T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI PROF. DR. ZAFER ÇOLAKOĞLU
NÖRO-BEHÇET HASTALARINDA PİRAMİDAL YOLAK
ETKİLENİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
DR. ŞEYMA ÇİFTÇİ
TEZ DANIŞMANI
PROF.DR. FİGEN GÖKÇAY
ii
TEŞEKKÜR
Engin bilgi birikimi ve tecrübesini her zaman örnek aldığım , asistanı olarak kendimi şanslı hissettiğim saygıdeğer ve sevgili hocam Prof. Dr. Zafer Çolakoğlu'na;
Bu çalışmanın gelişmesi ve tamamlanması sürecinde her zaman yanımda olan , her türlü desteğinden büyük güç aldığım saygıdeğer ve sevgili hocam Prof. Dr. Figen Gökçay'a;
Çok sevdiğim, yapmaktan büyük keyif aldığım mesleğimi öğrendiğim asistanlık süresi boyunca, iyi bir hekim ve iyi bir nörolog olarak yetişmem konusunda bana büyük katkıları olan EÜTF Nöroloji AD'ndaki saygıdeğer ve sevgili hocalarıma;
Bu çalışmanın planlanması ve gerçekleştirilmesindeki katkılarından dolayı EÜTF Radyoloji AD öğretim üyesi sayın Prof. Dr. Cem Çallı'ya;
Günlük yoğun iş temposuna karşın her aradığımda beni hiç kırmadan hastalarımın görüntülemelerini yapan EÜTF Radyoloji MR ekibine;
Aile olmanın tüm olumluluklarını yaşamamı sağlayan, koşulsuz yanımda ve arkamda olduklarını bildiğim ailemin bütün üyelerine
Sonsuz teşekkürler... Dr. Şeyma ÇİFTÇİ
iii
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR... iv 1.GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2.GENEL BİLGİLER... 3 2.1 Behçet Hastalığı...3 2.2 Nöro-Behçet Hastalığı ...52.3 Difüzyon Tensor Görüntüleme...15
2.4 EDSS...21 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 22 3.1 Protokol...22 4. BULGULAR ... 24 5. TARTIŞMA... 30 6. SONUÇ... 35 7. ÖZET ... 36 8. KAYNAKLAR ... 39 9. EKLER... 45
iv
KISALTMALAR
nBH : Nöro-Behçet Hastalığı
MHC : Major Histokompatibilite Kompleks SVT : Sinüs Ven Trombozu
BOS : Beyin Omurilik Sıvısı
EDSS : Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği MS : Multipl Skleroz
DTG : Difüzyon Tensor Görüntüleme MRS : Magnetik Resonans Spektroskopi FA : Fraksiyonel Anizotropi
DAG : Difüzyon Ağırlıklı Görüntü ADC : Görünüşteki Difüzyon Katsayısı MD : Ortalama Difüzyon MPR : Multiplanar Rekonstrüksiyon TR : Yineleme Zamanı TE : Eko Zamanı FOV : Görüntü Alanı İK : İnternal Kapsül SP : Serebral Pedinkül
1
1- GİRİŞ VE AMAÇ:
Behçet Hastalığı, oral ve/veya genital ülserler, deri lezyonları ve iltihabi göz bulgularının ön planda olduğu ancak pek çok sistemi tutabilen kronik, tekrarlayan ataklarla seyreden sistemik vaskülitik bir hastalıktır. Nörolojik tutulum, özellikle santral sinir sistemi etkilenimi şeklinde olmakta ve bu da dizabilitede önemli rol oynamaktadır. Ülkemiz, Behçet Hastalığı'nın sık görüldüğü ülkeler arasındadır. Her ne kadar santral sinir sisteminde etkilenen yapılar ve alta yatan patofizyolojik süreçler yapılan çalışmalarda tariflenmeye çalışılsa da, bu konuda aydınlatılmamış pek çok nokta bulunmaktadır.
Nöro-Behçet, Behçet hastalarında santral sinir sistemi tutulumunu tanımlamak için kullanılan bir kavramdır. Nöro-Behçet de santral sinir sistemi etkilenimi, başlıca beyin parankimi ve vasküler tutulum olmak üzere 2 formda görülür. Parankimal etkilenim nöro-behçet olgularının yaklaşık %75-80 lik kısmını oluşturur. Klinik olarak en sık piramidal ve beyin sapı etkilenim bulguları saptanır. Bununla uyumlu olarak da akut atak dönemde bu hastalarda, unilateral üst beyin sapından talamus ve basal gangliaya kadar uzanan T2 hiperintens lezyon dikkat çekici bir bulgudur.
Vasküler form, daha çok serebral sinüs ven trombozu şeklinde olmakla birlikte nadiren anevrizma ve diseksiyon şeklinde de gözlenebilir. 2 klinik form genellikle ayrı olgularda gözlenmekle birlikte bazı çalışmalarda birlikte olabildikleri de belirtilmektedir.
Difüzyon tensör görüntüleme, beyaz cevher traktuslarının mikroyapısal organizasyonu ve bu yapıların bütünlüğü–oryantasyonu ile ilgili önemli bilgiler sağlayan farklı bir görüntüleme tekniğidir. Rutin MR sekanslarıyla görüntülenemeyen beyin yolakları, bu yöntemle incelenebilir. Günümüzde çoğunlukla, tümör cerrahisinde, multipl skleroz, amyotropik lateral skleroz ve demans gibi nörodejeneratif hastalıklarda major etkilenen beyin bölgelerinin belirlenmesi amacıyla kullanılmaktadır.
Literatürde yukarıda belirtilen hastalık gruplarında bu görüntüleme tekniğiyle yapılan çalışmalara rastlanmakla birlikte, nöro-behçet hastalarında yapılan bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada, parankimal form nBH da major klinik bulguların piramidal disfonksiyon olmasından yola çıkılarak, difüzyon tensor görüntüleme yönteminde yolak bütünlüğünü yansıtan fraksiyonel anizotropi değerleri kullanılarak, bu yolağın araştırılması
2
amaçlanmıştır. Elde edilen verilerle farklı formlarda (vasküler, parankimal nöro-Behçet ve nöro-Behçet olmayan grup) ne tür bir etkilenim olduğu ve bu etkilenimle olguların motor fonksiyonları arasındaki ilişki irdelenmeye çalışılmıştır.
3
2- GENEL BİLGİLER
2.1 Behçet Hastalığı
Behçet Hastalığı, ilk kez Türk Dermatolog Hulusi Behçet tarafından 1937 yılında, rekürran oral, genital ülser ve üveit bulguları olan olgularda tanımlanmış bir tablodur(1).
Rekürran, inflamatuar, multisistemik bir hastalıktır ve dokularda saptanan inflamatuar perivaskülit, major patolojik bulgudur(1). Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik yatkınlığı olan bireylerde, enfeksiyöz ve çevresel faktörlerin otoimmün süreci tetikleyerek hastalık sürecini başlattığıöne sürülmektedir(2). Genetik yatkınlık açısından değerlendirildiğinde, MHC lokusunda 6.kromozomun kısa kolunda yer alan HLA-B51 aleli, Türk ve Japon ırkında Behçet Hastalığı'na yatkınlığa neden olan en önemli belirteçtir(3).
Hastalık insidansı, özellikle 'İpek Yolu' boyunca yer alan Orta Doğu, Akdeniz ve Uzak Doğu ülkelerinde yüksektir. Tahmini hastalık prevelansı 1/1000-1/10.000 olarak bildirilmektedir. Türkiye, 80-420 olgu/100.000 prevalans oranıyla hastalığın sık görüldüğü ülkeler arasında ilk sırada yer alır(2).
Behçet Hastalığı, sıklıkla 3. ve 4. dekatta görülmekle birlikte, nadir olarak puberte öncesi ve 50 yaş sonrası tanı alan olgularda bildirilmektedir(2). Erkek cinsiyet daha sık etkilenir. Bu grupta hastalık daha ağır seyreder. Görsel sistem etkilenimi- vizyon kaybı, kardiyovasküler sistem ve nörolojik tutulum riski erkek cinsiyette daha fazladır. Yine bu grupta hastalık daha erken yaşlarda başlar ve klinik progresyon daha sıktır(4).
Hastalığın tipik klinik prezentasyonu, rekürren oral, genital ülser ve göz tutulum bulguları olmakla birlikte, hastalık sürecinde hemen hemen her sistemin tutulumuna ait bulgulargörülebilir. Tablo 1 de bu bulgular, görülme sıklıkları ile birlikte özetlenmektedir(1).
4 Tablo-1 Klinik Tutulum Bulguları
Klinik Tutulum Görülme Sıklığı
Oral Ülser %97-99
Genital Ülser %85
Genital Skar %50(erkeklerde daha sık)
Papülopüstüler lezyonlar %85
Eritema Nodozum %50
Paterji testi (+) liği %60(Akdeniz Ülkeleri ve Japonya' da daha sık)
Üveit % 50
Artrit % 30-50
Subkutanöz tromboflebit % 25
Derin ven trombozu % 5
Arteryal Oklüzyon (anevrizma) % 4
Epididimit % 5
5
Behçet Hastalığı'nda tanı konulmasını sağlayan spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Tanı, Uluslararası Behçet Çalışma Grubu'nun belirlediği kriterler doğrultusunda konulur(5). (Tablo-2)
Tablo-2
Uluslarası Behçet Çalışma Grubu Behçet Hastalığı Tanı Kriterleri: Tanı için mutlaka olması gereken kriter;
*Rekürren oral ülser:Doktor tarafından görülen ya da hastanın belirttiği 12 ay içinde en az 3 kez tekrar eden minör aftöz, major aftöz ya da herpetiform ülser.
