Obsesif Kompulsif Bozuklukta
biliþsel iþlevlerin Adas-Cog ölçeði ile
deðerlendirilmesi: Saðlýklý kontrol grubuyla
karþýlaþtýrmalý bir çalýþma
Evaluation of neurocognitive deficits in obsessive compulsive disorder
with Adas-cog: A comparative study with the healthy control group
Ayþe Döndü1, Çaðdaþ Öykü Memiþ2, Levent Sevinçok3 1Uzm. Dr., Aydýn Devlet Hastanesi, Psikiyatri, Aydýn
2Doç. Dr., 3Prof. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi, Aydýn
SUMMARY
Objective: Obsessive compulsive disorder (OCD) is cha
racterized by recurrent intrusive thoughts and repetitive behaviors or mental acts compulsions. Previous studies obviously indicate that OCD patients have several impair-ments in memory and other neurocognitive functions. Our primary aim is to assess the cognitive impairment in OCD patients through Alzheimer's Disease Assessment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog) which is widely used in Alzheimer's Dementia. Method: Thirty two
patients with a diagnosis of OCD and twenty six healthy controls were administrated Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-I), Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOKS), ADAS-Cog Scale, Mini Mental Status Examination (MMSE), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) and Hamilton Anxiety Rating Scales (HARS). Results: When we compared two
groups, OCD subjects performed significantly worse in the fields of ADAS-Cog Total (p<0.0001), Word Recall (p<0.0001), Word Recognition (p<0.0001) Commands (p<0.0001), Constructional Praxis (p<0.05) and Orientation (p<0.05) Tests of ADAS-Cog compared to the healthy control group. Conclusion: We suggest that
ADAS-Cog might be used as an available tool to assess some neurocognitive deficits in OCD patients. Further studies in larger samples of OCD patients are needed to assess the availability of ADAS-Cog in measuring the neurocognitive impairments.
Key Words: Adas-Cog, OCD, memory
ÖZET
Amaç: Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) yineleyici ve
sürekli düþünceler ile tekrarlanan davranýþlarla karakte rizedir. Önceki çalýþmalarda OKB hastalarýnda bellek ve diðer nörokognitif iþlevlerde sorunlarýn olduðu saptan-mýþtýr. Çalýþmamýzdaki amacýmýz OKB hastalarýndaki bi liþsel iþlev bozukluklarýný Alzheimer hastalarýnda kul-lanýlan Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme ölçeði-Biliþsel Alt ölçeði (Adas-Cog) ile belirlemeye çalýþmaktýr. Gereç ve Yöntem: Çalýþmaya DSM-IV taný ölçütlerine göre OKB
tanýsý alan 32 hasta ile 26 saðlýklý kontrol alýnmýþtýr. Olgulara Yale-Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeði (Y-BOKÖ), Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme (SCID-I), ADAS-cog ve Mini Mental Durum Ýncelemesi Testi (MMDM), Depresyon ve anksiyete þiddetini belirlemek için Hamilton Depresyon Deðerlendirme Ölçeði (HDDÖ) ve Hamilton Anksiyete Deðerlendirme (HADÖ) ölçekleri uygulanmýþtýr. Bulgular: ADAS-Cog toplam ve alt madde
skorlarý iki grup arasýnda karþýlaþtýrýldýðýnda, ADAS-COG toplam (p<0.0001), kelime hatýrlama (p<0.0001), kelime tanýma (p<0.0001), komutlar (p<0.0001), kon-strüksiyonel praksi (p<0.05), oryantasyon (p<0.05) alt ölçek skorlarýnýn OKB grubunda kontrol grubuna göre anlamlý derecede kötü olduðu bulunmuþtur. Sonuç:
ADAS-Cog OKB hastalarýndaki bazý nörobiliþsel kusurlarý ölçmede uygun bir araç olarak kullanýlabilir. Klinik pratik-te OKB hastalarýndaki biliþsel sorunlarýný saptamada Adas-Cog'un kullanýlmasý ile ilgili daha kapsamlý ileriye dönük çalýþmalara ihtiyaç vardýr.
