Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005 57 Derleme / Review
Atefl Etyolojisi Nedeni ‹le Araflt›r›lan
Hastalarda Tan›s› Gecikmifl Mortal Bir
Neden: Fournier Gangreni
Aziz Sümer, Ender Onur, Ediz Alt›nl›, Atilla Çelik, Serkan Senger, Neflet Köksal Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Atefl etyolojisi nedeni ile araflt›r›lan hastalarda tan›s› gecikmifl mortal bir neden: Fournier Gangreni
Girifl: Fournier Gangreni h›zl› ilerleyen, hayat› tehdit eden, erken tan› ve radikal cerrahi uygulamalarda dahi mortalitesi yüksek olan acillerden biridir. Amaç: Bu çal›flmada klini¤imizde Fournier Gangreni nedeni ile debridman ve medikal tedavi uygulanan olgular retrospektif olarak irdelenmifltir. Gereç ve Yöntem: Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i’nde 2003–2004 y›llar› aras›nda atefl etiyolojisi ne-deni ile araflt›r›lan dört Fournier Gangreni olgusu baflvuru flikayetleri, etiyolojik ve risk faktörleri, klini¤imize baflvurma süreleri, fizik muayene ve laboratuar bulgular›, yap›lan debridman say›lar›, ostomi gereklili¤i ve uygulanan tedavi protokolü aç›s›ndan retrospektif olarak incelenmifltir. Bulgular: Olgular›n ikisi erkek ikisi kad›n olmak üzere yafl ortalamas› 72 idi. Olgular›n tümüne sigmoid loop kolostomi + genifl debridman + üçlü antibiyoterapi uyguland›. ‹ki olgu mortal seyretti, di¤er iki olgunun tedavi sonras› 10. haftada kolostomileri kapat›ld›.
Sonuç: Fournier Gangreni tan› ve tedavisinde geç kal›nd›¤› zaman mortalite oranlar› yüksek bir hastal›kt›r. Tüm hastalarda oldu¤u gibi özel-likle atefl etiyolojisi ile baflvuran hastalarda, fizik muayenenin tam olarak yap›lmas›, tan›n›n erken konmas›n› ve buna paralel olarak mor-talitenin düflük olmas›n› sa¤layan en önemli etmendir.
Anahtar kelimeler: Fournier Gangreni, atefl, cerrahi tedavi
ABSTRACT
A delayed mortal reason in diagnosis for patients investigated for fever etiology: Fournier’s gangrene
Introduction: Fournier’s Gangrene is a life threatening, rapidly progressive surgical emergency with a high mortality rate even with early diagnosis and radical surgery.
Aim: To get a retrospective analysis of the patients who had wide debridement and medical treatment for Fournier’s Gangrene in our clinic. Material and Methods: Four patients were evaluated retrospectively who had wide debridement and medical treatment for Fournier’s Gangrene in Haydarpafla Numune Hospital, 2nd General Surgery Clinic between 2003 and 2004.
Results: Female to male ratio was 2/2 with a mean age of 72. Sigmoid loop colostomy + wide debridement + antibiotherapy was performed to all cases. Mortality rate was 50%. Remaining two cases had closure of colostomies after 10 weeks of treatment.
Conclusion: Mortality rate increases when there is a delay for diagnosis and treatment in Fournier’s Gangrene. As seen in all of our patients, espe-cially in the patients with fever, doing a thorough physical examination gives us an opportunity for early diagnosis and decreases the mortality rates. Key words: Fournier's Gangrene, fever, surgical therapy
Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:57-59
G‹R‹fi
F
ournier gangreni 1883 y›l›nda Jean Alfred Fournier tara-f›ndan tan›mlanm›flt›r (1). ‹lk tan›mland›¤› dönemlerde genç eriflkin erkeklerde ortaya ç›kan, skrotum ve penisin h›zl› yay›lan gangreni olarak tan›mlanmas›na ra¤men son literatürde özellikle ileri yafltaki olgularda ve predispozan faktörlerin varl›¤›nda olufltu¤u gösterilmifltir (2).Fournier gangreni hayat› tehdit eden, perine ve ekstra-genital bölgede oluflan fasyal planlar aras›nda h›zl› yay›lan,
yumuflak doku nekrozu ile seyreden önemli cerrahi acil-lerde biridir. H›zl› tan› ve agresif cerrahi tedavi uygulanma-d›¤› zaman mortalitesi oldukça yüksek seyretmektedir.
