Adli TÝp BŸlteni'nin bu sayÝsÝ ile bir yÝlÝ daha bitiriyo-ruz. …nŸmŸzdeki yÝl, •alÝßma alanÝmÝzda belirgin etkile-ri olacak bir deÛißikliÛi yaßayacaÛÝz. TŸrk Ceza Kanu-nu'nda ger•ekleßecek deÛißiklik, šzellikle yaralanmalarÝn deÛerlendirilmesinde farklÝ bir yaklaßÝm ortaya •Ýkara-cak. YaralanmalarÝn bilimsel ve nesnel šl•Ÿtlerde tanÝm-lanmasÝ i•in yeni bir šl•ek hazÝrlama •alÝßmalarÝ Adli TÝp UzmanlarÝ DerneÛi'nin tŸm Ÿyelerinin katÝlÝmÝyla sŸrŸyor. Bursa'da UludaÛ †niversitesi Adli TÝp Anabi-lim DalÝ ev sahipliÛi ile ger•ekleßtirilen Yeni TCK ve Ad-li TÝp UygulamalarÝ Sempozyumu'nda, yasanÝn hazÝrlan-masÝnda gšrev alan hukuk•ular ile birlikte, alanÝmÝza ge-tirdiÛi yenilikler tartÝßÝldÝ. Ocak ayÝnda ilgili uzmanlÝk dernekleri temsilcileri ile birlikte ger•ekleßtirilecek atšl-ye •alÝßmasÝnda šl•ek •alÝßmalarÝnÝn sonu•landÝrÝlmasÝ planlandÝ. Daha šnce dergimizde yayÝnlanmÝß olan ma-kalesinde, uluslar arasÝ yaralanma šl•eklerini irdeleyen Do•. Dr. Yasemin BalcÝ da bu •alÝßmalarÝ ile DerneÛimi-zin šl•ek hazÝrlama •abasÝnÝn šncŸsŸ olmußtur. Sempoz-yumda olußturulan •alÝßma gruplarÝnÝn sorumluluÛunu da alan deÛerli meslektaßÝmÝz, uzun yÝllardÝr tartÝßtÝÛÝmÝz ve kanÝta dayalÝ tÝp uygulamalarÝ •er•evesinde yorumlan-masÝnÝ arzu ettiÛimiz yaralanma šl•eklerinin hayata ge-•irilmesinde haklÝ bir yere sahip olacaktÝr.
AlanÝmÝzdan ŸzŸcŸ bir haberi de sizlerle paylaßmak iste-riz. DeÛerli HocamÝz Prof. Dr. Mehmet Ayka•'Ý yitir-menin acÝsÝnÝ hep birlikte yaßÝyoruz. AlanÝmÝzda eksik-liÛini her zaman hissedeceÛimiz bugŸne dek yitirdiÛimiz tŸm HocalarÝmÝza karßÝ sorumluluklarÝmÝzÝ layÝkiyle yerine getirebilmeyi diliyoruz.
SaygÝlarÝmÝzla,
Þebnem Korur FincancÝ, Prof. Dr.
This last issue of the year completes 9th volume of our Bulletin. Our everyday practice is going to change dras-tically with amendment of Turkish Penal Code, as well as other several legislations. Associate Professor Yase-min BalcÝ had written an article on injury scales, and we have discussed this topic on several occasions. A sympo-sium has been held in December on these amendments, and academics who had worked for the new Turkish Penal Code also participated. We are going to have a workshop in January, and preparations for a new injury scale for liability will be completed by then. Assoc. Prof. Yasemin BalcÝ is the leader of this teamwork, and the result is very important for evaluation of clinical foren-sic medicine cases on terms of evidence based medicine.
We have to mention one more sad event that occurred at the end of this year. Our respected colleague Prof. Dr. Mehmet Ayka• passed away, and left us with intolerab-le sorrow. We hope to serve for our dearest colintolerab-leagues who have left us with a valuable burden of respon-sibility.
Sincerely yours,
Þebnem Korur FincancÝ, Prof. Dr.
E
ADLÜ OTOPSÜLERDE MAKROSKOPÜK BULGULAR
‚ER‚EVESÜNDE ATEROSKLEROZ VE SIKLIÚI
Arteriosclerosis and its frequency in respect with macroscopic findings in
medicolegal autopsies
GŸlßin CANOÚULLARI KUL
,Yasemin G†NAY BALCI
CanoÛullarÝ GK, BalcÝ YG. Adli otopsilerde makroskobik bulgular •er•evesinde ateroskleroz ve sÝklÝÛÝ. Adli TÝp BŸlteni, 2004;9(3):69-73
Osmangazi †niversitesi TÝp FakŸltesi, Adli TÝp Anabilim DalÝ, Eskißehir Geliß tarihi: 24.12.2004 DŸzeltme tarihi: 02.03.2005 Kabul tarihi: 29.09.2005
…ZET
Ateroskleroz en yaygÝn saÛlÝk sorunlarÝndan biri olarak gŸn-celliÛini korumaya devam etmektedir. Bu •alÝßmada, adli olgu nite-liÛinde olup otopsi uygulanan kißilerde makroskobik bulgular •er-•evesinde ateroskleroz sÝklÝÛÝnÝ deÛerlendirilmek ama•lanmÝßtÝr.
Anabilim DalÝmÝzca 2002 - 2003 yÝllarÝnda otopsisi yapÝlan 182 olguda, koroner arterler, •Ýkan aorta ve beyin bazal arter-leri makroskobik bulgular a•ÝsÝndan, retrospektif olarak deÛer-lendirildi. AyrÝca olgularÝn cinsiyet, yaß, šlŸm tarzÝ ve yerleßim yerleri kaydedildi. Üstatistiksel karßÝlaßtÝrmalar yapÝldÝ.
‚alÝßmamÝzda; cinsiyet ile hem aorta (p<0.05) hem de koro-ner arterlerde (p<0.005) aterom plaÛÝ gšrŸlme sÝklÝÛÝ arasÝnda istatistiksel olarak anlamlÝ bir ilißki saptanÝrken, cinsiyet ile be-yin bazal arterlerinde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda anlamlÝ bir ilißki saptanmadÝ (p>0.05). Genel olarak aterom plaÛÝnÝn en faz-la gšrŸldŸÛŸ yer aortanÝn •Ýkan kÝsmÝ ofaz-larak tespit edilirken en az beyin bazal arterlerinde gelißtiÛi, yaß artÝßÝ ile šzellikle de 40 yaß Ÿzerinde aterom plaÛÝ gšrŸlme sÝklÝÛÝnÝn anlamlÝ derecede arttÝÛÝ saptandÝ. Genel olarak beyin bazal arterlerinde aterom gšrŸlme oranÝ % 11.8 iken, 40 yaß ve Ÿzerinde % 28.8'e, koroner arterlerde %40.1 iken % 66.2'ye, aortada % 49.1 iken % 71.6'ya •ÝktÝÛÝ gšrŸldŸ. Aortada aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ile koroner arterler-de aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda pozitif yšnarterler-de orta gŸ•te bir iliß-ki saptanÝrken (r: 0.69, p<0.001) beyinde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ile koronerlerde ve aortada aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda pozitif yšnde zayÝf gŸ•te bir ilißki saptandÝ (r:0.38, p<0.001). ‚alÝßma-mÝzda yerleßim yeri ve šlŸm tarzÝ ile aterom plaÛÝ gšrŸlme sÝk-lÝÛÝ arasÝnda istatistiksel olarak anlamlÝ bir ilißki saptanmadÝ.
Anahtar Kelimeler:Otopsi, ateroskleroz, beyin, koroner arterler, aorta.
SUMMARY
Depending on fast increase of aged population, Atherosc-lerosis has continued to project its currency. In this study, it was aimed to determinate atherosclerosis frequency among per-sons subjects that had been send for data have been evaluated medicolegal autopsy and whether autopsy findings have reflec-ted general medical knowledge or not.
In 182 cases whose medicolegal autopsies were performed by our department in 2002-2003, coronery arteries, removed aorta and brain basillary arteries were evaluated from the point of view of the atherosclerosis retrospectivly. Furthermore ; sex, age, cause of death and residential district of case were re-gistered. Statistical comparasions were done.
In our research while we have determined statistically sig-nificant relation between sex and frequency of atherom plaque existence both in aorta (p<.05) and coronary arteries.We have not determined significance between sex and existence of athe-rom plaque. In the brain basillary arteries (p>0.05) in general atherom plaque was observed at most in outward parts in aor-ta. In the contrary atherom plaque development was rare in brain basillary arteries. On the other hand, it has been determi-ned that as age increases, especially over 40, frequency of athe-rom plaque existence if increasing meaningfully. In general while the atherom existence in brain basillary arteries is 11.8% this rate is 28.8% in over 40, in coronary arteries ; atherom pla-que existence rate is 40.1% and it is 66.2% in over 40. similary in aorta atherom plaque existence determined as % 49.1, this ra-te increases % 71.6 in over 40. It has been dera-termined that the-re is a positive corthe-relation between existence of atherom plaque in aorta and coronary arteries in average level (r:0.69,
p<0.001). We have also determined a low level positive corre-lation ( r:0.38, p<0.001) between atherom plaque existence in coronaries and aorta. In our research we have not determined a statistical relation among residental district, death style and fre-quence of atherom plaque existence.
It has been seen that obtained findings have supported common medical knowledge for society.
Key Words:Autopsy, atherosclerosis, brain, coronary ar-teries, aorta.
GÜRÜÞ
Ateroskleroz, gŸnŸmŸzde insanlÝÛÝn en sÝk šlŸm ne-deni olan hastalÝktÝr. En sÝk etkilenen arterler aorta, ko-roner ve serebral arterlerdir. Atheroskleroz erken •ocuk-luk •aÛÝnda baßlar ve yavaß progresyonla on yÝllar sonra klinik bulgu verir (1-3) YapÝlan geniß •aplÝ araßtÝrmalarda aterosklerotik lezyon gelißimi ile kuvvetle ilißkili etkiler major ve minšr risk faktšrleri olarak sÝnÝflandÝrÝlmÝßtÝr. DeÛißtirilemeyen risk faktšrleri; yaß, cinsiyet, aile šykŸ-sŸ, genetik ve doÛum kilosu olarak belirtilmißtir (1-3)
Bu •alÝßmada, adli otopsilerde, makroskobik bulgular •er•evesinde ateroskleroz sÝklÝÛÝnÝn deÛerlendirilmesi ama•lanmÝßtÝr.
GERE‚ ve Y…NTEM
‚alÝßma kapsamÝna, 2002 - 2003 yÝllarÝnda Osmanga-zi †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabilim DalÝ ta-rafÝndan adli inceleme •er•evesinde otopsisi yapÝlan tŸm olgular (n=182) alÝndÝ. Otopsi uygulanan her olguda, koroner arterler, •Ýkan aorta ve beyin bazal arterleri ate-roskleroz a•ÝsÝndan tespit edilen makroskobik bulgular retrospektif olarak deÛerlendirildi. Anabilim DalÝmÝzca, otopsi esnasÝnda mikroskobik inceleme amacÝyla alÝnan šrnekler, Adli TÝp Kurumu BaßkanlÝÛÝ'na gšnderildiÛin-den, mikroskobik bulgular •alÝßma kapsamÝna alÝnama-dÝ. AynÝ nedenle, ani-beklenmedik šlŸmlerin ne kadarÝ-nÝn kardiak orijinli olduÛu tespit edilemedi. …lŸm tarzÝ, travmatik/zorlamalÝ šlŸmler ile nontravmatik/beklen-medik šlŸmler olmak Ÿzere iki grupta deÛerlendirildi. AyrÝca olgularÝn cinsiyet, yaß ve yaßadÝklarÝ yerleßim yer-leri de kaydedildi. OlgularÝn 5'inde aorta ve koroner ar-terler, 4'Ÿnde beyin basal arterleri cesedin •ŸrŸmŸß ol-masÝ ya da šlŸme neden olan olay esnasÝnda ilgili yapÝla-rÝn anatomik bŸtŸnlŸÛŸnŸn bozulmuß olmasÝ nedeni ile deÛerlendirilemedi. Aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ya da yokluÛu baz alÝnarak istatistiksel karßÝlaßtÝrmalar yapÝldÝ. Üstatis-tik olarak ve Spearman korelasyon analizi yapÝldÝ.