Anahtar Sözcükler: Adas-Cog, OKB, Hafýza
(Klinik Psikiyatri 2016;19:156-166) DOI: 10.5505/kpd.2016.10820
GÝRÝÞ
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaþanan, belirgin anksiyete ya da sýkýntýya neden olan, yineleyici ve sürekli düþüncelerile obsesyona bir tepki olarak ya da katý bir biçimde uygulanmasý gereken kurallara göre yapmaktan kendini alýkoyamadýðý yineleyici davranýþlardan oluþan, dünyada depresyon, fobiler ve madde kötüye kullanýmýndan sonra en sýk görülen dördüncü psikiyatrik bozukluktur (Eisen ve ark. 2006). OKB, nöropsikolojik kusurlarla iliþ kili olup (Purcell ve ark. 1998), nöropsikolojik çalýþ-malar OKB hastalarýnda frontal lob iþlevleri, görsel mekansal iþlevler ve bellek iþlevlerinde kötüleþme olduðunu ortaya koymuþtur (Head ve ark. 1989). Bununla birlikte, baþlýca ve en çok tekrarlanan anormallik yürütücü iþlevler ve görsel bellekteki iþlev bozukluðudur (Christensen ve ark. 1992, Savage ve ark. 1999). OKB'de ortaya çýkan biliþsel kusurlara kaudat nukleusu da içine alan frontal subkortikal devrelerdeki anormallikler neden olmaktadýr (Kwon ve ark. 2003). Bu devreler, kar-maþýk zihinsel ve motor olmayan yüksek biliþsel iþlevlerin düzenlenmesinde rol oynamaktadýr (Andreasen ve ark. 1998). OKB hastalarýnda yapýlan Magnetic Rezonans Görüntüleme (MRG) çalýþmalarýnda beyin patolojilerini kanýtlar nitelikte prefrontal, singulat, talamik ve temporolimbik böl-gelerde hacim azalmasý saptanmýþtýr (Valente ve ark. 2005). OKB'deki beyin hacim deðiþiklikleri ile ilgili yapýlan bir meta-analiz çalýþmasýnda tüm beyin açýsýndan kontrollere göre OKB hastalarýnda hacim ile ilgili farklýlýklar bulunmamakla birlikte, OKB hastalarýnýn sol ASK, sol ve sað OFK hacim-lerinde kontrollere göre azalma saptanmýþtýr (Rotge ve ark. 2009). Fonksiyonel görüntüleme çalýþmalarýnda da metabolik ve fonksiyonel anor-mallikler hemen hemen ayný beyin bölgelerine denk gelmektedir. Sadece orbitofrontal, anterior singulat korteks, basalganglia ve talamusda deðil, ayný zamanda lateralprefrontalkorteksde de fonksiyonel anormallikler saptanmýþtýr (Henseler ve ark. 2008). Elde edilen bu bulgular OKB hasta-larýndaki prefrontal-striatal-thalamik döngüdeki bozukluklarýn patofizyolojik yönlerini göstermek-tedir. OKB hastalarýndaki dorsalprefrontalstriatal yanýttaki azalma plan yapmanýn bozulmasý ile ilgili bulunmuþtur (Van den Heuvel ve ark. 2005). OKB hastalarýnda yapýlan bir çalýþmada, prefrontal
loblarda hacim açýsýndan anlamlý fark bulunma-masýna raðmen, sað ve sol prefrontal lob gyrifikas yonunda azalma saptanmýþtýr (Wobrock ve ark. 2010). OKB hastalarýnda beyin hacimleri ve katlan-ma arasýnda benzer korelasyon olkatlan-makatlan-masý OKB'nin de nörogeliþimsel ya da beyin maturasyonu ile patofizyolojik bir baðlantýsý olduðunu düþündürmektedir.
Greisberg ve McKay'ýn (2003) OKB hastalarýnda biliþsel kusurlarýn en tutarlý olarak, kýsa ve uzun dönemli bellekle birlikte organizasyonel strateji-lerin kullanýmýný gerektiren testlerde saptandýðýný ilk ileri süren araþtýrmacýlar arasýnda yer almak-tadýr.
OKB'de bellek ve bazý yürütücü iþlevleri deðer-lendirmek klinik uygulamalarda zaman alýcý ve zor bir iþlemdir. Biz bu çalýþmada OKB hastalarýnda biliþsel yýkýmýn saptanmasý ve çeþitli sosyode-mografik deðiþkenler ile iliþkisi olup olmadýðýnýn belirlenmesi amacýyla, Alzheimer tipi Demans için geliþtirilmiþ olan ve bu hastalýðýn prognozunu takip etmede kullanýlan bir ölçek olan ADAS-COG ölçeðini (Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme ölçeði-Biliþsel Alt ölçeði) kullandýk. Bu ölçek daha önce OKB hastalarýnda kullanýlmamýþtýr. Bu çalýþ-mada ADAS-COG ölçeðinin OKB hastalarýnda hýzlý ve etkili bir þekilde bellek ve bazý yürütücü iþlevlerin ölçümünde etkin bir araç olup olamaya-caðýný kontrol grubuyla karþýlaþtýrmalý olarak araþtýrmak istedik. Elde edeceðimiz veriler ýþýðýnda daha büyük örneklemden oluþan OKB hastalarýnda bellek iþlevlerinin deðerlendirilmesinde bu ölçeðin geçerli ve güvenilir bir ölçek olup olmadýðý konusu-nun araþtýrýlmasý gerektiðini düþünüyoruz. Özellik-le son zamanlarda psikiyatrik hastalýklarda biliþsel sorunlarýn düzeltilmesi açýsýndan yeni ilaçlar geliþtirilmektedir bu açýda düþünüldüðünde psiki yatrik tedavilerin en zayýf kaldýðý alanlardan biri olan biliþsel sorunlarýn takibi de daha geri planda kalmaktadýr. bu amaçla klinik pratikte gerek tedavinin bellek baþta olmak üzere biliþssel iþlevlere olan etkisini anlamada pratik ve güvenilir araçlara ihtiyaç duyulmaktadýr.
GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem
Bu araþtýrma, Adnan Menderes Üniversitesi Giriþimsel Olmayan Klinik Araþtýrmalar Etik Kurulu tarafýndan 2012/80 protokol sayýsý ile onay-lanmýþtýr. Araþtýrmaya Adnan Menderes Üniver-sitesi Týp Fakültesi Hastanesi Psikiyatri Polikliniðine baþvuran ve çalýþmaya katýlmayý kabul eden DSM-IV taný ölçütlerine göre OKB tanýsý alan 32 hasta ile kontrol grubu olarak yaþ, cinsiyet ve eðitim açýsýndan eþleþtirilmiþ herhangi bir fiziksel ve psikiyatrik bozukluðu olmayan 26 saðlýklý kiþi alýnmýþtýr. OKB grubuna þiddetli major depresyon ve diðer anksiyete bozukluklarý, þizofreni, bipolar bozukluk, zeka geriliði, alkol madde kullaným bozukluðu tanýsý olan kiþiler dahil edilmemiþtir.
Yaþam Boyu obsesyon ve kompulsiyon içerikleri incelendiðinde OKB'li hastalarda kirlenme (%81.3), simetri (%56.3), kontrol (%50) ve saldýr-ganlýk (%37.5) obsesyonlarý; temizleme (%75), sýralama (%56.3), kontrol (%50) ve sayma (%31.3) kompulsiyonlarý vardýr. Güncel obsesyon ve kom-pulsiyon belirtilerine bakýldýðýnda kirlenme (%75), simetri (%53.1), kontrol (%37.5) ve saldýrganlýk (%25) obsesyonlarý;temizleme (%68.8), sýralama (%53.1),kontrol (%37.5) ve sayma (%18.8) kom-pulsiyonlarý bulunmaktadýr.
Veri Toplama Araçlarý
Araþtýrmacýlar tarafýndan hazýrlanmýþ olan bir görüþme formuyla katýlýmcýlarýn yaþ, medeni durum, eðitim ve meslek gibi sosyodemografik özellikleri, þu anki tedavisi, tedaviye baþlama zamaný, hastalýk baþlama süresi ve ek hastalýklarý kaydedilmiþtir. Olgulardaki güncel obsesif-kompul-sif (OK) belirtilerin þiddetini ve içeriðini belirlemek için bütün örnekleme Yale-Brown Obsesyon-Kompulsiyon Ölçeði (Y-BOKÖ) uygulanmýþtýr. Olgular yaþam boyu majör depresyon(MD), OKB ve diðer majör psikiyatrik bozukluklar yönünden DSM-IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme (SCID-I) ile deðerlendirilmiþtir. Biliþsel bozukluðun derecesini ölçmek için "Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale (Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme
ölçeði - Biliþsel Alt ölçeði)" (ADAS-cog) ile "Mini MentalStateExamination (Mini Mental Durum Ýncelemesi Testi)" (MMDM) uygulanmýþtýr. Depresyon ve anksiyete þiddetini belirlemek için Hamilton Depresyon Deðerlendirme Ölçeði (HDDÖ) ve Hamilton Anksiyete Deðerlendirme (HADÖ) ölçekleri kullanýlmýþtýr.
DSM-IV Eksen I Bozukluklarý için Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme (SCID-I) DSM-IV sistemine göre taný koyma amacýyla First ve arkadaþlarý (1997) tarafýndan geliþtirilmiþ olup Çorapçýoðlu ve arkadaþlarý (1999) tarafýndan dilimize çevirisi yapýlarak, güvenirlik çalýþmasý gerçekleþtirilmiþ ve kullaným kýlavuzu yayýnlanmýþtýr.
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði (HDDÖ) HDDÖ, son bir hafta içerisindeki depresyon belir-tilerinin görüþmeci tarafýndan deðerlendirildiði 17 maddeden oluþan bir testtir (Hamilton 1960). HDDÖ ilk kez hastanede yatan hastalar için geliþtirilmiþ olduðu için daha çok depresyonun melankolik ve fiziksel belirtileri üzerinde durur. Ölçeðin geçerlilik ve güvenilirliði Akdemir ve arkadaþlarý (1996) tarafýndan da test edilmiþtir. Hamilton Anksiyete Deðerlendirme Ölçeði (HADÖ) Hamilton (1959) tarafýndan geliþtirilen bu ölçek uygulanan bireylerde anksiyete düzeyini ve belirti daðýlýmýný belirlemek ve þiddet deðiþimini ölçmek amacýyla hazýrlanmýþ 14 maddeden oluþur. Ölçekte maddelerin varlýðý ve þiddeti görüþmeci tarafýndan deðerlendirilir. Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalýþmasý Yazýcý ve arkadaþlarý (1998) tarafýndan yapýlmýþtýr.
Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme ölçeði-Biliþsel Alt ölçeði (ADAS-Cog) Alzheimer hastalarýnda bi liþsel iþlevlerdeki deðiþiklikleri deðerlendirmek için geliþtirilmiþtir. Tarama ya da taný aracý deðildir. Ancak, demans gidiþinin duyarlý bir belirtecidir ve klinik kullanýmda faydalýdýr. ADAS-Cog, takrinin klinik çalýþmalarýnda FDA tarafýndan onaylanmýþ ve o zamandan beri de Alzheimer'daki ilaç çalýþ-malarýnda biliþsel etkiyi ölçmede standart araçlar-dan biri olmuþtur. Çoðu klinik çalýþmada baþlýca sonuç ölçümü olarak tercih edilmektedir. Hafýza, dil ve praksi þeklinde 3 biliþsel alaný deðerlendirir. 0-70 arasýnda skorlanýr. Yüksek skorlar kötü
duru-mu gösterir.
Alzheimer hastalarý için geçerlilik ve güvenilirliði, uygulayýcýlar arasý ve test-tekrar test güvenilirliði oldukça iyi bulunmuþtur. Türk toplumuna uyarla-masý ve geçerlilik ve güvenilirlik çalýþuyarla-masý Mavioðlu ve arkadaþlarý (2004) tarafýndan yapýlmýþtýr. Yale Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeði (Y-BOKÖ) Y-BOKÖ, Goodman ve arkadaþlarý (1989) tarafýndan geliþtirilmiþtir. 1989'dan beri birçok çalýþmada yayýn olarak kullanýlmakta olan bu ölçek, DSM-IV saha çalýþmalarýnda da kullanýlmýþtýr. Y-BOKÖ, OK belirtilerin þiddetini ölçmek, klinik seyri ve tedavinin sonuçlarýný deðerlendirme duyarlýlýðý ile diðer ölçeklere üstünlük saðlamak-tadýr. Ölçeðin deðerlendirilmesi klinisyen tarafýn-dan yapýlýr. Daha sonra klinisyen tarafýntarafýn-dan genel obsesyon puaný (GOP), genel kompulsiyon puaný (GKP) ve toplam puan (GTOP) hesaplanýr. Y-BOKÖ ölçeðine göre hastalarýn GOP ve GKP için alabilecekleri en yüksek puan 20'dir. GTOP, GOP VE GKP'nin toplamýdýr ve hastalarýn alabildiði en yüksek puan 40'týr. Türkçe geçerlilik ve güvenirlik çalýþmasý Karamustafalýoðlu ve arkadaþlarý (1993) ile Tek ve arkadaþlarý (1995) tarafýndan yapýlmýþtýr Mini-Mental Durum Muayenesi (MMDM) En yaygýn kullanýlan biliþsel tarama araçlarýndandýr. Güngen ve arkadaþlarý (2005) tarafýndan Türkçe standar dizasyonu da yapýlmýþ olup, ayný ekip tarafýndan önerilen okur-yazar olmayanlar için de düzenlen-miþ bir ölçek de mevcuttur. Dünya çapýnda en yaygýn biçimde kullanýlan ölçeðin pratikte tek bir hastada taný amaçlý deðil de biliþsel bozulma konusunda genel bir fikir edinme ve zaman içinde deðiþimi izlemede kullanýldýðý takdirde çok yararlý olduðu açýktýr.
Ýstatistiksel Analiz
Çalýþmada elde edilen bulgular deðerlendirilirken, istatistiksel analizler için "SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17,0" paket prog ramý kullanýldý. Deðiþkenlerin normal daðýlýma uygunluðu görsel (histogram ve olasýlýk) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testileri) kullanýlarak incelendi. Yaþ, ADAS-Cog ve kelime belleði haricindeki deðiþkenlerin normal daðýlýma uymadýðý tespit edildi. Sayýsal deðiþkenleri iki grup arasýnda karþýlaþtýrmak için normal
daðýlý-ma uyan deðiþkenlerde student's t test, nordaðýlý-mal uymayan deðiþkenlerde Mann-Whitney U testi, kategorik deðiþkenleri karþýlaþtýrmak için ise ki-kare testi kullanýldý. ADAS-Cog toplam ve alt ölçek skorlarý ile OK semptomatoloji skorlarý arasýndaki baðýntý Spearman Korelasyon Testi ile incelen-miþtir. OKB varlýðýna etki eden faktörlerin deðer-lendirilmesinde ise Lojistik Regresyon Analizi Backward: LR kullanýldý. Ýstatistik anlamlýlýk sýnýrý 0,05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Gruplarýn Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri ne Göre Karþýlaþtýrýlmasý: Araþtýrmanýn örnekle-mi OKB tanýsý alan 32 kiþi ile 26 saðlýklý kontrol kiþisinden oluþturulmuþtur. OKB grubu ile saðlýklý kontrol grubu arasýnda yaþ, eðitim düzeyi, cinsiyet, medeni durum, depresyon öyküsü bakýmýndan anlamlý fark saptanmamýþtýr. HDDÖ, HADÖ ve MMDM skorlarý OKB grubunda kontrol grubuna anlamlý olarak daha yüksektir (p<0.0001) (Tablo 1). OKB grubunun güncel YBOKÖ- Toplam ve Obsesyon-kompulsiyon alt ölçek skorlarý, Yaþam boyu ve güncel obsesyon ve kompulsiyon ortala-malarý Tablo 1 de gösterildiði gibidir.