Bu yaz›da amaç klini¤imizde Fournier gangreni nedeni ile genifl debridman ve medikal tedavi uygulanan 4 olgu-nun retrospektif analizi ve literatür eflli¤inde irdelenmesidir. GEREÇ ve YÖNTEM
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i’nde 2003–2004 y›llar› aras›nda Fourni-er gangreni nedeni ile tedavi edilen dört hastan›n dosya verileri yafl, cinsiyet, flikayetleri, etyolojik ve risk faktörleri, klini¤imize baflvurma süreleri, fizik muayene ve laboratuar bulgular›, yap›lan debridman say›lar›, ostomi gereklili¤i ve uygulanan tedavi protokolü aç›s›ndan retrospektif olarak incelenmifltir. Hastalar›n özellikleri Tablo 1’de özetlenmifltir. Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ediz Alt›nl›
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2.Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul - Turkey
Telefon / Phone: +90-212-414-4502/1533 Faks / Fax: +90-216-347-5144
Elektronik posta adresi / E-mail address: edizaltinli@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 17 A¤ustos 2005 / August 17, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 26 Eylül 2005 / September 26, 2005
Atefl etyolojisi nedeni ile araflt›r›lan hastalarda tan›s› gecikmifl mortal bir neden: Fournier gangreni
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005
58
BULGULAR
Dört olgunun ikisi erkek (%50), di¤er ikisi (%50) kad›n olup yafl ortalamas› 72 idi. Al›nan anamnezlerinden olgu-lar›n üçünün yaklafl›k dört gündür olan atefl nedeniyle farkl› merkezlere baflvurduklar› ve medikal tedavi uygu-land›¤› tespit edildi. Di¤er olgunun ise üç gün süresince özel bir hastane yo¤un bak›m ünitesinde genel durum bozuklu¤u ve atefl etyolojisi nedeniyle tedavi edildi¤i tes-pit edildi. Olgular›n yap›lan muayenelerinde; birinci olgu-da vulvaolgu-da eritem, ödem ve kötü kokulu ak›nt›, ikinci ol-guda perineden sa¤ skrotuma ve inguinal bölgeye yay›-lan eritem, ödem ve cilt alt› krepitasyonu, üçüncü olguda
perineden sa¤ labium majusa uzanan yer yer nekrotik, enflame alan ve cilt alt›nda krepitasyon, dördüncü olgu-da perineden bafllayan sol gluteal bölgeye uzan›m göste-ren 10X10 cm boyutlar›nda ülsere alan tespit edildi.
Olgular›n tümünde lökositoz mevcuttu. ‹ki olguda se-rum kreatinin seviyesi 2 mg/dl’nin üzerinde olup prere-nal azotemi mevcuttu. Olgular›n tümüne sigmoid loop kolostomi, genifl debridman ve üçlü antibiyoterapi rejimi (Penisilin ve/veya 3. kuflak sefalosporin, gentamisin ve metronidazol) uyguland›. Olgulardan al›nan kültürler po-limikrobiyal olarak tespit edildi (E.Coli ve Bakteroides fra-gilis). Olgulara ortalama 7 kez genel anestezi veya sedas-yon alt›nda genifl debridman uyguland›. Debridman s›ra-s›nda ciltalt› dokudaki vasküler yap›larda yayg›n trom-bozlar saptand›. Koter kullan›m›ndan canl› dokuyu gör-mek ve korumak amac›yla kaç›n›ld›. Belirgin major kana-malara sütur ligasyonu uyguland› (Resim 1,2,3).
‹ki kad›n olguda mevcut olan kreatinin yüksekli¤i er-ken postoperatif dönemde art›fl gösterdi ve hastalarda prerenal akut böbrek yetersizli¤i geliflmesi sonucu diyaliz tedavisi uyguland›. Bu iki olgu mortal seyretti. ‹ki erkek olgunun tekrarlayan genifl debridmanlar, antibiyoterapi ve oturma banyolar› ile perineal yaralar› iyileflti. Hastala-r›n 10 hafta sonra sigmoid loop kolostomileri kapat›ld›.