BULGULAR
Cinsiyet farkÝ gšzetilmeksizin tŸm olgularÝn % 49.2'sinde aortada, % 40.1'inde koroner arterlerde, % 11.8'inde beyin bazal arterlerinin herhangi birinde veya birden fazlasÝnda birlikte aterom plaklarÝna rastlandÝ. Cinsiyet, yaß ve šlŸm tarzÝna gšre incelenen damarlarda (aorta, koroner arterler ve beyin bazal arterleri) aterom plaÛÝ gšrŸlme durumu Tablo 2'de gšsterilmißtir.
KadÝnlarda aortada aterom plaÛÝ gšrŸlme oranÝ % 34.6, koroner arterlerde % 23.1, beyin bazal arterlerinde % 9.4'tŸr. Erkeklerde bu oranlar sÝrasÝyla aortada % 55.2, koroner arterlerde % 47.2, beyin bazal arterlerinde % 28.3'tŸr. Cinsiyetle hem aorta hem de koroner arter-lerde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda istatistiksel olarak an-lamlÝ bir ilißki mevcut olup erkeklerde aorta ve koroner arterlerde aterom plaÛÝ gšrŸlme oranÝnÝn kadÝnlara gšre daha fazla olduÛu saptanmÝßtÝr. Cinsiyetle beyin bazal ar-terlerinde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda istatistiksel ola-rak anlamlÝ bir ilißki saptanmamÝßtÝr.
Yaß artÝßÝ ile šzellikle de 40 yaß Ÿzerinde aterom pla-ÛÝ gšrŸlme sÝklÝpla-ÛÝnÝn anlamlÝ derecede arttÝpla-ÛÝ saptandÝ. Genel olarak aortada aterom gšrŸlme oranÝ % 49.1 iken 40 yaß ve Ÿzerinde % 71.6'ya, koroner arterlerde % 40.1 iken % 66.2'ye, beyin bazal arterlerinde % 11.8 iken % 28.8'e •ÝktÝÛÝ gšrŸldŸ.
Cinsiyet, yaß grubu, beyin damarlarÝ, koroner arter-ler ile koroner arterarter-ler, aorta ve beyindeki aterom plak-larÝnÝn korelasyon analizi (Spearman korelasyon):
Tablo 1. Korelasyon Analizi
Cinsiyet Ð koroner arterler (p:0.003, r:0.224) Cinsiyet Ð aorta (p:0.012, r:0.188) Yaß grubu Ð beyin damarlarÝ (p:0.000, r:0.439) Yaß grubu Ð koroner arterler (p:0.000, r:0.451) Yaß grubu Ð aorta (p:0.000, r:0.381) Beyin damarlarÝ Ð koroner arterler (p:0.000 r:0.386) Beyin damarlarÝ Ð aorta (p:0.000 r:0.380) Koroner arterler Ð aorta (p:0.000 r:0.694)
Aortada aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ile koroner arterlerde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda pozitif yšnde orta gŸ•te bir ilißki saptanÝrken, beyinde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ile koro-nerlerde ve aortada aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda pozitif yšnde zayÝf gŸ•te bir ilißki saptandÝ.
Kißilerin šlmeden šnce ikamet etmekte olduklarÝ yerleßim yerleri ile beyinde, koroner arterlerde ve
aorta-da aterom plaÛÝ gšrŸlme oranÝ arasÝnaorta-da ilißki saptanma-dÝ (p>0.05).
…lŸm tarzÝ ile aorta, koroner arterler ve beyin bazal arterlerinde aterom plaÛÝ gšrŸlme arasÝnda anlamlÝ bir farklÝlÝk saptanmadÝ (p>0.05).
Cinsiyet, yaß ve šlŸm tarzÝna gšre incelenen damar-larÝn herhangi birinde aterom plaÛÝ gšrŸlme durumu Tablo 3'de gšsterilmißtir.
…lŸm tarzÝ ne olursa olsun, otopsi uygulanan tŸm ol-gularÝn % 52.5'inde, erkeklerin % 58.4'Ÿnde, kadÝnlarÝn % 38.5'inde, 40 yaß ve Ÿzerinde olanlarÝn % 75.7'sinde aorta, koroner arterler ya da beyin bazal arterlerinden en az birisinde aterom plaÛÝ mevcut olduÛu saptandÝ.
TARTIÞMA
Toplumdaki en yaygÝn saÛlÝk sorunlarÝndan biri olan aterosklerozun, sadece genetik yatkÝnlÝkla a•Ýklanama-yacaÛÝ, •evresel risk faktšrlerinin bŸyŸk šnem taßÝdÝÛÝ, deÛißtirilebilir risk faktšrlerinden ka•ÝnÝldÝÛÝnda hasta-lÝk gšrŸlme oranÝnÝn azalabileceÛi Ÿzerinde durulmakta-dÝr (1). Risk faktšrlerinin deÛißtirilebilir olarak kabul edilenleri; yŸksek LDL (dŸßŸk dansite lipoprotein), ko-lesterol, dŸßŸk HDL (yŸksek dansiteli lipoprotein) sevi-yeleri, yŸksek kan basÝncÝ, sigara i•iciliÛi, egzersiz yok-luÛu, diabet ve glukoz intoleransÝ, sol ventrikŸl hipert-rofisi, santral obesite, homosistein, pÝhtÝlaßma faktšrleri, Tablo 2. Cinsiyet, yaß ve šlŸm tarzÝna gšre incelenen damarlarda aterom plaÛÝ gšrŸlme durumu
Aterom plaÛÝ varlÝÛÝ
Aorta Koroner arterler Beyin bazal arterleri
(n=177) (n=177) (n=178)
Yok Var Yok Var Yok Var
Erkek 56 69 66 59 109 16 KadÝn 34 18 40 12 48 5 Toplam 90 87 106 71 157 21 x2=6.23, P<0.05 x2=8.90, P<0.01 x2=0.41, P>0.05 40 yaß altÝ 69 34 81 22 105 -40 yaß ŸstŸ 21 53 25 49 52 21 Toplam 90 87 106 71 157 21
x2=25.69, P<0.001 x2=36.07, P<0.001 Fisher's kesin testi, P>0.001
ZorlamalÝ šlŸm 74 65 85 54 125 14
Ani/beklenmedik šlŸm 16 22 21 17 32 7
Toplam 90 87 106 71 157 21
x2=1.48, P>0.05 x2=0.43, P>0.05 x2=1.82, P>0.05
Tablo 3. Cinsiyet, yaß ve šlŸm tarzÝna gšre incelenen damarlarÝn herhangi birinde aterom plaÛÝ gšrŸlme durumu
Üncelenen damarlarÝn herhangi Erkek KadÝn <40 yaß ³40 yaß ZorlamalÝ Ani/Beklenmedik
birinde aterom plaÛÝ (E/K) (E/K)
Var (n=93) 73 20 30/7 43/13 69 24
Yok (n=84) 52 32 38/28 14/4 70 14
Toplam (n=177) 125 52 68/35 57/17 139 38
oral kontraseptifler olarak belirtilirken deÛißtirilemeyen risk faktšrleri; yaß, cinsiyet, aile šykŸsŸ, genetik ve do-Ûum kilosu olarak belirtilmißtir (1-3). Japonya'da yapÝlan bir •alÝßmada, artmÝß total kolesterol seviyesi ile hafiften aÛÝra 0,1,2,3 ßeklinde deÛerlendirilen koroner stenotik indeks (CSI) ve kan basÝncÝ yŸksekliÛi ile hem CSI hem de intrakraniyal aterosklerotik indeks (ICAS) arasÝnda pozitif yšnde ilißki saptandÝÛÝ belirtilmißtir (4).
Bu •alÝßmada, Anabilim DalÝmÝzca otopsi uygulanan adli olgularda, aorta, koroner arterler ve beyin bazal ar-terleri ateroskleroz a•ÝsÝndan makroskobik olarak deÛer-lendirilmißtir.
Makroskobik bulgularla, deÛißtirilemeyen risk fak-tšrlerinden yaß ve cinsiyet arasÝndaki ilißki deÛerlendiril-mißtir. TŸm olgularÝn % 49.2'sinde aortada, % 40.1'inde koroner arterlerde, % 11.8'inde beyin bazal arterlerinde aterom plaklarÝna rastlanÝrken, kadÝnlarda aortada ate-rom plaÛÝ gšrŸlme oranÝ % 34.6, koroner arterlerde % 23.1, beyin bazal arterlerinde % 9.4'tŸr. Erkeklerde bu oranlar sÝrasÝyla aortada % 55.2, koroner arterlerde % 47.2, beyin bazal arterlerinde % 28.3'tŸr. Cinsiyetle hem aorta hem de koroner arterlerde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ara-sÝnda istatistiksel olarak anlamlÝ bir ilißki mevcut olup, erkeklerde aorta ve koroner arterlerde aterom plaÛÝ gš-rŸlme oranÝnÝn kadÝnlara gšre daha fazla olduÛu saptan-mÝßtÝr. Cinsiyetle beyin bazal arterlerinde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda istatistiksel olarak anlamlÝ bir ilißki sap-tanmamÝßtÝr.
Stalioraityte ve ark. (5), Kaunas popŸlasyonundan er-keklerin koroner arter ve aortalarÝnda aterosklerotik lez-yonlarÝn sÝklÝk ve ßiddetinin yaßtan baÛÝmsÝz olarak art-tÝÛÝ, kadÝnlarÝn aortalarÝndaki ateroskleroz gelißim seyri-nin erkeklerinkine benzediÛi, ancak koroner arterlerde-ki aterosklerozun 5.dekada kadar artÝß gšstermediÛi, 6. ve 7. dekatlarda lezyon alanlarÝnÝn bŸyŸdŸÛŸnŸ bildir-mißlerdir.
Adli otopsi uygulanan olgu serimizde aterom plaÛÝ-nÝn en fazla gšrŸldŸÛŸ yerin aorta, en az sÝklÝkta gšrŸl-dŸÛŸ yerin de beyin bazal arterleri olduÛu saptanmÝßtÝr. Yaß artÝßÝ ile šzellikle de 40 yaß Ÿzerinde aterom plaÛÝ gš-rŸlme sÝklÝÛÝnÝn anlamlÝ derecede arttÝÛÝ ve 40 yaß Ÿzerin-de cinsiyet farklÝlÝÛÝnÝn da ortadan kalktÝÛÝ saptanmÝßtÝr. Genel olarak aortada aterom gšrŸlme oranÝ % 49.1 iken 40 yaß ve Ÿzerinde % 71.6'ya, koroner arterlerde % 40.1 iken % 66.2'ye, beyin bazal arterlerinde % 11.8 iken % 28.8'e •ÝktÝÛÝ gšrŸlmŸßtŸr. Morentin ve arkadaßlarÝnca
(6), ani šlŸm nedeniyle otopsi yapÝlan 1 ile 35 yaß arasÝn-daki 107 olgunun 19'unun aterosklerotik koroner hasta-lÝÛÝ sonucu šldŸkleri ve bunlarÝn 27 - 35 yaß arasÝ erkek-ler olduÛu, 10'unda koroner risk faktšrerkek-leri ve 5'inde prodromal semptomlar olduÛu belirtilmißtir. Sšz konu-su araßtÝrmada aterosklerotik kalp hastalÝÛÝ oranÝnÝn bi-zim •alÝßmamÝzda elde edilen oranÝn yaklaßÝk yarÝsÝ ka-dar olmasÝnÝn nedeni 35 yaßÝn ŸstŸndeki kißileri kapsa-mamasÝna baÛlanmÝßtÝr.
Aortada aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ile koroner arterlerde ate-rom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda pozitif yšnde orta gŸ•te bir iliß-ki saptanÝrken (r=0.694, p<0.001), beyinde aterom plaÛÝ varlÝÛÝ ile koronerlerde (r=0.386, p<0.001) ve aortada (r=0.380, p<0.001) aterom plaÛÝ varlÝÛÝ arasÝnda pozitif yšnde zayÝf gŸ•te bir ilißki saptanmÝßtÝr (Tablo 1).
