invazyonu saptamada %75, evre T3-T4 tü-mör ayr›m›nda %78 do¤ruluk oran› saptam›fllar-d›r19.
Shon ve arkadafllar›, Cho ve arkadafllar›, Suss-man ve arkadafllar› ile yapt›klar› çal›flmalarda BT ile tüm N evreleri göz önüne al›nd›¤›nda s›ras›y-la %64, %59 ve %70 do¤ruluk oran› saptam›fls›ras›y-lar- saptam›fllar-d›r.
Sussman ve arkadafllar› ile Cho ve arkadafllar›-n›n yapt›klar› çal›flmalarda lenf nodu k›sa çapla-r›n›n s›ras›yla 15mm ve 8mm üzerinde olmas› tu-tulum lehine de¤erlendirilmifltir. Shon ve arka-dafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada ise lenf nodu k›sa çaplar› patolojik tutulum kriteri olarak kullan›lma-Resim 2: 76 yafl›nda erkek hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal (A) ve koronal (B) görüntülerde mide küçük kurvaturda insisura angularise kadar devaml›l›k gösteren ve komflu ya¤l› planlara
uzan›mlar› olan kitlesel lezyon mevcuttur. Lezyon çölyak trunkus ve proksimal dallar›n› çevrelemekte olup sol diafragmatik krusa invaze görünümdedir (T4 tümör). Cerrahi s›ras›nda tümörün çevre dokuya fikse oldu¤u izlenmifltir.
m›fl olup evre N0, N1, N3 ayr›m›nda tutulan lenf nodu say›s› göz önünde bulundurulmufltur18,19,20.
Ancak MR avantajlar› yan›nda uzun görüntüle-me zaman›, kardiovasküler pulsasyon, peristal-tizm ve solunuma ba¤l› afl›r› fizyolojik hareket ar-tefaktlar› oluflturmas› nedeni ile mide tümörleri-nin evrelemesinde fazla popüler bir teknik olama-m›flt›r. Ayr›ca yüksek maliyeti, klostrofobik hasta-larda tercih edilmemesi ve kolay ulafl›labilir olma-mas› di¤er dezavantajlar›d›r21.
MR ilk defa 1994’de Matsushita ve arkadafllar› taraf›ndan ilerlemifl mide kanserli hastalarda stagleme amaçl› kullan›lm›flt›r22. Bu çal›flmada
hareket artefaktlar›n› azaltmak için nefes tutmal› h›zl› gradiyent eko sekanslar› tercih edilmifl, ayr›-ca peristaltizmden kaynaklanaayr›-cak artefaktlar› azaltmak için intramusküler 20 mg scopolamine kullan›lm›flt›r. Bunu önlemek için literatürde mide distansiyonunu sa¤lamak için su içirilmesi, peris-taltizmden kaynaklanan artefaktlar› azaltmak için scopolamine kullan›lmas› ve h›zl› nefes tutmal› sekans kullan›m› ile ilgili çal›flmalar vard›r 23,24.
Marcos ve arkadafllar› SGE ve HASTE teknikle-rini kombine ederek IV gadolinium öncesi ve sonras› ya¤ bask›l› sekanslar› kullanm›flt›r. Bu sekanslarda ya¤l› dokuya invaze tümör
dokusu-nun süprese olmufl ya¤ dokusu nedeni ile daha iyi kontrastland›¤› görülmüfltür. Ancak yeterli dis-tansiyon sa¤lanamayan ve nefesini tutamayan iki hastada yanl›fl de¤erlendirme yap›lm›flt›r25.
Matshushita ve arkadafllar› ilerlemifl mide kan-serli hastalarda stagleme amaçl› yapt›klar› çal›fl-mada T1a¤›rl›kl› out-of-phase spoiled gradient-recalled echo(GRE )tekni¤i ile yapt›¤› çal›flmada su ile dolu mide ile çevre ya¤l› planlar aras›nda faz flift artefakt› düflük sinyal intensiteli bir bant oluflturmufltur. Tümör komflu ya¤l› dokuyu inva-ze etti¤inde bu bant›n kesintiye u¤rad›¤› veya düzensizleflti¤i izlenmifltir. Ancak hastada mide çevresinde az ya¤ dokusu varsa veya tümör di-rekt olarak di¤er organlara bitiflikse bu artefakt izlenmemifl ve diyagnostik duyarl›l›¤›n›n azald›¤› görülmüfltür. Yine de bu yaklafl›mla T stagleme-de do¤ruluklar› %88 idi22.
