ÖZ
Yaßl› bireylerin ço¤u hormonal de¤ißikliklerden kaynaklanan pek çok probleme sahiptir. Yaßlanmayla ço¤u endokrin sistem farkl› manlarda anatomik ve fizyolojik de¤ißime u¤rar. ‹leri yaßlarda ayn› za-manda kas gücünün kayb› ölüme kadar bu bireylerin ba¤›ms›z bir ha-yat sürmelerini k›s›tlar. Son yüzy›l boyunca 65 yaß üzerinde olan birey-lerin say›s› endüstriyel ülkelerde 4 kat artt› ve 2030`da nüfusun %20 olabilir. Bizler bu bireylerin kaliteli ve daha uzun bir yaßam sürmeleri için hormon replasman tedavileri uygulayabiliriz. Bu derlemede yaß-lanmayla ilißkili hormanal de¤ißikliklere ve güncel tedavilere yer veril-mißtir.
A
Anahhtar ssözcüükkler:: Yaßlanma, hormonlar, hormon replasman te-davisi
ABSTRACT
Most aging individuals have many problems related to hormonal disturbance. During aging many endocrine systems undergo anatomic and functional changes at different times. In the extremly old, also loss of muscle strength resulting in fragility becomes the limiting factor for an individual’s chances of living an independent life. During the last century the number of people over 65 years of age has increased more than four-fold in the industrialized countries and by the year 2030 might account for 20% of the population. We may apply hormonal replacement therapies for ageing people to inc-rease quality of life and survival. This review focuses on hormonal problems related to ageing and current hormonal therapies.
Key wwords:: Ageing, Hormones, Hormone Replacement Therapy.
Geliß: 29.04.2004 Kabul: 03.06.2004
Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dal›, AYDIN
‹letißim: Dr. Ayßin ÖGE, Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dal›, AYDIN Tel: (0256) 444 12 56 • Fax: (0256) 214 64 95 • E-mail: aoge@adu.edu.tr
DERLEME-REVIEW
Türk Geriatri Dergisi 7 (2): 117-121, 2004
Turkish Journal of Geriatrics
YAÞLANMAYLA OLUÞAN
ENDOKR‹N DEÚ‹Þ‹KL‹KLER VE
TEDAV‹ YAKLAÞIMLARI
ENDOCRINE CHANGES WITH AGEING
AND THERAPEUTIC APPROACHES
Dr. Ayßin ÖGE
YAÞLANMA VE HORMANAL DEÚ‹Þ‹M
‹nsanlar›n ortalama yaßam süreleri yaßam kalitesinin artma-s› ve gelißen t›bb›n yard›m›yla uzam›ßt›r. Yaßlanma süreci kaç›-n›lmaz ve fizyolojik bir olayd›r. Yaßl›l›k tan›m› baz› çal›ßmalar-da 60 yaß›n üzerini kabul ederken ço¤unlukla 65 yaß ve üzeri olarak tan›mlanm›ßt›r. Yaßlanman›n getirdi¤i semptom ve bul-gular›n geciktirilmesi sayesinde insanlar›n ileri yaßl›l›k dönem-lerine kadar kaliteli bir yaßam sürmeleri amaçlanmaktad›r. Bu-na yönelik günümüzde pek çok tedavi seçenekleri bu yaß gru-bundaki bireylere sunulmaktad›r. Yaß›n ilerlemesiyle hormon-lar›n ço¤unun serum düzeylerinde veya aktivasyonunda bir se-ri de¤ißiklikler görülmektedir. Baz› endokse-rinolojik hastal›kla-r›n da yaßlanmayla prevelans›n›n artt›¤› bilinen bir gerçektir. Bu derlemede kronolojik yaßlanman›n endokrin organlar›n ça-l›ßmas›na olan etkisini ve buna yönelik tedavi yaklaß›mlar›n› in-celeyece¤iz.
MENOPOZ VE HORMON REPLASMAN TEDAV‹S‹
Yaßlanmayla belirgin semptomlar›n ortaya ç›kmas› nede-niyle y›llard›r bilinen gonadal hormonlar›n azalmas›n› meno-poz ve andromeno-poz baßl›¤› alt›nda inceleyece¤iz. Menomeno-pozu overyal aktivitenin h›zla azalmas›, menstrüel kanamalar›n kay-bolmas› ve östrojen seviyesinin düßmesi olarak tan›ml›yoruz. Menopoza yaklaßt›kça folliküllerin say›s› ve fonksiyonu azal-makta, östrodiol, progesteron ve inhibin yap›lamamaktad›r. Bütün bunlarda anovulatuar sikluslar›n oran›n› artt›r›r. FSH se-viyeleri follikül fazda oldu¤undan 10-15 kat yüksektir. LH hor-monundaki yükseklik daha ileri yaßlarda olur ve normalin 3-4 kat› kadard›r. Hipoöstrojenemi osteoporoz, kardiyovaskuler hastal›klar ve Alzheimer hastal›¤›n›n s›kl›¤›nda önemli bir art›-ßa neden olmaktad›r (1,2).
