Orijinal Araflt›rma /
Original Article
Fatih Uygur, Sinan Öksüz, Celalettin Sever, Can Kopal
1Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi Plastik Cerrahi Servisi ve
Yan›k Merkezi, Üsküdar, ‹stanbul,
1Diyarbak›r Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi Servisi, Diyarbak›r, Türkiye
Özet
Toksik epidermal nekroliz (TEN) tüm epidermisi tutan yayg›n nekroliz ile karakterize % 30-40 oranlar›nda mortalite ile seyreden klinik bir tablodur. Etiyolojide antibiyotikler, nonsteroid anti enflamatuvar ilaçlar ve antikonvülzanlar sorumlu tutulmaktad›r. Tedavide, etkin-li¤i kan›tlanm›fl standart bir protokol bulunmamaktad›r. Bu çal›flmada, klini¤imizce 2001 - 2008 y›llar› aras›nda takip edilen sekiz TEN olgusundaki yaklafl›m prensiplerimiz ve güncel tedavi uygulamalar› irdelenmektedir.
(Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 61-4)
Anahtar kelimeler: Toksik epidermal nekrolizis (TEN), tedavi alternatifleri, güncel yaklafl›mlar, SCORTEN
Abstract
Toxic epidermal necrolysis (TEN) is a clinical entity which has a 30 to 40 % mortality rate, with necrolysis affecting the entire epider-mis. Antibiotics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and anticonvulsants are offender drugs in TEN etiology. A standard treatment pro-tocol with proven efficacy is still lacking. In this study, current treatment practice and our treatment strategy for TEN is discussed and eight patients treated in our clinic between the years 2001 and 2008 are reviewed.
(Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 61-4)
Key words: Toxic epidermal necrolysis (TEN), treatment alternatives, current approaches, SCORTEN
Yaz›flma Adresi / Corresponding Author: Yrd. Doç. Dr. Fatih Uygur, Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi Plastik Cerrahi
Servisi ve Yan›k Merkezi, Üsküdar, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0216 542 20 20 E-posta: fatihuygur@hotmail.com
61
Toksik Epidermal Nekrolize Yaklafl›m Prensiplerimiz ve
Güncel Tedavinin Gözden Geçirilmesi
Our Approach to Toxic Epidermal Necrolysis and Review of Current
Treatment Alternatives
Girifl
Lyell hastal›¤› olarak da bilinen toksik epidermal nekrolizis (TEN), atefl, sistemik toksisite ve yayg›n eks-folyatif döküntü ile karakterize mukokutanöz bir reaksi-yondur. Etiyolojide, sülfonamid, bütazon, hidantoin, nonsteroid antienflamatuvarlar gibi ilaçlar; k›zam›k, va-risella, herpes zoster, herpes simpleks, E.coli, M.pne-umonia, aspergillus gibi enfeksiyonlar/enfeksiyon ajan-lar›; afl›lar, malin hastal›klar suçlanan faktörlerdir (1).
Atefl ve halsizli¤in mevcut oldu¤u prodrom dönemi sonras›nda epidermal ayr›lman›n olufltu¤u vezikülobül-löz lezyonlar görülmektedir. Sendrom için evrensel bir
tan›mlama olmamas›na ra¤men mukozal tutulumun ol-mas›, etkilenen yüzey alan› yüzdesi, klinik durumun s›-n›fland›r›lmas›na yard›mc› olmaktad›r. Stevens-Johnson sendromunda (SJS) epidermal etkilenme vücut yüzey alan›n›n % 10’undan azd›r. SJS-TEN overlap durumun-da epidermal ayr›lma % 10-30 aras›ndurumun-dad›r. TEN’de ise ayr›lma % 30’un üzerindedir (2).
Günümüzde TEN konusunda de¤iflik tedavi alternatif-leri olmas›na karfl›n, halen standart tedavi protokolü bu-lunmamakta ve uygulanan tedavilerin etkinli¤i tam olarak bilinmemektedir. Bu çal›flmada klini¤imizce takip edilen TEN’li hastalar geriye dönük olarak de¤erlendirilmekte, bu konudaki güncel tedavi yaklafl›mlar› irdelenmektedir.