Beyin, koroner arterler ve aortada aterom plaÛÝ gš-rŸlme durumu ile gerek kißilerin šlmeden šnce ikamet etmekte olduklarÝ yerleßim yerleri arasÝnda(p>0.05), ge-rekse šlŸm tarzlarÝ arasÝnda istatistiksel olarak anlamlÝ bir ilißki saptanmamÝßtÝr (p>0.05) (Tablo 1). …lŸm tarzÝ ne olursa olsun, otopsi uygulanan tŸm olgularÝn % 52.5'inde, erkeklerin % 58.4'Ÿnde, kadÝnlarÝn % 38.5'inde, 40 yaß ve Ÿzerinde olanlarÝn % 75.7'sinde aorta, koroner arterler ya da beyin bazal arterlerinden en az birisinde aterom plaÛÝ mevcut olduÛu saptanmÝßtÝr. Singh ve ark. (7), postmortem incelenen 55'i erkek, 15'i kadÝna ait olan 70 kalbin 48'inde (% 68.6) koroner ate-roskleroz saptandÝÛÝ, ßiddetli stenozun en fazla sol ante-rior inen arterde gšrŸldŸÛŸnŸ bildirmißlerdir. Koroner arterlerde ateroskleroz oranÝ bizim •alÝßmamÝzda sapta-nandan istatistiksel olarak daha fazladÝr (p>0.05). Ancak bu •alÝßmada incelenen kalplerin yaßlarÝ bilinmemekte-dir. Keza bizim •alÝßmamÝzda da 40 yaß Ÿzerinde koro-nerlerde aterom plaÛÝ gšrŸlme oranÝ % 66.2'dir.
BazÝ •alÝßmalarda, aorta ve koroner arterlerde ate-roskleroz gelißimi i•in •evresel risk faktšrleri a•ÝsÝndan erkekler ve kadÝnlar arasÝnda šnemli bir fark bulunmadÝ-ÛÝ bildirilmißtir (8,9). Bizim •alÝßmamÝzda da, 40 yaß ve Ÿzerinde ateroskleroz gšrŸlme oranÝ a•ÝsÝndan cinsiyet-ler arasÝndaki farkÝn ortadan kalktÝÛÝ gšrŸlmektedir.
Roger ve ark.(10), otopsi oranÝ ulusal ortalamadan yŸksek olan Minnesota'da 1979-1994 yÝllarÝ arasÝnda ger-•ekleßtirilen 20 yaß ve Ÿzerindeki 2562 otopsi vakasÝ Ÿze-rinde koroner kalp hastalÝÛÝ a•ÝsÝndan yaptÝklarÝ incele-mede, yÝllara gšre koroner kalp hastalÝÛÝndaki azalma oranÝnÝn gen•lerde daha fazla olduÛunu belirtmißlerdir.
‚alÝßmanÝn temel kÝsÝtlÝlÝklarÝndan biri, toplumu tem-sil etmeyip sadece adli otopsi uygulanan olgularÝ kapsama-sÝdÝr. Ancak bu kÝsÝtlÝlÝk postmortem •alÝßmalarÝn •oÛun-da gšzlenen bir durumdur. DiÛer bir kÝsÝtlÝlÝÛÝ ise aterosk-leroz a•ÝsÝndan sadece makroskobik bulgularÝn deÛerlen-dirilmesidir. TŸm kÝsÝtlÝlÝklarÝna raÛmen, otopsi yapÝlan grupta, šlŸm nedeni koroner kalp hastalÝÛÝ olmasÝ muhte-mel ani/beklenmedik/ߟpheli šlŸm olgularÝ ile ateßli silah yaralanmasÝ, kesici-delici alet yaralanmasÝ vb. travmatik/ zorlamalÝ šlŸm olgularÝ arasÝnda ateroskleroz gšrŸlme oranÝ a•ÝsÝndan istatistiksel olarak bir farklÝlÝk bulunma-masÝ, šzellikle 40 yaß Ÿzerinde cinsiyetler arasÝndaki fark-lÝlÝÛÝn ortadan kalkmasÝ ve 40 yaß Ÿzerindeki her 4 kißiden 3'Ÿnde aorta-koroner arterler ya da beyin bazal arterlerin-den en az birinde aterom plaklarÝnÝn gšrŸlmesi ilgi •ekici-dir. Yaß ve cinsiyete gšre ateroskleroz gšrŸlme sÝklÝÛÝ a•Ý-sÝndan, elde edilen veriler, konuyla ilgili toplum i•in genel kabul gšren bilgilerle šrtŸßmektedir. Bu yšnŸyle otopsi serilerinde elde edilen verilerin, koruyucu hekimlik uygu-lamalarÝ a•ÝsÝndan ipucu olabileceÛi dŸßŸnŸlmŸßtŸr.
KAYNAKLAR
1. Poulter N, Global risk of cardiovascular disease, Heart 2003;89(Suppl II):ii2-ii5.
2. Avunduk MC, Bilge Y. 100 Otopsi vakasÝnda ate-roskleroz bulgularÝ. Optimal TÝp Dergisi, 1994; 7(1): 23-29.
3. Kumar V, Robbins SL. Basic Pathology 2nd Ed. Sa-unders Company, Philadephia, 1987;366-78. 4. Koyama S, Saito Y, Yamanouchi H. Marked
decra-ese of intracranial atherosclerosis in contrast with unchanged coronary artery stenosis in Japan. Nip-pon Ronen Igakkai Zasshi 2003;40(3):267-73.
5. Stalioraityte E, Pangonyte D, Simanaitis M. Trends in the development of atherosclerosis in Kaunas po-pulation. Medicina (Kaunas) 2002;38(3):333-42. 6. Morentin B, Paz Suarez-Mier MF, Aguilera B.
Sud-den death caused by atheromatous coronary disease in the young. Rev Esp Cardiol 2001;54(10):1167-74. 7. Singh V, Pai MR, Coimbatore RV, Naik R. Coro-nary atherosclerosis in Mangalore: a random post mortem study. Indian J Pathol Microbiol 2001;44(3):265-9.
8. Pederson HS, Mulvad G, Newman WP, Boudreau DA. Atherosclerosis in coronary arteries and aorta among Greenlanders: an autopsy study. Atherosc-lerosis 2003;170(1):93-103.
9. Oksay R. KadÝnlar kalplerine yenik dŸßŸyor. Cum-huriyet Bilim Teknik Dergisi 2003;23:8-9.
10. Roger VL, Weston SA, Killian JM. Time trends in the prevalence of atherosclerosis: a population - ba-sed autopsy study. Am J Med 2001;110(4):267-73.
Ületißim Adresi:
Dr. GŸlßin CANOÚULLARI KUL
Osmangazi †niversitesi, TÝp FakŸltesi, Adli TÝp Anabilim DalÝ, Eskißehir.
E-posta: gulsincan@yahoo.com GSM: 0 505 728 20 15
ADANAÕDA TRAFÜK KAZALARINA BAÚLI …L†MLERÜN
DEÚERLENDÜRÜLMESÜ
Evaluation of the deaths due to traffic accidents in Adana
Ahmet HÜLAL
1, Demet MERAL
1, Mustafa ARSLAN
2, Mete K. G†LMEN
1,
Mehmet ERYILMAZ
1, Ramazan KARANFÜL
3Hilal A, Meral D, Arslan M, GŸlmen MK, EryÝlmaz M, Karanfil R. AdanaÕda trafik kazalarÝna baÛlÝ šlŸmlerin deÛerlendirilmesi. Adli TÝp BŸlteni, 2004;9(3):74-78
1‚ukurova †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp ABD 2 Adli TÝp Kurumu Adana Grup BaßkanlÝÛÝ
3 Kahramanmaraß Devlet Hastanesi
Geliß tarihi: 18.07.2005 DŸzeltme tarihi: 10.08.2005 Kabul tarihi: 28.10.2005
…ZET
Adli tÝbbÝn gŸnlŸk uÛraßÝlarÝ i•erisinde trafik kazalarÝ šnemli bir yer tutmaktadÝr. †lkemizde her yÝl binlerce kißi tra-fik kazalarÝ sonucu šlmekte veya yaralanmaktadÝr. Koruyucu šnlemlerin doÛru olarak alÝnmasÝ i•in trafik kazalarÝna baÛlÝ šlŸmlerin incelenmesi gerekmektedir.
Bu •alÝßmada 01.01.2001- 31.12.2004 tarihleri arasÝnda Ada-na Cumhuriyet BaßsavcÝlÝÛÝ ile ATK AdaAda-na Grup BaßkanlÝÛÝ Adli TÝp Þube MŸdŸrlŸÛŸnŸn ve Morg ihtisas dairesinin kayÝt-larÝ incelendi. Olgular yaß, cinsiyet, šlŸm nedeni ve šlŸm yer-lerine gšre deÛerlendirildi.
Bu sŸre i•erisinde adli olgu olarak incelenen 3516 olgunun 1269 (% 36.1)Õinin trafik kazasÝ sonucu šldŸÛŸ belirlendi. Ol-gularÝn 966 (% 76.1)Õinin erkek, 303 (% 23.9)Õunun kadÝn oldu-Ûu, yaßlarÝnÝn 2 gŸnlŸk ile 90 yaßlarÝ arasÝnda deÛißtiÛi ve yaß or-talamasÝnÝn 37.6 olduÛu saptandÝ. Trafik kazasÝ sonucu šlenler i•erisinde en bŸyŸk grubu 576 (% 45.4) olgu ile yayalarÝn oluß-turduÛu, šlŸmlerin en •ok 205 (% 16.2) olgu ile 0-10 yaßlarÝ ara-sÝnda olduÛu dikkati •ekti.
Anahtar Kelimeler:Trafik kazasÝ, šlŸm, postmortem mu-ayene.
SUMMARY
Traffic accidents play important role in the daily routine of forensic practices. Thousands of people die or get injured due to traffic accidents each year. Traffic accidents and the data must be very well over viewed and analyzed for to assure cor-rect protective and preventive safeties.
In this study we have analyzed the data of the Adana Dist-rict Attorney, the Legal Medicine Branch and Morgue Unit of the Adana Branch of the Turkish Forensic Medicine Council between the dates 01.01.2001- 31.12.2004. The cases have been evaluated by age, gender, cause of death and place where death took place.
There were 3516 cases in total. 1269 (36.1 % ) of them died due to traffic accidents. Ninehundred sixtysix (76.1 %) were ma-le whima-le 303 (23.9 %) of them were femama-le. The age range was starting from two days old to 90 years. The mean value was 37.6. The majority of the cases were pedestrians with 576 (45.4 %) cases. Most of the deaths were in between the ages of 0-10 with 205 (16.2 %) cases.
Key Words:Traffic accidents, death, postmortem examina-tion.
GÜRÜÞ
Trafik, TŸrk Dil Kurumuna gšre ÒulaßÝm yollarÝnda bulunan taßÝt ve yayalarÝn tŸmŸÓ olarak belirtilmekte-dir(1). Teknolojinin gelißimine paralel olarak kullanÝlan taßÝtlarÝn sayÝsÝ ve hÝzlarÝ artmaktadÝr. Bu artÝßlarÝn sonu-cu olarak trafik kazalarÝ, bunlara baÛlÝ olarak da yaralan-malar ve šlŸmler artmaktadÝr.
Trafik kazalarÝna baÛlÝ olarak gelißen yaralanma ve šlŸm olaylarÝ šnemli bir halk saÛlÝÛÝ sorunudur. DŸnya-da 1 milyonDŸnya-dan fazla kißi, Ÿlkemizde ise her yÝl binlerce kißi trafik kazalarÝ sonucu šlmektedir. 2003 yÝlÝnda
Ÿlke-mizde 8627 kißinin; trafik kazasÝna baÛlÝ olarak olay ye-rinde, hastaneye gštŸrŸlŸrken veya hastane tedavisi sÝra-sÝnda šldŸÛŸ belirtilmektedir (2-4).