Gruplarýn Nöropsikiyatrik Özelliklerine Göre Karþýlaþtýrýlmasý: ADAS-Cog toplam ve alt madde skorlarý iki grup arasýnda karþýlaþtýrýldýðýnda, ADAS-COG toplam (p<0.0001), kelime hatýrlama (p<0.0001), kelime tanýma (p<0.0001), komutlar (p<0.0001),konstrüksiyonelpraksi (p<0.05), oryantasyon (p<0.05), kelime tanýma (p<0.0001 )alt ölçek skorlarýnýn OKB grubunda kontrol grubuna göre anlamlý olarak yüksek olduðu bulun-muþtur (Tablo 2).
ADAS-COG skorlarý ile OK semptomatoloji arasýndaki iliþkiler: Baðýntý analizi ile ince-lendiðinde ADAS-Cog alt maddelerinden kelime belleði (r > 0.3, p < 0.001), komutlar (r > 0.5, p < 0.001), konstruksiyonel praksi (r < 0.3, p < 0.05), kelime tanýma (r > 0.5, p < 0.001), ile YBOKÖ Toplam ve Obsesyon-kompulsiyon alt ölçek skorlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý, pozitif yönde bir iliþki saptanmýþtýr (Tablo 3).
OKB varlýðýna etki eden faktörler: Ýkili analizlerde 58 katýlýmcýda anlamlý fark bulunan dört deðiþken (ADAS-Cog, HDDÖ, HADÖ, MMDM) Backward: LR lojistik regresyon analizine alýndý (Tablo 4). Bu deðiþkenlerden ikisinin OKB varlýðý-na etki eden faktör olduklarý tespit edildi. ADAS-Cog ve HDDÖ puanlarýnda artmanýn OKB olasýlýðýnda azalmayla iliþkili olduðu sonucuna ulaþýldý (sýrasýyla OR 0.605, 0.808).
TARTIÞMA
Bu çalýþma bildiðimiz kadarýyla literatürde, OKB hastalarýnýn biliþsel yýkýmýný ADAS-Cog ile deðer-lendirmeye çalýþan ilk araþtýrmadýr. Çalýþmamýzýn temel amacý, bellek ve diðer biliþsel iþlevlerde çeþitli sorunlar olduðu bilinen OKB hastalarýndaki bellek iþlevlerini ADAS-Cog ile hýzlý ve etkin bir þekilde deðerlendirebilmektir. Bu çalýþmanýn en önemli kýsýtlýlýklarý OKB ve kontrol grubunda olgu sayýsýnýn az olmasýdýr. Ayrýca giriþ bölümünde de belirttiðimiz gibi ADAS-Cog ölçeði OKB hasta-larýnda daha önce kullanýlmamýþ ve bu hastalarda
geçerlik ve güvenilirlik çalýþmasý yapýlmamýþtýr. Ancak elde ettiðimiz ön bulgularla bu ölçeðin OKB hastalarýnda kullanýlabilmesi için geçerlik ve güve-nilirlik çalýþmasýnýn yapýlabileceðini düþünmekte yiz.
Gruplarýn sosyodemografik özelliklerine bakýldýðýnda iki grup arasýnda anlamlý farklýlýk sap-tanmamýþtýr. HDDÖ ve HADÖ açýsýndan iki grup arasýnda anlamlý fark olmasýna raðmen her iki ölçek açýsýndan bakýldýðýnda ortalama deðerleri eþik altýnda olduðu görülmektedir. Bu durum özel-likle bellek iþlevlerini etkileyebileceði düþünüldüðünden OKB'ye eþlik eden þiddetli majör depresyon ve diðer anksiyete bozukluðu olan hasta-larýn çalýþmaya alýnmamasý ile ilgilidir.