Gereç ve Yöntemler
Bu çal›flmada, 2001-2008 tarihleri aras›nda GATA Hay-darpafla E¤itim Hastanesi Yan›k Merkezi’ne TEN nedeniyle kabul edilen sekiz hasta geriye dönük olarak de¤erlendiril-di. Hastalar›n t›bbi kay›tlar›ndan etken, etkilenme biçimleri, komplikasyonlar, morbiditeler ve mortalite hakk›nda bilgiler elde edildi (Tablo 1). Hastalara yan›k merkezine kabul edil-dikten sonra Tablo 2’de gösterilen tedavi protokolü uygu-lanm›flt›.
Sonuçlar
Hastalar›n befli kad›n üçü erkekti. Yafl ortalamas› 51 idi. Hastalar›n anamnezinden TEN öncesi non-steroid anti-inf-lamatuvar ilaç (NSA‹) (n=4), steroid (n=1), antiepileptik (n=1), sulfonamid (n=1) kullan›m› ve UV (Ultraviyole) maruzi-yeti (n=1) saptand›. ‹laç kullan›m›n›n ard›ndan semptomlar›n ortalama bafllang›ç süresi dört gün olarak tespit edildi. Kli-nik tablo, s›kl›kla atefli takiben ortaya ç›kan mukokutanöz döküntüydü. Eksfoliyatif alan›n ilk baflta s›n›rl› oldu¤u ve hastal›k ilerledikçe tutulan alanlar›n artt›¤› saptand›. Eksfoli-yatif alan ve hassas eritemli alanlar de¤erlendirildi¤inde et-kilenen ortalama vücut yüzey alan› %75 olarak tespit edildi. Etken ajan b›rak›ld›¤›nda sekiz gün içinde döküntülerin ken-dilerini s›n›rlama e¤ilimine girdi¤i saptand›. En çok gözlenen komplikasyon hafif konjonktivit (n=6) oluflumuydu. En s›k enfeksiyon alanlar› ise eksfoliyatif cilt bölgeleri (n=4), solu-num yolu (n=3) ve üriner sistemdi (n=1). En fazla gözlenen organizmalar›n meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (n=3), pseudomonas (n=3) ve acinetobacter (n=1) oldu¤u görüldü. Takip etti¤imiz hastalardan ikisi komplikas-yonlar nedeniyle kaybedildi. Hastalardan biri pnömoni ar-d›ndan geliflen sepsis, di¤eri ARDS (adult respiratory dis-tress syndrome) nedeniyle kaybedildi. ‹yileflme için geçen yat›fl süresi ortalama 23 gündü.
Tart›flma
S›v› kayb›, enfeksiyon geliflme riski, termoregülasyonun bozulmas› lokal ve sistemik komplikasyonlar TEN‘de prog-nozu etkileyen en önemli faktörlerdir. TEN mortalite oran›
de¤iflik çal›flmalarda farkl›l›k göstermekle beraber %70’lere kadar ulaflt›¤› bildirilmifltir (2). Bafll›ca mortalite nedenleri sepsis ve multipl organ yetmezli¤idir. Yafl, malinite, taflikar-di, bafllang›çta epidermal ayr›lma görülen vücut yüzey ala-n›, serum üre, glikoz, bikarbonat düzeyine göre gelifltirilen SCORTEN klinik skorlama sistemi ile mortalite oranlar› tah-min edilmeye çal›fl›labilir (3). Yan›k Merkezimizde hastalar›n yat›fl›n›n ard›ndan üçüncü günde mortalite skorlamalar› ya-p›lm›flt›r. Hastalar›n skorlama sonras› bulunan tahmini mor-talite oranlar› iki hasta için %12,1, iki hasta için %35,3, üç hasta için %58,3 ve bir hasta için %90 oran›ndayd›. Ölen hastalar›n SCORTEN ile hesaplanan tahmini mortalite oran-lar› ise %90 ve %58,3’tü.
