Güncel Gastroenteroloji 186 Güncel Gastroenteroloji 8/3
Gastrointestinal
‹ntraepitelyal Neoplazi
Kavram› ve Viyana
S›n›fland›rmas›
Berna SAVAfi, Arzu ENSAR‹
Ankara Üniversitesi, T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›
G
astrointestinal Sistem Çalıüma Grubu 999 yılında Lyon’da ‘displazi’, ‘karsinoma in situ’, ve ‘atipi’ terimlerinin kullanımının neden ol-duùu karıüıklıùı giderebilmek amacıyla intestinal epitelde oluüabilen preinvaziv neoplastik deùiüik-likleri adlandırmada ‘intraepitelial neoplazi’ (úEN) tanımının kullanılmasını kararlaütırdı (). Displazi ya da úEN adenokarsinom prekürsörü olduùu dü-üünülen, bazal membran invazyonu olmaksızın glandüler epitelde görülen neoplastik de ùiüiklikler-le karakterli premalign ùiüiklikler-lezyonları tanımlamak amacıyla kullanılan morfolojik terimlerdir. Ancak gastrointestinal intraepitelial lezyonlara (non-ne-oplastik, pre-ne(non-ne-oplastik, neoplastik) yaklaüımda, Batılı ve Japon patologlar arasında tanısal farklılık-ların bulunduùu uzun yıllardır bilinmektedir. Bun-ların temelinde Japonya ve batı ülkelerinde pato-loglar tarafından farklı sınıflama sistemlerinin kul-lanılması ve histolojik tanıda tecrübe sonucu olu-üan bakıü açısı farklılıkları bulunmaktadır.TANIMLAMA VE SINIFLANDIRMA
úEN (displazi) sınıflamalarının bir çoùu sitolojik, ya-pısal düzensizliklerin üiddeti ve invaziv karsinoma ilerlemede artan riski belirlemek amacıyla oluütu-rulmuütur. Dünya Saùlık Örgütü (WHO) úEN veya non-invaziv neoplaziyi yapısal düzensizlik, sitolojik ve differansiyasyon bozuklukları gibi morfolojikde-ùiüikliklerle karakterli, genlerde klonal bozukluk içeren, invazyon ve metastaza predispozisyon taüı-yan lezyon olarak tanımlamaktadır ().
úEN tanısının verilmesinde ve derecelendirmesinde kesin, objektif güvenilebilir bir yöntem olmaması nedeniyle tanıda ‘intra’- ve ‘inter-observer’ uyum-suzluklar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle teda-viye yönelik karar aüamasında zor vakalarda sık-lıkla ikinci bir görüüe ihtiyaç doùmaktadır. Batı ül-kelerinde ‘displazi’ ve ‘adenom’ terimleri non-inva-ziv neoplastik epitel kökenli lezyonları tanımlamak için kullanılmaktadır (2). Displazi tanımı genellikle hafif deprese ve düz glandüler lezyonlar ya da skuamöz lezyonlarda, adenoma tanımı ise sıklıkla protrüde ve hafif kabarık glandüler lezyonlarda, non-invaziv ancak invazivleüme potansiyeline sa-hip neoplastik epitelial proliferasyonlar için tercih edilmektedir (2, 3). Düüük ya da yüksek gradeli displazi ayrımında neoplastik nükleusların gland-ların, ya da skuamöz mukozada epitelin alt veya üst yarısında sınırlanması göz önüne alınmaktadır. Batılı bakıü açısında karsinom tanısı için, Dünya Saùlık Örgütünün (4) de öngördüùü üekilde, mide ve özofagusda lamina propria, kolorektal mukoza-da ise submukoza invazyonun görülmesi gerekir-ken, Japon patologlar sitolojik (deùiüik boyutta ve büyümüü, yuvarlaklaümıü nükleus, polarite kaybı, nükleol varlıùı) ve yapısal deùiüikliklere
(glandlar-GG 187 kullanılması kararlaütırılmıütır. Bu sınıflamada ‘yük-sek dereceli displazi/adenom’, ‘karsinoma in situ’ ve ‘invaziv karsinom üüphesi’ tanıları ‘non-invaziv yüksek dereceli neoplazi’ baülıùı altında tek bir ka-tegoride (kategori-4) toplanmıütır. Belirtilen üç lez-yonun her seferinde birbirinden ayrımındaki güç-lük ve önerilen tedavinin bu her üç lezyon için ay-nı olması tek bir kategoride deùerlendirilmelerini haklı kılmaktadır.