Adli tÝbbÝn gŸnlŸk •alÝßmalarÝ i•erisinde trafik kaza-larÝna baÛlÝ yaralanma ve šlŸm olaylarÝ šnemli bir yer tutmaktadÝr. Bu nedenle trafik kazasÝ sonucu meydana gelen šlŸmler konusunda Adli TÝp UzmanlarÝnÝn ayrÝn-tÝlÝ bilgi sahibi olmasÝ gereklidir.
Bu •alÝßmada; AdanaÕda trafik kazasÝ sonucu olußan šlŸmlerin šzelliklerinin ortaya konulmasÝ ama•landÝ.
GERE‚ VE Y…NTEM
Bu •alÝßmada; 01.01.2001- 31.12.2004 tarihleri arasÝn-daki Adana Cumhuriyet BaßsavcÝlÝÛÝ ile ATK Adana Grup BaßkanlÝÛÝ Adli TÝp Þube MŸdŸrlŸÛŸnŸn ve Morg ihtisas dairesinin kayÝtlarÝ incelendi. Adli olgu olarak de-Ûerlendirilerek šlŸ muayenesi yapÝlan 3516 olgudan, tra-fik kazasÝ sonucu šldŸÛŸ belirtilen 1269 olgu •alÝßma kapsamÝna alÝndÝ. Olgular; yaß, cinsiyet, šlŸm nedeni ve šlŸm yerlerine gšre incelendi.
BULGULAR
01.01.2001 ile 31.12.2004 tarihleri arasÝnda trafik ka-zasÝ sonucu šldŸÛŸ saptanan 1269 olgunun 966 (% 76.1)Õinin erkek, 303 (% 23.9)Õunun kadÝn olduÛu, olgu-larÝn yaßolgu-larÝnÝn 2 gŸnlŸk ile 90 yaßlarÝ arasÝnda deÛißtiÛi ve yaß ortalamasÝnÝn 37.6 olduÛu saptandÝ. Erkek/KadÝn oranÝ 3.2 olarak hesaplandÝ. OlgularÝn yaß gruplarÝna ve cinsiyetlerine gšre daÛÝlÝmÝ tablo 1Õde verilmißtir. Bu tab-loda, šlenlerin yaß gruplarÝ ile cinsiyetleri arasÝnda ista-tistiksel olarak anlamlÝ bir ilißki olduÛu gšrŸldŸ (χ2=44.70, SD=7, p=0.000).
OlgularÝn šlŸm yÝlÝ ile yaß gruplarÝ arasÝndaki ilißki tablo 2Õde verilmißtir. Bu tabloda istatistiksel olarak an-lamlÝ bir fark bulunamadÝ (χ2=22.549, SD=21, p>0.05).
OlgularÝn šlŸm yÝlÝ ile cinsiyetleri arasÝndaki ilißki tablo 3Õte verilmißtir. Bu tabloda istatistiksel olarak anlamlÝ bir fark bulunamadÝ (χ2=2.10, SD=3, p=0.55).
Trafik kazasÝ sonucu šlenler i•erisinde en bŸyŸk grubu 576 (% 45.4) olgu ile yayalarÝn olußturduÛu, bunu 196 (% 15.4) olgu ile yolcu olarak ara•ta bulunanlarÝn ve 188 olgu ile sŸrŸcŸlerin izlediÛi gšrŸldŸ. OlgularÝn yÝllara ve konum-larÝna (ara• i•i-dÝßÝ) gšre daÛÝlÝmlarÝ tablo 4Õte verilmißtir.
Trafik kazasÝ sonucu šlŸmlerin en •ok 205 (% 16.1) olgu ile 0-10 yaßlarÝ arasÝnda olduÛu, olgularÝn 845
Tablo 1. OlgularÝn yaß ve cinsiyete gšre daÛÝlÝmÝ
YAÞ ERKEK KADIN TOPLAM
0-10 122 83 205 11-20 117 32 149 21-30 151 34 185 31-40 136 28 174 41-50 138 34 172 51-60 103 23 126 61-70 112 33 145 71 ve ŸstŸ 87 36 123 Toplam 966 303 1269 (χ2= 44.70, SD=7, p=0.000)
Tablo 2. OlgularÝn yaß ve yÝllara gšre daÛÝlÝmÝ
YAÞ 2001 2002 2003 2004 TOPLAM 0-10 50 61 48 46 205 11-20 35 37 35 42 149 21-30 39 48 51 47 185 31-40 41 42 49 32 164 41-50 51 40 37 44 172 51-60 31 38 27 30 126 61-70 44 43 34 24 145 71 ve ŸstŸ 24 27 38 34 123 Toplam 315 336 319 299 1269 (χ2= 22.549, SD=21, p>0.05)
Tablo 3. OlgularÝn yÝllara ve cinsiyetlere gšre daÛÝlÝmlarÝ
YIL ERKEK KADIN TOPLAM
2001 246 69 315 2002 248 88 336 2003 248 71 319 2004 224 75 299 Toplam 966 303 1269 (χ2= 2.10, SD=3, p=0.55, p>0.05)
(% 66.6)ÕsÝnÝn hastanede, 240ÕÝnÝn ise olay yerinde šldŸ-ÛŸ saptandÝ. OlgularÝn yÝllara ve šlŸm yerlerine gšre da-ÛÝlÝmlarÝ tablo 5Õte verilmißtir.
OlgularÝn šlŸm nedenlerine bakÝldÝÛÝnda en bŸyŸk grubu 780 (% 61.5) olgu ile kafa travmalarÝnÝn olußturdu-Ûu, bunu 163 olgu ile kafa ve gšÛŸs travmasÝnÝn birlikte ol-duÛu šlŸmlerin izlediÛi saptandÝ.
Trafik kazasÝ orijinli olmasÝna raÛmen yapÝlan otopsi-de; 17 olgunun suda boÛulma, 6 olgunun ise kardiyovaskŸ-ler sistem hastalÝÛÝ sonucu šldŸÛŸ saptanmÝßtÝr. OlgularÝn yÝllara, cinsiyetlerine ve šlŸm nedenlerine gšre daÛÝlÝmla-rÝ tablo 6Õda verilmißtir.
Trafik kazasÝ sonucu šlen 1269 olgunun ancak 88 (% 6.9) tanesine otopsi yapÝldÝÛÝ gšrŸldŸ.
TARTIÞMA
Trafik kazalarÝ, gelißmiß Ÿlkelerde šnemli šlŸm ne-denlerindendir ve šnlenebilir šlŸmler olarak belirtil-mektedir (4,5). DŸnya SaÛlÝk …rgŸtŸ verilerine gšre ya-ralanma sonucu meydana gelen her 5 šlŸmden 1Õinin trafik kazasÝ sonucu olußtuÛu bildirilmektedir. DŸnyada yÝlda 1.2 milyonun Ÿzerinde kißinin, Ÿlkemizde ise yal-nÝzca 2003 yÝlÝnda 8627 šlŸmŸn trafik kazasÝ sonucu ol-duÛu gšrŸlmektedir (3,6).
Trafik kazalarÝ, adli šlŸm olgularÝ i•erisinde ilk sÝra-yÝ almaktadÝr. Bundan dolasÝra-yÝ adli tÝp pratiÛinde en •ok
karßÝlaßÝlan olgulardÝr. YapÝlan •alÝßmalarda; •alÝßmamÝ-za benzer olarak erkek olgularÝn daha fazla olduÛu, šlŸmlerin 21-30 yaß arasÝnda yoÛunlaßtÝÛÝ gšrŸlmektedir (4,7,8). Ancak bizim •alÝßmamÝzda 0-10 yaß grubunun 205 olgu ile ilk sÝrada yer aldÝÛÝ bunu 185 olgu ile 21-30 yaß grubunun izlediÛi saptandÝ.
Tšrš ve arkadaßlarÝ(4) ile ‚olak ve arkadaßlarÝnÝn(9) yaptÝÛÝ •alÝßmalarda trafik kazasÝ nedeniyle šlŸmlerin en •ok kafa travmasÝ sonucu olduÛu belirtilmektedir. Benzer olarak bizim •alÝßmamÝzda da olgularÝn 780Õininde kafa travmasÝ saptanmÝßtÝr. Bšlgemizde •o-cukluk yaß grubu ile ilgili daha šnce yaptÝÛÝmÝz •alÝß-mada doÛal olmayan šlŸmler i•erisinde ilk sÝrayÝ trafik kazalarÝnÝn aldÝÛÝ gšrŸlmektedir (10). Benzer olarak bu •alÝßmada da •ocukluk yaß grubunda šlŸmlerin yŸksek olduÛu gšrŸldŸ.
‚ocukluk •aÛÝndaki trafik kazasÝna baÛlÝ šlŸmler da-ha •ok sokakta oynayan (yaya veya bisikletli) •ocukta gšrŸlmektedir. Bu durum sÝklÝkla anne ve babasÝnÝn ko-Tablo 4. OlgularÝn yÝllara ve konumlarÝna (ara• i•i-dÝßÝ) gšre daÛÝlÝmlarÝ
2001 2002 2003 2004 TOPLAM
(E-K) (E-K) (E-K) (E-K) (E-K)
SŸrŸcŸ 51 1 45 1 50 1 38 1 184 4 Yolcu 28 15 22 28 37 17 29 20 116 80 Saptanamayan 11 2 27 9 24 1 30 3 92 15 Yaya 119 47 103 46 87 47 83 45 392 185 Motosiklet 26 3 31 4 35 5 27 3 119 15 Bisiklet 7 - 20 - 13 - 15 2 55 2 At ArabasÝ 4 1 - - 2 - 2 1 8 2 Toplam 246 69 248 88 248 71 224 75 966 303 E: Erkek / K: KadÝn ARA‚ Ü‚Ü ARA‚ DIÞI
Tablo 5. OlgularÝn yÝllara ve šlŸm yerlerine gšre daÛÝlÝmlarÝ
…L†M YERÜ 2001 2002 2003 2004 TOPLAM
Olay yeri 69 55 70 46 240
Hastaneye getirilirken yolda 26 46 49 53 174
Hastane 218 230 197 200 845
Ev 2 5 3 - 10
ruma ve gšzetiminde olmasÝ gereken •ocuklarÝn sokakta korumasÝz, tedbirsiz kendi baßlarÝna bÝrakÝlmasÝ ve ken-dini tehlikelerden koruyamamasÝ sonucu meydana gel-mektedir. AyrÝca kadÝn olgularÝn 0-10 yaß grubunda, di-Ûer yaß gruplarÝndan anlamlÝ olarak yŸksek olmasÝ, bu yaß grubunda cinsiyet ayrÝmÝ yapÝlmaksÝzÝn •ocuklarÝn korumasÝz olarak sokaklarda bÝrakÝlmasÝ ile ilißkili oldu-Ûunu dŸßŸndŸrmektedir.
OlgularÝmÝzdan 191 (% 15.1)Õ inin motosiklet veya bisiklet kazasÝ sonucu šlmŸß olduÛu saptandÝ. KayÝtlarda bu olgulardan koruyucu kask kullandÝÛÝ belirtilen olgu-ya rastlanÝlmadÝ. Oysa ki olgu-yapÝlan bir •ok •alÝßmada ko-ruyucu kask kullanÝmÝnÝn šzellikle bu tŸr kazalarda
šlŸmcŸl yaralanmaya neden olan servikal ve kranial bšl-geleri koruduÛu belirtilmektedir (7,11,12).
…lŸmle sonu•lanan trafik kazalarÝnda šlŸm nedeni-nin doÛru olarak saptanmasÝ ve šlŸm Ÿzerine etkili ola-cak faktšrlerin ortaya •ÝkarÝlmasÝ anola-cak ayrÝntÝlÝ bir otopsi ve laboratuar deÛerlendirmeleri sonucu mŸmkŸn olabilir (13). Bizim •alÝßmamÝzda gšrŸlmektedir ki trafik kazasÝ olgularÝnÝn sadece 88 (% 6.9) tanesine otopsi yapÝl-mÝßtÝr. Bu oranÝn •ok dŸßŸk olduÛu ve her trafik kazasÝ ile šlŸm olgusunda ger•ek šlŸm nedeninin saptanmasÝ i•in otopsi yapÝlmasÝ gerektiÛi bilinmektedir.