TEN için yaflamsal önemi olmayan tüm ilaçlar›n kesilme-si tedavinin ilk basama¤›n› oluflturmaktad›r. Sorumlu ilac›n en k›sa sürede kesilmesine ra¤men baz› hastalarda lezyon art›fl› ve yeni lezyonlar›n ç›kmas› söz konusu olabilmektedir. Buna karfl›n, ilk müdahaleyi takiben destek tedavisi ve semptomatik tedavi verilmesi konusunda fikir birli¤i
mev-Yafl Cinsiyet Etken Ajan Yat›fl Süresi (gün) SCORTEN skorlamas› Etkilenen Vücut yüzey alan› Mortalite nedeni Kompllikasyonlar
49 Kad›n NSA‹ + UV 32 %90 %40 Sepsis Pnömoni
71 Kad›n NSA‹ 24 %58.3 %100 - Konjonktivit
43 Kad›n NSA‹ 12 %35.3 %100 - Konjonktivit
36 Erkek NSA‹ 23 %12.1 %85 - Konjonktivit
52 Kad›n Sulfonamid 15 %58.3 %60 - Konjonktivit
20 Erkek NSA‹ 24 %12.1 %90 - Konjonktivit
51 Erkek Steroid 36 %35.3 %35 - Konjonktivit
86 Kad›n Antiepileptik 18 %58.3 %90 ARDS ARDS
(NSA‹=Non-steroid anti-inflamatuvar, UV=Ultraviyole, ARDS=Adult Respiratory Distress Syndrome)
Tablo 1. Hasta Bilgileri
• Etken ajan›n saptanmas› ve kesilmesi • Etkilenen vücut yüzey alan›n›n tespiti • S›v› ve elektrolit replasman› • Büllerin drenaj›
• Tetanoz profilaksisi
• Cilt lezyonlar›nda epitelizasyon dönemine kadar %0.5 klorheksidin asetatl› tül gras ile günlük pansuman uygulamas› • Yüksek kalorili ve proteinli enteral beslenme
• Gerekti¤inde santral venöz yol ve idrar kateteri tak›lmas›
• Akci¤er bak›m›, solunum terapisi. Ciddi hipoksisi bulunan hastalarda entübasyon ve mekanik ventilasyon deste¤inin sa¤lanmas›
• Parenteral narkotik ve oral NSA‹ kullan›m›yla a¤r› kontrolü • Göz komplikasyonlar›na karfl› tedavi ve bak›m
• GIS önlemleri: antiasid süspansiyonlar›, analjezikli gargaralar • ‹mmobil hastalarda; düflük a¤›rl›kl› heparin ile tromboemboli
profilaksisi
Tablo 2. TEN takip ve tedavi protokolümüz
Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 61-4 Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 61-4
Uygur ve ark.
TEN'e Yaklafl›m ve Güncel Tedavi
cuttur (4). Semptomatik tedavi genel olarak yan›k hastalar›-n›n tedavisiyle benzer prensiplere dayanmaktad›r. Buna karfl›n, ayn› oranda vücut yüzey alan› etkilenen yan›k hasta-lar›yla k›yasland›¤›nda TEN hastalar› için s›v› ihtiyac› daha az olmaktad›r (5). Hastan›n oral beslenmesi mümkün de¤il-se nazogastrik sonda ile beslenme gereksinimi karfl›lanma-l›d›r. Nazogastrik sonda ile yüksek kalorili ve proteinli ente-ral beslenme ikinci günden sonra bafllanabilmektedir. Gas-trointestinal sistemin etkin olarak kullan›labildi¤i hastalarda total parenteral nutrisyona nadiren gerek duyulmaktad›r. Oral lezyonlarda hastan›n beslenmesini rahatlatmak için te-davi protokolünde antiasit süspansiyonlar›, analjezikli gar-garalar ve topikal kortikosteroidler yer almal›d›r (6).
Deride oluflan soyulmalar›n tedavisinde, lokal koruma ve antibakteriyel etkinlik sa¤layan konservatif yaklafl›m önem tafl›r. Erode alanlar›n veya büllerin bulundu¤u durum-larda epitelizasyon tamamlanana kadar sekonder enfeksi-yondan korunmak için pansuman uygulanmal›d›r. Yara ba-k›m› için vital olmayan dokunun debritman› ve allogreft ve-ya ksenogreftler gibi biyolojik pansuman materve-yallerinin kullan›lmas›n› öneren yaklafl›mlar vard›r. Gümüfl içeren ha-z›r pansuman malzemeleri özellikle enfeksiyonlara karfl› ko-ruyucu özellikleri nedeniyle kullan›labilir. Ancak gümüfl sül-fadiyazinin kullan›m› sulfanomidlerin TEN etiyolojisinde yer almas› nedeniyle önerilmemektedir (7).