Yukarıda tanımlanan oral lezyonla birlikte aşağıdakilerden 2 tanesinin klinik tabloya eşlik etmesi
*Rekürren genital ülser: Doktor ya da hasta tarafından görülen aftöz ya da skar şeklinde lezyon
*Göz bulguları: Ön üveit, arka üveit, ya da vitrea da hücre saptanması ya da oftalmolog tarafından saptanan retinal vaskülit
*Deri lezyonları: Doktor ya da hasta tarafından görülen eritema nodosum,
psödofollikülit,papülopüstüler lezyonlar ya da yetişkinlerde kortikosteroid kullanmayanlarda görülen akneiform lezyonlar
*Paterji testi pozitifliği
2.2 Behçet Hastalığı ve Nörolojik Tutulum: Nöro-Behçet
Etiyolojisi tam olarak netleştirilememiş, multisistemik inflamatuvar bir hastalık olan ve major patolojik özelliğinin vaskülit olduğu düşünülen Behçet Hastalığı,daha önce de belirtildiği gibi mukokutanöz, oküler,artiküler, vasküler, pulmoner, gastrointestinal ve sinir sisteminde farklı klinik bulgularla prezente olabilir. Görme kaybı ve nörolojik tutulum sonrası gelişen sekeller, olgularda morbidite ve dizabilitenin en önemli nedenidir.
6
Behçet Hastalığı 'nda nörolojik tutulumla ilgili ilk klinik bildiriler 1941 yılında Knapp tarafından yayınlanmıştır(6). Cavara ve D'Ermo ise, şu an için herkes tarafından kabul edilen 'nöro-Behçet hastalığı' kavramını ilk ortaya atan isimlerdir(7). Sinir sisteminin herhangi bir bölümünde tutulum görülebilmekle birlikte, özellikle santral sinir sistemi tutulum özellikleri ve bulguları tam olarak tanımlanmıştır. Periferik sinir sistemi etkilenimi çok nadir görülmektedir ve bu nedenle nBH kavramı, özellikle santral sinir sistemi etkilenimi için kullanılmaktadır(6).
Santral sinir sistemi etkilenimi, parankimal (primer olarak santral sinir sisteminde doku etkileniminin görüldüğü form) ve non-parankimal (vasküler etkilenim- parankim etkilenimi sekonder olarak gelişebilir) olmak üzere 2 formda görülebilir. Nöro-Behçet Hastalığının sınıflandırılması tablo-3 de özetlenmiştir(1).
Tablo-3. Behçet Hastalığı ve Nörolojik Tutulum
Santral Sinir Sistemi Tutuluşu: 'Nöro-Behçet Hastalığı'
Parankimal Non-Parankimal
*Beyin sapı etkilenimi
*Diffüz ('beyin sapı +') etkilenim *Spinal kord etkilenimi
* Serebral etkilenim * Asemptomatik tutulum
*Serebral venöz tromboz: intrakranial hipertansiyon *İntrakranial anevrizma
*Ekstrakranial anevrizma/diseksiyon
Periferik Sinir Sistemi Etkilenimi (Behçet Hastalığı ile ilişkisi net değil) *Periferik Nöropati ve Mononöritis Multipleks
*Myopati ve Myosit
Diğer Nadir Klinik Sendromlar *Akut Menengial Sendrom
*Tümör Benzeri Nöro-Behçet Hastalığı *Psikiyatrik Semptomlar
7
Behçet Hastalığı'nda nörolojik etkilenim oranı, hastane temelli çalışmalarda %1.3-%59 olarak bildirilmektedir(1). Türkiye, İran ve Irak' ta hastalık ile ilgili merkezlerde yapılan 3 prospektif çalışmada, bu oran %5.3-14.3 olarak saptanmıştır(8,9,10).
Cinsiyetler arasında nörolojik etkilenim değerlendirildiğinde, Türkiye' de yapılan 20 yıllık bir süreci kapsayan, 387 hastayı içeren, bir retrospektif çalışmada, nörolojik tutulumun erkek cinsiyette %13, kadın cinsiyette ise %5.6 oranında görüldüğü belirtilmektedir(1). Çalışmalarda da saptandığı üzere, nörolojik tutulum erkek cinsiyette daha fazla görülmektedir ( erkek/kadın: 3.6/1)(6). Sıklığı yanısıra, Behçet hastalığında diğer sistem tutulumlarında olduğu gibi nörolojik tutuluş da, erkek cinsiyette daha ağır seyreder. Yapılan uzun dönem prognoz çalışmalarında, özellikle erkek cinsiyette mortalite ve morbiditenin daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır(1). Prognozda görülen bu farklılıkta, östrojenin vasküler endotel hücrelerinde ve nötrofillerde proinflamatuar fonksiyonu baskılamasının rolü olabileceği düşünülmektedir(11).
Nöro-Behçet hastalığı, genellikle 20-40 yaş aralığında görülür(1). Başağrısı, en sık görülen semptomdur. Diğer nörolojik bulguların eşlik etmediği olgularda primer başağrısı (migren, gerilim tipi bağarısı vb.) ve hastalığın aktif döneminde ortaya çıkabilen migren özelliğinde başağrısı ön planda düşünülen tablolardır(12).
Nörolojik etkilenim, Behçet hastalığı klasik belirtilerinden yaklaşık 4-6 yıl sonra ortaya çıkar(6). Bununla birlikte bazı olgularda nöro-Behçet hastalığı tablosu, Behçet hastalığının diğer bulgularıyla birlikte ya da bu bulgulardan önce gelişebilir. Yapılan 4 çalışmada, %6 olguda nöro-Behçet tablosunun Behçet hastalığının primer klinik prezentasyonu olduğu saptanmıştır. Bu olgularda, öyküde eşlik etmesi beklenen bulgular iyi sorgulanmalı ve olgular izlemlerinde, bu bulguların gelişimi açısından da takip edilmelidir(13,14,15,16). Bazı olgularda ise nörolojik bulgular çok hafif olabilir. Bu durum 'subklinik', 'sessiz' nörolojik etkilenim olarak tanımlanır. Bu grupta nörolojik muayenede, genellikle belirli bir lokalizasyona uymayan piramidal tutuluş bulguları saptanır. Gülşen Akman Demir ve arkadaşları tarafından yapılan 200 nöro-Behçet olgusunun retrospektif incelendiği bir çalışmada, olgularının yaklaşık %20 sinin bu hasta grubundan oluştuğu belirtilmektedir. Bununla birlikte, bu olguların yaklaşık 1/5 inde sonrasında atak geliştiği görülmüştür(13). Bu olgularda da nörolojik etkilenimin başlangıç peryodunu saptamak güçtür(6).
8
nBH olgularının yaklaşık %82 sini, primer parankimal etkilenimin görüldüğü grup oluşturur. Primer parankimal etkilenimde patolojik süreç, özellikle beyin sapı,bazal ganglia, diensefalon, internal kapsül gibi beyin yapılarını etkilemekle birlikte, serebral hemisferler ve spinal kord ta etkilenen diğer yapılar arasındadır(6).
Hastalık tablosu, olguların 2/3 ünde ataklarla seyrederken, 1/3 ünde ataksız primer progresif form görülür(6). Ataklar, sıklıkla subakut başlangıçlı beyin sapı etkilenim bulgularıyla(oftalmoparezi, kranial nöropati, serebellar ve piramidal bulgular) kliniğe yansır. Bunun dışında izole hemisferik etkilenim (hemiparezi, piramidal bulgular ve mental durumda değişiklik) ve spinal kord tutulum bulguları (%4-20 nBH olgusunda diğer bulgularla birlikteyken, %18 olguda primer tutulum) da görülebilir(6). Çeşitli araştırmacılar tarafından saptanan klinik bulgular tablo-4 te özetlenmiştir.
Akut atak öncesinde ve sırasında başağrısı sık görülür. Yine atak sırasında sistemik tutulum bulgularında da (ateş, halsizlik, orogenital ülser, deri lezyonları ve üveit) alevlenme gözlenir(1).Parankimal etkilenimin görüldüğü olgularda, ataklar sonrasında genellikle nörolojik sekel gelişir. Tedavisiz, spontan gerileyen olgular bildirilmekle birlikte(1), olguların çoğunda ataksız dönemlerde de hastalıkta progresyon olduğu gözlenmiştir(sekonder progresyon)(17). Primer progresif seyir ise, çoğunlukla duysal bulguların olmadığı, motor defisitin belirgin olduğu spinal tutulumda görülmektedir(6). Bununla birlikte progresif form, tanımlanan klasik atak formlarından bağımsız olarak kognitif fonksiyonlarda kötüleşmeyle de prezente olabilir(18).
Parankimal nBH, primer olarak santral sinir sisteminin motor fonksiyonlarının etkilenimiyle karakterizedir(6). Bununla birlikte Nöro-Behçet Hastalığı'nda erken dönemde kognitif etkilenim de görülebilir. Bu olgularda daha çok dikkat, frontal lob fonksiyon bozukluğu, davranış değişikliği görülmekle birlikte dil, aritmetik, vizyospasyal, soyutlama ve problem çözme yetenekleri korunmuştur(1).
Parankimal olmayan nBH grubu (Vaskülo nBH), yapılan çalışmalarda olguların yaklaşık %18 ini oluşturur(6). Daha önce de belirtildiği gibi bu grupta, sinüs ven trombozu-intraserebral basınç artışı ve intrakranial-ekstrakranial anevrizma oluşumu görülebilir. En sık görülen tablo SVTdir. Behçet Hastalığı ve sinüs ven trombozu birlikteliği, ilk kez 1959 yılında başağrısı ve bilateral papilödemle prezente olan bir olguda Masheter tarafından
9
bildirilmiştir(1). SVT, özellikle Orta Doğu ve Fransa'da Nöro-Behçet olgularının yaklaşık 1/3 inde görülmektedir. SVT prevelansı, daha önce başka vücut bölümlerinde venöz tromboz gelişen olgularda daha yüksektir(1).
