Assessment for sexual abuse in a case presenting with genital herpes

378 Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 4, December 2015

Genital Herpetik Veziküllerle

Başvuran Bir Olgunun Cinsel

Istismar Yönünden

Değerlendirmesi

Gonca Özyurt

_{, Barış Güller}

_,

Burak Baykara

_{, Özlem Gencer}

_,

Aylin Özbek

1_{Çocuk ve Ergen Psikiyatristi, Nevşehir Devlet Hastanesi,}

Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Nevşehir - Türkiye

2_{Araş. Gör. Dr.,} 3_{Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi,}

Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir - Türkiye

Olgu Sunumu / Case Report

ÖZET

Genital herpetik veziküllerle başvuran bir olgunun cinsel istismar yönünden değerlendirmesi

Çocuk cinsel istismarı; çocuğun bir yetişkin veya yaşça büyük bir kişi tarafından cinsel uyarı amacıyla kullanılması olarak tanımlanmaktadır. Aile içi cinsel ilişkinin (ensest) “özellikle de çocuğa yönelik olanın” tüm inanç sistemlerinde ve toplumlarda yasaklanmış olması nedeniyle çocuğun cinsel istismarı, istismarlar içerisinde en zor saptanabilendir. Genital herpes, prepubertal dönemde cinsel istismar bulgusu olabileceğinden mutlaka değerlendirilmesi gereken bir durumdur. Yetişkinlerde cinsel yolla bulaş fazla olmasına rağmen özellikle 5 yaşın altındaki olgularda anogenital herpesin cinsel olmayan yolla da bulaşabildiği bildirilmektedir. Genital herpesin olası cinsel olmayan bulaş yolları; otoinokulasyon, alt bezleme sırasında bakım veren erişkinden parmak teması ile bulaş, çocukların birbirine elle teması, enfekte nesnelerle bulaş (tabak, çatal, elbise vb.) olarak bildirilmektedir. Cinsel istismarı değerlendirmede yardımcı olan kılavuzlar, pediyatrik genital herpes olgularının cinsel istismar yönünden nasıl ele alınması gerektiği konusunda yetersiz kalmaktadır. Bu konuda daha fazla kanıta gereksinim vardır. Bu sunumda anogenital herpes nedeniyle acil servise başvuran 2 yaş 3 aylık bir kız olguda cinsel istismar açısından değerlendirilme süreci sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: Cinsel istismar, ensest, genital herpes ABSTRACT

Assessment for sexual abuse in a case presenting with genital herpes

Child sexual abuse is defined as the use of a child by an adult or a significantly older person for the purpose of sexual stimulation. Sexual relations within the family (incest) “particularly involving children” is prohibited in all faiths and societies; hence, incestuous child sexual abuse is the form of abuse most difficult to determine. Prepubertal genital herpes is a presentation that definitely needs to be assessed as a potential indication for sexual abuse. Even though in adults transmission is often by sexual route, it has been pointed out that especially in cases below the age of 5 years, anogenital herpes can be transmitted by non-sexual mechanisms. As paths for a possible non-sexual transmission of genital herpes, autoinoculation, finger contact by an adult changing nappies leading to infection, hand contact between children, or transmission via infected objects (plate, fork, garments, etc.) have been reported. Guidelines helping in the assessment of sexual abuse are insufficient regarding the question how the issue should be confronted in pediatric cases of genital herpes. More evidence is required to solve this problem. In our presentation, we discuss the process of assessment for sexual abuse in the case of a girl aged 2 years 3 months presenting to the emergency department with anogenital herpes.

Keywords: Sexual abuse, incest, genital herpes

Dusunen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences 2015;28:377-381

DOI: 10.5350/DAJPN2015280411

Yazışma adresi / Address reprint requests to: Çocuk ve Ergen Psikiyatristi Gonca Özyurt, Nevşehir Devlet Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Nevşehir, Türkiye

Telefon / Phone: +90-384-228-5050/2014 Faks / Fax: +90-232-489-2315

Elektronik posta adresi / E-mail address: goncaenginozyurt@gmail.com Geliş tarihi / Date of receipt: 12 Şubat 2015 / February 12, 2015 Kabul tarihi / Date of acceptance: 12 Nisan 2015 / April 12, 2015