Enfeksiyon riski nedeniyle rutin biçimde kan, kateter ve idrar kültürleri periyodik olarak al›nmal›d›r. Sistemik antibi-yotikler sadece kan›tlanm›fl enfeksiyon varl›¤›nda yarar sa¤-lamaktad›r (8). Klini¤imizce yürütülen tedavide antibiyotik seçimi al›nan kültürlerde izole edilen enfeksiyon etkenine göre yap›lmaktad›r. Semptomatik olarak kafl›nt›y› önlemek için birinci kuflak antihistaminiklerden hidroksizini tercih et-mekteyiz. A¤r› semptomu parenteral narkotik ve oral NSA‹ kullan›m›ndan fayda görmektedir.
Tedavide di¤er önemli nokta ölümcül komplikasyonlar›n erken tan›s› ve önlenmesidir. TEN’li hastalarda göz kompli-kasyonlar›n›n takibi ve tedavisi önem tafl›maktad›r (9). Göz-de görülebilecek akut komplikasyonlar; konjonktivit, göz yaflarmas›, ülserasyonlar olarak say›labilir. Geç dönemde karfl›lafl›labilecek komplikasyonlar ise entropiyon, ektropi-yon, simbleferondur. TEN’li hastalar erken ve geç dönemde göz kliniklerince ortak takip protokolüne dahil edilmelidir. Göz tutulumunda hafif etkilenme durumunda göz kapa¤› ödemi, hafif konjonktival hiperemi, orta derecede etkilen-mede ise psödomembran oluflumu gözlenir. Ciddi göz tutu-lumunda görme kayb› ve simbleferonla beraber epitel de-fekti ile karfl›lafl›labilmektedir. Hastalar›m›z›n beflinde hafif göz tutulumu bir hastada ise orta derecede göz tutulumu gözlenmifltir. Oküler tutulumun tedavisi için akut dönemde topikal göz yafl› damlalar›, steroidli damlalar kullan›lmal›d›r.
TEN hastalar›nda gözlenen potansiyel solunum sistemi komplikasyonlar› akci¤er ödemi, akci¤er embolisi, plevral efüzyon, pnömotoraks, ARDS ve solunum depresyonudur (4). Bu nedenle erken dönemden itibaren nebülizasyon, bronflial aspirasyon ve solunum fizyoterapisi uygulanmal›-d›r. Trakea ve bronfllarda hastan›n oksijenizasyonunu
boza-cak biçimde mukoza ülserasyonlar› geliflebilmektedir. Tra-kea ve bronfl etkilenmesinin fliddeti oldu¤u hastalarda, en-tübasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmal›d›r.
TEN hastalar›nda gastrointestinal sistemde müköz membran tutulumu %92-100 aras›nda bildirilmifltir (10). Disfaji, odinofaji, dispepsi, kanl› ishal gibi semptomlar, gas-trointestinal sistemde mukozal komplikasyonlar›n erken ha-bercisidir. Mide kanamas› riskine karfl› ise antiasit kullan›l-mas› rutin tedaviye eklenmelidir.
‹mmobil hastalarda derin ven trombozu ve akci¤er em-bolisi riski nedeniyle heparin veya düflük molekül a¤›rl›kl› antikoagulan uygulamas› önerilmektedir (1). Tüm hastalar›-m›zda immobil olduklar› dönemde tedavi protokolünde dü-flük molekül a¤›rl›kl› heparine yer verilmifltir. Hastalar›m›z›n mobil olduklar› dönemde düflük molekül a¤›rl›kl› antikoagu-lan uygulamas›n› tedavi protokolünden ç›kart›lm›flt›r.