Nöropsikiyatrik inceleme MMDM ve ADAS-Cog ölçekleriyle gerçekleþtirilmiþtir. MMDM skorlarýn-da fark olmasý OKB hastalarýnskorlarýn-da genel biliþsel durumun anlamlý bir þekilde bozulmuþ olduðunu göstermiþtir. ADAS-Cog toplam, kelime hatýrlama, kelime tanýma, komutlar, konstrüksiyonel praksi, oryantasyon ve kelime tanýma alt madde skor-larýnýn OKB grubunda kontrol grubuna göre daha Tablo 1. Gruplarýn Sosyodemografik ve Klinik Deðiþkenlere Göre K arþýlaþtýrýlmasý
OKB: Obsesif kompulsif bozukluk
HDDÖ: Hamilton Depresy on Derecelendirme Ölçeði HADÖ: Hamilton Anksi yete Deðerlendirme Ölçeði MMDM: Mini-Mental Durum Muayenesi
OKB (s=32) OKB-Kontrol (s=26) Ýstatistiksel Analiz S % S % ÷2 df P Cinsiyet Kadýn Erkek 17 15 53.10 46.90 15 11 57.70 42.30 0.121 1 0.728 Medeni durum Evli Bekar Boþanmýþ Dul 17 15 - - 53.10 46.90 - - 19 7 - - 73.10 26.90 - - 2.425 1 0.119 Kiþide Depresyon öyküsü 13 40.60 11 42.30 0.017 1 0.897 Ort SS Ort SS t df P Yaþ 34.67 11.22 35.23 10.91 -1,88 55 0.852
Ort (Med) SS Ort (Med) SS U Z P
Eðitim Düzeyi (yýl) 9.65 (11.0) 4.48 10.07 (10.0) 5.29 380.0 -0.576 0.565
HDDÖ 7.81 (7.5) 5.33 3.30 (3.5) 2.88 193.5 -3.494 <0.001
HADÖ 10.40 (8.5) 7.76 4.11 (3.5) 3.92 192.0 -3.514 <0.001
yüksek bulunmasý OKB hastalarýnda sýnýrlý bir bellek sorunu olabileceðini düþündürmektedir. OKB grubunun kontrol grubuna göre anksiyete ve depresyon skorlarýnýn eþik altý olsa da daha yüksek olmasýnýn sonuçlarý etkileyebileceði ve farmakote rapi almalarý verileri yorumlarken göz önünde bulundurmasý gereken bir durumdur.
OKB grubunda kontrol grubuna göre tespit edilen biliþsel fonsiyon bozukluðunun depresyon ve anksiyete nedenli olup olmadýðýnýn (karýþtýrýcý fak-tör olup olmadýklarý) tespiti için lojistik regresyon analizi yapýlmýþtýr. Lojistik regresyon analizi sonu-cu OKB grubunda kontrol grubuna göre tespit edilen biliþsel fonksiyonlarda azalmanýn depresyon
ve anksiyetenin etkisinden baðýmsýz olduðu tespit edilmiþtir.
Araþtýrmamýzýn bulgularýna göre baðýntý analizi ile incelendiðinde ADAS-Cog alt maddelerinden kelime belleði, komutlar, konstruksiyonel praksi, kelime tanýma ile YBOKÖ Toplam ve Obsesyon kompulsiyon alt ölçek skorlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý, pozitif yönde bir iliþki saptanmýþtýr. Bu bulgular OKB hastalarýnda özellikle bellek kusurlarýyla OKB þiddeti arasýnda önemli bir iliþki olabileceðini göstermektedir.
Literatüre bakýldýðýnda Alzheimer hastalarýnda bu ölçek kullanýlarak ilaçlarýn kognisyona olan et kileriyle ilgili çalýþmalar yer almaktadýr. Memantin Tablo 2. Gruplarýn Nöropsikiyatrik Özelliklerine Göre K arþýlaþtýrýlmasý
OKB: Obsesif kompulsif bozukluk
ADAS-Cog: Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme ölçeð i-Biliþsel Alt ölçeði OKB (s=32) OKB-Kontrol (s=26) Ýstatistiksel Analiz Ort SS Ort SS t df P ADAScog Total 9.90 3.27 4.63 3.00 6.32 56 <0.001 Kelime Hatýrlama 4.57 1.29 2.74 1.40 5.13 56 <0.001
Ort (Med) SS Ort (Med) SS U Z P
Nesneleri ve Parmaklarý Adlandýrma 0.03 (0.0) 0.17 0.00 (0.0) 0.00 403.0 -0.901 0.367 Komutlar 0.96 (1.0) 0.30 0.46 (0.0) 0.58 211.5 -3.903 <0.001 Konstrüksiyonel Praksi 0.59 (0.5) 0.66 0.23 (0.0) 0.42 295.0 -2.221 0.026 Ýdeasyonel Praksi 0.15 (0.0) 0.44 0.00 (0.0) 0.00 364.0 -1.851 0.064 Oryantasyon 0.28 (0.0) 0.68 0.00 (0.0) 0.00 338.0 -2.308 0.021 Kelime Tanýma 3.26 (3.0) 1.91 1.23 (1.0) 1.20 112.5 -4.605 <0.001 Test yönergesini Hatýrlama 0.00 (0.0) 0.00 0.00 (0.0) 0.00
Konuþma Dili Yeteneði 0.00 (0.0) 0.00 0.00 (0.0) 0.00
Spontan konuþmada Kelime Bulma Güçlüðü
0.00 (0.0) 0.00 0.00 (0.0) 0.00
tedavisi ile tüm kognitif alanlarda iyileþme olduðunu belirten çalýþma olduðu gibi donepezil ile yapýlan bir çalýþmada ADAS-Cog ile klinik arasýn-da korelasyon olmadýðý üzerinde durulmuþtur. (Rockwood ve ark. 2007, Mecocci ve ark. 2009). OKB hastalarýndaki bellek bozukluklarýnýn organi-zasyonel eksikliklere, özellikle yürütücü iþlev bozukluðuna ikincil geliþtiði öngörülmektedir. Cutler ve Graf (2009) tarafýndan hazýrlanan bir gözden geçirme yazýsýnda, OKB ve saðlýklý kontrol-lerin sözel hafýza açýsýndan karþýlaþtýrýldýðý 114 çalýþmanýn 29'unda OKB'li hastalarýn kontrollere göre sözel belleklerinin daha kötü olduðunu bildirmiþtir . Yürütücü iþlevlere ve hafýzaya yönelik baþka bir gözden geçirmede ise OKB'de birincil nöropsikolojik sorunun yürütücü iþlevlerde olabile-ceði izlenimi üzerinde durulmuþtur (Olley ve ark. 2007). Dikkate yönelik set-shifting, sözel akýcýlýk, plan yapma ve karar verme gibi yürütücü iþlevlerde kontrollere göre hemen hemen benzer baþarý göstermelerine raðmen yanýt latansýnda uzama, bir önceki uygun olmayan cevabý tekrarlama ve deðiþen durumlara uyumda zorluklar saptanmýþtýr. Bunlar biliþsel hýzdaki azalmaya ikincil olup, kont
rol etme davranýþýndaki artýþ hata yapmayý azalt-maya yönelik bir giriþim olup spontan alternatif çözüm bulma ve organizasyonel stratejilerde yeter-sizlik, altenatifleri deðerlendirmede ve seçmede kararsýzlýk belirgindir.
