Yasal Tahliye Sonrası Seçilen Kontraseptif Yöntemler ve Gelişen Komplikasyonlar

Tam metin

(1)Araflt›rmalar Türk Aile Hek Derg 2004; 8(4): 162-165. Yasal Tahliye Sonras› Seçilen Kontraseptif Yöntemler ve Geliflen Komplikasyonlar H. METHODS OF CONTRACEPTION CHOSEN AND COMPLICATIONS EXPERIENCED AFTER FIRST TRIMESTER ABORTION E. Zeynep Tuzcular Vural1, Ifl›k Gönenç2, Gültekin Köse3, Nurettin Aka4. Özet. Summary. Amaç: Yasal tahliye (YT) sonras› yöntem seçiminin incelenme-. Aim: We aimed to evaluate methods of contraception chosen. si amaçland›.. after first trimester abortion.. Gereç ve Yöntem: 1 Mart 2002-28 fiubat 2003 tarihleri aras›n-. Material and Methods: Two-hundred and fifty-three patients. da Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesi’ne baflvurarak YT isteyen 253 olgunun seçtikleri yöntemler belirlendi. YT sonras› kontrole gelme, komplikasyon geliflme oranlar› incelenerek kaydedildi.. who applied to HNH and were offered first trimester abortions between March 1st 2002 - February 28th 2003 constituted the material of the study. Methods of contraception chosen and complications experienced after the first trimester abortion were recorded.. Bulgular: YT isteyen tüm olgulara (n=253) ifllem öncesi aile. planlamas› dan›flmanl›¤› verildi. Dan›flmanl›k alan tüm olgular kendi istekleri ile modern bir yöntem seçti. Kontrole gelme oran› %90.1 idi. %1.3 olguda plasenta art›¤› nedeniyle kavum kontrolü yap›ld›, %1.7 olguda pelvik enfeksiyon geliflti, perforasyon hiç görülmedi. YT sonras› olgular›n %48.2’si (n=122) rahim içi araç, %22.1’i kombine oral kontraseptif (n=56), %9.5’i Mesigyna (n=24), %7.9’u Depo-Provera (n=20), %5.5’i tüp ligasyonu (n=14), %3.6’s› kondom (n=9), %2.8’i ‹mplanon (n=7) ve %0.4’ü vazektomiyi (n=1) kontraseptif yöntem olarak seçti. Sonuç: YT yap›lan olgular›n %100’ünün dan›flmanl›k sonras› modern bir yöntem tercih etmesi, kontraseptif yöntem seçme motivasyonunun çok yüksek oldu¤u bu dönemin AP hizmeti veren hekimler için önemli bir f›rsat oldu¤una iflaret etmektedir.. Anahtar sözcükler: Yasal tahliye, kontrasepsiyon, dan›flmanl›k. Results: Family planning counselling was offered to all. patients (n=253) before first trimester abortions. All patients chose a modern method of contraception. 90.1% of patients came to their scheduled follow up visit. Reevacuation was performed in 1.3% of patients because of incomplete evacuation of the uterus. Pelvic infection was seen in 1.7%; no cases of perforation were experienced. Methods chosen after abortion were IUD’s (48.2% / n=122), combined oral contraceptives (22.1%, n=56), combined monthly injectables (Mesigyna) (9.5% / n=24), DMPA (7.9% / n=20), tubal ligation (5.5% / n=14), condoms (3.6% / n=9), Implanon