Genellikle Behçet Hastalığı tanısından sonra ilk 5 yıl içinde SVT görülür. Olguların %20 sinde SVT, Behçet Hastalığı'nın ilk prezentasyonu olabilir(19). Klinik, çoğu olguda subakut ya da kroniktir. Akut başlangıç (<48 saat), olguların 1/3 ünde görülmektedir(1). Yapılan bir çalışmada, olguların 1/4 ünde Behçet Hastalığı'nın sistemik bulgularında artış olduğu bildirilmektedir(20). Superior sagital ve transvers sinüs en çok etkilenen (olguların %60 ı) venöz yapılardır(19).
Tablo-4. Farklı çalışmalarda saptanan klinik bulgular ve sıklıkları (%) (8,11)
Semptom ve Bulgular Akman-Demir ve ark. Serdaroğlu ve ark. Piramidal bulgular 96;2/3 olguda bilateral 82
Hemiparezi 60;%90 olguda unilateral - Davranış değişikliği 54;1/3 olguda apati - 2/3 olguda sosyal inhibisyon kaybı
İmpotans/sfinkter etkil. 48 - Oftalmopleji 15,4 - İnternükler oftalmopleji 1,9 - Bulber/psödobulber bulg. 3.8 12 Bulber+oftalmopleji 6.2 - Piramidal-serebellar send. 33 24 Paraparazi 11 - Menengial bulg. 8 12
Haraket bozk. 6 tremor-myokloni olguların % 6 sında Somnolans 6 -
10
Klinik açıdan bakıldığında hastalarda, intrakranial basınç artışı ile ilişkili semptom ve bulgular (başağrısı, diplopi, papilödem vb.) saptanır. Nadir görülmekle birlikte fokal nörolojik bulgular, venöz enfarkt sonucu parankim hasarı veya eş zamanlı parankimal tutulumu sonucunda gelişebilir(1).
Behçet Hastalığı'nda gelişen SVT, erkek cinsiyette daha sıktır, genellikle parankimal etkilenime göre daha erken yaşta görülür. Diğer nedenle gelişen SVT olgularına göre klinik süreç daha kroniktir, fokal nörolojik bulgular ve nöbetler daha az görülür(1).
Behçet Hastalığı'nda görülen SVT nin diğer nedenlerle gelişen SVT formlarına göre daha hafif bir klinik tabloda seyretmesinde, Behçet Hastalığı'nın patogenezi sorumlu tutulmaktadır. Behçet Hastalığı'nda serebral venöz tromboz, primer olarak endotel disfonksiyonu sonucu gelişmektedir. Bu nedenle, koagülasyon bozuklukluğu tablosuna göre süreç daha kroniktir. Tablonun kronik olması nedeniyle, trombozun kortikal venlere daha geç süreçte ilerlemesi veya ilerlemeden tamamlanması nedeniyle kortikal venler pek etkilenmez. Böylece kortikal venöz infarkt nedeniyle gelişen fokal nörolojik defisitler bu grupta pek gözlenmez(21).
Behçet Hastalığı ve SVT olgularında relaps oranına bakıldığında, olguların yarısından fazlasında SVT tanısından sonra ilk 5 yıl içinde relaps gözlenmiştir. Periferik venöz tromboz veya protrombotik risk faktörlerinin varlığı, tromboz riskini 2.8 ve 4.9 kat arttırmaktadır(19).
Vaskülo-nBH grubunda diğer bir tutuluş formu olan serebral anevrizmalar, %0.2 oranında görülmektedir. Behçet Hastalığı'na bağlı gelişen serebral anevrizma olgu bildirilerinde, anevrizmaların sık olarak çoklu-fusiform karakterde olduğu,periferik lokalizasyonda bulunduğu, etkilenen major arterde vaskülitik bulguların gözlendiği, steroid tedavisiyle bu oluşumların kaybolduğu ve erkek cinsiyette daha çok görüldüğü belirtilerek, Behçet Hastalığı'nın serebral anevrizma oluşumunda rol oynadığı vurgulanmaktadır(22). Nadir olsa da, literatürde Behçet Hastalığı ile ekstrakranial veya karotid ve vertebral arter diseksiyonu ile prezente olan olgular da bildirilmektedir(1).
Yukarıda belirtilen 2 farklı Nöro-Behçet tutulum formu, genellikle farklı patolojik süreçler nedeniyle gelişir. Yapılan büyük kapsamlı retrospektifçalışmalarda, aynı hastada her iki formun birlikte görülmesi nadir olarak bildirilmekteyken, MR-venografi ve kranial MR
11
eşliğinde yapılan 20 olguyu içeren başka bir prospektif çalışmada 4 olguda (%20) mikst patern saptandığı bildirilmiştir(10). İngiltere(23) ve Tunus'ta(24)yapılan çalışmalarda, bu oran sırasıyla %18 ve %20.6 olarak saptanmıştır. Aslında asıl sürecin inflamasyon olduğu, parankimal ve SVT olgularında tutulumun bu nedenle geliştiği düşünüldüğünde, 2 formun birlikte görülmesi beklenen bir durumdur.
Parankimal etkilenimin görüldüğü olgularda yapılan patolojik incelemelerde, akut dönemde, nekroz ve apopitotik nöron kaybının görüldüğü bölgelerde, polimorf eozinofil, lenfosit ve makrofajların olduğu yoğun inflamatuar hücre infiltrasyonu görülmüştür. Bu yoğun inflamatuar hücre infiltrasyonu, venöz yapılarda çoğunlukla izlenmekle birlikte, etkilenen bu damarlarda fibrinoid nekroz saptanmamaktadır. Nöro-Behçet, bu nedenle serebral bir vaskülit olmaktan çok (damar duvarlarında infiltrasyon görülmemesi ve endotel hücre nekrozu saptanmaması nedeniyle) inflamatuar perivaskülitik bir tablodur. Bu bulgulara karşın, bazı çalışmalarda küçük post-kapiller venüllerde fibrinoid nekroz olduğu da bildirilmektedir(25). Venöz yapılarda baskın olan etkilenim, radyolojik görüntülemelerde saptanan lezyonların arteryal dağılım alanlarına uymaması ile de desteklenmektedir.
Progresif fazda, inflamatuar infiltrasyonun devam etmesine karşın immunhistokimyasal boyamalarla lenfosit ve sitokin varlığının daha az olduğu görülür. Bu dönemde, olguların beyin omurilik sıvısında interlökin-6 düzeyinin kalıcı bir şekilde yüksek olduğu gözlenmektedir. Aksonal kayıp ve gliozis bu dönemde belirgindir. Bu patolojik süreçlerle uyumlu olarak, progresif fazdaki olgularda, kranial MR da özellikle beyin sapında atrofi saptanır(26).
Parankimal nBH olgularında özellikle beyinsapı etkileniminin nedeni olarak, bu bölgede yerleşen intra-aksiyal venüllerin anatomisi sorumlu tutulmaktadır. Aslında telensefalondaki küçük venöz yapılarda aynı sıklıkta etkilenir fakat bu yapıların superfisyal ve derin venöz yapılarla olan bağlantıları nedeniyle doku hasarı çoğunlukla gelişmez. Beyin sapında yer alan venüllerde ise kollateral anastamoz olmaması nedeniyle bu yapılarda gelişen hasar, doku nekrozuyla sonuçlanmaktadır(27).
Vaskülo nBH formunda özellikle superfisyal ve derin venlerde gelişen tromboz, arteryal tromboza göre daha sık gözlenir. Behçet Hastalığı'nda gelişen trombozun mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Yapılan çalışmalarda, kanıtlanmış olmamakla
12
birlikte protrombotik faktörlerin (Faktör 5 Leiden mutasyonu, protrombin mut vb.) ve artmış trombosit fonksiyonun rol oynayabileceği öne sürülmektedir. Bununla birlikte, endotel disfonksiyonu ve nötrofilik damar inflamasyonunun trombotik süreçte anahtar rol oynadığı düşünülmektedir(28). Anevrizma oluşumundan ise, perivaskülitik sürecin vasa nervoruma yayılması sorumlu tutulmaktadır(1).
nBH tanısında, spesifik bir tanı kriteri bulunmamaktadır. Tanı, Behçet Hastalığı tanı kriterlerini taşıyan olgularda gelişen nörolojik bulgularda, olası diğer nedenlerin dışlanması sonrasında düşünülür. Daha önce de belirtildiği gibi, nBH tablosu Behçet Hastalığı'nın ilk klinik prezentasyonu olabilir fakat bu durumda Behçet Hastalığı'nın sistemik bulguları mutlaka araştırılmalıdır. Tanının desteklenmesinde kan testleri, BOS bulguları ve kranial MR yol göstericidir.
Serum testlerinden eritrosit sedimentasyon hızı, hastalık aktivitesiyle ilişkili olarak yüksek saptanabillir. HLA-B51 (+) liği, Türk toplumunda %60-70 oranında saptanmakla birlikte , (+) saptandığında 6 kat artmış Behçet Hastalığı riski bulunmaktadır ve bu olgularda hastalık daha ağır seyreder. HLA-B27 (+) liği de Behçet olgularında saptanabillir, klinik daha hafif seyreder ve ön üveit sık gözlenir. Sinüs ven trombozu olgularında da, tromboza yatkınlık oluşturan faktörler açısından olgular taranmalıdır(1).
Parankimal nBH olgularının %70-80' inde BOS da patolojik bulgular saptanır. BOS da protein artışı çoğu olguda bulunmakla birlikte, bu artış 1 g/dl ye kadar yükselebilir. BOS hücre sayısı genellikle 0-400x10 6 hücre/L aralığında değişirken, erken dönemde baskın hücre tipi nötrofildir. Geç dönemde ise lenfosit egemenliği gözlenir. Oligoklonal bant genellikle saptanmaz. Sinüs ven trombozu olgularında, artmış BOS basıncı dışında BOS içeriği normaldir(1).