Menopozda androjen seviyelerinde de azalma olmaktad›r. Ancak bu azalma östrojenler kadar belirgin de¤ildir. Judd ve arkadaßlar› postmenopozal kad›nlarda ooferektomi sonras› tes-testeron seviyelerinde %50 azalma oldu¤unu göstermißtir (2). Ooferektomi uygulanan premenopozal dönemdeki genç yetiß-kinlerde postmenopozal dönemdeki hastalara göre daha belir-gin testesteron seviyelerinde düßüß saptanm›ßt›r (3). Bu dö-nemde adrenal kaynakl› androjenlerin azalmas›na ra¤men overlerden salg›lanma devam etmektedir. Bu dönemdeki yük-sek FSH de¤erleri over stromas›ndan reprodüktif dönemde ol-du¤undan daha fazla testesteron salg›lanmas›na neden olur. Daha biyoaktif olan androjenler ile daha az güçteki östrojenle-rin kombinasyonu menopozdaki kad›nlarda androjenik etkile-rin ortaya ç›kmas›na neden olmaktad›r.
Menopozda ortaya ç›kan östrojen yetersizli¤ine ba¤l› semptomlar kißisel farkl›l›klar gösterir. Bu semptomlar› erken ve geç dönem bulgular› olarak inceleyebiliriz (4,5). Erken dö-nem östrojen yetmezli¤i bulgular›; vazomotor semptomlar, ge-nitoüriner sistemde atrofik de¤ißiklikler, deri ve saç de¤ißiklik-leri ve emosyonel de¤ißiklikler olarak s›n›fland›r›labilir.
Menopozdaki kad›nlar›n %75`inde s›cak basmalar› olur ve menopozun en erkenve rahats›zl›k veren bulgusudur. Bu semptomun GnRH (Gonatropik relesing hormon)`nun sal›n-mas›n› kontrol eden santral mekanizmayla ilgili oldu¤u san›l-maktad›r (6). Olgular›n %20`sinde ilk bir y›l, %25-50`sinde 5 y›l devam eder. Östrojen tedavisi vakalar›n %90`in da baßar›ya ulaß›r. Klonidin a2 adrenerjik reseptör agonistidir ve deri kan-lanmas›n› düzenler. Hipotalamusta norepinefrinin nöronal re-septörlere ba¤lanmas›n› inhibe ederek etkisini gösterir.
Vazo-motor ßikayetleri çok ßiddetli olan olgularda tedavide kullan›-labilir.
Postmenopozal dönemde önerilen östrojen tedavisi son çal›ßmalarla farkl› bir boyut kazanm›ßt›r. Bu çal›ßma sonuçlar›-na göre s›cak basmas› tedavisinde östrojenlerin premenopozal dönemde ve çok k›sa süreli olarak düßük dozlarda kullan›m› önerilmektedir. Uzun süreli kullan›mlar› yan etkilerinden dola-y› Kad›n Sa¤l›¤› ‹nisiyatif (WHI) çal›ßma grubu taraf›ndan tav-siye edilmemektedir ( 7,8). Bu çal›ßmalarda kombine hormon replasman tedavilerinin uzun süreli kullan›mlar›nda meme kanseri riskinin artt›¤› ve daha önceki inan›ß›n aksine kardiyo-vasküler hastal›k azalman›n olmad›¤› ve hatta stroke oran›nda art›ß oldu¤u gösterilmißtir (9,10).
Geç dönemde östrojen yetmezli¤i bulgular› olarak kardiyo-vasküler hastal›klar, osteoporoz, Alzheimer hastal›¤› ve kolon kanserini görmekteyiz. Premenopozal dönemde koroner kalp hastal›¤› (KKH) erkeklere oranla daha az görülmektedir. Daha önce yap›lm›ß çal›ßma sonuçlar›na göre hormon replasman te-davisi KKH görülme oran›na %50 azaltm›ß görünüyordu (11). Ancak yeni tamamlanm›ß olan WHI çal›ßma sonuçlar› östrojen kullan›m›n› tekrar tart›ßmaya açm›ß ve daha önceki bilgilerin aksine KKH üzerine bir etkisinin olmad›¤› yönünde olmußtur (12,13).