TEN’de sistemik tedavi konusunda üzerinde çok tart›fl›-lan uygulamalar sistemik steroid, intravenöz immünglobu-linler, plazmaferez, siklofosfamid, siklosporin, anti TNF-α (tümör nekrotize edici faktör), N-asetil sistein, talidomid gi-bi immünmodulatör ajanlar›n kullan›m›d›r (11-18).
TEN’i gecikmifl tip immun reaksiyon olarak kabul edip, kortikosteroid kullan›m›n› savunan, klinisyenler mevcuttur. Fakat halen bu konu üzerinde uzlaflma sa¤lanamam›flt›r (11). Almanya’da TEN hastalar›n›n %80’inde kortikosteroid-ler kullan›l›rken, Fransa’da bu hastalar›n sadece %20’si için steroidlerin kullan›m› önerilmektedir. Akut dönemde steroid kullan›m›n›n hastal›¤›n ilerlemesini durdurdu¤unu bildiren görüfller oldu¤u gibi bunun tersine akut dönemde kullan›la-cak steroidlerin enfeksiyon riskini ve di¤er yan etkileri artt›-rarak ölüm oranlar›n› artt›raca¤›n› bildiren görüfller de vard›r. Steroidlerin sepsis riskini artt›rd›¤›, protein katabolizmas›n› artt›rd›¤›, epitelizasyonu geciktirdi¤i bildirilmifltir (11). Guibal ve arkadafllar›n›n (12) yapt›¤› bir çal›flma, steroid kullan›m›-n›n TEN geliflimini yavafllatabilece¤ini ama ilerlemesini dur-duramad›¤›n› ortaya koymufltur. Daha da önemlisi uzun sü-re steroid tedavisi alanlarda TEN geliflebilmektedir. Litera-türdeki bu bilgiler ›fl›¤›nda, tedavi protokolümüzde steroid uygulamas› yer almamaktad›r.
Plazmaferez özellikle böbrek fonksiyon bozuklu¤u olan ve immunsuprese hastalarda TEN tedavisi için önerilmifl ol-sa da yap›lan çal›flmalarda etkinli¤i kesin olarak kan›tlana-mam›flt›r (13). Ayn› zamanda pahal› ve invaziv bir tedavi yöntemidir.
TEN tedavisi için siklofosfamid kullan›lan tedavi protokol-leri mevcuttur, ancak elde edilen sonuçlar tart›flmal›d›r (14).TEN’li hastalar›nda keratinosit ve dermal makrofajlarda TNF-α ekspresyonu artmaktad›r (15). TNF-α art›fl› keratinosit hasar›na katk›da bulunmaktad›r. Bu nedenle anti TNF-α teda-vileri TEN tedavisinde bir alternatif oluflturmaktad›r (16). Mo-noklonal antikorlar, heparin, pentoksifilin, G-CSF (granülosit koloni uyar›c› faktör) ile ilgili çal›flmalar yap›lm›fl olmakla bera-ber tedavideki etkinlikleri hakk›nda yeterli kan›t yoktur (17).
Siklosporinin erken dönem TEN tedavisinde kullan›ld›-¤›nda h›zl› reepitelizasyon ve mortalitede azalma sa¤lad›¤›-na dair raporlar bulunmakla beraber tedavi etkinli¤i için da-ha ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r (18).
Uygur ve ark. TEN'e Yaklafl›m ve Güncel Tedavi
Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 61-4
Yap›lan in-vitro çal›flmalar ve intravenöz immunglobulin (IVIG) ile tedavi edilen az say›da hastadan al›nan olumlu so-nuçlar bu tedavinin TEN hastalar›nda kullan›labilece¤ini dü-flündürmüfltür (19). IVIG tedavisinin TEN hastalar›nda stan-dart tedavi olarak uygulanabilmesi için literatürde eksikli¤i gözlenen çift körlü, plasebo kontrollü, genifl vaka say›s›na sahip randomize klinik çal›flmalar›n yap›lmas› gereklidir (20). Literatür detayl› olarak incelendi¤inde, yüksek mortalite-ye sahip TEN hastalar› için halen kesinleflmifl standart bir tedavi protokolü bulunmad›¤› görülmektedir. Bunu TEN’in klinik bir antite olmas› ve altta yatan mekanizmalar›n net olarak bilinmemesine ba¤l›yoruz. Bu konuda kendi hastala-r›m›zdan ve literatürün incelenmesinden elde etti¤imiz veri-ler ›fl›¤›nda TEN’li hastalarda erken dönemde semptomatik tedavinin kesinlikle faydal› olaca¤›n› düflünüyoruz. Bu has-talarda ç›kabilecek sistemik komplikasyonlar konusunda bilinçli önlemlerin al›nmas› mortalite ve morbiditeyi azalta-cak en önemli faktörlerdir.