implant system (2.8% / n=7) and vasectomy (0.4% / n=1) in order of preference. Conclusion: It was gratifying to see that 100% of the patients. chase a modern contraceptive method. This points out the fact that the post abortive period where the motivation to select an effective contraceptive method is highest, is very suitable for counseling. Key words: First trimester abortion, contraception,. counselling. *. 20-23 Nisan 2003 tarihlerinde 3. Uluslararas› Üreme Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Kongresi’nde tebli¤ edilmifltir.. 1). Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Planlamas› Ünitesi, Aile Hekimli¤i Uzman›. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fiefi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fief Muavini, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›.. 2) 3) 4). 2004 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2004 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) lkemizde iste¤e ba¤l› gebelik tahliyesinin 27 May›s 1983 tarihinde yürürlü¤e giren 2827 Say›l› Yasa ile yasallaflmas› ve Aile Planlamas› Merkezlerinde ücretsiz veya küçük bir ücret karfl›l›¤›nda yap›lmas›, bu ifllemin kontraseptif bir yöntem gibi alg›lamas›na neden olmufltur. Ülkemizde 1998 verilerine göre her 1000 canl› do¤uma karfl›l›k iste¤e ba¤l› 150 düflük gerçekleflmektedir.1 Bu düflüklerin ço¤u güvenilir ve etkin kontraseptif yöntemler kullan›lmas› ile önlenebilir. ‹steyerek düflük yapan kad›nlar›n ancak %40’›n›n sa¤l›k kurumundan bir yöntem alarak ayr›lmas›2 hemen ilk siklusda bile yeniden istenmeyen bir gebelik oluflabilece¤i anlam›na gelmektedir.. Ü. Gebelik tahliyesi ancak di¤er yöntemlerin baflar›s›zl›¤› karfl›s›nda ve mecbur kal›nd›¤›nda baflvurulacak bir ifllem olmal›d›r. Hastalar›n gebelik tahliyesi ifllemi sonras›nda etkin kontraseptif yöntem kullanma motivasyonu oldukça yüksektir.3 Bu nedenle ifllem öncesinde ve/veya sonras›nda verilecek dan›flmanl›k hizmeti "aile planlamas›nda kaç›r›lm›fl f›rsatlar›n de¤erlendirilmesi"2 anlam›na gelir. Bu çal›flmada Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesinde (HNH-APÜ) yasal tahliye (YT) sonras›nda kontraseptif yöntem seçim oran›n›n ve cinsinin saptanmas› ve kontrole gelme oranlar›n›n incelenmesi amaçland›.. Gereç ve Yöntem 1 Mart 2002-28 fiubat 2003 tarihleri aras›nda HNHAPÜ’nde YT uygulanan 253 olgu çal›flma materyalini oluflturdu. Olgular›n jinekolojik muayene, USG ve SAT’a göre 5-9 haftal›k gebeli¤i bulunmakta idi. Sosyo-demografik özelliklerden yafl, e¤itim durumu, obstetrik öykü, gebe kal›rken kulland›¤› yöntem ve son gebelik aral›¤› kaydedildi. ‹fllem öncesi tüm olgulara aile planlamas› dan›flmanl›¤› verildi ve kendilerine uygun bir yöntem seçebilecekleri