Tablo 1: Olgular›n özellikleri. Tüm olgulara sigmoid loop kolostomi ve genifl debridman uygulanm›flt›r
n C Yafl Efllik eden Semptom Bulgular Tan› süresi hastal›klar
1 K 73 DM, HT Atefl ve makatta a¤r› Vulvada eritem, ödem ve ak›nt› 4gün 2 E 70 DM Atefl ve kar›n a¤r›s› Sa¤ skrotumda 2x1 cm nekroz ve
inguinal bölgeye yay›lan eritem,
ödem ve ciltalt› krepitasyon 4 gün 3 K 73 DM Atefl Perineden sa¤ labium majusa
uzanan yer yer nekrotik, enflame
alan ve cilt alt› krepitasyonlar 4 gün 4 E 72 HT Atefl ve makatta a¤r› Perineden bafllayan sol gluteal
bölgeye uzan›m gösteren
10X10 cm boyutlar›nda ülsere alan 3 gün
Resim 3: Labium majus, inguinal bölge ve uyluk üst medial k›sm›n› içine alan nekrotik alan
Resim 1: ‹nguinal bölgeden aksillaya kadar uzanan nekrotik alan
A. Sümer, E. Onur, E. Alt›nl›, A. Çelik, S. Senger, N. Köksal
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005 59
TARTIfiMA
Fournier gangreni ilk kez 1764 y›l›nda Baurinne taraf›n-dan genital bölgenin nekrotizan fasciiti olarak tan›mlan-m›flt›r. 1883 y›l›nda Fournier bir olguyu bildirmifl ve hasta-l›k Fournier ad› ile an›lmaya bafllanm›flt›r. Bu olgularda cer-rahi giriflim ilk olarak Meleney taraf›ndan 1920’li y›llarda ortaya at›lm›flt›r (3). Günümüzde Fournier gangreni perine ve genital bölgenin nekrotizan fasiiti olarak tan›mlan›r (3). Hayat› tehdit eden, perine ve genital bölgede oluflan fas-yal planlar aras›nda h›zl› yay›lan ve yumuflak doku nek-rozu ile seyreden önemli cerrahi acillerden biridir (4,5).
Fournier gangreninde ana patofizyolojik olay›n oblite-ratif endarterit olarak bilinen küçük çapl› damarlar›n trombozu oldu¤u düflünülmektedir. Bu olay bu damarla-r›n besledi¤i bölge cildinin gangreni ile sonuçlan›r (6). Fo-urnier gangreninde izole edilen bakteriler örne¤in bacte-rioidesler, hyalüronidaz, kollojenaz ve heparinaz ürete-rek, aerobik bakteriler trombosit agregasyonuna ve kompleman fiksasyonuna neden olarak, beta strepto-koklar koagülaz üreterek, E. Coli, proteus ve Klebsiella gi-bi gram negatif bakteriler lipopolisakkarid gigi-bi endotok-sinler ile oluflan endarteritin devam etmesini sa¤larlar (7). Etyolojik faktör olarak özellikle gecikmifl olgularda perirektal abseler suçlanmaktad›r. Bunun d›fl›nda perfo-re apandisit, koloperfo-rektal kanserler ve divertikülit gibi ko-lorektal kaynakl› hastal›klar da etyolojide gösterilmifltir. Üretral striktür, üretral tafl ve renal abse gibi üriner sis-tem hastal›klar› ve kad›nlarda Bartholin kisti gibi jinekolo-jik hastal›klar›n da etyolojide rol oynad›klar› gösterilmifltir (2). Olgular›m›z›n üçünde perirektal abse ve bir olguda Bartholin kistine ikincil geliflmifl Fournier gangreni saptan-m›flt›r.
En s›k görülen predispozan faktör daha önceleri Four-nier gangreninde mortalite ile iliflkisi oldu¤u düflünülen ancak günümüzde ayn› sonuçlara ulafl›lamayan diabetes mellitusdur (2). Di¤er ko-morbid faktörler; kronik alkol al›m›, ileri yafl, immün yetmezli¤e neden olan siroz, renal
yetmezlik, steroid tedavisi ve kemoterapidir (7). Olgular›-m›z›n üçünde predispozan faktör olarak diabetes melli-tus mevcuttu.