OlgularÝmÝzdan 17Õsinde šlŸm nedeni suda boÛulma olarak belirlenmißtir. Bu olgularda ara•larÝn sulama ka-Tablo 6. OlgularÝn yÝllara, cinsiyetlerine ve šlŸm nedenlerine gšre daÛÝlÝmlarÝ
2001 2002 2003 2004 TOPLAM
(E-K) (E-K) (E-K) (E-K) (E-K) Kafa travmasÝ 146 48 165 55 142 47 132 45 585 195 GšÛŸs travmasÝ 19 2 10 6 18 4 15 4 62 16 78 BatÝn travmasÝ 11 4 11 3 11 - 9 1 42 8 Kafa + GšÛŸs 26 7 34 12 41 5 25 13 126 37 Kafa + BatÝn 14 2 7 4 10 4 6 1 37 11 GšÛŸs + BatÝn 9 1 5 5 9 2 11 4 34 12 Kafa + GšÛŸs + BatÝn 5 2 6 - 3 3 7 1 21 6 Ekstremite 4 - - - 3 2 9 3 16 5 Kalp-damar hastalÝÛÝ 1 - 1 1 1 - 2 - 5 1 YanÝk ve komplik. 1 - 2 - 1 - 3 - 7 -Suda boÛulma 5 1 1 - 5 2 2 1 13 4 Saptanamayan 4 2 6 2 3 2 1 1 14 7 DiÛerleri * 1 - - - 1 - 2 1 4 1 Toplam 246 69 248 88 248 71 224 75 966 303 * Bu grupta šlŸm sebepleri iki olguda septik ßok, bir olguda Ÿremi, birer olguda ise Crush Sendromu ve Fulminan Hepatit ile a•ÝklanmÝßtÝr.
nallarÝna dŸßmesi ve/veya devrilmesi sonucu meydana gelmißtir. AltÝ olgumuzda ise trafik kazasÝ sonrasÝ šlŸmŸ a•Ýklayacak lezyon saptanamamÝß; yapÝlan otopsileri so-nucu kardiyovaskŸler hastalÝk nedeniyle šldŸÛŸ soso-nucu- sonucu-na ulaßÝlmÝßtÝr.
Alkol ve •eßitli ila•larÝn trafik kazalarÝnÝ kolaylaßtÝrÝ-cÝ etki yaptÝklarÝ bilinmektedir. YapÝlan •eßitli •alÝßma-larda ara• sŸrŸcŸlerinde alkol veya yasa dÝßÝ bir ila• bu-lunma oranÝnÝn % 32.6 ile % 65 arasÝnda deÛißtiÛi belir-tilmektedir (14,15). Bizim •alÝßmamÝzda olgularÝn % 93.1Õ inin otopsi yapÝlmadan šlŸ muayenesi ile gšmŸldŸ-ÛŸ ve otopsi yapÝlanlarÝn ise genelde bir sŸre yaßayÝp te-davi sonrasÝ šlenler olmasÝ nedeniyle, hi•bir olguda al-kol veya yasa dÝßÝ ilaca rastlanÝlmamÝßtÝr.
DŸnyada olduÛu gibi Ÿlkemiz a•ÝsÝndan da bŸyŸk bir halk saÛlÝÛÝ problemi olan trafik kazalarÝnÝn šnlenmesi i•in alÝnacak šnlemlerin •eßitliliÛi bilinmektedir. Bunlar i•erisinde yaya ve sŸrŸcŸlerin eÛitimi, yol ve ara•larÝn trafik i•in uygunluÛunun saÛlanmasÝ, gŸvenlik šnlemle-rinin eksiksiz uygulanmasÝnÝn gerekliliÛi bilinmektedir. Bunlara ek olarak hekimlerin trafik kazasÝ sonucu šlen olgulara kesin šlŸm nedenini saptamadan defin ruhsatÝ dŸzenlememesi de eklenmelidir. Bilinmektedir ki siste-matik otopsi yapÝlmadan šlŸm nedenini ve šlŸme etkili olabilecek faktšrleri saptamak olasÝ deÛildir. Kesin šlŸm nedeni saptanamadan da bunlara yšnelik koruyucu šn-lemlerin alÝnmasÝ sšz konusu olamayacaktÝr.
KAYNAKLAR
1. h t t p : / / w w w . t d k . o r g . t r / t d k s o z l u k / s o z a -ra.htm.Erißim tarihi: 10.07.2005
2. Del Rio MC, Alvarez FJ. Alcohol use among fa-tally injured drivers in Spain. Forensic Sci Int 1999;104:117Ð125.
3. Ege R. www.trafik.gov.tr/icerik/bildiriler/Prof_Dr-_Ridvan_Ege.doc. Erißim tarihi: 10.07.2005
4. Tšrš K, Hubay, Sotonyi P, Keller E. Fatal traffic in-juries among pedestrians, bicyclists and motor vehicle occupants. Forensic Sci Int 2005;151(2-3):151-156. 5. McDermott FT, Cordner SM, Tremayne AB.
Evalu-ation of the medical management and preventability of death in 137 road traffic fatalities in Victoria, Aust-ralia: An overview. J Trauma. 1996; 40(4):520-535.
6. World Health Organization. Road crashes account for 1 of 5 injury-related deaths. www.who.int/me-diacentre/news/releases/2003/pr40/en.
Erißim tarihi: 10.07.2005
7. Ohshima T, Kondo T. Forensic pathological ob-servations on fatal injuries to the brain stem and/or upper cervical spinal cord in traffic acci-dents. Journal of Clinical Forensic Medicine 1998;5(3):129-134.
8. Aksoy E, Birgen N, Baßkan T, ÜnanÝcÝ MA. Trafik kazasÝna baÛlÝ šlŸmlerin incelenmesi. Adli TÝp BŸlteni 1999;4:130-131.
9. ‚olak B, ÜnanÝcÝ MA, Aksoy ME. Trafik KazalarÝ-na BaÛlÝ …lŸmlerin AKazalarÝ-nalizi. 7. Ulusal Adli TÝp GŸnleri,1-5 KasÝm, 1993, Antalya. Poster SunularÝ KitabÝ:209-212.
10. ‚ekin N, Hilal A, GŸlmen MK, Kar H. Medicole-gal childhood deaths in Adana, Turkey. Tohoku J Exp Med. 2005;206(1):73-80.
11. Hitosugi M, Shigeta A, Takatsu A. Analysis of fa-tal injuries to motorcyclist by helmet type. Am J Forensic Med Pathol. 2004;25:125-128.
12. Uhrenholt L, Nilsson NG, Hartvigsen J. Cervikal spine lesions after road traficc accidents: a systema-tic review. Spine 2002;27:1934-1941.
13. Sala•in S. Trafik kazasÝ sonucu meydana gelen šlŸmlerde adli patoloji. Adli TÝp BŸlteni 1996;1(1):32-36.
14. Lunetta P, Penttila A, Sarna S. The role of alcohol in accident and violent deaths in Finland. Alcohol Clin Exp Res 2001;25(1):1654-61.
15. Di Maio DJ, Di Maio VJM. Forensic Pathology. 2nd Ed. CRC Pres. Boca Raton, London Tokyo. 2001
Ületißim Adresi:
Yrd.Do•.Dr. Ahmet Hilal ‚ukurova †niversitesi
TÝp FakŸltesi Adli TÝp ABD. BalcalÝ/Adana Tel:3386060-3429
EPÜLEPTÜK HASTALARDA ANÜ VE BEKLENMEDÜK
…L†MLERE ADLÜ TIP YAKLAÞIMI
Medicolegal approach to sudden unexpected death in epileptic patients
Erdal …zer
1, Halis DOKG…Z
2…zer E, Dokgšz H. Epileptik hastalarda ani ve beklenmedik šlŸmlere adli tÝp yaklaßÝmÝ. Adli TÝp BŸlteni, 2004; 9 (3): 79-86
Epileptik hastanÝn tanÝk olunmuß veya olunmamÝß ani, bek-lenmedik bir bi•imde travma ve suda boÛulma ve status epilep-tikus dÝßÝ šlŸmŸ ve postmortem incelemede šlŸm nedenine a•ÝklÝk getirecek herhangi bir anatomik ve toksikolojik sebep tespit edilemediÛi durumlar epileptik hastalarda ani beklenme-dik šlŸm (EHAB…) olarak deÛerlendirilmektedir.
EHAB…, uzun zamandÝr bilinmekte fakat epilepsili hastalarda-ki artmÝß mortalite her zaman kabul edilmemektedir. 1960'lÝ yÝl-larda epilepsi hastasÝnÝn epileptik olmayan kadar uzun yaßamama-sÝna hi•bir neden olmadÝÛÝ dŸßŸnŸlmekteydi. EHAB…, hala geniß •apta kabul gšrmemekte ve bu yŸzden risk faktšrlerini belirleme-ye yšnelik epidemiyolojik •alÝßmalar bu gibi engellere takÝlmakta-dÝr. Epileptik hastadaki ani šlŸm riskinin epileptik olmayan biri-ne gšre yaklaßÝk 24 kat fazla olduÛu bildirilmektedir.
EHAB…, yŸzyÝlÝn sonlarÝna doÛru bildirilmißse de bu feno-menin insidansÝ ve patofizyolojisi tam olarak henŸz anlaßÝlama-mÝßtÝr. EHAB… insidansÝ, olasÝ mekanizmalar, potansiyel risk faktšrleri ve araßtÝrma yšntemleri derlenerek Ÿlkemizdeki adli tÝp uygulamalarÝ a•ÝsÝndan konu irdelenmißtir.
Anahtar Kelimeler:Epilepsi, ani beklenmedik šlŸm, adli tÝp.
SUMMARY
Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) is defined as sudden, unexpected, witnessed or unwitnessed, non-traumatic and non-drowning death in patients with epilepsy, with or wit-hout evidence for a seizure and excluding documented status epilepticus, in which post-mortem examination does not
reve-al a toxicologicreve-al or anatomicreve-al cause for death. SUDEP has long been recognised although excess mortality in epilepsy has not always been accepted. In the 1960Õs it was suggested that there is no reason why an epileptic should not live as long as one who did not have epilepsy. SUDEP's occurrence is still not widely recognised and epidemiological studies to evaluate risk factors are fraught with problems. It has been estimated that the risk of sudden death for someone with epilepsy is almost 24 times higher than for someone without epilepsy.
Although SUDEP has been reported since the turn of the century, the incidence and pathophysiology of this phenome-non are not well understood. The incidence of SUDEP, possib-le mechanisms involved, potential risk factors and current rese-arch strategies are reviewed and examined with a perspective of forensic science practice in our country.
Key Words: Epilepsy, sudden unexpected death, forensic medicine.
EPÜLEPSÜ TANIMI
Epilepsi sšzcŸÛŸnŸn Grek•e'deki "epilepsia"dan tŸre-diÛi ve nšbet anlamÝna geltŸre-diÛi bilinmektedir. ÜnsanlÝk ta-rihi kadar eski olan ve Hippokrat zamanÝndan beri bili-nen bu hastalÝÛÝn sÝnÝflanmasÝ antik •aÛlardan beri uÛra-ßÝlan konulardan biridir. Ü.….175'de Galen beyinden kay-naklanan idyopatik nšbetlerden ve vŸcudun herhangi bir bšlgesinden kaynaklanan semptomatik nšbetlerden sšz etmißtir (1-4).
1GATA Haydarpaßa EÛitim Hastanesi, Üstanbul.