Parankimal nBH olgularında karakteristik kranial MR bulgusu, unilateral üst beyin sapından talamus ve bazal gangliaya kadar uzanan T2 hiperintens lezyondur. En sık mezensefalodiensefalik bileşke etkilenir. Bilateral lezyonlar nadir olarak gözlenebilir. Akut dönemde saptanan bu lezyonlarda, çevresel ödem ile birlikte kontrast tutulumu mevcuttur(1). Piramidal yolak,lokalizasyonu nedeniyle bu lezyonlardan en çok etkilenen yapıdır, dolayısıyla hastalarda piramidal tutulum bulgularının saptanması beklenen bir durumdur. Aktif süreç sonrasında tedaviyle birlikte lezyonların kaybolduğu ya da küçüldüğü
13
gözlenir(1). Kronik dönemde parçalı ve küçük boyutlarda görülen bu lezyonlar, santral sinir sisteminin demyelinizan hastalığı olan MS ile tanı karışıklığına yol açabilir. Fakat bu olgularda, hemisferik atrofi görülmeksizin belirgin olan beyinsapı atrofisi, nBH için patognomiktir(1).
Spinal kord tutuluşunda, lezyonlar demyelinizan plak benzeri tek lezyon olabildiği gibi, 2 ya da 3 segmentten daha uzun olarak da görülebilir. Ödem ve kontrast tutulumu bu lezyonlarda da belirgindir. İzole spinal kord tutuluşlarında kranial MR da çoğunlukla patoloji saptanmaz(1). Serebral venöz trombozda ise, MR-Venografi ile saptanan tromboze sinüs major bulgudur(1).
Prognoza bakıldığında, parankimal formda klinik gidiş vasküler forma göre daha ağırdır. Parankimal nBH olgularının 1/3 ünde tek atak, 1/3 ünde relapsing-remitting form ve 1/3 ünde de progresif gidiş gözlenir. Atak sonrasında olguların %10-20 sinde nörolojik sekel gelişir. 10 yıllık mortalite %10 olarak bildirilmektedir(1). Özellikle kronik progresif nBH tablosunda, devam eden inflamasyonun tam olarak nedeni aydınlatılamamıştır. Bununla birlikte bu olgularda HLA-B 51 (+) liği ve sigara kullanımının sürekli immün sistemi uyararak kronisiteye yol açtığı düşünülmektedir(23). Vasküler formda etkin tedaviyle klinik tablo geriler ve bu grupta rekürrens riski de düşüktür(1). Bununla birlikte, hangi olgularda parankimal hangi olgularda vasküler formun gelişebileceğini gösteren bir belirteç bulunmamaktadır. Anormal BOS bulguları, 2 den fazla atak sayısı, hastalığın ağır klinik atakla prezente olması diğer kötü prognostik faktörler arasındadır. Prognostik faktörler tablo-5 de özetlenmektedir(13).
Nöro-Behçet Hastalığı'nda tedavi ile ilgili yapılmış kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, çoğu inflamatuar parankimal hastalıkta olduğu gibi, intravenöz metilprednizolon akut atak sırasında 5-10 gün süreyle kullanılmakta ve tedavinin kesilmesi erken dönemde relapslara neden olabildiği için, atak sonrasında idame oral kortikosteroid tedavisine devam edilmektedir(1).
14 Tablo-5 Nöro-Behçet; Prognozda Etkili Olan Faktörler
Akman-Demir ve arkadaşları (13)
İdame tedavide ise, bazı merkezler kortikosteroid tedavisi altında klinik gözlemle devam edip, klinik yanıt gözlemlenmezse, ikinci bir atak gelişirse veya hastalığın progresyonda olduğu düşünülürse tedaviye immunsupresan ajan eklemeyi önerirken(1), bazı merkezler ise ilk atak sonrasında kortikosteroidle birlikte immunsupresan tedaviyi uygun görmektedir(12). Azotiopirin, mikofenolat mofetil ve metotreksat kullanılan oral immunsupresif ajanlardır.
SVT olgularında antikoagülan tedavi uygulaması tartışmalıdır. Bazı merkezler, Behçet Hastalığı'nda görülen venöz trombozun hiperkoagülabilite nedenli olmayıp, endotelial inflamasyon sonucu gelişmesi nedeniyle kortikosteroid ve immunsupresan tedavi önerirken(12), bazı merkezler ise, antikoagülan tedavi altında kanama riski olan anevrizma oluşumu dışlandıktan sonra oral antikoagülan kullanımının uygun olduğunu bildirmektedir(1). Antikoagülan kullanım süresiyle ilgili net bir veri olmamakla birlikte, protrombotik risk faktörü olanlarda uzun süreli antikoagülasyon önerilmektedir.
İyi Prognoz;
* Normal BOS bulguları
* Sekonder ya da non-parankimal form *<2 atak sayısı
* Başvuruda kliniğin hafif olması Kötü Prognoz;
*Patolojik BOS bulguları * Parankimal tutulum *>2 atak sayısı
* Başvuruda ağır klinik tablo
* Kortikosteroid dozunun azaltılmasıyla klinik kötüleşme * Progresif klinik kötüleşme
15 2.3Difüzyon Tensor Görüntüleme
1) Difüzyon Tensör Görüntüleme:
MR belli birfrekansta, partiküllerin farklı enerjiseviyeleri arasında hareketi sırasında oluşan enerji değiş tokuşudur. MR' ın temeli her nükleusun kendine has bir spin özelliği olmasıdır. Bu özellik nukleuslara küçük birer mıknatıs gibi davranma yeteneği kazandırır(29,30). Kuvvetli bir manyetik alan içerisinde bu nükleer protonlar manyetik alan ile paralel ve ters yönde olmak üzere iki farklı şekilde dizilirler. Bu iki tür dizilim, farklı enerji seviyelerine sahiptir. Enerji seviyeleri arasında fark dış manyetik alanın gücü ile orantılıdır.
Dışarıdan gönderilen bir radyofrekans dalgasının eksitasyonu sonucu, su ve yağ moleküllerinin hidrojen nukleuslarından salınan sinyaller ile MR görüntüleri oluşur. Bu görüntüler beyin dokusunun yapısı hakkında bilgi verir ancak biyokimyası ve metabolizması hakkında aydınlatıcı değildir(31).
DTG tekniğinin temeli, su moleküllerininin-vivo difüzyon hızının ve yönünün ölçülerek dokunun yapısının saptanmasına dayanır. Difüzyon tensör görüntüleme, insan beynindeki beyaz cevher yolaklarının haritalanmasının tek in-vivo yoludur. Beyaz cevherin yapılanmasının DTG bilgisi ile hesaplanışının genel adı traktografidir.
Moleküllerin üç boyutlu ortamda yaptıkları serbest devinime brownian hareketi adı verilir(32). DTG temelindeki varsayım, değişik dokularda yer alan farklı hızlara sahip serbest su protonlarının brownian hareketlerinin beyin dokusunda myelinden zengin aksonlara dik yönde, paralel olandan daha fazla kısıtlanmasıdır(32). Beyaz cevherde serbest su moleküllerinin üç boyutlu bir alanın tüm yönlerine doğru difüzyonu aynı değildir. Özet olarak brownian hareketinin yön bağımlı değişikliğine anizotropi adı verilir.
DTG tekniğinde, beyin içerisinde serbest su protonlarının difüzyonunun hangi yönlerde ne miktarda kısıtlandığı DAG ile hesaplanır ve bir katsayı ile ölçülebilir (ADC). Difüzyon kısıtlamasına neden olan yapıların bulunmadığı, su moleküllerinin her yönde yaklaşık eşit miktarda hareket ettiği dokularda izotropik diffüzyon (örn: gri cevher), difüzyonun kısıtlandığı dokular için hesaplanan ise anizotropik difüzyon olarak adlandırılır (örn: beyaz cevher)(33,34). Difüzyon anizotropisine ağırlıklı olarak beyaz cevher yolaklarının
16
yönelimi sebep olur ve mikro-makro yapısal özelliklerinden etkilenir. Mikro-yapısal özelliklerden difüzyon anizotropisi üzerinde en etkili görünen intraaksonal organizasyonudur; lif ve nöroglial hücrelerin yoğunluğu, myelinizasyon derecesi, her lifin çapı diğer özellikleridir(35).
Gri cevher gibi izotropik difüzyonun olduğu dokularda tek bir ADC ölçümü ile dokunun difüzyon özellikleri gösterilebilir. Beyaz cevher gibi protonların difüzyonu anizotropik özellikte olan dokularda, ADC tüm özellikleri tanımlayamayacağından ADC nin tensör şekline dönüştürülmesi gerekmektedir(36,37).
Tensör, bir elipsin özelliklerini 3 boyutlu ortamda tanımlayan matematiksel bir işlemdir. Temelde, istenilen yöndeki bir difüzyonu ya da ortamdaki maksimum difüzyonun yönünü tanımlayan ve birden fazla yöndeki difüzyon ölçümlerinden elde edilen sayısal bir matrikstir.
Difüzyon tensörünün hesaplanabilmesi için en az 6 farklı yönde difüzyon ağırlıklı görüntünün ve buna ek olarak bir tane de difüzyon manyetik alan değişimi uygulanmamış referans görüntüsünün alınması gerekir. Pratikte 6 dan daha fazla yönde difüzyon ağırlıklı görüntü elde edilir ve matematiksel işlemlerle tensör hesaplanır. Difüzyon tensörü difüzyonun hızı ve yönü hakkında bilgi verirken oranı hakkında herhangi bir bilgi vermez(şekil-1)(38,39).
17
Difüzyon tensör ölçümleri ile geniş veri kaynakları oluşturulur. Bu verilerin matematiksel işlemler ile işlemlenmesi ile ortalama difüzyon, difüzyon ana yönü ve anizotropi derecesi gibi önemli bilgiler elde edilir. Difüzyonun ana yönü, difüzyon vektörlerinin en büyüğü tarafından belirlenir. İzotropik difüzyonu en iyi tanımlayan ortalama difüzyon katsayısıdır. Ancak anziotropik (difüzyonun her yöne eşit olmadığı) ortamdaki difüzyon katsayısı, difüzyonun tüm özelliklerini saptamakta yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle anziotropi değerlerini saptayabilmek için fraksiyonel anizotropi (FA), rölatif anizotropi (RA) ve oylum oranı (VA) gibi anizotropi değerleri kullanılır. Beyaz cevher yolaklarının görüntülenmesinde bu değerler temel alınmaktadır. Bu değerlerin herhangi bir birimi yoktur. Fraksiyonel anizotropi difüzyon vektörünün difüzyona bağlı kısmını gösterir. Rölatif anizotropi ise anizotropik difüzyonun izotropik difüzyona oranını temsil etmektedir. İzotropik ortamda FA ve RA değerleri 0 iken VA değeri 1'e yaklaşır. Anizotropik ortamda ise FA değeri 1'e, RA değeri 2'ye ve VA değeri ise 0'a yaklaşır(40).