söylendi. Jinekolojik muayeneyi takiben steril spekulum uygulanan olgular›n serviksi povidon iyot solusyonu ile temizlendikten sonra tek diflli tenakulum ile tutuldu, lidokain hidroklorür ile paraservikal bloktan sonra 5 ve 6 numaral› Karman kanüller ve Karman enjektör vas›tas› ile gebelik sonland›r›ld›. Rahim içi araç (R‹A), kombine oral kontraseptif (KOK), kondom, Mesigyna ve ‹mplanon hemen YT sonras› uygulan›rken, tüp ligasyonu (TL) için randevu verildi ve DMPA bir hafta sonraki kontrolde uyguland›. Tüm olgular ifllemden 1 hafta sonra kontrole ça¤r›ld›. YT sonras› kontrole gelme ve komplikasyon oranlar› kaydedildi.. Bulgular YT isteyen olgular›n yafl ortalamas› 32.8±12.5 (aral›k 17-46) idi. Olgular›n %49.8’i ilkokul mezunu idi. Bunu s›ras› ile okur-yazarlar ve üniversite mezunlar› (%12.3), lise mezunlar› (%11.5), okur-yazar olmayanlar (%9.8) ve ortaokul mezunlar› (%4.3) izliyordu. Olgular›n büyük ço¤unlu¤u (%64.4) gebe kald›¤› s›rada coitus interruptus yöntemini kullan›yordu. Bunu %17.7’lik bir oranla yöntem kullanmayanlar izliyordu. Gebe kal›nd›¤› s›rada daha seyrek olarak kondom (%5.9), spermisidli fitil (%3.2), takvim metodu (%3.2), R‹A (%2), vajinal dufl (%2) ve KOK (%1.6) kullanan olgular da mevcuttu. Olgular›n %7.5’i hiç do¤um yapmam›flt›, %7.6’s›n›n hiç düflü¤ü yoktu. %19.8’i hiç YT yapt›rmam›flt›. Hiç çocu¤u olmayan olgular›m›z›n oran› %8.7 idi. Yaflayan çocuk say›s› dokuz olan bir olgumuz mevcuttu. Olgular›n obstetrik öyküleri Tablo 1’de gösterilmifltir. Tablo 1 Olgular›n obstetrik öyküsü. Toplam gebelik Do¤um Abortus Yasal tahliye Yaflayan çocuk. Ortalama ± Standart sapma. Aral›k. 4.58 ± 2.14 2.80 ± 1.64 0.24 ± 0.32 2.05 ± 1.57 2.65 ± 1.45. 1 - 12 0-9 0-5 0-6 0-9. YT isteyen tüm olgulara (n=253) ifllem öncesi aile planlamas› dan›flmanl›¤› verildi. Dan›flmanl›k alan tüm olgular modern bir yöntem seçti. YT sonras› olgular›n %48.2’si R‹A, %22.1’i KOK, %9.5’i Mesigyna, %7.9’u Depo-Provera, %5.5’i TL, %3.6’s› kondom, %2.8’i ‹mplanon ve %0.4’ü vazektomiyi kontraseptif yöntem olarak seçti. Kontrole gelme oran› %90.1 idi. Kontrole gelenler aras›nda erken komplikasyon geliflme oran› %3.1 idi. %1.3 olguda plasenta art›¤› nedeniyle kavum kontrolü yap›ld›. Pelvik inflamatuvar hastal›k (P‹H) geliflme oran› %1.7 olup, hiç perforasyona rastlanmad›. Hastaneye yat›fl gerektirecek komplikasyon oluflmad›.. Tart›flma Olgular›n büyük ço¤unlu¤unun (%71.9) okur-yazar olmayan, okur-yazar ve ilkokul mezunu gibi k›s›tl› e¤itimi olan kad›nlardan oluflmas›na ra¤men YT’den sonra modern yöntem seçim oran›n›n %100 olmas› çok sevindirici idi. Gebelik tahliyesi gerek k›sa, gerek uzun vadedeki komplikasyonlar› nedeniyle kaç›n›lmas› gereken. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 4 | 2004 |. 163.