V‹YANA SINIFLANDIRMASINDA
TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
Viyana sınıflandırmasının en önemli avantajların-dan biri farklı tanı kategorilerinde takip ve tedavi-ye yönelik önerileri de içermesidir (Tablo 2). Biyop-sinin histolojik incelemesinde kategori ’de neopla-zi/displazi negatif (normal, reaktif, rejeneratif, hi-perplastik, atrofik ve metaplastik epitel dahil) tanı-sı alan lezyonların takibinin klinik endikasyona gö-re yapılması önerilmektedir. Kategori 2’de belirsiz neoplazi/displazi- tanısında hastanın takibi lezyo-nun gerçek yapısı kesin olarak belirlenemediùi için gereklidir. Kategori 3’de non-invaziv düüük de-receli neoplazi (düüük dede-receli adenom/displazi) da kompleks tomurcuklanma, dallanma, sırt sırta
glandların varlıùı) dayanarak invazyon görme-den de karsinom tanısı verebilmektedirler (5). úEN deùerlendirilmesindeki bu farklı yaklaüım Japon patologların, batılı patologlar tarafından displazi olarak tanımlanan lezyonlara sıklıkla karsinom ta-nısı vermeleri sonucu ciddi uyumsuzluklara neden olabilmektedir ( 5,6).
990’lı yılların ortalarından günümüze kadar bu sorunu ortadan kaldırmak ve gastrointestinal úEN tanımı için tüm dünyada geçerli terminolojileri be-lirlemek amacıyla gastrointestinal kanala ait bi-yopsi ve rezeksiyon materyallerinin incelenerek, tanısal yaklaüımların tartıüıldıùı çok sayıda semi-ner düzenlenmiütir (2,6,7). 998’de Viyana’da dü-zenlenen Dünya Gastroenteroloji Kongresi’nde 2 deùiüik ülkeden gastrointestinal patolojide dene-yimli 30 patoloùun katıldıùı toplantıda gastirik, özofageal ve kolorektal biyopsi ve rezeksiyon ma-teryalleri incelenmiü, Japon ve batılı patologlar arasındaki tanısal uyum deùerlendirilmiütir. Bu toplantının sonununda üzerinde uzun süredir tartı-üılan gastrointestinal epitelial neoplazi terminoloji-sinde görüü birliùi saùlanmıütır (8). Buna göre úEN derecelendirmesinde en önemli prognostik faktör ve metastatik potansiyelin göstergesi olan invaz-yon temel alınmıütır. Bu toplantıda üekillenen Vi-yana sınıflaması ile Japon-batılı patologlar arasın-daki tanısal uyumsuzluk ve özellikle batılı patolog-ların yaüadıùı biyopsi, rezeksiyon materyali tanısı arasındaki uyumsuzluùunun en aza indirilmesi he-deflenmiütir. Temelde yeni tanısal yaklaüım içer-meyen, önceden kullanılan tanıların yeniden dü-zenlenmesiyle oluüturulan Viyana sınıflaması tüm gastrointestinal kanalda biyopsi ve rezeksiyon ma-teryalinde kullanılabilme özelliùi ile birlikte, deùi-üik tanı kategorilerinde tedaviye yönelik önerileri de içermekte ve özellikle bu yönüyle bugüne ka-dar olan sınıflamalara üstünlük göstermektedir. Viyana sınıflamasında gastrointestinal úEN’nin de-ùerlendirilmesinde beü tanı kategorisi yer almıütır (Tablo ). Farklı biyolojik davranıülar göstermesi beklenen lezyonların beü farklı kategoride toplan-ması özellikle biyopsi sonrası klinik takip konusun-da yardımcı olmaktadır. Sınıflamanın oluüumu sı-rasında neoplastik ya da non-neoplastik olduùuna karar verilemeyen lezyonlar için ‘belirsiz neoplazi’, lamina propria invazyonu kesin olarak belirlene-meyen lezyonlarda ise, WHO-2000 sınıflamasında yer almayan, ancak Japon ve batılı patologların rutin pratiklerinde kullandıkları tanılar arasında yer alan ‘invaziv karsinom üüphesi’ terimlerinin