Bu değerlerden FA düşük anizotropi değerlerinde, VA ise yüksek anizotropi değerlerinde daha duyarlıyken RA bütün anizotropi değerlerinde duyarlılık göstermektedir(41). Beyaz cevherdeki anizotropi düzeyi için FA değeri, RA değerinden daha güvenilirdir.
DTG'nin diğer MR sekanslarına üstünlükleri; ak maddenin yapısal bütünlüğünün değerlendirilmesi, lif yönü hakkında bilgi vermesi ve MRG' de görülemeyen lifleri görüntülemesi olarak belirtilebilir(42,43).
DTG’nin sınırlılıkları ise, hasta hareketine hassasiyet, beyin pulsasyonuna bağlı görüntü bozukluklarının engellenmesi için görüntülemenin kalp atımı ile eşzamanlı olmasının zorunluluğu, akmadde derinliklerinde akımın sınırlılığı ve liflerin çaprazlaştığı ya da bölündüğü alanlarda hatalı sonuçlar verme eğilimidir(43,44).
Difüzyon tensör verilerini görüntüleyebilmek için temel olarak 2 yöntemkullanılmaktadır. Bunlardan birincisi renk kodlu görüntüler ile göstermektir. Renk kodlugörüntülemede primer eigen vektörün her üç dikey aks üzerine yansıması (sol-sağ, anteroposterior ve kraniokaudal), farklı renklerle kodlanabilir. En yaygın olarak kabul gören doğrultusal kodlama şemasında, sol-sağ doğrultusu kırmızı ile anteroposterior boyut yeşilile ve kraniokaudal doğrultu mavi ile gösterilmektedir(şekil 2). Bu, tek bir serebral
18
hemisfer içinde kortikal bölgelerin anterior ve posteriorlarını birleştirdiği için genelde yeşil olan, geniş asosiasyon yolaklarını, süperior kortikal bölgeleri inferior subkortikal alanlarla birleştiren ve bu nedenle genelde mavi olan projeksiyon yolaklarından ve her iki hemisfer arasındaki sol-sağ oryantasyonları nedeniyle genelde kırmızı olan komissural liflerden ayırt etmede faydalı olmaktadır. DTG tek bir oryantasyon boyunca, anterograd veretrograd aksonal yönleri ayırt edemez. Örnek olarak, kortikospinal trakt somatosensör radyasyodan ayırt edilemez. Çünkü birincisinde, aksonlar korteksten aşağı subkortikal bir yapıya doğru yol alırlar, ikincisinde ise aksonlar subkortikal bir yapıdan kortekse kadaryükselirler. Her iki projeksiyon yolakları da doğrultusal kodlanmış renkli FA haritalarda,her ikisi de genelde kraniokaudal oryantasyon gösterdiği için mavi görülürler. Renkli beyin haritalarında parlaklık anizotropiyi, renk de ellipsoidin uzandığı yönü göstermektedir(45).
Diğer yöntemde, her vokseldeki anizotropi yönü ve düzeyi geometrik biçimlerle belirtilmektedir(resim 1). Bu biçim ok, ellipsoid ya da kombine biçimlerolabilir. Bu biçimler renkler ile kombine edilebilir. Bu yöntem renk kodlu görüntülere göre daha az kullanılmakla birlikte voksel içindeki difüzyon tensörünün gerçek yön ve değerini göstermesi sebebiyle daha kolay ve anlaşılır bir yöntemdir(47).
19
Resim-1. T2 ağırlıklı görüntülerde ana eigen vektörlerin gösterilmesi(48)
2) ROI (Region Of Interest) Analizleri:
Difüzyon tensör görüntüleme verilerinin istatistiksel karşılaştırılmasında, elle çizilen ilgi alanı yöntemi kullanılabilir. Bu alana ROI (region of interest) adı verilmektedir(Resim 2). ROI yöntemi, kesitsel görüntü üzerinde incelenecek alanın araştırmacı tarafından çizilmesine dayanır. Bu yöntemde bir beyaz cevher traktının başlangıç ve sonlanmasını gösteren bilgiler önceden bilinmektedir. Böylece traktın bütün 3 boyutlu yolağı açığa çıkarılabilmektedir. Fiber traking yolağın bir ucunda tanımlanan bir ROI den başlatılır ve yalnızca yolağın diğer ucunda tanımlanan ROI den geçen fiber traktuslar tutulur. ROI’ nin her iki ucuna da bağlanmayan diğer tüm traktuslar filtre edilir.
20
Beyaz cevher traktının beklenen seyri boyunca yerleştirilen ek ROI lar, 3 boyutlu fiber traktlamaya daha ileri düzeyde kılavuzluk etmek ve rafine etmek için kullanılabilir. Bu şekilde, bir beyaz cevheryapısı içerisinde, piramidal trakt ve internal kapsül içerisinde bulunan somatosensör radyasyon gibi, birbirine yakın yerleşmiş bulunan fonksiyonel olarak belirgin aksonal yolaklar, birbirlerinden ayırt edilebilmektedirler.
DTG aynı zamanda, liflerin topografik ilişkilerini de somatosensör korteks içerisindeki somatotopi gibi tek bir beyaz cevher yolağı içerisinde açığa çıkarabilir. Traktografiden elde edilen, 3 boyutlu yolak bilgileri yolak tabanlı ADC lerin, anizotropinin ve diğer DTG parametrelerinin de ölçülmesinde kullanılabilmektedir. Bu trakt tabanlı ölçmenin beyaz cevher yapıları içerisindeki geleneksel ROI ölçümleri ile karşılaştırıldığında avantajları, fonksiyonel olarak belirgin akson yolağına daha spesifik olması ve bütün yolağın 3 boyutlu seyrini, yolak içerisindekitek bir bölgeden ziyade yansıtmasıdır.
21
Günümüzde, DTG fiber traktlama teknolojisi kullanılacaksa göz önünde bulundurulması gereken çeşitli sınırlamalar vardır. Komşu aksonal yolakların çözünmesi için yetersiz bir spatial çözünürlüğün bulunması, fiber traktların, artefaktlanarak bir trakttan diğer birine, ölçülen fiber trajektorisinin geçerliliğini yitirmesine yol açarak zıplamalarına neden olabilir. Meyer kulbunun optik radyasyoları gibi saç tokası dönüşü yapan beyaz cevher liflerinin izlerinin sürülmesi zor olabilir.
DTG belirgin aksonal yolak liflerinin birbirlerini mikroskobik bir skalada, piramidal traktın korona radiata bölgesinde lateral olarak yansıyan lifleri gibi, çaprazladığı beyaz cevher bölgelerinde, güvenilir bir şekilde iz süremez. Buna ek olarak, DTG kesişen fiber traktları birbirlerine bitişik olan ancak birbirlerinin üzerinden geçmeyen –kissing- fiber traktlarından ayırt edemeyebilir(49).
Normal büyüme ve normal yaşlanma, beyin su difüzyonunda değişikliklere yol açar. İnfantil dönem ve çocukluk yaşında, ADC tüm beyin boyunca azalır ve gelişmekte olan beyaz cevher traktuslarında anizotropi artış gösterir. Tersine, yaşlanma esnasında, beyaz cevherin FA’ si azalır ve ADC değerleri artar. DTG nin yorumlanması sürecinde, normal gelişime ve yaşlanmaya bağlı bu değişiklikler dikkate alınmalıdır.
2.4 EDSS (Expanded Disability Status Scale) (Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği) :
Multipl Skleroz (MS) tanısıyla takip edilen hastalarda nörolojik durumun belirlenmesinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır(50). Değerlendirme, klinisyenin görüşmesi ve nörolojik bakı basamaklarından; 0, normal nörolojik bakıyı; 10, MS' de kötüleşmeye karşılık gelecek biçimde artar. 0'dan sonraki ilk puan 1'dir ve daha sonra 0.5 puan aralıkları ile klinik kötüleşme ifade edilir. Piramidal, serebellar, beyinsapı, duysal, görsel, barsak-mesane ve mental fonksiyonların 0.0-4.0 arası değerlendirme esasına göre EDSS puanı hesaplanır. Derecelendirme, hastanın aşırı çaba göstermeden ortaya koyduğu en iyi performansa göre yapılır. Buna göre;0-4 puan arası hasta bağımsızdır, 6.0 puan tek taraflı desteği, 6.5 puan çift taraflı desteği ve 7 puan ve üzeri bağımlılığı ifade eder (51).(EK-1, EDSS Türkçe Formu)
22
3- GEREÇ VE YÖNTEM:
Çalışmaya kliniğimizde takip edilen, daha önce yapılan radyolojik görüntülemelerde parankimal ya da vasküler lezyonu saptanan nBH tanılı ve Behçet hastalığı tanısı olup nörolojik atak öyküsü olmayan hastalar dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen nBH grubu hastaların hepsi hastalığın kronik dönemindeydi. Vasküler tutulumun olduğu grup sadece sinüs ven trombozunun görüldüğü hastalardan oluşmaktaydı. Spinal lezyonu olan nBH olguları, Behçet tanısı tam olarak konmamış nörolojik bulguları olan hastalar,akut atak geçiren olgular, MR çekiminin yapılamayacağı protez, kalp pili, metal kapak vs. implantı olan olgular çalışmaya alınmadı.