OSTEOPOROZ VE YAÞLILIK
Osteoporoz yaßlanma ve menopozla ilißkili yayg›n bir has-tal›kt›r. Osteoporoz riskini belirleyen baßl›ca iki faktör yaßa-m›n 3. dekad›nda ulaß›lan pik kemik kitlesi ve daha sonra geli-ßen kemik kayb›d›r (14). Erißkin dönem ve yaßl›l›k aras›nda, kad›nlar kortikal kemik dokusunun %30`unu, trabeküler ke-mik dokusunun %50’ sini; erkekler kortikal keke-mik dokusunun %20`sini ve trabeküler kemik dokusunun %30`unu kaybet-mektedir (15).
Yaßl›l›kta 2 ayr› osteoporoz formu ay›rtedilmektedir (Tab-lo 1). Postmenopozal osteoporoz s›kl›kla 51-65 yaßlar› aras›n-da gelißir. Senil osteoporoz ise 65 yaß›naras›n-dan sonra ortaya ç›kar ve kad›n/erkek oran› eßittir. Postmenopozal osteoporoz genel-de trabeküler kemi¤i etkilerken senil osteopozda hem trabe-küler hem de kortikal kemik eßit olarak etkilenmektedir.
Histomorfometrik bulgulara göre yaßlanmayla olußan ke-mik kayb› keke-mik olußum h›z›ndaki azalmaya ba¤l›d›r (16,17). Kemikteki remodelling ünitelerinin her birinde kemik olußu-mundan daha çok kemik resorpsiyonu gerçekleßmektedir (17). Yaßlanmayla osteoblastlarda resorpsiyon kavitesinde da-ha az yeni kemik depolamaktad›r. Yaßlanmayla kad›nlarda tra-bekülerde incelme ve horizontal trabekül kayb›, erkeklerde sa-dece trabeküler incelme görülür (15). Yaßa ba¤l› kemik kay-b›nda, IGF-1 aktivitesinde yaßa ba¤l› azalman›n kemik kayb›n-dan sorumlu baßl›ca faktörlerden biri oldu¤u düßünülmekte-dir. In-vitro çal›ßmalarda yaßlanma ile birlikte insan osteoblast-lar›n›n IGF-1`e cevab›nda bir azalma oldu¤u dikkati çekmißtir. (18).
Yaßlanmaya ba¤l› PTH seviyelerinde art›ß kemik rezorpsi-yonunu art›ran bir di¤er faktördür (16,17). Kamel ve ark. D vi-tamini eksikli¤i ve sekonder hiperparatiroidismin mevcut ol-du¤u yaßl›larda kemik rezorpsiyonunda 3 kat art›ß belirlemiß-lerdir (19). Sonuç olarak yaßl› populasyonda uygun dozlarda (1000-15000 mg/gun) kalsiyum al›m›n›n sa¤lanmas› ve serum 25-hidroksi D vitamini düzeyinin normal s›n›rlarda tutulmas› yaßlanmaya ba¤l› kemik kayb›n› engellemek için gerekli
ön-ENDOCRINE CHANGES WITH AGEING AND THERAPEUTIC APPROACHES
lemlerdir. Yaßl› populasyonda D vitamini düzeylerinin 15-30 dakika güneßlenmeyle normal s›n›rlarda kalaca¤› ak›lda tutul-mal›d›r (20).
ANDROPOZ VE HORMON REPLASMAN TEDAV‹S‹
Androjen seviyelerinin yaßlanan erkeklerde düßmesi iyi bi-linen bir hormonal de¤ißikliktir (21,22). En önemli soru yaßla ilißkili testesteron seviyelerinin düßmesinin andropoza neden olup olmad›¤›d›r. Bu dönemde gelißen hormonal de¤ißiklikle-rin yede¤ißiklikle-rine koyma tedavileriyle onar›lmas›na hormon replas-man tedavisi (HRT) diyoruz. Yaßlanan erkeklerde uygulanan HRT`nin menopozdaki kad›nlarda oldu¤u kadar baßar›l› olup olmad›¤› hala tart›ßmal›d›r. Çünkü hormonal azalma kad›nlar-da oldu¤u gibi aniden de¤il yavaß yavaß ve progresif olarak meydana gelir. Andropoz tan›m› androjen sekresyonundaki fizyolojik düßmeyi tan›mlamak için yeterli de¤ildir. Pek çok araßt›r›c› PADAM (Partial or Progressive Androgen Deficiency of the Ageing Male) tan›m›n› kullanmay› tercih etmektedir. Ba-z› araßt›r›c›lar ise PEDAM (Partial or Progressive Endocrine De-ficiency of the Ageing Male) sinonimini kullanmaktad›r. Çün-kü yaßlanmayla di¤er hormonlar›nda seviyesinde düßme ol-maktad›r, GH (growth hormon) gibi.