Tanı Kategori Numaraları Viyana Modifiye Viyana Sınıflaması Sınıflaması Neoplazi/displazi negatif 1 1 Belirsiz neoplazi/displazi 2 2 Non-invaziv düüük dereceli 3 3 neoplazi Düüük dereceli adenom/ displazi
Non-invaziv yüksek dereceli 4 4 neoplazi
Yüksek dereceli adenom/ 4. 4. displazi
Non-invaziv karsinom (CIS)* 4.2 4.2 únvaziv karsinom üüphesi 4.3 4.3 únvaziv neoplazi 5 5
Intramukozal karsinom** 5. 5. Submukoza ya da derine
invazyon 5.2 5
Tablo 1. úEN’de viyana ve modifiye viyana sınıflaması
*Non-invaziv karsinom: únvazyonun bulunmadıùı neoplazi
**úntramukozal karsinom: Lamina propria veya muskularis mukozaya invazyonu olan, ancak submukozaya ulaümamıü neoplazi
reaktif ve rejeneratif deùiüiklikler intraepitelial ve invaziv karsinom ayırımında özellikle küçük biyop-silerde sorun yaratabilmektedir. Bu tür durumlarda seviyeli yeni kesitlerin yapılması, gereùinde yeni biyopsi örneklerinin incelenmesi gerekli olabil-mektedir.úEN tanısının verilmesi lezyona eülik ede-bilecek invaziv karsinom olasılıùını ortadan kaldır-mamaktadır. Non-steroidal anti-inflamatuar (NSA-II) /asetilsalisilik asit (ASA) kullanımının maligniteyi telkin eden hücresel ve yapısal deùiüikliklerle ka-rakterli rejeneratif mukozaya neden olabileceùi unutulmamalı, uygun tedavi sonrasında bu olgu-lar neoplazi yönünden yeni biyopsilerle de ùerlen-dirilmelidir. Örnekleme hatasına baùlı olarak ne-oplastik deùiüikliùin derecesi ya da invazyon de-rinliùi konusunda yanılmaların olabileceùi göz önüne alınmalıdır. Lokal veya cerrahi tedaviye karar aüamasında biyopsi materyalinin histolojik tanısının klinik verilerin önemli bir parçası olduùu unutulmamalı, invazyon derinliùinin belirlenme-sinde endoskopik, radyolojik ve ultrasonografik in-celeme sonuçları ile birlikte deùerlendirilmelidir.
SONUÇ
Viyana sınıflaması histolojik tanıya ‘yenilik’ getir-mese de, özellikle kategori 4 altında toplanan, mu-kozada sınırlı neoplazilerin tedavisinde lokal teda-viyi ön plana çıkarması ile önem kazanmaktadır. Japonya’da bu grup lezyonlarda uzun zamandır tercih edilen endoskopik cerrahi tedavinin batılı ül-kelerde yaygınlık kazanması yüksek morbidite ve mortaliteye neden olan büyük cerrahi müdahale-lerin azalmasına neden olacaktır.
Bu yeni ve pratik sınıflama ile úEN tanısında Japon ve batılı patologlar arasında yaüanan uyumsuzlu-ùun en aza indirilmesi amaçlanmıütır. Yapılan de-ùerlendirmelerde uyumsuzluùun Viyana ve revize Viyana sınıflamasının kullanımından sonra belir-gin olarak azaldıùı görülmüütür. Ancak hala batılı ve Japon patologlar arasında düüük dereceli ne-oplazi ve yüksek dereceli nene-oplazi de ùerlendirme-lerinde uyumsuzluk az da olsa devam etmektedir. Histolojik deùerlendirmedeki bu farklılıùa neden olan tecrübe eksikliùi Batı-Doùu arasıda yapılacak deùiüim programları ve slayt seminerleri ile gideril-meye çalıüılmalıdır.
Viyana sınıflaması ile gündeme gelen yeni termi-nolojilerin kullanımı patologlar arası iletiüimi kolay-laütırmakla kalmayacak, klinikopatolojik korelas-yonu artırarak gastroenterolog-cerrah-patolog iliü-kisini de güçlendirecektir.