En s›k görülen semptomlar s›ras› ile a¤r›, eritem, ak›n-t› ve krepitasyondur. Ço¤u vakada perineal alandaki semptomlar olmadan enfeksiyona ait atefl ve halsizlik gi-bi genel semptomlar görülegi-bilmekte ve bu da tan› ve te-davide gecikmeye neden olarak prognozu kötü yönde etkilemektedir (8). Atefl ve halsizlik gibi enfeksiyonun ge-nel belirtileri olan hastalarda perine muayenesinin dik-katlice yap›lmas› Fournier gangreninin teflhisinde ve te-daviye zaman›nda bafllan›lmas› aç›s›ndan önemlidir.
Tan› genel olarak klinik muayene ile konulmakla be-raber, yüzeyel ultrasonografi, BT ve MR görüntüleme subkutan doku ve fasyada ödem ve gaz aç›s›ndan bilgi verebilmektedir. Preoperatif BT ile nekrozun yayg›nl›¤›-n›n tespit edilmesi cerrahi debridman uygulanacak alan› belirlemede yararl› olabilmektedir (4,9).
Ampirik antimikrobiyal tedavi anaerobik bakterilere, enterobacteriaceae üyeleri ve çeflitli streptokoklara yöne-lik olmal›d›r. Antibiyoterapi ve agresif cerrahi debridmana ra¤men özellikle yafll› ve renal yetersizlikli olgularda mor-talite oldukça yüksektir (5). Erken cerrahi müdahale esas-t›r. Gangren h›zl› bir flekilde ilerleyebilir ve yay›lma h›z› sa-atte 2 mm’ye ulaflabilir. E¤er Fournier gangreni tan›s›nda geç kal›n›rsa olgularda çok k›sa zamanda septik flok, mul-tiorgan yetersizli¤i ve ölüm ortaya ç›kmaktad›r (4).
Fournier gangreni hayat› tehdit eden, perine ve eks-tragenital bölgede h›zl› yay›lan ve yüksek mortalite oranlar›na sahip olan bir hastal›kt›r. Tedavide agresif cer-rahi debridman, antibiyoterabi ve uygun olgularda otur-ma banyolar› uygulan›r. Tan›da geç kal›nd›¤› zaotur-man mor-talite oranlar› artmaktad›r. Tüm hastalarda oldu¤u gibi özellikle atefl etyolojisi ile baflvuran hastalarda fizik mu-ayenenin tam olarak yap›lmas› tan›n›n erken konmas›na ve mortalite oranlar›n›n azalmas›n› sa¤layabilir. Anorek-tal bölgenin muayenesi ve digiAnorek-tal rekAnorek-tal muayene fizik muayenenin ayr›lmaz bir parças› olmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Fournier JA. Gangrene foudroyante de la verge. Semin Med 1883; 3: 345-348.
2. Eke N. Fournier's gangrene: A review of 1,726 cases. Br J Surg 2000; 87: 718-728.
3. Norton KS, Johnson LW, Perry T, Perry KH, Sehon JK, Zibari GB. Management of Fournier's gangrene: an eleven year retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and treatment. Am Surg 2002; 68: 709-713.
4. Atakan IH, Kaplan M, Kaya E, Aktoz T, Inci O. A life-threatening infec-tion: Fournier's gangrene. Int Urol Nephrol 2002; 34: 387-92. 5. Geraci G, Pisello F, Lupo F, Cajozzo M, Sciume C, Modica G. Fournier's
gangrene: case report and review of recent literature. Ann Ital Chir 2004; 75: 97-106.
6. Vick R, Carson CC. Fournier’s disease. Urol Clin North Am 1999; 26: 841-9.
7. Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fournier's gangrene. Br J Urol 1998; 81: 347-355.
8. Morpurgo E, Galandiuk S. Fournier's gangrene. Surg Clin North Am 2002; 82: 1213-1224
9. Tomono H, Kitamura H, Iwase M, et al.. Successful treatment of Fournier's gangrene with the assistance of preoperative computed tomography in an elderly man: report of a case. Surg Today 2004; 34: 383-385.