Oi ve arkadafllar›n›n kulland›¤› dinamik IV gado-linium kontrastl› çekimlerde T-staglemede do¤ru-lu¤u %88 bildirmifllerdir. Özellikle komflu doku in-vazyonlar›n› de¤erlendirmede yararl›l›¤›na dikkat çekmifllerdir26.
Biz de yapt›¤›m›z çal›flmada perigastrik ya¤l› do-kuyu bask›lay›p tümoral dokunun kontrast fark›n› art›rmak için TFE tekni¤i ile kontrastl› T1 a¤›rl›kl› Resim 3: 59 yafl›nda erkek hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal görüntülerde (A) prepilorik seviyeden pilora uzan›m gösteren ve lümeni konsantrik olarak daraltan duvar kal›nlaflmas› izlenmektedir. Duvar d›fl konturunun düzensiz oldu¤u ve ya¤l› dokuya lineer uzan›mlar gösterdi¤i dikkati çekmektedir (T3 tümör). Kontrastl› TFE T1 a¤›rl›kl› ya¤ bask›l› görüntülerde (B) lezyon demarkasyonunun ve çevre dokudan ay›r›m›n›n daha net oldu¤u izlenmektedir. Histopatolojik inceleme pT3 tan›s› alm›flt›r.
ya¤ bask›l› sekanslar› tercih ettik. Bu sekansda kontrast madde kulland›¤›m›zda tümörün kon-trast tuttu¤unu konkon-trastl› görüntülerin tümör de-markasyonunu daha net sa¤lad›¤›n› ve çevre do-kudan daha kolay ay›rt edildi¤ini izledikAyr›ca kontrastl› görüntülerde varsa komflu organ invaz-yonlar› daha net demarke edilebildi. Mide distan-siyonunu sa¤larken genel durumu kötü olan yafl-l› hastalarda yutma güçlü¤ü ve kusma flikayeti ile karfl›laflt›k. Hastalar›n flikayetleri prone pozis-yonda daha da art›yordu. Bu nedenle bu hastalar supin pozisyonda ve tolere edebildikleri su mikta-r› ile çekime al›nd›. Bu da HidroMR görüntülerini
yorumlamadaki baflar›y› düflürdü.
Ayr›ca bu tür hastalar nefes tutmay› tam sa¤laya-mad›klar›ndan, elde edilen imajlarda daha genç ve genel durumu iyi olan hastalara göre daha fazla hareket ve solunum artefaktlar› olufltu. Matsushita ve arkadafllar› taraf›ndan ilerlemifl mide kanserli hastalarda stagleme amaçl› yap›-lan çal›flmada midenin ancak iki kat› görüntüle-nebilmifl düflük sinyal intensitede görüntülenen d›fl bant kesintiye u¤ray›p tümör taraf›ndan infil-tre edildi¤inde T3 ve komflu organlarda infiltras-yonu düflündüren sinyal de¤ifliklikleri oldu¤unda T4 olarak de¤erlendirilmifltir22. T1 ve T2 tümör
Resim 1a Resim 1b
Resim 1c Resim 1d
Resim 4: 43 yafl›nda erkek hasta; TSE T2 a¤›rl›kl› aksiyal incelemede (A) prepilorik alandan antruma uzan›m gösteren duvar kal›nlaflmas› izlenmektedir. Duvar d›fl konturu düzenli olup lezyon çevre ya¤l› dokuya uzan›m göstermemektedir (T 2 tümör). Kontrastl› TFE T1 a¤›rl›kl› ya¤ bask›l› koronal (C) ve aksiyal (D) görüntülerde lezyonun kontrast tuttu¤u ve çevre dokudan daha net ayr›ld›¤› görülmektedir.Küçük kurvatur boyunca perigastrik ya¤l› planlarda milimetrik boyutlu lenf nodlar› izlenmektedir. Histopatolojik inceleme pT2 tan›s› alm›flt›r.