(3) bir ifllemdir.4 Uterus delinmesi, servikal travmaya ba¤l› laserasyon ve stenoz, vajinal kanama, plasenta retansiyonu, anesteziye ba¤l› komplikasyonlar, P‹H ve buna ba¤l› tubal hasar sonucunda ektopik gebelik ve sekonder infertilite gebelik tahliyesinin baz› komplikasyonlar›d›r.5-7 sonucunda görülebilen komplikasyonlardan baz›lar›d›r.5-7 Gebeli¤in sonland›r›lmas›ndan sonra fertilite süratle normale döner ve 10.-14. günde ovülasyon meydana gelebilir.3,8,9 Bu nedenle özellikle motivasyonu ve e¤itim düzeyi düflük hastalarda süratle bir kontraseptif yöntem uygulamak yeni ve istenmeyen bir gebeli¤i önleyecektir. YT sonras› seçilen kontraseptif yöntemler verilen dan›flmanl›¤›n kalitesin, kad›nlar›n e¤itim ve kültür düzeyine ve etnik kökene göre de¤iflebilmektedir.10 Goodyear-Smith’in bir çal›flmas›nda YT sonras› Asyal› kad›nlar›n %62’si kondom veya abstinans› seçerken, Avrupal› kad›nlar›n KOK seçme oran› daha yüksektir.11 Fasubaa ve Ojo YT s›ras›nda duyulan a¤r› ve e¤itim düzeyi gibi faktörlerin kontraseptif yöntem seçimini etkiledi¤ini göstermifllerdir.12 Meksika’da yap›lan bir çal›flmada düflük e¤itim düzeyinin ve efllerin kontrasepsiyon konusundaki isteksizli¤inin yöntem seçimini olumsuz yönde etkiledi¤ini gösterilmifltir.13 Ukrayna’da yap›lan bir çal›flmada modern yöntem seçiminde e¤itim düzeyinin ve daha önceki YT say›lar›n›n etkili oldu¤u gösterilmifltir.14 Olgular›n çok büyük bir bölümünün YT öncesi kontraseptif etkisi s›n›rl› yöntemler kullan›lmas›, sadece %17.7’sinin yöntem kullanmad›¤›n› söylemesi aile planlamas› konusunda ne kadar e¤itimsiz olduklar›n› ve gebelik tahliyesi s›ras›nda motivasyonlar›n en yüksek oldu¤u dönemde kontraseptiflerle ilgili bilgi vermenin ve yöntem sunman›n yarar›n› göstermektedir. Türkiye’de yap›lan baflka çal›flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifltir. Ortayl› ve arkadafllar› ‹stanbul’da gerçeklefltirdikleri çal›flmada YT sonras› 6. ayda bile %80 oran›nda modern kontraseptif kullan›ld›¤›n›, bunun %40 olan Türkiye ortalamas›n›n çok üstünde oldu¤unu saptam›fllar ve YT öncesi verilen dan›flmanl›k hizmeti ile YT s›ras›nda yöntem sunman›n uzun vadede de ifle yarad›¤› sonucuna varm›fllard›r.15 ‹stanbul’ da yap›lan baflka bir çal›flmada YT sonras› en çok R‹A tercih edilmifl olup (%40.3) KOK tercih oran› %12.4 olarak saptanm›flt›r.16 Yine Ankara’da yap›lan bir çal›flmada YT için baflvuran kad›nlar›n aile planlamas› yöntemleri hakk›ndaki bilgilerinin yetersiz oldu¤u ve uygulama hatalar› yapt›klar› saptanm›fl ve YT sonras› en çok seçtikleri yöntemlerin s›ras› ile R‹A (%39.4), DMPA (%32.9) ve kondom (%16.1) oldu¤u. 164. görülmüfltür. Olgular›n sadece %0.88’i hiçbir kontraseptif yöntem istememifltir.17. Sonuç Olgular›m›z›n %100’ünün dan›flmanl›k ve YT sonras› modern yöntem seçmesi, düflük sonras› aile planlamas› hizmeti vermenin önemini göstermektedir. Özellikle sosyo-ekonomik ve e¤itim düzeyi düflük kad›nlarda dan›flmanl›k hizmeti daha da önem kazanmaktad›r.18 YT sonras› verilecek aile planlamas› dan›flmanl›¤›n›n ve hizmetinin kalitesi, kürtaj› bir do¤um kontrol yöntemi olarak kullanan19 birçok kad›nda görülen psikosomatik morbiditeyi20 ortadan kald›racakt›r. YT ifllemi öncesi ve sonras›nda duyulan a¤r› ve anksiyete nedeniyle motivasyon en yüksek düzeydedir. Bu dönemdeki e¤itim ve dan›flmanl›¤›n, herhangi bir zamanda yap›lacak e¤itim ve dan›flmanl›ktan daha yararl› oldu¤u sonucuna vard›k. Kaynaklar 1.. Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, Macro Int Inc, 1999.. 2.. Ulusal Aile Planlamas› Hizmet Rehberi, Cilt 2, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› AÇSAP Genel Müdürlü¤ü 2000, Ankara.. 3.. Lehfeldt H. Immediate postabortion insertion of an IUD. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984; 17: 14-7.. 4.. Sorensen JL, Thranov I, Hoff G ve ark. Early and late onset PID among women with Chlamydia trachomatis infection at the time of induced abortion: A follow-up study. Infection 1994; 22(4): 242-6.. 5.. Hakim-Elahi E, Towell HMM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: A report of 170.000 cases. Obstet Gynecol 1990; 76: 129-35.. 6.. Strausz IK, Schulman H. 500 outpatient abortions performed under local anesthesia. Obstet Gynecol 1971; 38(2): 199-205.. 7.. Meyer JH. Early office termination of pregnancy by soft cannula vacuum aspiration. Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 202-5.. 8.. Lahteenmaki P. Postabortal contraception. Ann Med 1993; 25(2): 185-9.. 9.. Pakarinen P, Toivonen J,Luukkainen T. Randomised comparison of levonorgestrel- and copper- releasing intrauterine systems immediately after abortion, with 5 years’ follow up. Contraception 2003; 68: 31-4. 10. Kumar U, Baraitser P, Morton S, Massil H. Peri-abortion contraception: a qualitative study of users’ experiences. J Fam Plan Reprod Health Care 2004; 30: 55-6 11. Goodyear-Smith FA, Arroll B. Contraception before and after termination of pregnancy: can we do better? N Z Med J 2003; 116: U683. 12. Fasubaa OB, Ojo OD. Impact of post-abortion counselling in a semi-urban town of Western Nigeria. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 298-303. 13. Romero-Gutierrez G, Garcia-Vazquez MG,Huerta-Vargas LF, Ponce-Ponce de Leon AL. Postpartum contraceptive acceptance in Leon, Mexico:a multivariate analysis. Eur J Contracept Reproduc Health Care 2003; 8: 210-6. 14. Mogilevkina I, Odilind V. Contraceptive practices and intentions of Ukranian women. Eur J Contracept Reproduc Health Care 2003; 8: 185-96. 15. Ortayl› N, Bulut A, Nalbant H. The effectiveness of preabortion contraception counselling. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 281-5. 16. Kelefl MÖ. ‹stemli düflük yapan kad›nlar›n de¤erlendirilmesi. I. Uluslararas› ve II. Ulusal Üreme Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Kongresi 2001, Antalya, Kongre Kitapç›¤›: 71.. | Vural TZ ve ark. | Yasal Tahliye Sonras› Seçilen Kontraseptif Yöntemler ve Geliflen Komplikasyonlar.

(4) 17. Aktün H, Evran A, Da¤ F, Gökmen O. Aile Planlamas› hizmetlerinde dan›flmanl›¤›n rolü. I. Ulusal Aile Planlamas› Kongresi 1999, Ankara, Kongre Kitapç›¤›: 4. 18. Counselling on contraceptive use strengthened in Dominican Republic. Prog Hum Reprod Res 1994; 29: 4.. 19. Güldal D, fiemin S. ‹ste¤e ba¤l› kürtaj: Bir do¤um kontrol yöntemi. I. Ulusal Aile Planlamas› Kongresi 1999, Ankara, Kongre Kitapç›¤›: 10. 20. Onganer E, Vural EZT, Yaz›c›o¤lu E. Yasal tahliyenin kad›nlar üzerinde yaratt›¤› psikosomatik morbidite. I. Ulusal Aile Planlamas› Kongresi 1999, Ankara, Kongre Kitapç›¤›: 132.. Gelifl tarihi: 04.06.2004 Kabul tarihi: 10.10.2004 ‹letiflim adresi: Dr. Zeynep Tuzcular Vural Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Planlamas› Ünitesi Üsküdar-‹STANBUL Tel: (0216) 345 46 80 / 1711 GSM: (0532) 364 47 66. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 8 | Say› 4 | 2004 |. 165.

(5)