DTG da hesaplanan FA değerleri, çalışmaya dahil edilen hastaların yaşlarıyla aynı yaş aralığında, nörolojik, sistemik hastalığı olmayan ve yapılan nörolojik muayenede bulgu saptanmayan kişiler seçilerek oluşturulan kontrol grubuyla karşılaştırıldı.
3.1 Protokol
Çalışmaya dahil edilen Nöro-Behçet hastalarının yaşı,cinsiyeti,hastalık süresi, hastalık tutulum tipi, nörolojik atak sayısı ve klinik progresyonun varlığı, hastalarla görüşülerek ve mevcut klinik takip kayıtlarından araştırılarak belirlendi.
Tüm hastalar, nörolojik muayene yapılarak piramidal tutulum bulgularının varlığı (parezi,spastisite,derin tendon reflekslerinde artış, Hoffman-Babinski varlığı) açısından değerlendirildi.
Dizabilitenin belirlenmesinde, görüntüleme yönteminde piramidal yolak değerlendirildiği için tüm fonksiyonel sistemlerin değerlendirildiği total EDSS yerine, EDSS-pkullanıldı. Aslında MS hastalarında dizabilite ölçümünde kullanılan ve Behçet hastalarında uzun dönem dizabilitenin değerlendirilmesinde henüz tam olarak anlamlılığı kanıtlanmayan bu skala, her iki hastalıkta da benzer santral sinir sistemi yapılarının etkilenmesi nedeniyle tercih edildi. EDSS-p 0 defisit yok, 1-2 hafif ve ≥3 ciddi defisit olarak belirlendi.
23
3 hasta grubuna (nBH parankimal, vasküler ve Behçet hastalığı olup nörolojik tutulum olmayan) ve kontrol grubuna Kranial MR, DTG yapıldı.
Görüntülemeler, 3 T MR cihazı (Magnetom Verio, Siemens) ile standart kafa sargısı kullanılarak gerçekleştirildi. Konvansiyonel sekanslar olarak aksiyel planda T2 ağırlıklı fast-spin-echo (TR/TE: 2320/117) ve sagital T1 ağırlıklı MPR görüntülerle (TR/TE: 1800/2.21) rutin beyin taramasından sonra DTG sekansı uygulandı. DTG sekans özellikleri, single shot spin echoplanar sekans, voksel boyutu 2x2x2 mm, FOV 100 mm, matriks 320x320, TR/TE:9600/95 msn, b: 0-1000 s/mm2, yön sayısı 64 şeklindeydi.
DTG ile elde edilen FA haritaları üzerinde ilgilenilen bölgelerin FA değerleri hesaplandı. Bölge olarak, piramidal yolağın anatomik yerleşimi nedeniyle internal kapsülün arka bacağı ve serebral pedinkülün orta 1/3 lük kısmı seçildi. Buralardan geçen lifler, liflerin yöneliminin renkle kodlandığı aksiyel FA haritasından belirlendi. Değerlendirmede, seçilen bölgelerde saptanan maksimum FA değeri dikkate alındı.
24
4- BULGULAR
Çalışmamıza, kliniğimizde takip edilmekte olan 10 parankimal tutulumlu, 9 sinüs ven trombozu olan nBHgrubu hasta, 9 Behçet Hastalığı olan nörolojik tutulumu olmayan hasta ve 14 tane sistemik hastalığı olmayan kontrol grubu hastası olmak üzere toplamda 42 hasta dahil edildi.
Çalışmada istatistiksel yöntem olarak, verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, en düşük, en yüksek, oran ve frekans değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorovsimirnov testi ile kontrol edildi. Nicel verilerin analizinde ANOVA (tukey test) , bağımsız örneklem t test kullanıldı. Niteliksel verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare test koşulları sağlamadığında fischer test kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde tekrarlayan ölçümler varyans analizi ve eşleştirilmiş örneklem t test kullanıldı. (Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır)
Çalışmaya alınan parankimal grup Nöro-Behçet hastasının 4 ü kadın, 6 sı erkek, sinüs ven trombozu grubunun 5 i kadın, 4 ü erkek, nörolojik yakınması olmayan Behçet hastası grubunun 6 sı kadın, 3 ü erkekti. Kontrol grubu 14 kadın hastadan oluşmaktaydı.
Hastaların ortalama yaşı, parankimal nBH grubunda 48,50 ± 11,58 (yaş aralığı33-64 ), vasküler grupta 40,56±9,19 (yaş aralığı 23-54 ), sadece Behçet hastalığı olan grupta 42,11±6,35 (yaş aralığı 35-51) ve kontrol grubunda 42,93±5,28 (yaş aralığı 35-55) şeklindeydi.(Tablo-1) Tablo-1
25
Genel olarak hasta grubuna bakıldığında, Behçet hastalığı süresi parankimal nBH grubunda ortalama 14,20±6,86 yıl (süre aralığı 5-30 yıl ), vasküler grupta 8,02±6,05 yıl (süre aralığı 2 ay-20 yıl), nörolojik atak olmayan grupta 6,44±5,08 yıl (süre aralığı 1-17 yıl) idi.
nBH süresine bakıldığında, parankimal grupta ortalama süre 10,50±6,45 yıl (süre aralığı2-25 yıl), vasküler grupta 4,83±3,18 (süre aralığı 1-11 yıl) olarak saptandı.
nBH parankimal grupta nörolojik atak sayısına bakıldığında 5 hastada tek atak, 2 hastada 2 atak, 1 hastada 3 atak gözlenirken, 1 hastanın progresif paraparezi şeklinde klinik kötüleşmesi mevcuttu. Vasküler grubun hepsinde tek atak sinüs ven trombozu öyküsü mevcuttu. Parankimal grupta nBH süresi ve atak sayısı, vasküler grubundan anlamlı (p < 0,05) olarak daha yüksekti.(Tablo-2)
26
EDSS-p skoruna bakıldığında parankimal grupta EDSS-p defisit oranı, vasküler ve Behçet grubundan anlamlı (p < 0,05) olarak daha yüksekti. Vasküler nBH ve Behçet hastaları arasında EDSS-p defisit açısından anlamlı faklılık yoktu (p> 0.05). (Tablo-3)
Tablo-3
Parankimal grupta 6 olgunun EDSS-p skorunda hafif (1-2), 2 olgunun ciddi (≥3) defisiti mevcuttu. Ciddi defisit olan olgulardan 1 inde n-BH hastalığı 25 yıldır mevcuttu ve bu olguda klinik, progresif paraparezi şeklindeydi. Diğer olguda da 2 kez klinik atak öyküsü bulunmaktaydı. 2 olguda ise defisit saptanmadı.
Vasküler grupta 8 olgunun EDSS-p skoru 0 olup, defisit yok olarak değerlendirildi. 1 olguda ise nörolojik muayenede bilateral babainski (+) liği dışında bulgu olmaksızın EDSS-p skoru 1 olarak değerlendirilip, hafif defisit grubuna dahil edildi.
Behçet hastaları grubundaki 9 hastanın yapılan nörolojik muayenelerinde patolojik bulgu saptanmadı ve EDSS-p skoru 0 (defisitsiz) olarak değerlendirildi. (Grafik-1)
27 Grafik-1
Olguların DTG tetkiği öncesinde çekilen rutin T2 sekanslı tarama görüntülerinde, parankiamal nBH grubunda 1 olguda pontin T2 hiperintens lezyonlar, 1 olguda subkortikal T2 hiperintens lezyonlar, 1 olguda da difüz beyin sapı atrofisi mevcuttu. Vasküler nBH grubunda ve Behçet hastaları grubunda ise görüntüleme de anlamlı bulgu yoktu.
Olguların DTG ile internal kapsül arka bacağı ve serebral pedinkülden hesaplanan FA değerlerine bakıldığında, nBH grubu (parankimal-vasküler) ve Behçet hastalarında sağ ve sol her iki bölgeden bakılan değerlerde kontrol grubuna göre belirgin düşüklük mevcuttu.Hasta grupları arasında bakıldığında ise nBH (vasküler-parankimal grup) ve Behçet hastaları arasında FA değerlerinde anlamlı farklılık saptanmadı.(Tablo-4 ve Tablo-5)
Parankimal nBH grubunda internal kapsül ve serebral pedinkül bölgeleri arasında FA değeri açısından anlamlı fark gözlenmedi.(Tablo-6)
Olgular tek tek değerlendirildiğinde, parankimal grupta difüz beyin sapı atrofisi olan olgunun sağ-sol internal kapsül arka bacağı ve serebral pedinkülden bakılan FA değerleri bu hasta grubundaki ortalama değerlerden daha düşük olarak saptandı. ( sağ IK FA: 0.53-ort. FA:0.57, sol IK FA:0.443-ort. FA:0.60, sağ SP FA:0.44-ort.0.59, sol SP FA:0.49-ort:0.56). Diğer ağır defisit olarak değerlendirilen olguda ise, sağ serebral pedinkülde saptanan FA değeri ortalamaya göre düşüktü (sağ IK FA: 0.41- ort:0.59).
28 Tablo-4
Tablo-5
29
HASTA ÖRNEKLERİ:
a
b
a. Yaygın beyin sapı atrofisi olan, progresif paraparezi nedeniyle nBH tanısıyla takipte olan olgunun
T2-T1 sekans tarama görüntüleri ve renkli FA haritaları b. deki kontrol grubu hastasına göre internal kapsül arka bacağı ve serebral pedinkülde yolak atrofisi (mavi renk- kortikospinal yolak)
30
5- TARTIŞMA
Sistemik vaskülitik bir süreç olan Behçet Hastalığı, santral sinir sisteminde başlıca küçük venülleri etkiler. Santral sinir sisteminde en çok etkilenim alanı, intraaksiyel venöz yapıların anatomisi gereği üst beyin sapı, mezensefalodiansefalik bileşke bölgesidir. Perivasküler hücre infiltrasyonu, etkilenen bölgelerdeki vasküler yapı etrafında gelişen kanama, küçük nekroz alanları, myelin kaybı ve gliozis bu süreçte tespit edilen en önemlipatolojik bulgulardır(16,52,53).