Yaßl› erkeklerdeki androjen eksikli¤inden, hipofiz ve hipo-talamusta ortaya ç›kan de¤ißiklikler sonucu LH (Lutinizen hor-mon) ve GnRH (Gonatropin releasing horhor-mon) sekresyonun-daki bozulmalar›n sorumlu tutulmas› tek baß›na yeterli de¤il-dir. Baz› çal›ßmalar yaßl›lardaki testesteron düßüklü¤ünü pri-mer testis yetmezli¤ine ba¤lam›ßt›r (23). Bunlardan baßka SHBG (sex hormone binding protein) düzeyindeki art›ß da plazma serbest testosteron düzeyindeki azalmay› aç›klayabilir. Sonuç olarak yaßl›l›ktaki hipoandrojenizmden hem hipotala-mo-hipofizer sistemde, hem de testislerdeki yaßl›l›k sonucu meydana gelen morfolojik ve fizyolojik de¤ißiklikler sorumlu tutulmaktad›r (24).
Bir erkek hastaya PADAM tan›s› koyabilmek için semptom ve bulgular› tan›mlamak gereklidir. Bunlar psikolojik semp-tomlar, somato-vejetatif semptomlar ve seksüel ßikayetler ola-rak 3 kategori alt›nda toplan›r (25). Psikolojik yak›nmalar
ce-saretsizlik, depresyon, huzursuzluk, anksiyete ve sinirlili¤i kapsamaktad›r. Somato- vegetatif semptomlarda kas gücü ve kitlesinde azalma, terleme, s›cak basmas›, uyku düzensizlikle-ri, güçsüzlük ve kendini iyi hissetmemeyi söyleyebiliriz. Seksü-el ßikayetlerde ise zay›f ve k›sa sürSeksü-eli ereksiyon, azalm›ß or-gazm duygusu, ejakulat miktar›nda ve libido da azalmay› görü-yoruz.
Elli yaß›n alt›ndaki hipogonad erkeklerde testesteron rep-lasman tedavisi libido ve cinsel aktivite s›kl›¤›nda art›ß› sa¤lar, erektil disfonksiyonu düzeltir (26). Androjen kullan›m› için kontrendikasyonu olan hastalarda veya yeterli baßar› elde edi-lemeyen olgularda sildenafil kullan›m› planlanmal›d›r. Sildena-fil fosfodiesteraz 5 (PDE5) `in selektif inhibitörüdür ve erektil disfonksiyonun en efektif tedavi ajan›d›r (27). Sildenafil düßük kardiak out-put `u olan ve nitrat alan hastalara önerilmez. Tes-testeron düzeyi çok düßük olan ve hipoandrojenizmin klinik bulgular› olan yaßl› erkeklerde kontrendikasyon yoksa andro-jen replasman tedavisi endikasyonu vard›r. Serum testesteron düzeyi hafif düßük bir hastada libido azalmas›, impotans, kas güçßüzlü¤ü, osteopeni bulgular› olan hastalara bu tedavinin baßlanmas› uzman hekimler taraf›ndan verilmesi gerekli bir ka-rard›r ve tüm bu bulgularda androjen tedavisiyle düzelme ol-maktad›r (28,29). Ancak menopozdaki kad›nlara uygulanan HRT`de halen sürmekte olan tart›ßmalar erkek HRT`si içinde geçerlidir.
Erißkin hipogonad erkeklerde, prostat kanseri ve meme kanseri, androjen replasman tedavisinin kesinlikle kontrendi-ke oldu¤u iki hastal›kt›r. Fizyolojik dozdaki androjenlerin is-tenmeyen baßka yan etkileri de bulunmaktad›r (Tablo 2) (30,31).
Androjen replasman tedavisi alt›ndaki yaßl› erkeklerin be-lirli aral›klarla uzman kißiler taraf›ndan izlenmesi gereklidir. Plazma testesteron düzeyinin tayini testesteron dozunun ve/veya doz s›kl›¤›n›n ayarlanmas› için gereklidir.