188 Eylül 2004
de ise neoplazi bulunmakla birlikte invaziv karsi-nom geliüme riski düüüktür. Bu nedenle lezyon çı-karılabilir ya da takip edilebilir. Kategori 4’de non-invaziv yüksek dereceli neoplazi artmıü invazyon ve metastaz geliüme riski taüımaktadır. Bu nedenle endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ya da lokal cerrahi tedavi önerilmektedir. Kategori 5’de ise in-vaziv neoplazi tanısı alan hastalarda artmıü derine invazyon ve metastaz riskleri nedeniyle en kısa sü-rede cerrahi tedavi uygulanması gerekmektedir. ‘úntramukozal karsinom’ tanısı orijinal Viyana sınıf-lamasında kategori 5’de ele alınmaktadır. Katego-ri 5’de acil cerrahi tedavinin öneKatego-rilmesi ‘intramuko-zal karsinom’ olgularında gereksiz büyük cerrahi müdahalelere neden olabileceùi eleütirilerini gün-deme gelmiütir. Yapılan çalıümalarda mukozal karsinomlarda lenf nodu metastaz oranları olduk-ça düüük bildirilmektedir. Buna göre lenf nodu me-tastaz oranları gastrik intramukozal karsinomlarda %2-%4, özofagusda %2-%3, kolorektal mukozal kar-sinomlarda %0 olarak kabul edilmektedir (9). Bu deùerlendirmeler göz önüne alınarak 2000 yılının baüında Viyana sınıflamasında revizyona gidile-rek, ‘intramukozal karsinom’ sub-kategorisi lokal cerrahi tedavinin önerildiùi kategori 4’e dahil edil-miütir (Tablo ). Cerrahi sınırları saùlam lokal rezek-siyon materyalinde histolojik incelemede çapı 2cm yi geçmeyen, lenfatik invazyon gösterme-yen, yüksek dereceli displazi/adenom ya da iyi-or-ta derecede differansiye intramukozal adenokarsi-nom tanısının konması halinde ilave cerrahi teda-vi önerilmemektedir. Bu duruma gerekçe olarak da, bu hastalarda bildirilen bölgesel lenf nodu me-tastaz riskinin hastaya uygulanacak cerrahi giri üi-me baùlı geliüebilecek morbidite ve mortalite ris-kinden az olması gösterilmektedir.
‘únvaziv karsinom üüphesi’ tanısı alan olgularda lo-kal tedavi önerisinin dikkatli ve titizlikle verilmesi gerekmektedir. Aktif inflamasyona baùlı geliüen
Kategori Öneri . Neoplazi/displazi negatif Klinik endikasyona
göre takip 2. Belirsiz neoplazi/displazi Takip
3. Non-invaziv düüük dereceli neoplazi Takip/lokal tedavi 4. Non-invaziv yüksek dereceli neoplazi Lokal tedavi 5.únvaziv neoplazi Cerrahi tedavi+lenf
nodu disseksiyonu Tablo 2. Viyana Sınıflamasında tedavi önerileri
GG 189
5. Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et.al. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologists. The Lancet 1997; 349: 1725-29. 6. Stolte M. Diagnosis of gastric carcinoma: Japanese fairy tales or Western deficiency? Virchows Arch 1999; 434: 279-280.
7. Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et.al. Differences in the diagnostic criteria used by Japanese and western pathol-ogists to diagnose colorectal carcinoma. Cancer 1998; 82(1): 60-69.
8. Schempler RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classi-fication of gastrointestinal epitelial neoplasia. Gut 2000; 47: 251- 255.
9. Stolte M. The new Vienna classification of epitelial neo-plasia of the gastrointestinal tract: advantages and disad-vantages. Virchows Arch 2003; 442(2): 99-106.
KAYNAKLAR
1. Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon:IARC Press; 2000.
2. Schlemper RJ, Kato Y, Stolte M. Review of histological clas-sifications of the gastrointestinal epithelial neoplasia: dif-ferences in diagnosis of early carcinomas between Japanese and Western pathologists. J Gastroenterol 2001; 36: 445- 456.
3. Schlemper RJ, Hirata I, Dixon MF. The macroscopic classi-fication of early neoplasia of the digestive tract. Endoscopy 2002; 34: 163-168.
4. Jass JR, Sobin LH. Histological typing of intestinal tumours. WHO international histological classification of tumours. 2nd ed. New York Tokyo Heilderberg Berlin: Spinger; 1989. p. 29- 40.