Kaynaklar
1. Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:419-36.
2. Roujeau JC, Guillaume JC, Fabre JP, et al. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome): incidence and drug etiology in France, 1981 - 1985. Arch Dermatol 1990;126:37-42. 3. Leaute - Labreze C, Lamireau T, Chawki D, et al.
Diagno-sis, classification, and management of erythema multifor-me and Stevens-Johnson syndromultifor-me. Arch Dis Child 2000;83:347-52.
4. French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens John-son syndrome: Our current understanding. Allergol Int 2006;55:9-16.
5. Avakian R, Flowers FP, Araujo OE, Ramos-Caro FA. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Acad Dermatol 1991: 25:69-79.
6. Romero-Rangel T, Stavrou P, Cotter J, et al. Gas-perme-able scleral contact lens therapy in ocular surface disease. Am J Ophthalmol 2000;130:25-32.
7. Asz J, Asz D, Moushey R, et al. Treatment of toxic epider-mal necrolysis in a pediatric patient with a nanocrystalline silver dressing. J Pediatr Surg 2006;41:9-12.
8. Rieder MJ, Uetrecht J, Shear NH, et al. Diagnosis of sulfonami-de hypersensitivity reactions by in vitro “rechalange” with hydroxylamine metabolites. Ann Intern Med 1989;110:286-289. 9. Yip LW, Thong BY, Tan AW, et al. High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of toxic epidermal nec-rolysis: a study of ocular benefits. Eye 2005;19:846-53. 10. Snyder RA, Elias PM. Toxic epidermal necrolysis and
staphylococcal scalded skin syndrome. Dermatol Clin 1983;1:235-48.
11. Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, et al. Improved burn center survival of patients with toxic epidermal necrolysis managed without corticosteroids. Ann Surg 1986;204:503-12. 12. Guibal F, Bastuji-Garin S, Chosidow O, et al. Characteristics of toxic epidermal necrolysis in patients undergoing long-term glucocorticoid therapy. Arch Dermatol 1995;131:669-72. 13. Furubacke A, Berlin G, Anderson C, Sjoberg F. Lack of
sig-nificant treatment effect of plasma Exchange in the treat-ment of drug induced toxic epidermal necrolysis. Intensive Care Med 1999;25:1307-10.
14. Trautmann A, Klein CE, Kampgen E, Brocker EB. Severe bullous drug reactions treated succesfully with cyclop-hosphamide. Br J Dermatol 1998;139:1127-8.
15. Nassif A, Moslehi H, Le Gouvello S, et al. Evaluation of the potential role of cytokines in toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2004;123:850-5.
16. Hunger RE, Hunziker T, Buettiker U. Rapid resolution of to-xic epidermal necrolysis with anti TNF - alpha treatment. J Allergy Clin Immunol 2005;116:923-4.
17. Jarrett P, Rademaker M, Havill J, Pullon H. Toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin and granulocyte colony stimulating factor. Clin Exp Dermatol 1997;22:146-7. 18. Arevalo JM, Lorente JA, Gonzalez-Herrada C,
Jimenez-Re-yes J. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclos-porin. A J Trauma 2000;48:473-8.
19. Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epider-mal necrolysis by blockage of CD95 with human intraveno-us immunoglobulin. Science 1998;282:490-3.
20. Metry DW, Jung P, Levy ML. Use of intravenous immunog-lobulin in children with Stevens-Johnson syndrome and to-xic epidermal necrolysis. Pediatrics 2003;112:1430-6.
Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 61-4 Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 61-4
Uygur ve ark.
TEN'e Yaklafl›m ve Güncel Tedavi