YAÞLANMA VE T‹RO‹D
‹nsanlar›n tiroid bezinde yaßlanmayla birlikte anatomik ve fizyolojik de¤ißiklikler ortaya ç›kar. Bu de¤ißiklikler de tiroid Tablo 11: Tip I ve Tip II osteoporozun özellikleri
Özellik Tip II Tip III
Kad›n/erkek oran› 6/1 2/1
Yas aral›¤› 51-65 >75
Etkilenen kemik tipi Trabeküler Kortikal/trabeküler
Tipik k›r›k bölgeleri Vertebra, distal radius Kalça
Kemik kayb›n›n ßekli H›zlanm›ß Yavaß
Paratiroid fonksiyonu Azalmݧ Hafif artmݧ
Patofizyoloji Resorbsiyon art›ß› Yap›m azalmas›
Tablo 22: Erißkin erkeklerde androjen replasman tedavisinin yan etkileri 1. Uyku apnesinin tetiklenmesi veya kötüleßmesi
2. Polisitemia (eritrositoz)
3. Klinik olarak belirgin olan prostat hastal›¤›n›n h›zlanmas› • Benign prostat hiperplazisi
• Prostat karsinomu 4. Jinekomasti
5. Su ve tuz retansiyonu 6. Hepatotoksik etkileri
hastal›klar›n›n tan› ve tedavisinde birtak›m güçlüklere yol açar. Ultrasonografi ile yap›lan ölçümlerde tiroid volümünün yaßlanma ile de¤ißmedi¤i veya artt›¤› gösterilmißtir (32). Se-rum tiroid hormon de¤erleri ilerleyen yaßla çok az de¤ißiklik gösterir. Serum T4, serbest T4 ve serbest T4 indeksi de¤ißiklik göstermez (33). Serum T3, serbest T3 ve serbest T3 indeksi hafifçe düßer. T4`ün metabolik klirensi azal›rken T3`ün meta-bolik klirensi belirgin de¤ißiklik göstermez. Böylece T4 daha düßük oranda T3`e dönüßürken T3 `ün klirensinde azalma ol-mamas› T3`un serum düzeylerinde belirgin bir düßmenin or-taya ç›kmamas›n› sa¤lar.
Yaßl› kißilerde akut ve kronik hastal›klar›n yayg›n olmas› nedeni ile hasta ötiroid sendrom s›k görülür. Bu sendrom has-tal›¤›n türüne, derecesine ve dönemine göre çeßitli özellikler gösterir. Bu özellikler düßük serum T3`ü yüksek reverse T3, düßük T4 ve serbest T4 indeksi, ötiroid hipertiroksemi, TRH`a bask›lanm›ß TSH yan›t› ve TSH ölçümlerinde düßmedir (34).
Klinik hipotiroidi prevelans› yaßla birlikte artar ve 65 yaß üzerinde %3 ile %6 aras›nda de¤ißen s›kl›kta görülür. Subklinik hipotiroidi çok daha yayg›nd›r ve 65 yaß üzerinde %5 ile %15 aras›nda görülür (35). Hipertiroidi s›kl›¤› ilerleyen yaßla de¤i-ßiklik göstermezken etyolojik da¤›l›m› Graves hastal›¤›ndan toksik multinodüler guatr ve toksik adenoma geçiß gösterir (36). ‹lerleyen yaßla birlikte tiroid nodül prevelans›da artar.
Yaßl› insanlarda hipotiroidi tan›s›ndaki en önemli problem hipotiroidiyi hasta ötiroid sendromundan ay›rmak veya ötiroid sendrom tablosu ile birlikte seyreden hipotiroidi tan›s› koymak-t›r. Hasta ötiroid sendromda TSH de¤erleri 15µU/L üzerinde ise veya serbest T4 0.6 ng/dl den düßük, serbest T4 indeksi 2 ng/dl’ den düßük ise hasta hipotiroidik kabul edilmelidir.
Hipotiroidi tedavisinde yaßl› insanlarda genç erißkinlere göre ya¤s›z vücut kitlesindeki azalma nedeni ile L-tiroksin rep-lasman dozu düßüktür. Tedaviye 12.5 veya 25 µg/gün dozun-da baßlan›p 4 haftal›k aral›klarla doz art›r›l›p TSH 0.4 µU/mL aras›nda tutulmal›d›r. Koroner arter hastal›¤› olanlarda ise bu tedavi hastane ßartlar›nda baßlanmal›d›r.
Yaßl› hastalarda Graves hastal›¤› veya toksik adenomdan kaynaklanan hipertiroidide tedavi seçene¤i I131 tedavisinin tercih edilmesinin nedenleri ilerleyen yaßla birlikte cerrahi ris-kin artmas› ve yaßl› hastalarda ilaç tedavisine uyumun iyi olma-mas›d›r.
‹yod eksikli¤i olan bölgelerde 60 yaß›n üzerindeki insanlar-da nodüler guatr s›kl›¤› %50 civar›ninsanlar-da bulunmußtur (37). ‹yod al›m›n›n yeterli oldu¤u bölgelerde ise bu oran %15-20 civar›n-dad›r (33). Yaßl› insanlarda nodüller genellikle otonom çal›ßan odaklar içerir ve hipertiroidiye neden olurlar. ‹lerleyen yaßla artan nodül prevelans›na ra¤men bu nodüllerin malign olma s›kl›¤› gençlere oranla daha düßüktür.