OKB'deki sözel belleðe ve alt kategorilerine bakýldýðýnda ise, son zamanlarda yapýlan çalýþ-malarda bizim çalýþmamýzdan farklý olarak OKB ve kontrol grubu ile çeþitli nöropsikolojik testlerle karþýlaþtýrýldýðýnda sözel bellek yönünden benzer performanslar gözlenmiþtir (Zielinski ve ark. 1991, Christensen ve ark. 1992). sözel bellek perfor-manslarýnýn farklý bulunmadýðý bir çalýþmada eþ zamanlý yapýlan beyin görüntülemelerinde frontal ve paryatel bölgelerde saðlýklý kontrollere göre aþýrý aktivite saptanmýþtýr (Henseler ve ark. 2008). Bilginin nasýl elde edildiði ile ilgili kopyalama stratejileri ve özellikle semantik süreçlerle ilgili organizasyonel stratejilerde de yetersizlik saptan-mýþtýr (Deckersbach ve ark. 2000, Savage ve ark. 2000).
Tablo 3. ADAS-COG skorlarý ile Obsesif Kompulsif S emptomatoloji Arasýndaki Ý liþkia
aSpearman korelasyon katsayýsý (r) < 0.3 düþük veya anlamsýz, 0.3 -0.5 arasý orta, > 0.5 orta yüksek korelasyonu
götermektedir
*p<0.05, **p< 0.01, ***p < 0.001.
Y-BOKÖ: Yale Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeði
ADAS-Cog: Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme ölçeði-Biliþsel Alt ölçeði
Y-BOKÖ Toplam Y-BOKÖ Komp. Y-BOKÖ Obs.
R R R
ADAS-Cog Total 0,570*** 0,580*** 0,539**
Kelime Hatýrlama 0,431** 0,451*** 0,389**
Nesneleri ve Parmaklarý Adlandýrma 0,104 0,097 0,092
Komutlar 0,542*** 0,523*** 0,554*** Konstrüksiyonel Praksi 0,321* 0,336* 0,291* Ýdeasyonel Praksi 0,202 0,201 0,183 Oryantasyon 0,285* 0,282* 0,266* Kelime Tanýma 0,485*** 0,484*** 0,474*** Anlama 0,238 0,235 0,238
Bilgi kodlama süreçlerini inceleyen daha ileri çalýþ-malarda Sawamura ve arkadaþlarý (2005) OKB hastalarýndaki anlýk spontan hatýrlamadaki bozul-malarýn semantik stratejileri spontan kullanýmda azalma ile ilgili olduðunu bildirmiþlerdir. OKB hastalarýnýn kelimelerin semantik özelliklerini analiz etmede kontrollerden daha yavaþ olduðu ve bu yavaþlýðýn kodlamada sorunlara yol açabileceði düþünülmüþtür. Depolama ve geri çaðýrma gibi sözel bilginin OKB hastalarýnda korunmuþ olduðu ve muhtemel bozulmalarýn kodlama stratejilerinde ki bozukluða baðlý olduðu varsayýlmaktadýr. OKB hastalarýnda görsel-motor yavaþlama, yürütücü iþlevlerde ve görsel bilgiyi iþlemedeki sorunlar gibi biliþsel bozuklar olabilmektedir (Kuelz ve ark. 2004). Baþka bir çalýþmada OKB hastalarý panik bozukluk ve MD hasta gruplarý ile yürütücü iþlevler, görsel hafýza ve dikkat açýsýndan karþýlaþtýrmýþtýr. Sadece OKB grubunda uzaysal çalýþma belleði ve tanýmayý içeren testlerde sorun-lar saptanmýþtýr (Purcell ve ark. 1998). OKB hasta-larýndaki yürütücü iþlevler ve yanýthasta-larýndaki
gecik-meler ile ilgili çalýþmalar OKB hastalarýnýn frontal ve subkortikal sistemle ilgili sorunlarýnýn olduðunu desteklemektedir. Londra Kulesi testinde ayný þe kilde OKB hastalarýnýn stratejik süreçlerde de sorun yaþadýðý ortaya konmuþtur (Purcell ve ark. 1998). Bir çalýþmada, OKB ile kontrol grubu karþýlaþtýrýldýðýnda görsel bellek ve organizasyon, problem çözme, görsel motor hýz, gecikmiþ uzaysal geri çaðýrma açýsýndan farklýlýk saptanmýþtýr. Sözel akýcýlýk olarak sadece MD grubunda fark bulun-muþ, OKB ve MD arasýnda görsel organizasyon ve problem çözme arasýnda farklýlýk saptanmýþtýr. Bu bulgularýn OKB'ye özgü biliþsel bozukluklar olduðu düþünülmüþtür (Rampacher ve ark. 2010). Rey Karmaþýk Þekil Testi kullanýlarak da benzer sonuçlar bulunmuþtur (Savage ve ark. 1999). Bu test ile OKB hastalarýnda anlýk sözel olmayan bellek sorunlarý saptanmýþtýr. OKB hastalarýndaki organizasyonel stratejilerdeki sorunlardan kay-naklanan görsel bellek ile ilgili bozukluklarýn olduðu düþünülmüþtür.