ay›rt edilememifltir. Bizde yapt›¤›m›z çal›flmada T1 ve T2 evre tümörleri birbirinden ay›rt edeme-dik. Ancak d›fl bordur düzgün ve kesintisiz olarak devam etti¤inde T2 olarak yorumlad›k. D›fl bor-dur konturunda düzensizlik ve nodüler kal›nlafl-ma ve komflu ya¤l› planlara infiltrasyonu düflün-düren sinyal de¤iflikliklerini T3 ve komflu organ-larda infiltrasyonu düflündüren sinyal de¤ifliklik-lerini de T4 olarak yorumlad›k. Christian Kuntz ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada en önemi prob-lem T2 ve T3 evre ay›r›m›n› yapmakt›. Bizim için de en önemli problemlerden bir tanesi buydu. T2 evre tümörleri do¤ru saptamadaki duyarl›l›¤›m›z %25 bulundu.%75 oran›nda patolojik olarak evre T2 olan olgular› hidro MR görüntüleme ile evre T3 olarak yorumlad›k. Bu yanl›fla neden olan bafll›ca durum muskularis propria,subseroza ve seroza katlar›n›n net ay›rt edilememesi, subsero-zal ya¤l› dokuda oluflan peritümoral desmoplas-tik reaksiyon ve infiltrasyonlard›21.
MR incelemede lenf nodu tutulumu gösteren net kriterlerin olmamas› lenf nodlar›n› de¤erlendir-mede oldukça k›s›tl›l›k getirmektedir. Pek çok ya-y›n k›sa aks› 8mm’den büyük olan lenf nodlar›n› tümoral tutulum olarak de¤erlendirmektedir27,28.
Ancak lenf nodunun malign kabul edilmesinde sadece boyuta dayal› de¤erlendirme yap›lmas› yeterli de¤ildir. Çünkü GIS malignensilerine ait lenf nodu invazyonlar›nda normal boyutlar koru-nurken benign enflamatuar hastal›klarda lenf no-du büyümesi olabilir. Önümüzdeki dönemlerde lenf nodu spesifik ajanlar kullan›larak de¤erlendi-rilmesi gelifltirilebilinir29. Biz yapt›¤›m›z
çal›flma-da görebildi¤imiz lenfnodlar›n›n say›s›n› histopa-tolojiyle anlaml› olarak karfl›laflt›ramad›¤›m›zdan de¤erlendirme d›fl› b›rakt›k.
SONUÇ
Bütün kanserlerde oldu¤u gibi mide kanserlerin-de kanserlerin-de prognozu tahmin etmek ve tedaviyi belirle-mek için standart ve etkin bir evreleme sistemine ihtiyaç vard›r. Mide kanserinde prognozda etkili oldu¤u bildirilen çok say›da faktör vard›r. Bunlar hasta, hastal›k, tedavi ve tedavi sonras› dönem-le iliflkili faktördönem-lerdir ve genellikdönem-le hastal›¤›n
prog-nozu üzerinde kombine olarak etki gösterirler. Bu prognostik faktörler aras›nda en önemlilerinden bir tanesi tümörün mide duvar›ndaki invazyon derecesidir. Radyolojik olarak mide tümörlerinin mide duvar invazyon derecesini preoperatif dö-nemde tespit etmek tedavinin yaklafl›m›n› olduk-ça etkilemektedir.