GİRİŞ

Ç

yapı-lan tanımlamaya göre cinsel istismar (Cİ) “Bir çocuk ve erişkin arasında, erişkinin çocuğu cinsel uya-rılma amacıyla kullanması ile gerçekleşen temas ya da etkileşimdir” (1). Çeşitli çalışmalara göre cinsel istis-marın yaklaşık %20-25’ini ensest vakaları

oluşturmaktadır (2). Son çalışmalarda üzerinde birleşi-len tanıma göre ensest; birbiriyle evli olanlar dışındaki aile üyeleri arasında sözlü-sözsüz, fiziksel, görsel her-türlü erotik davranıştır. Dünyanın başka ülkelerinde olduğu gibi Türkiye’de de ensest olaylarının çoğunlu-ğu gizli kalmaktadır (3). Cinsel istismarı hekim karşısı-na getiren tablolar karın ağrıları rektal kakarşısı-nama, ata biner tarzda düşme öyküsü, kronik yada yineleyen

379 Özyurt G, Güller B, Baykara B, Gencer Ö, Özbek A

Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 4, December 2015

idrar yolu enfeksiyonları yanı sıra, diğer somatik yakınmalar, gebelik ve davranış sorunlarıdır. Ayrıca, vaginal-rektal kanama ve yabancı cisim, kondiloma akuminata, genital herpes, trikomoniasis, gonokokal vulvovaginit ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalığı olan çocukların da Cİ açısından değerlendirilmeleri önem taşımaktadır. Çocuktan alınan öykü her zaman en temel tanı aracı olmalıdır (4). Çocuklarda genital herpes çok nadirdir. Akut bez bölgesi döküntüsü ve vulvar ülserasyon şeklinde bir tablo ortaya çıkabilir (5). HSV’nin en sık geçiş şekli, doğum sırasında genital enfeksiyonu olan anneden sekresyonların fetusa tema-sıyla olmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde nüfu-sun %80’inin HSV-1 ile çocuklukta karşılaştığı bildiril-miştir. Genel populasyonda asemptomatik HSV-1 enfeksiyonu prevalansındaki artış, yenidoğan döne-minde orofarinks yoluyla bulaşmanın artmasına yol açmıştır (5-7). Genital herpes, prepubertal dönemde cinsel istismar bulgusu olabileceğinden mutlaka değer-lendirilmesi gereken; değerlendirilirken de HSV-1 enfeksiyonu prevalansındaki artış ve olası başka bulaş yolları nedeni ile çocuğu ve aileyi çocuk psikiyatrisine yönlendirirken dikkatli açıklamalarda bulunulması gereken önemli bir durumdur. Bu yazıda anogenital herpes nedeniyle acil servise başvuran 2 yaş 3 aylık bir kız olguda cinsel istismar açısından değerlendirilme süreci sunulmuştur.

OLGU

Gluteal bölgede ağrılı veziküller, gece boyunca uyu-yamama yakınmaları ile Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Pediatri Acil Servisine başvuran 2 yaş 3 aylık kız çocukta yapılan fizik muayenede herpe-tik veziküller saptanmış ve cinsel istismar açısından değerlendirilmesi amacıyla DEÜTF Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalından konsül-tasyon istenmiştir. Aynı süreçte DEÜTF Dermatoloji Anabilim Dalından da konsültasyon istenmiş ve yapı-lan smear, Tzanck yaymasında herpesle uyumlu viral sitopatolojik değişiklikler olarak değerlendirilmiş ve antikor tayini ile tiplendirme önerilmiştir. Eş zamanlı olarak olgu ve ailesi ile birlikte psikiyatrik değerlendir-me süreci başlatılmıştır. Olgunun yapılan fizik

muayenesinde gluteal bölgede saptanan herpetik vezi-küller dışında herhangi bir istismarı düşündüren bulgu-ya rastlanmamıştır. Alınan öyküde; olgunun veziküler lezyonlarının yaklaşık iki ay önce ortaya çıktığı, zaman-la arttığı öğrenilmiştir. Ailede kimsede benzer lezyonzaman-la- lezyonla-rın olmadığı, ancak annenin dudağında sık sık uçuk çık-tığı bilgisi alınmıştır.