2 Mersin †niversitesi TÝp FakŸltesi, Adli TÝp Anabilim DalÝ, Mersin.
Geliß tarihi: 29.07.2005 DŸzeltme tarihi: 02.09.2005 Kabul tarihi: 11.11.2005
Epilepsi; beyindeki sinir hŸcrelerinin artmÝß uyarÝlabi-lirliÛinden (nšronal hiperekstabilite) kaynaklanan bir klinik durumdur. Epilepsi nšbeti gri maddedeki artmÝß, hÝzlÝ ve lokal elektriksel boßalÝmlardan kšken alÝr ve kli-nikte belli bir sŸreye sÝnÝrlÝ olarak, bilin•, davranÝß, duy-gu, hareket veya algÝlama fonksiyonlarÝna ilißkin stere-otipik bir bozukluk gšzlenir. Nšbetler zaman i•inde her hasta i•in belli bir paternde, genellikle spontan olarak ve-ya bazÝ tetikleyen faktšrler zemininde tekrarlar. Nšbet-ler arasÝnda hasta genellikle normal yaßantÝsÝnÝ sŸrdŸrŸr. Nšbet aralÝklarÝ ve tipleri son derece deÛißken olmakla birlikte aynÝ hastada genellikle aynÝ bir veya belli birka• nšbet tipi tekrarlama eÛilimi gšsterir (5,6)
EPÜLEPSÜ ÜNSÜDANSI
Epilepsinin insidansÝ toplumdan topluma deÛißmekle bir-likte genellikle yÝlda yŸzbinde 20-50 olarak bildirilmekte-dir. Aktif epilepsi prevalansÝ ise binde 4-10 olarak verilmek-tedir. Yaßam boyu kŸmŸlatif insidans ise yaklaßÝk %3 ola-rak saptanÝr ki bu farklÝlÝk epilepsinin bazÝ hastalarda ge•i-ci bir doÛasÝ olmasÝndan kaynaklanmaktadÝr. Epilepsi nš-roloji pratiÛinde •ocukluk ve ergenlik •aÛÝnda en sÝk, eriß-kinlerde ise beyin damar hastalÝklarÝnÝn ardÝndan ikinci en sÝk rastlanan hastalÝk olarak belirmektedir (6).
SINIFLAMA
Ülk olarak 1960'larda uluslararasÝ epilepsi uzmanlarÝnÝn bir araya gelmeleriyle epileptik nšbetlerin sÝnÝflanmasÝ-nÝn temelleri atÝlmÝßtÝr. International League Against Epilepsy (ILAE)'nin uzun yÝllar sŸren •alÝßmalarÝ sonu-cunda 1981 yÝlÝnda epileptik nšbetlerin klinik ve elekt-roensefalografik sÝnÝflamasÝ bugŸn i•in ge•erli olan son ßeklini almÝßtÝr (Tablo 1). Burada ana bšlŸnme nšbetin parsiyel olarak ya da jeneralize baßlamasÝna gšredir. Je-neralize nšbetlerin •ok sayÝda tipi vardÝr. Parsiyel nšbet-ler ise bilincin korunmasÝna gšre basit parsiyel veya bi-lin• kaybÝ olmasÝ halinde kompleks parsiyel olarak ad-landÝrÝlÝr. Parsiyel baßlayan nšbetler jeneralize olabilir. DiÛer taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyo-loji ve dolayÝsÝyla tedavi yaklaßÝmÝnÝn •ok farklÝ šzellik-ler gšsterebileceÛi dikkate alÝndÝÛÝnda yalnÝzca semiyolo-jik (nšbet ve EEG ile yapÝlan) nšbet sÝnÝflamasÝ yetersiz kalmaktadÝr. Bu nedenle son yÝllarda •abalar epileptik sendromlarÝ sÝnÝflama yšnŸnde yoÛunlaßmÝßtÝr. 1985'de-ki ilk sÝnÝflamayÝ 1989'da yapÝlan yeni sÝnÝflama izlemiß-tir (Tablo 2) (6).
Tablo 1. Epileptik nšbetlerin klinik ve elektroensefalografik sÝnÝflamasÝ (ILAE 1981)
I- Parsiyel (fokal, lokal) nšbetler
A. Basit parsiyel nšbetler (bilin• durumu bozulmaksÝzÝn) 1- Motor semptomlu
a) Fokal motor
b) YayÝlan fokal motor (Jacksonyen) c) Verzif
d) Postural
e) Fonatuvar (vokalizasyon veya konußmanÝn durmasÝ) 2- Somatosensoryel veya šzel duysal semptomlu
a) Somatosensoryel b) VizŸel c) Odituvar d) Olfaktor e) Gustatuvar f) Vertigo hissi 3- Otonomik semptomlu 4-Psißik semptomlu a) Disfazik b) Dismnezik (šr:dŽja-vu )
c) Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulmasÝ) d) Affektif (korku, šfke v.b.)
e) ÜllŸzyonlar (šr:makropsi)
f) HalŸsinasyonlar (šr:mŸzik par•alarÝ)
B. Kompleks parsiyel nšbetler (bilin• bozukluÛu ile giden)
1- Basit parsiyel baßlangÝcÝ izleyen bilin• bozukluÛu a) Basit parsiyel šzelliklerin ardÝndan bilin• bozukluÛu b) Otomatizmlerle giden
2- Bilin• durumunun baßlangÝ•tan itibaren bozulmasÝ a) Sadece bilin• bozukluÛu ile giden
b) Otomatizmlerle giden
C. Sekonder jeneralize nšbete dšnŸßen
1- Basit parsiyel nšbetin (A) jeneralize nšbete dšnŸßmesi 2- Kompleks parsiyel nšbetin (B) jeneralize nšbete dšnŸßmesi 3- Basit parsiyel nšbetin kompleks parsiyel nšbete
dšnŸßmesi ve ardÝndan jeneralize nšbete dšnŸßmesi II- Jeneralize nšbetler (konvŸlzif veya non-konvŸlzif) A.1-Absans nšbetleri
a) Sadece bilin• bozukluÛu ile giden b) Hafif klonik komponentli c) Atonik komponentli d) Tonik komponentli e) Otomatizmli
f) Otonomik komponentli A.2- Atipik absans
a) Tonus deÛißikliÛi A.1 den daha belirgin olan b) BaßlangÝ• ve/veya sonlanmanÝn ani olmamasÝ B.Miyoklonik nšbetler (tek veya •ok)
C.Klonik nšbetler D.Tonik nšbetler E.Tonik-klonik nšbetler F.Atonik nšbetler (astatik)
Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromlarÝn uluslarasÝ sÝnÝflamasÝ (ILAE, 1989)
I. Lokalizasyona baÛlÝ ( fokal,lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar
1.1. Üdyopatik (yaßa baÛlÝ baßlangÝ•)
*Sentrotemporal dikenli selim •ocukluk •aÛÝ epilepsisi *Oksipital paroksizmli •ocukluk •aÛÝ epilepsisi *Primer okuma epilepsisi
1.2.Semptomatik
*Temporal lob epilepsisi *Frontal lob epilepsisi *Parietal lob epilepsisi *Oksipital lob epilepsisi
*‚ocukluk •aÛÝnÝn kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuasÝ *Spesifik faktšrlerle uyarÝlan nšbetlerle karakterize sendromlar 1.3. Kriptojenik
II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar
2.1. Üdyopatik (yaßa baÛlÝ baßlangÝ•-yaß sÝrasÝna gšre sÝralan-mÝßtÝr)
*Selim ailesel yenidoÛan konvŸlzŸyonlarÝ *Selim yenidoÛan konvŸlzŸyonlarÝ
*SŸt •ocukluÛunun selim miyoklonik epilepsisi *‚ocukluk •aÛÝ absans epilepsisi (piknolepsi) *JŸvenil absans epilepsisi
*JŸvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal) *UyanÝrken gelen grand mal nšbetli epilepsi *DiÛer jeneralize idyopatik epilepsiler
*Belirli aktivasyon yšntemleriyle uyarÝlan epilepsiler 2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaß sÝrasÝna gšre)
*West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kra-empfe)
*Lennox-Gastaut sendromu *Miyoklonik astatik nšbetli epilepsi *Miyoklonik absanslÝ epilepsi 2.3. Semptomatik
2.3.1. Nonspesifik etyoloji *Erken miyoklonik ensefalopati
*(Supression-burst)'lu erken infantil epileptik ensefalopati *DiÛer semptomatik jeneralize epilepsiler
2.3.2. Spesifik sendromlar
III. Fokal veya jeneralize olduklarÝ belirlenemeyen epilepsi-ler
3.1. Jeneralize ve fokal konvŸlzŸyonlu epilepsiler *YenidoÛan konvŸlzŸyonlarÝ
*SŸt •ocuÛunun aÛÝr miyoklonik epilepsisi
*Yavaß dalga uykusu sÝrasÝnda devamlÝ diken-dalgalÝ epilepsi *Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) *DiÛer belirlenemeyen epilepsiler
3.2. Net jeneralize veya fokal konvŸlzŸyon šzelliÛi olmayanlar IV. …zel sendromlar
4.1. Duruma baÛlÝ nšbetler (Gelegenheitsanfaelle) *Febril konvŸlzŸyonlar
*Üzole nšbet veya izole status epileptikus
*Akut metabolik veya toksik nedenlere baÛlÝ nšbetler
EPÜLEPTÜK HASTALARDA …L†M
NEDENLERÜ
Epilepsili hastalarda mortalite oranÝnÝn genel populas-yona gšre 2-3 kat daha fazla olduÛu yapÝlan epidemiyo-lojik •alÝßmalarla gšsterilmißtir (7). Epileptik hastalarÝn %40'lÝk bir kÝsmÝnda šlŸm sebebi epilepsi ile ilgili olup baßlÝca nedenleri ßunlardÝr;
¥ Semptomatik epilepside altta yatan nedene baÛlÝ šlŸm ¥ Epilepsi ataÛÝ esnasÝnda šlŸm (travma, suda boÛulma,
yanma, yabancÝ cisim-mide i•eriÛi aspirasyonu) ¥ Status epileptikus
¥ Asfiksi ¥ Üntihar
¥ Tedaviye baÛlÝ šlŸmler
¥ Epileptik hastada ani beklenmedik šlŸm (EHAB…) (8,9)
ANÜ BEKLENMEDÜK …L†M
Bilinen bir hastalÝÛÝ olmayan kißinin šlŸ bulunmasÝ, bilinen bir hastalÝÛÝ olmayan kißinin kÝsa sŸrede nedeni anlaßÝlamadan šlmesi ya da bilinen bir hastalÝÛÝ olup da bu hastalÝÛÝ šlŸme neden olacak ßekilde bir klinik gšs-termeyen kißinin šlmesi genellikle beklenmedik bir šlŸm olarak deÛerlendirilip ߟpheyle karßÝlanmakta ve bu tŸr olgular adli olgu olarak deÛerlendirilmektedir. Adli tÝp a•ÝsÝndan šnemli olan ani šlŸm, beklenmedik šlŸm ve ߟpheli šlŸm kavramlarÝ iyi deÛerlendirilmeli-dir. Ani šlŸm, varolan hastalÝÛÝ kendisi ve •evresi tara-fÝndan bilinmeyen kißinin •ok kÝsa bir zamanda šlmesi-dir. Beklenmedik šlŸm, saÛlÝklÝ gšrŸnen bir kißinin bir-denbire hastalanÝp daha tanÝsÝ konmadan •ok kÝsa sŸre-de šlmesidir. ÞŸpheli šlŸm, bilinen bir hastalÝÛÝ olma-yan ya da bilinen hastalÝÛÝ šldŸrŸcŸ nitelikte komplikas-yon •Ýkaracak durumda olmayan kißinin šlŸ bulunmasÝ-dÝr. TanÝmlamalardan da anlaßÝlacaÛÝ gibi bu ayrÝ tanÝm-lamalar i• i•edir. Bu tŸr šlŸmlerin ger•ek nedenleri kißi-ye, o kißinin sosyoekonomik ve sosyokŸltŸrel yapÝsÝna, kißinin yaßadÝÛÝ Ÿlkenin saÛlÝk hizmetlerinin niteliÛi ve yaygÝnlÝÛÝ gibi bir•ok faktšre baÛlÝ olarak farklÝlÝklar gšstermektedir (10). SaÛlÝklÝ bir kißinin semptomlarÝn baßlamasÝ ile 24 saat i•inde tanÝ konulamadan šlmesine ani beklenmedik šlŸm denilmektedir (11).