MR imajlar› yüksek yumuflak doku çözünürlü¤ü, multiplanar inceleme kapasitesi, biyokimyasal ve anatomik bilgi vermesi, sekans ve modifikasyon çeflitlili¤i ve iyonizan radyasyon içermemesi ne-deni ile güçlü bir tekniktir. MR BT ye giremeyen renal yetmezlikli hastalarda, hamilelerde ve BT kontrast maddelere alerjisi olanlarda kullan›labil-mesi aç›s›ndan avantajl›d›r.Ancak MR uzun gö-rüntüleme zaman›, kardiovasküler pulsasyon, peristaltizm ve solunuma ba¤l› afl›r› fizyolojik ha-reket artefaktlar› oluflturmas› nedeni ile mide tü-mörlerinin evrelemesinde fazla popüler bir teknik olamam›flt›r. Ayr›ca yüksek maliyeti, klostrofobik hastalarda tercih edilmemesi ve kolay ulafl›labilir olmamas› di¤er dezavantajlar›d›r.
4.7T ile çekilen MR endoskopi ve di¤er dinamik MR çal›flmalar›nda mide katlar›n›n tam olarak görüntülenebildi¤i bildirilmifltir30.Ayr›ca isotropik
3D volumetrik MR gibi gelifltirilmekte olan teknik-ler sayesinde daha h›zl› veri toplama ve multipla-nar rekonstrüksiyon ile daha ayr›nt›l› anatomik detay sa¤lanabilecektir. Ayr›ca mult›pl receiver koiller sayesinde çekim zaman› k›salt›labilecek multiplanar daha h›zl› ve yüksek rezolüsyonlu görüntüler elde edilebilece¤ini söyleyen yay›nlar vard›r31.
Tüm bu veriler ›fl›¤›nda Hidro MR tetkikinin gele-cekte mide kanserlerinin preoperatif dönemde tümörün duvar invazyonu de¤erlendirmede daha yararl› hale gelece¤ini söyleyebiliriz.
TEfiEKKÜRLER
E¤itimime olan katk›lar› ve her konuda destekle-rini esirgemeyen Klinik fiefim Prof. Dr. M. Masum fi‹MfiEK ve klini¤imizin tüm uzmanlar›na, birlikte çal›flmaktan her zaman mutluluk duydu¤um asis-tan doktor arkadafllar›ma, klini¤imiz teknisyen, hemflire ve yard›mc› sa¤l›k personeline,
his-setti¤im eflime teflekkürlerimi sunar›m. KAYNAKLAR
1) Trenker SW, Halvorsen RA, Thomps WM. Neoplasmas of the upper gastrointestinal tract. Radiol Clin Am 1994; 32:15-24. 2) Akdo¤an RA, Arslan M. in Özden A, fiahin B, Y›lmaz U, Soy-kan ‹ (Ed) Gastroenteroloji, TGV, 2002, pp 107-112.
3) Miller FH, Kochman ML, Talomonti MS, Ghahremani GG, Go-re RM. Gastric cancer radiologic staging. Radiol Clin. North Am 1997; 35:331-349.
4) Noguchi Y, Dmeda T, Marsumato A, et al. Radical surgery for gastric cancer: A eview of Japanese experience. Cancer 1989; 64:2053-62.
5) Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery im Japan and its limits of radicality. World J Surg 1987; 11:418-25.
6) BokuT, Nakima Y, Minoura T, Takada H, et al. Prognosticsig-nificance of serosalivvasionandfreeintraperitonealCancercells in gastriccancer. Br J Surg 1990; 77:436-9.
7) Baba H, Korenaga D, Okamura T, et al. Prognosticfactors in gastriccancerandserosalinvasion. ArchSurg 1989; 124:1061-64. 8) Hermaneck P. Prognosticfactors in stomach cancer surgery. Eur J SurgOncol 1986; 12:241 – 43.
9) Shiu MH, Perrotti M, Brennan MF. Adenocarcinoma of thesto-mach: A multivariateanalysis of, clinical, pathologicandtreat-mentfactors. Hepatogastroenterology 1989; 36:7-12.
10) Bozzetti F, Bonfanti G, Morabito A, et al. A multifactorialapproachfortheprognosis of patientswithcarcinoma of thestomachaftercurativeresection. SurgGynecolObstet 1986; 162:229-34.
11) D’Elia F, Zingarelli A, Palli D, Grani M. Hydro-dynamic CT preoperativestaging of gastriccancer: correlation with patological findings. A prospectivestudy of 107 cases. EurRadi-ol 2000; 10:1877-1885.