Etiyolojisi tam olarak netleştirilemeyen bu hastalık, özellikle genç-orta yaş erkek popülasyonda daha sık görülmesi ve olguları bağımlı hale getirebilmesi nedeniyle, ülkemiz gibi prevelansının yüksek olduğu ülkelerde önemli bir araştırma konusudur. Biz de bu çalışmada hastalık sonucu gelişen motor defisiti ve hastalık sürecini, varolan ölçekler eşliğinde farklı bir MRG tekniği olan DTG ile değerlendirmek istedik.
DTG, su moleküllerinin beyinde bulunan yolakların yönelimine paralel yönde, bu yapıların myelin yoğunluğuna, membran bütünlüğüne ve lif içeriğine bağlı olarak difüzyonuna dayalı bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntemle beyinde bulunan yolaklar in vivo olarak görüntülenebilir. FA ve MD bu yöntemde kullanılan 2 ölçüm değeridir. FA, su moleküllerinin difüzyon anizotropisinin yönüyle birlikte hücresel yapıların doğrultusu hakkında bilgi verir. MD ise, difüzyon yönünden bağımsız olarak ortalama difüzyon miktarını gösterir ve lokal doku bütünlüğü hakkında fikir verir. FA değeri,beyinde myelinli beyaz yolakların yoğun olarak bulunduğu bölgelerde yüksek saptanırken, liflerin daha az organize olduğu bölgelerde (gri cevher gibi) daha düşük değerler alır(54). Patolojik süreçte ise, anizotropi değerinde düşme 3 olasılık nedeniyle gelişebilir. 1- Liflere dik doğrultuda (transvers planda) olan difüzyonda artış (tip 1 anizotropi kaybı), 2- Liflerin doğrultusu boyunca difüzyonda azalma (tip 2 anizotropi kaybı) ve 3- Bu iki sürecin birlikte görülmesi (tip 3 anizotropi kaybı). Demyelinizasyon ve akson hasarı anizotropi değerinde düşmeyle sonuçlanır fakat hayvan çalışmalarında demyelinizasyonun daha çok tip 1 anizotropi kaybına ve akson hasarının da tip 2 anizotropi kaybına neden olduğu gösterilmiştir. FA değerinin düştüğü bu süreçlerde, anizotropik difüzyonun azalması sonucunda MD değerinde artış gözlenir(56). Bu nedenle bu yöntem, beyaz cevherin farklı patolojiler nedeniyle etkilendiği (demyelinizasyon, lif kaybı vb) süreçler hakkında bilgi sağlayabilir. Ayrıca yapılan
31
çalışmalarda, konvansiyonel görüntüleme yöntemleriyle tespit edilemeyen beyaz cevher patolojilerinin bu yöntemle belirlenebildiği gösterilmiştir(55).
Bizde çalışmamızda, bu özelliklerinden yola çıkarak Behçet Hastalığı' nda santral sinir sisteminin farklı alt gruplarda (parankimal, vasküler nBH grubu ve santral sinir sistemi etkileniminin olmadığı Behçet grubu) ne şekilde etkilendiğini değerlendirmek için DTG tekniğini seçtik.
DTG yöntemiyle anatomik lokalizasyonu bilinen beyaz cevher yolakları, mevcut lokalizasyonlara dayanarak ilgi alanı bölgelerinin manuel olarak seçilmesiyle değerlendirilebilir. Kortikospinal yolak, hem santral sinir sisteminde lokalizasyonunun tam olarak bilinmesi hem de hasarında önemli derecede motor defisitin gelişmesi nedeniyle birçok çalışmada değerlendirilen önemli bir yolaktır. Sağlıklı insanlarda yapılan DTG çalışmalarında, kortikospinal yolak anizotropi değerlerinin sağ-sol beyin bölgeleri arasında ve yine cinsiyetler arasında değişmediği vurgulanmaktadır. Fakat bu yolaktaki liflerin beyin sapındaki seyri boyunca bazı bölgelerde yoğun şekilde bulunması, bazı bölgelerde geniş alanda yayılım göstermesi nedeniyle bölgesel anizotropi değerlerinde farklılıklardan bahsedilmektedir. Özellikle liflerin daha yoğun olarak bulunduğu serebral pedinkülde tespit edilen anizotropi değeri, pons ve medulla oblangatada tespit edilen değerlere göre daha yüksektir(56).
Beyin gelişimi ve yaşlanmayla myelinizasyon ve akson densitesinde görülen değişiklikler, beyaz cevherlerin FA değerlerini de etkilemektedir. FA değeri, 20-42 yaşlarda en üst değere ulaşırken, sonrasında düşer. MD ise tam tersi bir değişim gösterir(57). Bu değişimin piramidal yolağa etkisi, özellikle yaşlanmayla internal kapsülün arka bacağı bölgesinde FA değerinde azalmadır(56).
DTG, yenidoğan ve çocuklarda beyin matürasyonunun değerlendirilmesi, doğumsal beyin anomalilerinde, beyaz cevher tutulumunun değerlendirilmesi, epilepsi, metabolik beyin hastalıkları, MS, beyin tümörleri,nörodejeneratif hastalıklar, travmatik aksonal zedelenmeler gibi klinik tablolarda patoloji ve lokalizasyon hakkında klinisyene fikir verebilir(58,59,60).
32
İnme olgularında, kortikospinal yolakta tespit edilen anizotropi düşüklüğünün özellikle inmeden bir kaç ay sonra belirgin olan kronik hemiparezi ile yakın ilişkili olduğu belirtilmektedir(61).
ALS de, üst motor nöron disfonksiyonunun tespitinde DTG önemli rol oynar. Primer motor kortekste ve kortikospinal yolak boyunca gelişen aksonal dejenerasyon, glial hücre proliferasyonu, ekstraselüler yapının ekspansiyonu, intranöronal patolojiler DTG de piramidal yolakla ilgili sinyal değişikliklerinin oluşmasına neden olur. ALS hastalarında yapılan DTG çalışmalarında, incelenen bölgelerdeki kortikospinal yolaklarda FA değerinde azalma ve MD de artış olduğu gözlenmiştir. Özellikle internal kapsülün arka bacağı ve serebral pedinkül, bu değişikliğin en belirgin olduğu bölge olarak belirtilmektedir. ALS hastalarında saptanan azalmış FA değerleri, hastalığın ağırlığı, progresyonu, klinik ve elektrofizyolojik olarak üst motor nöron disfonksiyonu ile de korelasyon göstermektedir(62,63).
Literatürde DTG ile yapılan çalışmalara bakıldığında, nörolojik hastalıklardan özellikle MS alanında yapılan çalışmalar dikkati çekmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda, kronik ve inflamatuar ataklı bir süreç olan bu hastalığın seyrinde konvansiyonel görüntüleme yöntemleriyle normal görünen beyaz cevher yolaklarının hastalık sürecinden nasıl etkilendiği, dizabilitede yine bu yolak hasarlarının nasıl bir etkide bulunduğu araştırılmıştır. Yapılan çoğu çalışmada, bu hastalık grubunda normal görünen supratentoriyel ve infratentoriyel beyaz cevher yolaklarında FA değerlerinde düşme olduğu belirtilmektedir. DTG ile saptanan bulgular hastalığın ataklı döneminde ya da progresif olduğu fazda farklılık göstermektedir. Akut atak sırasında lezyon bölgelerinde MD de artış, FA değerinde azalma gözlenirken, atak sonrasında bu değerlerin normal değerlerine ulaştığı saptanmıştır(64). Progresif fazda ise FA değerlerinde kalıcı düşüklük dikkat çekicidir. Bu da hastalık sırasında farklı patolojik olayların geliştiğini göstermektedir. Akut atak dönemindeki değişikliklerden reversibl mikroskopik vazojenik ödem sorumlu tutulurken, progresif fazda gelişen aksonal kayıp kalıcı FA düşüklüğüne neden olmaktadır(64). Hastalık alt gruplarına bakıldığında, ataklı formda EDSS ile beyaz cevher yolaklarında saptanan FA değeri, sekonder progresif formda ise hastalık süresi, serebral pedinkülde saptanan FA değeri arasında güçlü bir ilişki olduğu vurgulanmaktadır. Tüm bu sonuçlar değerlendirildiğinde, MS olgularında serebral pedinkülde saptanan FA düşüklüğünün EDSS ve piramidal fonksiyon skorunu olumsuz yönde etkilediği belirtilmektedir. Ayrıca, FA değerinin MS hastalarında dizabilite ve progresyonla yakından
33
ilişkiliolan normal görünen beyaz cevherin yapısal hasarının belirlenmesinde değerli bir ölçüt olabileceği bildirilmektedir(65).
Bizim çalışmamızda yer alan gruplara bakıldığında, hasta grupları ve kontrol grubu arasında yaş dağılımı açısından fark bulunmamaktaydı. Her ne kadar kontrol grubu sadece kadın cinsiyetten oluşmuş olsa da, yapılan DTG çalışmalarında cinsiyetin FA değerlerine anlamlı etkisi olmadığı belirtildiği için bu durum göz ardı edildi.
Nöro-Behçet hastalığının özellikle parankimal alt grubunda sürecin daha ağır seyrettiği bilinmekle birlikte, bizim grubumuzda da ataklı ve progresif fomlar parankimal olan grupta mevcuttu. Bu durumla uyumlu olarak parankimal grupta EDSS-p skorları, vasküler nBH ve Behçet hastalığı grubuna göre daha yüksekti. Vasküler grubun parankimal gruba göre daha iyi seyirli oluşunu, bizde kendi grubumuzdaki vasküler nBH olgularının EDSS-p skorlarının Behçet hastalığı grubundan farklı olmamasıyla desteklemiş olduk.