Farkl›laßm›ß tiroid karsinomlar›n›n görülme s›kl›¤›nda yaßa ba¤l› art›ß olmaz ama yaßl›larda prognoz daha kötüdür (38). Anaplastik tiroid karsinomu, primer tiroid lenfomas› ve sar-komlarda 65 yaß›ndan sonra görülme s›kl›¤› artmaktad›r. Teda-vi gençlerle ayn›d›r.
YAÞLILIKTA D‹YABET
Diyabetes mellitus s›kl›¤› yaßla art›ß göstermektedir. ABD`-de diyabetli hastalar›n %44`ü 65 yaß üzerinABD`-dedir. Yaßl› diyabe-tiklerin hemen hepsi Tip 2 diyabetes mellitüs hastas›d›r. Bunun d›ß›nda 65-70 yaß›ndaki bireylerin %23`ünde bozulmuß glukoz tolerans› görülmektedir. Yaßl›larda glukoz intolerans› genelde tokluk glukoz düzeylerinin yüksekli¤i ile seyreder. Açl›k glukoz düzeylerinde hafif bir yükselme görülür. Elli yaß›ndan sonra,
aç-l›k glukozunda her on y›l için 1 g/dl, ve OGTT 2. saat de¤eri için 9 mg/dl bir art›ß söz konusudur.
Zay›f yaßl› diyabetiklerde glukoza ba¤l› insulin salg›lanma-s›nda bozulma varken insuline ba¤›ml› glukoz tüketiminde ha-fif bir direnç görülür. Obez yaßl› diyabetiklerde ise plazma in-sulin düzeyleri normaldir, fakat inin-suline ba¤l› glukoz tüketi-minde belirgin direnç vard›r. Yaßl› diyabetik hastalar›n pankre-aslar›nda amilin depolanmas› gösterilmißtir. Amilin birikmesi-nin yaßl› diyabetiklerin hem insulin sal›nmas›ndaki bozukluk-tan hem de insulin etkisindeki azalmadan sorumlu olabilece¤i düßünülmektedir (39).
Diyabetin süresi artt›kça hem mikrovasküler hem de mak-rovasküler komplikasyonlar›n s›kl›¤›nda art›ß olmaktad›r. Bu da yaßl› diyabetik hastalar›n problemlerinin en önemli kayna-¤›d›r. Bunun d›ß›nda hipoglisemi ve hiperosmolar koma gibi akut metabolik komplikasyonlar yaßl› hastalarda yüksek mor-talite ile seyretmektedir. Bu nedenle bu hasta grubunda s›k› di-yabet kontrolünden kaç›n›lmas› gerekir.
Yaßl› diyabetiklerdeki ölümlerin %50-70`inden koroner ar-ter hastal›¤›, serebral vasküler hastal›k ve periferik vasküler hastal›k gibi makrovasküler hastal›klar sorumlu tutulmaktad›r. Yaßl›larda açl›k kan glukozunun 140 mg/dl, tokluk kan gluko-zununda 180 mg/dl alt›nda tutulmas› iyi bir kontrol kriteri ola-rak kabul edilmektedir. Hipoglisemi yaßl› hastalarda gençler-den daha tehlikeli sonuçlara yol açmaktad›r (40).
Tedavi seçenekleri genç diyabetik hastalarda oldu¤u gibi-dir. Sulfonilüre kullan›m›nda mutlaka düßük dozlarla baßlan-mal› daha sonra doz artt›r›lbaßlan-mal›d›r. Sulfonilürelere primer ve-ya sekonder cevaps›zl›k söz konusu ise insulin tedavisine ge-çilmelidir. Hipoglisemi riski yüksek, tek baß›na yaßayan ve kul-lan›m›nda kontrendikasyonu bulunmayan hastalarda metfor-min tedavisi düßünülebilir ama bu hastalarda özellikle böbrek disfonksiyonu varsa laktik asidoz aç›s›ndan dikkatli olunmal›-d›r.
YAÞLI ‹NSANLARDA H‹POTALAMUS-H‹POF‹Z EKSEN‹
Gonadotropik hormonlar›n düzeyi yaßl› insanlarda özellikle kad›nlarda yüksek bulunur. Ancak, bu düzeyler 75 yaß›ndan sonra düßüß gösterir. Adrenokortikal hormon (ACTH), tirotro-pik hormon (TSH), ve prolaktin (PRL) düzeylerinde anlaml› bir de¤ißiklik olmaz (41). Büyüme hormonu (GH) düzeylerinde an-laml› bir düßüß vard›r (42). Diurnal ritmde ve feed-back meka-nizmas›nda bir farkl›l›k yoktur. Ancak uyar›lara ve supresif etki-lere hipofiz hormonlar›n›n verdi¤i yan›tlar de¤ißir (443).