BazÝ klinisyen ve adli tÝp uzmanlarÝna gšre ise bu sŸre uzun olarak kabul edilmektedir (12). Epilepsi hastasÝ bir kißide ani šlŸm gšrŸlme ihtimalinin normal populas-yonda ani šlŸm gšrŸlme ihtimalinin 24 kat daha fazla olduÛu bildirilmektedir (13).
ANÜ BEKLENMEDÜK …L†M NEDENLERÜ
Ani beklenmedik šlŸm sebepleri arasÝnda en sÝk gšrŸ-len kardiyovaskŸler hastalÝklara baÛlÝ olanlardÝr. YÝlda 300,000 ile 400,000 arasÝnda ani kardiyak šlŸm gšrŸl-mektedir, bu šlŸmlerin bŸyŸk •oÛunluÛu koroner ate-roskleroza baÛlÝ šlŸmlerdir. KardiyovaskŸler hastalÝklar sonucu šlŸmleri intrakaranial lezyonlara baÛlÝ šlŸmler izlemekte ve bunlar arasÝnda en sÝk ani beklenmedik šlŸm sebeplerinden biride epilepsidir. Solunum sistemi Ÿrogenitel sistem ve intestinal sistem hastalÝklarÝ diÛer ani beklenmedik šlŸm sebepleri olarak bu iki nedeni iz-lemektedir.
EPÜLEPTÜK HASTALARDA ANÜ
BEKLENMEDÜK …L†MLER
Epileptik hastanÝn tanÝk olunmuß veya olunmamÝß ani, beklenmedik bir bi•imde travma ve suda boÛulma ve sta-tus epileptikus dÝßÝ šlŸmŸ ve postmortem incelemede šlŸm sebebine a•ÝklÝk getirecek herhangi bir anatomik ve toksikolojik sebep tespit edilemediÛi durum EHAB… olarak deÛerlendirilmektedir (14-16).
Kißi nšbet esnasÝnda veya status esnasÝnda šldŸ ise EHAB… olarak kabul edilemez ancak nšbet sonrasÝnda šlŸmlerde ise šlŸm sebebinin EHAB… olma olasÝlÝÛÝ mutlaka ekarte edilmelidir.
Bu fenomeni standardize etmek i•in ABD Food and Drug Administration (FDA) ve Burroughs-Welcome ku-rulußlarÝ 1993 yÝlÝnda aßaÛÝda sÝralanmÝß ve bir •ok EHA-B… •alÝßmasÝnda kullanÝlan kriterleri ve kategorizasyonu gelißtirmißlerdir (8).
Epileptik hastalarda ani beklenmedik šlŸm kriterleri:
¥ Hastada provake olmadan olußan ve tekrarlayan epi-lepsi mevcut olmasÝ
¥ HastanÝn saÛlÝklÝ durumda iken ani ve beklenmedik bir bi•imde šlmesi
¥ …lŸmŸn aniden olußmasÝ
¥ …lŸmŸn dÝß etki olmadan doÛal ßartlar altÝnda olußmasÝ ¥ Otopside šlŸmŸ a•Ýklayacak neden bulunamamasÝ ¥ …lŸmŸn nšbetin direkt sonucu veya status
epilepti-kusun direkt sonucu olarak olußmamÝß olmasÝ gerek-mektedir.
Epileptik hastalarda ani beklenmedik šlŸm kategorileri:
¥ Kesin EHAB…: Olgularda yukarÝdaki tŸm kriterlerle ilgili yeterli bilgi ve otopsi bulgularÝ mevcut olup
yu-karÝdaki kriterler ve EHAB… tanÝmÝ ile uyumlu ise. ¥ BŸyŸk olasÝlÝkla EHAB…: TŸm kriterler uygun fakat
otopsi yapÝlamamÝß.
¥ OlasÝ EHAB…: …lŸmŸn olußumu ile ilgili yeterli bil-gi ve otopsi sonucu mevcut deÛil, ancak EHAB… dÝß-lanamamÝß.
¥ EHAB… deÛil: …lŸme sebep olan neden a•Ýk•a gšste-rilmiß veya koßullar EHAB… kriterlerine uymuyorsa.
EHAB… ÜNSÜDANSI
EHAB… 1800'lŸ yÝllarÝn sonundan itibaren tanÝmlan-maya baßlanmÝßtÝr. TŸm doÛal šlŸmlerin %1-2'sinin epi-leptik šlŸm olduÛu, epiepi-leptik hastalar arasÝnda ise EHA-B… insidansÝnÝn tam olarak bilinememekle birlikte epi-lepsili hasta populasyonundaki šlŸmlerin %8-17'sinin bu kategoride olabileceÛi bildirilmekte(8,11) baßka bir •alÝß-maya gšre ise %7,5-17'sinin bu kategoride olabileceÛi bil-dirilmektedir(17). Epilepsi cerrahisi uygulananlarda EHAB… oranÝnÝn genel epilepsi populasyonuna oranla daha yŸksek olduÛu bildirilmektedir(18). YapÝlan baßka bir •alÝßmada 3712 hastada yÝlda hi•bir olgu tespit edilme-mißken(19) diÛer bir •alÝßmada ise remisyondaki 5000 Ÿzerinde hastada yÝlda sadece iki olgu bildirilmißtir(20). Epilepsili hasta populasyonunda EHAB… riski 1:500 ile 1:1000 hasta-yÝlÝ olarak tespit edilmiß ve cerrahi serilerde ise 1:100'e kadar •ÝkabileceÛi bildirilmißtir. DeÛißik •alÝß-malardaki šlŸm oranlarÝ Tablo.3'de gšsterilmißtir. Epi-lepsi hastalarÝnda mortaliteyi gšstermek amacÝyla yapÝ-lan diÛer iki •alÝßmanÝn birinde defin ruhsatlarÝnÝn %10'unda epilepsi mevcut olduÛu(21) diÛerinde ise %55'inde epilepsi mevcut olduÛu bildirilmektedir(22).
Tablo 3. DeÛißik •alÝßmalardaki EHAB… oranlarÝ
‚ALIÞMA EHAB… ORANI
Sperling 199923 1:134 Nashef 199524 1:168 Racoosin 200125 1:262 Nashef 199526 1:295 Klenerman 199327 1:261 Timmings 199328 1:500 Derby 199629 1:667 Langan et al 199830 1:680 Walczak 200131 1:823 Ficker 199832 1:2882
RÜSK FAKT…RLERÜ
YapÝlan •alÝßmalar ÝßÝÛÝnda EHAB… olgularÝnÝn bŸ-yŸk •oÛunluÛunun kronik epileptik hastalarda gšrŸldŸ-ÛŸ, 15-35 yaßlar arasÝnda riskin yŸksek olduÛu (15), bir •ok •alÝßmada erkeklerde insidansÝn daha yŸksek olduÛu bildirilmektedir (32,33). Tablo.4'de risk faktšrleri sÝra-lanmÝßtÝr (8).
MEKANÜZMA
EHAB… ile ilgili mekanizmalar henŸz tam olarak anla-ßÝlamamakla birlikte yapÝlan epidemiyolojik ve klinik •a-lÝßmalar ile bu fenomenle ilgili elde edilen šzelliklerden yola •ÝkÝlarak bazÝ olußum mekanizmalarÝ šne sŸrŸlmŸß-tŸr. EHAB… olußumu ile ilgili 3 ana hipotez šne sŸrŸl-mŸßtŸr. Bunlar deÛißen kalp ritmi, santral apne ve beyin aktivitelerinde durma ßeklinde sÝralanmÝßtÝr. Epileptik hastalarda son zamanlarda atak esnasÝnda kardiyopulmo-ner deÛißkenlerin monitorizasyonu saÛlanarak elde edilen verilere gšre atak esnasÝnda sÝklÝkla taßikardi olußtuÛu bil-dirilmektedir (34,35). Bazen de nšbet esnasÝnda solunu-mun aniden durmasÝ ve buna baÛlÝ bradikardi gelißimi de sÝklÝkla gšrŸldŸÛŸ bildirilen durumlardandÝr. Apne
bradi-kardi ilißkisi bradi-kardiyopulmoner reflekslerin de bu olaydan sorumlu olabileceÛini dŸßŸndŸrmekte EHAB…'nŸn daha •ok gen•lerde gšrŸlmesi ve kardiyopulmoner reflekslerin yaß ile azaldÝÛÝ bilgisi ile birleßtirildiÛinde bšyle bir meka-nizma olabileceÛi dŸßŸnŸlmektedir (36).
POSTMORTEM ÜNCELEME
TanÝmÝndan da anlaßÝlacaÛÝ Ÿzere bu olgularda šlŸm sebebi anlaßÝlamamÝß olsa da otopside bazÝ ortak mikros-kopik ve makrosmikros-kopik organ bulgularÝ mevcuttur.
KardiyovaskŸler sistem: Kalp aÛÝrlÝÛÝ bazÝ de artmÝß (37,38) olarak tespit edilirken bazÝ incelemeler-de ise normal olarak tespit edilmißtir (39).
Pulmoner sistem: Bir •ok •alÝßmada olgularÝn yarÝsÝn-dan fazla bir kÝsmÝnda akciÛer aÛÝrlÝklarÝnÝn arttÝÛÝ akci-Ûerlerin šdemli ve konjesyone olduÛu bildirilmekte (37,40-42), ayrÝca akciÛerlerde proteinden zengin sÝvÝ ve al-veolar hemoraji eßliÛinde hafiften orta dereceye kadar de-Ûißen pulmoner šdem mevcut olduÛu bildirilmektedir (8). Santral sinir sistemi: BazÝ •alÝßmalarda orta derecede bir beyin šdeminden bahsedilmektedir (37,41).
KaraciÛer: SaÛ kalp yetmezliÛi bulgularÝnÝ
dŸßŸndŸre-Tablo 4. EHAB… risk faktšrleri
DEÚÜÞKEN Y†KSEK RÜSK
HASTAYA BAÚLI RÜSK FAKT…RLERÜ
Yaß 28-35
Cinsiyet Erkek
Irk AmerikalÝ, AfrikalÝ
SaÛlÝk durumu Gelißme geriliÛi
N…BETE BAÚLI RÜSK FAKT…RLERÜ
Etyoloji Semptomatik
Tip Jeneralize tonik-klonik
BaßlangÝ• yaßÝ Gen• yaß
HastalÝk sŸresi 10 YÝlÝn ŸstŸnde Nšbet sÝklÝÛÝ Ataklarda artma mevcut
TEDAVÜYE BAÚLI RÜSK FAKT…RLERÜ
Kan ila• dŸzeyi Subteršpatik Antiepileptik ila• sayÝsÝ Fazla
Antiepileptik ila• rejimi ÜlacÝnda yeni deÛißim yapÝlmÝß
cek ßekilde olgularÝn •oÛunda karaciÛerin aÛÝrlÝÛÝnÝn art-mÝß olduÛu ve venšz konjesyonlu olduÛu tespit edilmiß-tir (8,43,44).