Aile öyküsünde; anne-baba beraber yaşıyor, arala-rında sorun tariflenmiyordu. Annenin 34 yaşında evha-nımı, babanın 33 yaşında nakliyeci olduğu; olgunun 5 ve 7 yaşlarında iki kardeşi olduğu, kardeşleriyle uyum sorunu olmadığı öğrenildi. Aile apartmanında yaşadık-ları; annenin olgunun bakımını kendisinin üstlendiği; annenin olmadığı zamanlarda olguya babaannenin baktığı bilgileri verildi. Yapılan ilk değerlendirmede cin-sel yolla bulaşan diğer hastalıkların serolojisi istendi. Serolojik değerlendirmede HBsAg, AntiHBcIgM, AntiHBctotal, AntiHBs, AntiHCV, HIVAg/Ab, Anti-Tpallidum IgM ve IgG, Chlamydia Trachomatis IgG ve IgM sonuçları negatif olarak saptanmıştır. Aerop geni-tal sürüntü ve aerop dışkı kültüründe normal flora bak-terileri üremiştir. HSV serotiplendirmesinde HSV-2IgG negatif, HSV-1IgG pozitif, HSV 1+2 IgM sınır değer saptanmıştır.

Yapılan psikiyatrik görüşmelerde; annenin sözel olarak ifade becerilerinin kısıtlı olduğu, çocuğun geli-şim basamakları ile ilgili detaylı bilgi veremediği, baba-nın savunmacı bir tutumu olduğu, görüşme esnasında öfkeli olduğu dikkat çeken noktalardı.

Ruhsal durum değerlendirmesinde fizik görünüm olarak yaşında gösteren, giyimi ve hijyeni yerinde olan, yaşına ve gelişim düzeyine uygun konuşan, mevcut duruma ilk tepkiler olarak biraz heyecanlı ve meraklı davranan bir kız çocuktu. Anne babadan ayrılmaya tepkisi yaşına uygundu ve sosyal iletişimi spontan baş-latıyordu. Yabancı ortama yaşına uygun araştırma tep-kisi ile yanıt veriyor ve ebeveynlerden ayrılımı yaşına uygun biçimde karşılıyordu. Kendiliğinden sözel ilişki-ye girebilen olgunun alıcı ve ifade edici dil gelişim düzeyi yaşıyla uyumluydu. Konuşma hızı, akıcılığı, rit-mi ve tonlaması ile ilgili özellik yoktu. İşitmesi olağan izlenimi veriyordu. Afektif yanıtları duruma ve koşulla-ra uygunluk gösterir biçimde ve oldukça zengindi. Duygudurumu ılımlı anksiyöz özellikte, bilinci açık,

380 Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 4, December 2015

Genital herpetik veziküllerle başvuran bir olgunun cinsel istismar yönünden değerlendirmesi

yönelim tam, etkinlik sırasında dikkatini yaşına uygun süre sürdürebiliyordu. Bellek ve algılamasında özellik yok, zeka yaşında izlenimi veriyor, yargılama ve soyut düşünmesi gelişimsel düzeyine uygun olarak değerlen-dirildi.

Çocuğun psikomotor gelişimini değerlendirmek amacıyla Ankara Gelişim Tarama Envanteri ve Denver II Testleri istenmiş (8,9), iki değerlendirmede olgunun gelişim düzeyinin yaşıyla uyumlu olduğu belirlenmiş-tir.

Psikiyatrik değerlendirme süreci sonrasında olgu-nun cinsel istismar açısından başka herhangi bir psiki-yatrik semptom, gelişme geriliği yada fiziksel herhangi bir bulgu göstermediği; yapılan serolojik inceleme son-rası HSV-1 serolojisi pozitif geldiğinden cinsel yolla değil de, anneden cinsel olmayan yolla geçen bir viral enfeksiyon sonrası herpetik lezyonlarının ortaya çıktığı düşünülmüştür.