‹lerleyen yaßla GH ve IGF-I salg›lanmas› azal›r (44). Büyü-me hormonunun bir çok Büyü-metabolik etkisi vard›r. Azot retansi-yonu, kas kitlesinin korunmas› ve vücut ya¤lanmas›n›n özellik-le abdominal bölgede azalmas›. Büyüme hormonu tedavisiyözellik-le kas kitlesi artmaktad›r. GH’ nun kemik kitlesi üzerine de olum-lu etkileri vard›r. Büyüme hormonu tedavisi yaßl›lar›n kendile-rini daha iyi hissetmelekendile-rini sa¤lamaktad›r. Ancak pek çok yan etkisi de mevcuttur. Bu konuda yeterli kan›ta dayal› t›p verisi olmad›¤› için tedavi baßlanmas› planlanan olgular›n özenle se-çilmesi ve periodik aral›klarla takibi gereklidir.
KAYNAKLAR
1. Fred W Lafferty, Mary E Fiske: Postmenapausal estrogen replace-ment: A long-term cohort study. Am J Med 1994; 97:66-76. 2. Nananda FC, et al. Patient specific decisions about hormone
rep-lacement therapy in postmenapausal women. JAMA 1997; vol 227/14:1140-1146.
ENDOCRINE CHANGES WITH AGEING AND THERAPEUTIC APPROACHES testerone and androstenedoine levels in patients with
endometri-al cancer. Am J Obstet Gynecol 1974;118:793-798.
4. Gardano MP and Neward SJ. Menapause and postmenapause. Clin Endo and Metab 1997; 11: 311-340.
5. Rosemary R, Linda E. The menapause: A woman`s view. Hormo-nal osteoporozis in clinical practise. P Geusens (Ed.) 1997; p:163-165.
6. DJ. Kwekkeboom et al. Serum Gonadotropins and a subunit dec-line in aging normal postmenapausal women. J Clin Endocrin Me-tab 1990; 70:994-950.
7. Nelson HD. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes: scientific review. JAMA 2004; 291(13):1610-20.
8. Nelson HD. Postmenopausal estrogen for treatment of hot flas-hes: clinical applications. JAMA 2004; 291(13): 1621-5. 9. Vecchia CL. Oral contraceptives, menopause hormone
replace-ment therapy, and risk of stroke. Maturitas 2004; 47:265-268. 10. Maas A HEM, Graaf Y van der, Schouw YT van der Grobbee DE.
HRT and heart disease: problems and prospects. Maturitas 2004; 47: 255-258.
11. Susan RJ. The clinical decision regarding hormone replacement therapy. End and Metab Clin NA 1997; 26:413-435.
12. Hendry J. Conjugated equine oestrogen associated with increased risk of stroke, decreased risk of fracture, and no effect on coro-nary heart disease in postmenopausal women. JAMA 2004; 291: 1701-12.
13. Investigators WHI Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Wo-men`s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-333.
14. Castelo-Branco C. Management of osteoporosis:an overvi-ew.Drug-aging. Eur J Endocrinol 1998; 138: 617-622.
15. Pfeilschifter J, Zigler R. Relationship between IGF-1 and skeletal aging. Eur J Endocrinol 1998;138: 611.616
16. Bouillon R, Carmeliet G, Bonen S. Ageing and calcium metabo-lism.Bailliere`s Clin Endocrinol Metab 1997; 11:341-345. 17. Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C, Gao P, Cantor T,
Fo-rette F, Baulieu EE. Vitamin D status and redefining serum prathy-roid hormone reference range in the elderly. JCEM 2001; 86: 3086-3090.
18. Clarke BL, Ebeling PR, Jones JD,et al. Changes in quantitaive bo-ne histomorphometry in aging heathy men. J Clin Endocrinol Me-tab 1996; 81:2264.
19. Kamel S, Brazier M, Picar C, et al. Urinary excretion of pyridinoli-nes crosslinks measured by immuno-assay and HPLC tecniques in normal subjects and eldery patients with vitamin D deficiency. Bone Miner 1994; 26: 197.
20. Reid JR. The role of calcium and vitamin D in the prevention of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 389. 21. Simon D, Preziosi P, Barrett-Cornor E. The influence of aging on
plasma sex hormones in men: The Telecom study. Am J Epidemi-ol 1992; 135:783-791.