ADLÜ TIP A‚ISINDAN …NEMÜ VE
SONU‚
TanÝmÝndan da anlaßÝlabileceÛi gibi EHAB… tanÝsÝnÝn konulabilmesi i•in otopsi yapÝlmasÝ ßarttÝr ama bu tek baßÝna yeterli deÛildir. …len kißi ile ilgili saÛlÝk durumu-nu gšsterir bŸtŸn klinik bilgiler toplanmalÝ, kißinin teda-visini Ÿstlenen doktor ile konußulmalÝ ve kißinin saÛlÝk durumu mŸmkŸn olduÛu kadar šÛrenilmelidir. …lŸme tanÝk olan birileri varsa ifadeleri dinlenmeli olayÝn oluß ßekli anlaßÝlmaya •alÝßÝlmalÝ ve ayrÝntÝlÝ bir olay yeri in-celemesi yapÝlmalÝdÝr. EHAB…'de genelde kißinin yatak-ta yŸz ŸstŸ yayatak-tar pozisyonda ve sabahleyin šlŸ bulun-duklarÝ bildirilmektedir, bu nedenle yatak yastÝk ve •ar-ßaflarÝn durumu nšbet esnasÝndaki hareketlere baÛlÝ bo-zulabileceÛi dŸßŸnŸlerek dikkatle incelenmeli nšbete baÛlÝ bir yaralanma mevcut olup olmadÝÛÝ araßtÝrÝlmalÝ-dÝr. TanÝk ifadeleri ve tŸm olay yeri bulgularÝna erißilme-li ve hepsi kaydedierißilme-lip fotoÛraflanmalÝdÝr. Kißi ile ilgierißilme-li tÝbbi durumunu yansÝtabilecek ve tanÝya gitmeyi kolay-laßtÝracak diÛer bulgular, alkol kullanÝmÝ, gelißme gerili-Ûi ve šÛrenme gŸ•lŸÛŸ gibi bulgular tanÝyanlara sorulup yanÝtlarÝ kaydedilmelidir. BŸtŸn bu ißlemlerden sonra otopsiye ge•ilmeli dikkatli bir dÝß muayene yapÝlarak ki-ßinin vŸcudundaki harici travmalar kaydedilip hipostaz tarif edilmeli, deride ve konjuktivada asfiksiye ißaret ede-bilecek bulgulardan peteßiyel kanamalar mevcut olup ol-madÝÛÝna bakÝlmalÝdÝr. TŸm epileptik šlŸmlerin %25 sinde (11) dilde ÝsÝrÝk izi veya nedbe bulunduÛu bilindi-Ûinden dilin ÝsÝrÝlÝp ÝsÝrÝlmadÝÛÝna bakÝlmalÝdÝr ancak ter-minal dšnemde bazÝ hastalÝklarda da nšbet olabileceÛi unutulmamalÝdÝr. BŸtŸn bunlara raÛmen otopside her-hangi bir patognomonik bulgu mevcut deÛildir. Bu tip olgularÝn otopsilerinde bir standart saÛlayabilmek i•in EHAB… kriterleri otopsi raporuna kayÝt edilmeli ve šlŸm sebebi tespit edilirken bu kriterlere gšre yine yu-karda belirtildiÛi gibi olgular kategorize edilerek šlŸm nedeni belirlenmelidir.
EHAB… ile ilgili yapÝlan bazÝ •alÝßmalarda antiepilep-tik ila• seviyeleri dŸßŸklŸk tespit edilmiß, (15,41-48) bazÝ •alÝßmalarda ise ila• dŸzeylerinde dŸßŸklŸk tespit edilme-mißtir (31,48). Bu nedenle otopside mutlaka sistemik
tok-sikolojik analiz yanÝnda ila• dŸzeyleri de tespit edilmeli-dir. Postmortem antiepileptik ila• dŸzeylerini yorumla-mak ila• redistrubitasyonu ve postmortem ila• seviyesi-nin canlÝdan daha dŸßŸk olabileceÛi i•in dikkatle incelen-meli, kaydedilincelen-meli, yorumlanmalÝ ve sa• analizi gibi re-distrŸbitasyondan daha az etkilenecek alternatif yšntem-lerde kullanÝlmalÝdÝr (31).
Adli tÝp uygulamalarÝnda ani beklenmedik šlŸmler ߟpheli šlŸmler kapsamÝnda deÛerlendirildiÛinden bu tŸr olgulara mutlaka otopsi yapÝlmalÝdÝr. Sistematik otopsi yapÝlmasÝna, her tŸrlŸ mikroskopik ve toksikolo-jik araßtÝrma yapÝlmasÝna raÛmen šlŸm nedeni ortaya konamazsa bu tŸr otopsilere negatif otopsi denilmekte-dir (50). Bu nedenle epilepsi tanÝsÝ konmuß olgularÝn otopsileri šzellik arz ettiÛinden olgularÝn negatif otopsi olarak deÛerlendirilmemesi i•in EHAB… a•ÝsÝndan de-Ûerlendirilmesi šnem taßÝmaktadÝr.
KAYNAKLAR
1. Spratling WP. Prognosis. In: Epilepsy and its treat-ment. Philadelphia: WB Saunders, 1994:304. 2. Hauser WA, Hesdorfer DC. Mortality. In:
Epi-lepsy: frequency, causes and consequences.MD Epilepsy Foundation of USA, 1990:269-326. 3. Appleton RE. Sudden, unexpected death in
epi-lepsy in children. Seizure 1997; 6:175-177.
4. Wannamaker BB. A perspective on death of per-sons with epilepsy. In: Lathers CM, Schaeder PL, eds. Epilepsy and sudden death. New York: Mar-cel Dekker, 1990:27-37.
5. Leestma JE, Annegers JF, Brodie MJ, Brown S, Schraedser, Siscovick D, Wannamaker BB, Tennis PS, Cierpial MA and Earl NL. Sudden unexpla-ined death in epilepsy: Observations from a large clinical development program. Epilepsia 1997; 38:47-55.
6. http://www.itfnoroloji.org/epilepsi/Epilep-si.html.Erißim:21.06.2005
7. Hauser WA, Hesdorfer DC. Mortality. In: Epi-lepsy: frequency, causes and consequences. MD Epilepsy Foundation of USA, 1990:269-326. 8. http://www.emedicine.com. Erißim: 2005-06-28 9. Appleton RE. Sudden, unexpected death in
10. 1.Basamak i•in Adli TÝp El KitabÝ. Hekimin Yasal SorumluluklarÝ. TTB ve ATUD. Ankara, 1999, S. 11-23.
11. Di Maio JMV, Di Maio JD. Forensic Pathology. CRC Press, Florida. 1993:43-83.
12. Knight B.Forensic Pathology Second Edition. New York: Oxford University Press Inc. 1997: 508.
13. Ficker DM, So EL, Shen WK et al. Population-ba-sed study of the incidence of sudden unexplained death in epilepsy. Neurology 1998; 51(5):1270-1274.
14. Nashef L and Brown S. Epilepsy and sudden de-ath. Lancet 1996; 348:1324-1325.
15. Terrence CF Jr, WÝsotzkey HM, Perper JA. Unexpected, unexplained death in epileptic pati-ents. Neurology 1975; 25(6):594-598.
16. Nashef L. Sudden Unexpected Death in Epilepsy: Terminology and Definitions. Epilepsia 1997; 38(Suppl 11):S6-S8.
17. Wannamaker BB. A perspective on death of per-sons with epilepsy. In: Lathers CM, Schaeder PL, eds. Epilepsy and sudden death. New York: Mar-cel Dekker, 1990:27-37.
18. Dasheiff RM. Sudden unexpected death in epi-lepsy: a series from an epilepsy surgery program and speculation on the relationship to sudden car-diac death. Journal of Clinical Neurophysiology 1991; 8: 216-222.
19. Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Hart YM, Goodridge DMG, Shorvon SD. Mortality from epilepsy: results from a prospective popula-tion-based study. Lancet 1994; 344:918-921. 20. Medical Research Council antiepileptic drug
withdrawal study group: prognostic index for re-currence of seizures after remission of epilepsy. British Medical Journal 1993; 306:1374-1378. 21. Hauser WA, Annegers JF, Elveback LR.
Morta-lity in patients with epilepsy. Epilepsia 1980; 21(4):399-412.
22. Harvey AS, Nolan T, CarlÝn JB. Community-ba-sed study of mortality in children with epilepsy. Epilepsia 1993; 34(4):597-603.
23. SperlÝng MR, Feldman H, KÝnman J et al. Seizure control and mortality in epilepsy. Ann Neurol 1999; 46(1):45-50.
24. Nashef L, FÝsh DR, Sander JW, Shorvon SD. Inci-dence of sudden unexpected death in an adult out-patient cohort with epilepsy at a tertiary referral centre. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58(4):462-464.
25. Racoosin JA, Feeney J, Burkhart G, Boehm G. Mortality in antiepileptic drug development prog-rams. Neurology 2001; 56(4):514-519.
26. Nashef L, Fish DR, Garner S et al. Sudden death in epilepsy: a study of incidence in a young cohort with epilepsy and learning difficulty. Epilepsia 1995; 36(12):1187-1194
27. Klenerman P, Sander JW, Shorvon SD. Mortality in patients with epilepsy: a study of patients in long term residential care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56(2):149-152.
28. Timmings PL. Sudden unexpected death in epi-lepsy: a local audit. Seizure 1993; 2(4):287-290. 29. Derby LE, Tennis P, Jick H. Sudden unexplained
death among subjects with refractory epilepsy. Epilepsia 1996; 37(10):931-935.
30. Langan Y, NolanN, HutchinsonM. The incidence of sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) in So-uth Dublin and Wicklow. Seizure 1998; 7(5):355-358. 31. Waljzak TS, Leppik IE, D'amelio M et al. Inciden-ce and risk factors in sudden unexpected death in epilepsy: a prospective cohort study. Neurology 2001; 56(4):519-525.
32. Antoniouk SA, Oliva LV, Bruck I et al. Sudden unexpected, unexplained death in epilepsy autopsi-ed patients. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59(1):40-45. 33. Nashef L and Sander JWAS. Sudden unexpected deaths in epilepsy - where are we now? Seizure 1996; 5:235-238.
34. Nashef L, Walker F, Allen P, Sander JWAS, Shor-von SD, Fish DR. Apnoea and bradycardia during epileptic seizures: relation to sudden death in epi-lepsy. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996; 60: 297-300.
35. Blumhardt LD, Smith PEM and Owen L. Electro-cardiographic accompaniments of temporal lobe epileptic seizures. Lancet 1986; 1:1051-1056. 36. Wieling W. Non-invasive continuous recording of
heart rate and blood pressure in the evaluation of neurovascular control. In: Bannister R, Mathias CJ, eds. Autonomic failure. 3rd ed. 1992:291-311.
37. Leestma JE et al. Sudden and unexpected deaths as-sociated with seizures : analysis of 66 cases. Epilep-sia 1984 ; 25 : 84-88.
38. Nei M et al. EKG abnormalities during partial se-izures in refractory epilepsy. Epilepsia 2000;41 : 542-548.
39. Opeskin K et al Sudden and unexpected death in epilepsy in Victoria. J Clin Neurosci 2000;7(1):34-7. 40. Leestma JE et al. Sudden and unexpected deaths as-sociated with seizures : analysis of 66 cases. Epilep-sia 1984; 25 : 84-88.
41. Earnest MP et al. The sudden and unexplained de-ath syndrome in epilepsy: Demographic, clinical and post mortem features. Epilepsia 1992;33:310-316.
42. Thom M. Pathological findings in SUDEP. CEPR 2001;408-414.
43. Ficker DM. Sudden unexplained death and injury in epilepsy. Epilepsia 2000; 41 Suppl 2:S7-12:S7/S12.
44. Thom M. Neuropathologic findings in postmor-tem studies of sudden death in epilepsy. Epilepsia 1997; 38 (Suppl 11):S32-S34.
45. Leestma JE et al. A prospective study on sudden and unexpected death in epilepsy. Ann Neurol 1989;26:195-203.
46. Dashieff RM et al. Sudden unexpected death of epileptic patients due to cardiac arythmia after se-izure. Arch Neurol 1986;43:194-196.
47. George JR et al. Comparison of anti-epileptic drug levels in different cases of sudden death. J Forensic Sci 1998;43:598-603.
48. Opeskin K et al. Comparison of anti-epileptic drug levels in sudden unexpected deaths in epilepsy with deaths from other causes. Epilepsia 1999;40:1795-1798.
49. Williams J et al. Hair analysis as a potential index of therapeutic compliance in the treatment of epi-lepsy. Forensic Sci Int 1997;84:113-122
50. Ko• S, KolusayÝn …. …lŸm. Soysal Z, ‚akalÝr C. Adli TÝp. Cilt 1. Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi YayÝn-larÝ, Üstanbul. 1999: 103-106.
Ületißim adresi:
Yrd.Do•.Dr. Halis DOKG…Z
Mersin †niversitesi TÝp FakŸltesi, Adli TÝp Anabilim DalÝ, Mersin.
Tel: 0 324 3374300-1037