12) Fukuya T, Honda H, Kaneko K, et al. Efficac of helical CT in T- staging of gastric cancer. J ComputAssistTomogr 1997; 21:73- 81.
13) Düx M,Roere T,Kuntz C,et al.TNM staging of gastrointesti-nal tumors by hydrosonography: results of a histopatologically-controlledstudy in 60 patients. Abdom‹maging 1997; 22:24-34. 14) Zuccaro G Jr. Neoplasms of thedigestive tract: imaging, sta-gingandmanagement. In: Meyers MA, ed. Diagnosisandstaging of gastriccarcinomabyendoscopicultrasnography. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998; 137-142.
15) Ligtdale CJ. Endoscopicultrasoography in thediagnosis, sta-gingandfollowup of esophagealand gastric Cancer. Endoscopy 1988; 24:297-303.
16) Halvorsen RA, Thompson WM.
Computedtomographicsta-ging of gastrointestinaltractmalignanciesPart I. Esophagusand-stomach. Invest. Radiol 1987; 22:2-1
17) Kleinhaus U, Miliyianu D. Computedtomography in thepre-operativeevaluation of gastriccarcinoma. Gastrointest. Radiol. 1988; 13:97-101.
18) Sohn KM, Lee JM, Lee SY, et al. Comparing MR imagingand CT in the staging of gastriccarcinoma. AJR 2000; 174: 1551-1557.
19) Cho JS, Kim JK, Rho SM, et al. Preoperativeassessment of gastriccarcima: Value of two –phasedynamic CT withmechanical IV injection of contrastmaterial. AJR 1994; 163:69-75.
20) Sussman SK, Halvorsen RA, ‹llescas FF, et al. Gastricade-nocarcinoma: CT versussurgical staging. Radiology 1988; 167:335-340.
21) Kyung-MyungShon, Jae Mun Lee, Sung-Yong Lee, Bo-Yo-ungAhn, Seung- Man Park andkyoung-Mee Kim. Comparing MR ‹magingand CT in the staging of gastriccarcinoma. AJR 2000; 174:1551-1557.
22) Matsushita M, Oi H, Murakami T, et all. Extraserozalinvasi-on in advancedgastrccancer: EvalutiExtraserozalinvasi-onwith MR imaging. Radio-logy 1994;192:87-91.
23) Goldberg HI, Thoeni RF. MRI of thegastrointestinaltrakt. Ra-diol Clin North Am 1987; 27:805-812.
24) Kang BC, Kim JH, Kim KW, et all. Value of thedynamicand-delayed MR sequencewith Gd-DTPA in the T-staging of sto-machcancer: correlationwiththehistopathology. Abdomen Ima-ging 2000; 25:14-24.
25) Marcos HB, Semelka RC. Stmachdisease: MR evalutionu-singcombined T2 weightedsingle– shotechotrainspinechoan-dgadolinium –enhasedspoiledgradient -echosequences. J. Mag-nResonImaging 1999; 10:950-960.
26) Oi H, Matsushita M, Murakami T, et all. Dynamic MR imagingforextraserosalinvasion of advanced gastric cancer. Ab-domImaging 1997; 22:35-40.
27) Brennan MF, Karpeh MS. Jr. Surgery forgastriccancer; Ame-ricianview. Semin Oncol 1996; 23:352-359.
28) Trenkner SW, Halvorsen RA, Thompson WM. Neoplasms of theupper gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am 1994; 32:15-24.
29) Harisinghani MG, Saini S, et al MR lymphangiographyusingultrasmallsuperparamagneticironoxide in patientswithprimaryabdominalandpelvicmalignancies: radiog-raphics–pathologiccorrelation. AJR 1999; 172:1347-1351. 30) Inui K, Nakazawa S, Yoshino J, et al. Endoskopic MRI: pre-liminaryresults of a newtechniqueforvisualization and staging of gastrointestinaltumorsEndoscopy 1995; 27:480-485.
31) Pruessmann KP, Weiger M, Scheidegger MB, et all. SENSE: sensivityencodingforfast MRI. MagnResonMed 1999; 42:952-962.