TARTIŞMA

Genital herpes bulaşıcı bir viral enfeksiyondur. Bu enfeksiyona HSV neden olur ve iki tip HSV vardır. En sık görülen (toplumun %85’i) HSV-1 enfeksiyonu, genital bölge dışındaki deri ve mukozaları tutarken; HSV-2 ise genital ve anal bölge mukoza ve derisinde hastalık yapar. Ancak %10-20 civarında değişen oran-larda bölgeye göre farklı HSV tipiyle enfeksiyon geliş-mektedir. Eski yıllarda genital enfeksiyonları en çok HSV-2 yapmaktaydı. Günümüzde HSV-1 ve HSV-2 eşit sıklıkla bu tabloyu olusturmaktadır (10,11). Genital herpes varlığında özellikle çocuklarda cinsel istismar mutlaka akla gelmelidir. Bu durumda olgunun ve ailesi-nin cinsel istismar açısından psikiyatrik değerlendirme-sinin yapılması, dermatolojiden durumla ilgili konsül-tasyon istenmesi, olası diğer cinsel yolla bulaşabilen hastalıklar açısından araştırılması gerekmektedir. Bu konuda var olan bir algoritma maalesef bulunmamak-tadır. Cinsel istismar yaş gruplarına göre farklı belirtiler göstermekte ve kliniğe başvurular değişik biçimde ola-bilmektedir. Davranış değişikliği Cİ’nin bir ifade biçi-midir genellikle özgün stres uyaranlarına özgün yanıt verirler. Sıfır-üç yaş arası çocuklarda yeme ve uyku bozuklukları, yabancılardan korkma ve yaşına uygun

olmayan cinsel oyunda bulunma görülebilir. Üç yaş çocuklarda bebeksi konuşma, içe çekilme, enürezi, enkoprezi, yeme ve uyku bozuklukları, agresyon, boyun eğme davranışı, devamlı cinsel oyun ve sık mas-türbasyon görülebilir (12). Genital herpes 11 yaş altın-da 1/1000000 gibi bir oranaltın-da oldukça nadir görülmek-tedir. Bu olguların üçte birinde viral investigasyon sap-tanmamış olup çok az bir kısmında da cinsel yolla bula-şan diğer hastalıklara rastlanmıştır (13). Yetişkinlerde cinsel yolla bulaş fazla olmasına rağmen özellikle 5 yaşın altındaki olgularda anogenital herpesin cinsel olmayan yolla da bulaşabildiği bildirilmektedir.

Bu konuda yazın yetersiz olup; varolan yazında İngiltere’de çocuklarda herpetik lezyon varlığında yapı-lan incelemelerde HSV-1’e, HSV-2’ye göre daha çok rastlandığını belirtilmektedir (14). Bu da cinsel olmayan yolla bulaşın daha sık olduğunu göstermektedir (13). Genital herpes ile karşılaşıldığında HSV serotiplendir-mesi yapılması önemlidir. Literatürde genital herpesin serotipleri hakkında bilgi azdır. Genital herpes ile baş-vuran 16 kişinin değerlendirildiği olgu sunumunda 13 kişi de HSV-1, 1 kişi de hem HSV-1 hem HSV-2, 1 kişi de HSV-2 bulunurken 1 kişi de ise viral sitopatoloji saptanmamıştır (13). Genital herpesin olası cinsel olma-yan bulaş yolları; otoinokulasyon, alt bezleme sırasın-da bakım veren erişkinden parmak teması ile bulaş, çocukların birbirine elle teması, enfekte nesnelerle bulaş (tabak, çatal,elbise vb.) olarak bildirilmektedir. Cinsel yolla bulaşın olabilirliğine dair kanıtlar zayıftır. Cinsel yolla bulaş 5 yaşından büyük çocuklarda, geni-tal lezyon tek olduğunda, HSV-2 izole edildiğinde daha çok bildirilmiştir (15).

Bizim olgumuzda altının hala bezleniyor olması ve annenin sık sık uçuk çıkarması, 5 yaşın altında olması cinsel olmayan yolla bulaşmış bir enfeksiyonu düşün-dürmekteydi. HSV serotiplendirilmesi için seroloji istenmiş ve HSV-1 saptanmıştır. Aile ve olgu ile yapılan görüşmeler ve olgunun gelişim değerlendirilmesi son-rasında cinsel istismarı düşündüren bulgulara rastlan-mamış olup olgu duygusal ve fiziksel ihmal ve istismar açısından da ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Tüm bu veriler göz önünde bulundurulduğunda olguda cin-sel olmayan yolla bulaşmış genital herpes düşünülmüş-tür.