Behçet Hastalığı'nın özellikle venülleri etkileyen inflamatuar bir süreç olması nedeniyle vasküler grubu serebral ven trombozu olan olgulardan oluşturduk. Amacımız, parankimal tutuluşun küçük venülleri etkilemesi sonucu geliştiği bilgisinden yola çıkarak, aslında büyük venöz yapıların etkilendiği sinüs ven trombozu olgularında, parankimal tutuluş kliniğe yansımasa da DTG gibi doku yapısını inceleyebilen bir yöntemle bu olgulardaki parankimal etkilenimin varlığını da gösterebilmekti. Çalışmamızda, vasküler nBH grubunda belirtilen yerlerde incelenen FA değerlerinin kontrol grubuna göre düşük saptanması, aslında 2 nBH formunun birlikteliğinin daha sık olabileceğini göstermesi açısından önemli bir bulguydu.
Behçet hastalarında nörolojik etkilenimle ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında, DTG ile yapılan bir çalışma bulunmamaktadır. Subklinik etkilenimin değerlendirildiği çoğu çalışma, difüzyon ağırlıklı görüntülemelere, perfüzyon MR ve MRS ye dayanmaktadır.
Baysal ve arkadaşları tarafından yapılan, kronik dönem nörolojik yakınması olan ve olmayan Behçet hastalarının incelendiği Difüzyon MR temelli bir çalışmada, nörolojik yakınması olmayan grupta konvansiyonel MRG ile normal saptanan bilateral frontal, temporal ve oksipital beyaz cevherde difüzyon artışı saptanmıştır(66). Yine aynı grup tarafından MRS kullanılarak yapılan başka bir çalışmada, nörolojik olarak asemptomatik olan
34
kronik Behçet hastalarında periventriküler beyaz cevherde kolin/kreatin oranı yüksek bulunmuştur. Bu bulgunun, hastalığın kronik döneminde mikroanjiopatiye ikincil demyelinizasyona bağlı gelişen bir süreç olduğu vurgulanarak asemptomatik olgularda subklinik etkilenimin olabileceğine dikkat çekilmiştir(67).
Perfüzyon MR ile yapılan çalışmalara bakıldığında, Behçet hastalığı olup subjektif nörolojik yakınmalarla başvuran (başağrısı, başdönmesi vb), nörolojik muayenenin normal olduğu ve rutin MRG de herhangibir patoloji saptanmayan olgularda, aslında beynin farklı bölgelerinde hipoperfüzyona ait bulgular saptanmıştır(68).
Tüm bu çalışmalar, nörolojik etkilenimin olmadığı Behçet hastalarında sistemik inflamatuar sürecin santral sinir sisteminde de subklinik varlığına işaret etmektedir. Biz de çalışmamızda subklinik etkilenimi, nörolojik atak öyküsü olmayan ve nörolojik bakısı normal olan grupta DTG ile incelediğimiz bölgelerde piramdal yolak FA değerlerini kontrol grubuna göre daha düşük düzeylerde saptayarak göstermiş olduk.
Daha önce de bahsedildiği gibi, DTG nin farklı hastalık gruplarında (MS, inme, yaygın aksonal hasar vb.) lezyon lokalizasyonunda önemli bir yeri bulunmaktadır. Biz de bu çalışmada, internal kapsül arka bacağı ve serebral pedinkül gibi 2 bölgeyi seçerek, nBH de major parankimal tutulum bölgelerinde hasarın ne düzeyde olduğunu araştırmak istedik. Akut dönemde gelişen doku ödeminin FA değerine etkisini göz önünde bulundurarak, hastalarımızı kronik, ataksız dönem olgulardan oluşturduk. Defisitin görüldüğü parankimal nBH grubunda, etkilenen bu gölgelerde FA düşüklüğü saptamakla birlikte, seçtiğimiz bölgelerde hastalığın spesifik etkilediği bir lokalizasyon saptamadık. Fakat hastaların nörolojik muayenelerinde saptanan patolojik bulgularla, FA değer düşüklüğü olan bölgeler uyumluydu.
Defisitin yüksek olduğu parankimal nBH grubunda saptanan FA değerlerinin, vasküler nBH ve Behçet grubunda FA değerlerinden daha düşük olması beklenirken, biz çalışmamızda gruplar arasında anlamlı fark bulmadık. Bu sonucun parankimal nBH grubunun hafif defisitli olgulardan oluşmasıyla ilgili olabileceğini düşünmekteyiz. Çünkü bu grupta sadece 2 olguda ağır defisit mevcuttu ve bununla uyumlu olarak ilgili bölgelerde saptanan FA değerleri grup ortalamasından düşük bulunmuştu.
35
6- SONUÇ
Behçet Hastalığı, birçok sistemi etkileyen, etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış, inflamatuar bir hastalıktır. Santral sinir sistemi etkilenimi (nBH), olgularda major morbidite ve mortalite nedenidir. Ülkemiz gibi hastalığın daha sık görüldüğü bölgelerde bu patolojinin iyi bilinmesi, hastalık sağaltımı açısından önemlidir.
Parankimal ve vasküler form olmak üzere 2 ana tutulum formu olan bu hastalıkta, parankimal tutulumda klinik seyir daha ağırdır. Yapılan çalışmalarda nBH nın prognozu hakkında bir takım bilgilerimiz olmakla birlikte, Behçet olgularında hangi nBH formunun gelişebileceğini gösteren herhangibr belirteç bulunmamaktadır. Ayrıca literatürde genellikle iki patolojinin aynı zamanda gelişmediği vurgulanmaktadır.
Klinik bulgulara dayanarak, Behçet Hastalığı'nda santral sinir sistemi tutlumu düşünmek subklinik olgularda nerdeyse imkansızdır. Bu olgularda başlangıçta spesifik olmayan semptomlar sonrasında parankimal atak gelişebildiği de bilinmektedir. Aslında bu aşamadaki olguları tanıyıp yakından takip etmek, belki de hastalığın oluşturabileceği defisit oranının azaltılmasında en önemli aşamadır.
Bizde bu çalışmada, hastalığın farklı nBH alt gruplarında nasıl seyrettiğini, nörolojik etkilenimin olmadığı Behçet hastalarında santral sinir sisteminin subklinik olarak etkilenip etkilenmediğini DTG yöntemiyle değerlendirmeye çalıştık. Elde ettiğimiz sonuçlar, klinik olarak veya konvansiyonel görüntüleme yöntemleriyle saptanamayan kortikospinal yolak etkileniminin DTG ile gösterilebilir oluşuydu. Çalışmamız, bu konuda yapılan ilk çalışmadır. Gruplar arasında kortikospinal yolak etkilenmesi açısından farklılıkların istatistiksel olarak anlamlı olmaması hasta sayısının azlığı ile ilişkili olabilir. Ülkemizde sık görülen ve kronik bir süreç gösteren bu hastalıkta santral sinir sistemi patolojisinin izlenmesi, nörolojik tutulumun yıkıcı özelliklerinden dolayı yaşamsal önem taşımaktadır. Bu nedenle daha fazla sayıda hastayı içeren, farklı beyin bölgelerinin de incelendiği DTG temelli çalışmalar yapılmasının gerekli olduğunu düşünüyoruz.
36
7-ÖZET
Behçet Hastalığı, ilk kez Türk Dermatolog Hulusi Behçet tarafından 1937 yılında, rekürran oral, genital ülser ve üveit bulguları olan olgularda tanımlanmış bir tablodur. Rekürran, inflamatuar, multisistemik bir hastalıktır ve dokularda saptanan inflamatuar perivaskülit, major patolojik bulgudur. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik yatkınlığı olan bireylerde, enfeksiyöz ve çevresel faktörlerin otoimmün süreci tetikleyerek hastalık sürecini başlattığı öne sürülmektedir. Sinir sisteminin herhangi bir bölümünde tutulum görülebilmekle birlikte, özellikle santral sinir sistemi tutulum özellikleri ve bulguları tam olarak tanımlanmıştır. Periferik sinir sistemi etkilenimi çok nadir görülmektedir ve bu nedenle nöro-Behçet kavramı, özellikle santral sinir sistemi etkilenimi için kullanılmaktadır. Behçet Hastalığı'nda nörolojik etkilenim oranı, hastane temelli çalışmalarda %1.3-%59 olarak bildirilmektedir. Türkiye, İran ve Irak' ta hastalık ile ilgili merkezlerde yapılan 3 prospektif çalışmada, bu oran %5.3-14.3 olarak saptanmıştır.
Santral sinir sistemi etkilenimi, 2 formda görülebilir: parankimal (primer olarak santral sinir sisteminde doku etkileniminin görüldüğü form- olguların % 80 i) ve non-parankimal (vasküler etkilenim, olguların % 20 si ). Parankimal formda en sık, piramidal ve beyin sapı tutuluş bulguları saptanır. Vaskülo-Nöro-Behçet grubunda en sık sinüs ven trombozu-intraserebral basınç artışı görülmekle birlikte intrakranial-ekstrakranial anevrizma da gelişebilir. Literatürde az sayıda olguda, bu iki formun birlikte görülebildiği de belirtilmektedir. Klinik ataklı bir seyirde olabileceği gibi, atak sonrası progresyon ya da primer progresif bir seyir de gözlenebilir.
Nöro-Behçet Hastalığı, genellikle 20-40 yaş aralığında görülür. Erkek cinsiyet daha sık etkilenir. Prognoz, erkek cinsiyette ve parankimal formda daha kötüdür.
Tedavide parankimal grupta, atak sırasında intravenöz metilprednizolon uygulanmakla birlikte idame tedavide kortikosteroid ya da diğer immunsupresan ilaçlar tercih edilmektedir. Sinüs ven trombozu olgularında antikoagülan tedavi uygulaması tartışmalıdır. Bazı merkezler, Behçet Hastalığı'nda görülen venöz trombozun hiperkoagülabilite nedenli olmayıp, endotelial inflamasyon sonucu gelişmesi nedeniyle kortikosteroid ve immunsupresan tedavi önerirken, bazı merkezler ise, antikoagülan tedavi