22. Snyder PJ. Effects of age on testicular function and consequences of testesterone treatment. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86; 2369-72.
23. Kaufman JM, Deslypere JP, Giri M, Vermeulen A: Neuroendocri-ne regulation of pulsatile luteinizing hormoNeuroendocri-ne secretion in elderly men. J Steroid Biochem Mol Biol 1990, 37:421-430.
24. Molvalilar S. Yasl›l›k ve Endokrinoloji. Kahraman H. Yaßl› erkek-lerde gonad fonksiyonlari. Klinik Endokrinoloji 1999; 3:23-46. 25. Heinemann LAJ, Zimmermann T, Vermeulen A, Thiel C, Hummel
W: A new ‘aging males’ symptoms’ rating scale. Aging Male 1999; 2:105-114.
26. Kwan M, Greenleaf WJ, Mann J, davidson JM. The nature of and-rogen action on male sexuality: a combined laboratory-self-report
study on hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:557-62.
27. Cohan P, korenhan SG. Erectile disfunction. J Clin Endocrinol Me-tab 2001; 86(6);2391-2394.
28. Wang C, Swerdloff RS, Iranmanesh A. Transdermal testesterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal men. J Clin Endicrinol Metab 2000; 85:2839-2853.
29. Synder PJ, Peachey H, Hannoush P, Berlin JA, Loh L, Holmes JH. Effect of testesterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1966-1972.
30. Griffin JE, Wilson JD. Disorders of the testes and the male repro-ductive tract. In: Wilson JD, Foster DW, Kronen HM, Larsen PR(eds). Willims Textbook of Endocrinology. Ninth edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1998; pp:819-75.
31. Tenover JL. Male hormone replacement therapy including `and-ropause`. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27:969-87. 32. Hegedus L, Perrild H, Poulsen LR. The determination of thyroid
volume by ultrasound and its relationship to bodyweight, age and sex in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1998; 56: 260-263.
33. Mariotti S, Franceschi C, Cossorizza A, Pinchera. The aging thyro-id. Endocr Rev 1995; 16:686-715.
34. Chopra IJ, Hersman JM, Pardrige WM, Nicoloff JT. Thyroid func-tion in nonthyroidal illness. Ann Intern Med 1983; 98:946-957. 35. Jayme JJ, Ladenson PW. Subclinical thyroid dysfunction in the
el-derly. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:79-86.
36. Luca C, Stefano M, Pinchera A. Thyroid disease in elderly. Balli-ere`s Clin Endocrinol Metab 1997; 11(2):251-270.
37. Hintze G, Windeler J, Baumert J. Thyroid volume and goitre pre-valence in the elderly as determined by ultrasound and their rela-tionships to laboratory indices. Acta Endocrinol 1991; 124:12-18. 38. Akslen LA. Thyroid cancer: some aspects of epidemiology and eti-ological factors, patheti-ological features and tumour biology. Int J Onc 1994; 4:931-942.
39. Pugh JA, Katz MS. Geriatrics and diabetes mellitus. Current mana-gement of diabetes mellitus. Ed:DeFronzo RA, Mosby, St. Louis, 1998; s:255-261.
40. Samos LF, Roos BA. Diabetes mellitus in older persons. Endocri-nol Metab Clin North Am 2000; 29:791-800.
41. Pavlov EP, Harman SM, Chrouses GP. Responses of plasma adre-nocorticotropin, cortisol and dehydroepiandrosterone to ovine corticotropin releasing hormone in healthy aging men. J Clin En-docrinol Metab 1986; 62:767-772.
42. Kudielka BM, Buske-Kirschbaum A, Hellhammer DH, Kirschbaum C. HPA axis responses to laboratory psychosocial stress in healthy elderly adults, younger adults, and children: impact of age and gender. Psychoneuroendocrinology. 2004;29 (1): 83-98 45- Elmlinger MW, Dengler T, Weinstock C, Kuehnel W. Endocri-ne alterations in the aging male. Clin Chem Lab Med. 2003; 41(7):934-41.
43. Thoren M, Monson PJ. Efficacy of growth hormone replacement in elderly patients with growth hormone deficiency. In: Monson PJ, Bengtsson BA. GH replacement in adult. The first five years of KIMS. 2000; Oxford pres UK s: 133-139.
44. Kuwahara S, Sari DK, Tsukamoto Y, Tanaka S, Sasaki F. Age-rela-ted changes in growth hormone (GH) cells in the pituitary gland of male mice are mediated by GH-releasing hormone but not by somatostatin in the hypothalamus. Brain Res. 2004 20; 998 (2): 164-73.