381 Özyurt G, Güller B, Baykara B, Gencer Ö, Özbek A

Düşünen Adam The Journal of Psychiatry and Neurological Sciences, Volume 28, Number 4, December 2015

Anogenital herpesi olan çocuk vakalarda cinsel istis-mar mutlaka araştırılmalı fakat cinsel istisistis-mar sorgula-nırken dikkatli olunmalı; aynı zamanda küçük bir çocu-ğun ve ailesinin çocuk psikiyatriye yönlendirilmesi ve değerlendirmesi süreçlerinin aile ve çocuk tarafından anlamlandırılmasının zorluğu da akılda tutulmalıdır. Anogenital herpes cinsel yolla bulaşabildiği gibi; bizim

vakamızda da görülen diğer nedenlerden kaynaklanı-yor olabilir.

Cinsel istismarı değerlendirmede yardımcı olan kıla-vuzlar, pediyatrik genital herpes olgularının cinsel istis-mar yönünden nasıl ele alınması gerektiği konusunda yetersiz kalmaktadır. Bu konuda daha fazla kanıta gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

1. Walker JL, Carey PD, Mohr N, Stein DJ, Seedat S. Gender differences in the prevalence of childhood sexual abuse and in the development of pediatric PTSD. Arch Womens Ment Health 2004; 7:111-121. [CrossRef]

2. Gölge BG, Cinsel Travma Sonrası Oluşan Ruhsal Sorunlar. Nöropsikiyatri Arşivi 2005; 42;19-28.

3. Bozbeyoğlu AÇ, Koyuncu E, Sezgin AU, Kardam F, Sungur A. Türkiye’de ensest sorununu anlamak. Nüfusbilim Derneği ve Birleşmiş Milletlet Nüfus Fonu. Damla Yayıncılık, Ankara, 2009. 4. Gencer Ö, Güvenir T. Çocuk ve Ergenlerde Cinsel istismar: In

Acar B (editor). Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji. İstanbul Medikal Yayıncılık, İzmir, 2010: 32; pp. 351-359.

5. Bromberg K, Hammerschlag M, Rawstron SA, Bilo RAC, Oranje AP. Sexually Transmitted Disease in Children and Adolescents. In: Harper J, Orange A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology. First ed. Oxford: Blackwell Sci 2002: 1510-1529.

6. Todd G, Krause W. Sexually Transmitted Diseases. In: Schachner LA, Hansen RC, (editors). Pediatric Dermatology. Third ed, Edinburgh: Mosby 2003: 1181-1223.

7. Adelson ME, Feola M, Trama J, Tilton RC, Mordechai E. Simultaneous detection of herpes simplex virus types 1 and 2 by real-time PCR and Pyrosequencing. J Clin Virol 2005;33:25-34.

[CrossRef]

8. Savaşır I, Sezgin N, Erol N. Ankara Gelişim Tarama En- vanteri El Kitabı, 1. Basım. Rekmay, Ankara, 1994a.

9. Yalaz K, Anlar B, Bayoğlu B. Denver II Gelişimsel Tarama Testi “Türkiye Standardizasyonu”. Gelişimsel Çocuk Nörolojisi Derneği, Ankara, 2011.

10. Patel R, Barton SE, Brown D, Cowan FM, Kinghorn GR, Munday PE, Scoular A, Timmins D, Whittaker M, Woolley P; Herpes Simplex Virus Special Interest Group of the Medical Society for the Study of Venereal Diseases, United Kingdom; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Office of the World Health Organization. European guideline for the management of genital herpes. Int J STD AIDS 2001; 12(Suppl.3):34-39.

[CrossRef]

11. Serdaroğlu S, Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlara Pratik Yaklaşımlar Sempozyum Dizisi. İstanbul Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sempozyum Serisi Yayın No:61, İstanbul, 183-200. 12. Taneli S, Albayrak EC, Sivrioğlu EY. Ben Hasta Değilim: In Ekşi

A (editör). Çocuk sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1999; 531-541.

13. Reading R, Hughes G, Hill J, Debelle G. Genital herpes in children under 11 years and investigations for sexual abuse. Arch Dis Child 2011; 96:752-757. [CrossRef]

14. Scoular A. Using the evidence base on genital herpes: optimising the use of diagnostic tests and information provision. Sex Transm Infect 2002; 78:160-165. [CrossRef]

15. Reading R, Rannan-Eliya Y. Evidence for sexual transmission of genital herpes in children. Arch Dis Child 2007; 92:608-613.