Bu çalýþmada Yaþam Boyu obsesyon ve kompulsi Tablo 3. ADAS-COG skorlarý ile Obsesif Kompulsif S emptomatoloji Arasýndaki Ý liþkia
aSpearman korelasyon katsayýsý (r) < 0.3 düþük veya anlamsýz, 0.3 -0.5 arasý orta, > 0.5 orta yüksek korelasyonu
götermektedir
*p<0.05, **p< 0.01, ***p < 0.001.
Y-BOKÖ: Yale Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk Ölçeði
ADAS-Cog: Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme ölçeði-Biliþsel Alt ölçeði
Y-BOKÖ Toplam Y-BOKÖ Komp. Y-BOKÖ Obs.
R R R
ADAS-Cog Total 0,570*** 0,580*** 0,539**
Kelime Hatýrlama 0,431** 0,451*** 0,389**
Nesneleri ve Parmaklarý Adlandýrma 0,104 0,097 0,092
Komutlar 0,542*** 0,523*** 0,554*** Konstrüksiyonel Praksi 0,321* 0,336* 0,291* Ýdeasyonel Praksi 0,202 0,201 0,183 Oryantasyon 0,285* 0,282* 0,266* Kelime Tanýma 0,485*** 0,484*** 0,474*** Anlama 0,238 0,235 0,238
yon içeriklerine bakýldýðýnda OKB'li hastalarda en sýk kirlenme, simetri, kontrol ve saldýrganlýk obsesyonlarý; temizleme, sýralama, kontrol ve sayma kompulsiyonlarý vardýr. Güncel obsesyon ve kompulsiyon belirtilerine bakýldýðýnda OKB grubunda ise en sýk kirlenme, simetri, kontrol ve saldýrganlýk obsesyonlarý; temizleme, sýralama, kontrol ve sayma kompulsiyonlarý vardýr. OKB grubunda da bazý obsesyonlarda azalma görülürken, bazýlarýnda da önemli bir deðiþiklik olmadýðý anlaþýlmýþtýr. Çalýþmamýzda OKB hasta-larýnýn geçmiþ ve þimdiki obsesyonlarý arasýnda aþýrý fark olmamasýnýn sebebi saptayabildiðimiz kadarý ile yeni taný alan ve ilaç tedavisine yeni baþlanan hastalardan oluþmasýdýr. Tallis ve arkadaþlarý (1999) þüphe obsesyonlarý ile sözel olmayan hafýza problemleri arasýnda iliþki bulmuþtur. Bazý çalýþ-malarda da kont rol etme obsesyon ve kompulsi yonlarý olan OKB hastalarýnýn olmayanlara göre genel bellek sorunlarýna daha eðilimli olduklarý saptanmýþtýr (Sher ve ark. 1989). Son çalýþmalarda OKB ve subklinik kontrol edici kiþilerde epizodik bellekle ilgili bozukluklara ortaya konmuþtur (Rubenstein ve ark. 1993).
Baþka bir çalýþmada ise kontrol eden OKB hasta-larýnda bellek açýsýndan kontrol etmeyenlere göre fark olmadýðý saptanmýþtýr (Tekcan ve ark. 2007). Önceki çalýþmalara göre, kiþilik özelliklerinden özellikle mükemmelliyetçilik, kontrol etme kom-pulsiyonlarýna ve bellek performanslarýna katkýda bulunuyor olabilir (Gershuny ve Sher 1995). Bu çalýþmanýn en önemli kýsýtlýlýðý hasta sayýsýnýn az olmasý ve farmakoterapi alan hastalarýn da çalýþ-maya dahil edilmesidir.
SONUÇ
Sonuç olarak, ADAS-Cog ölçeði OKB hastalarýnda bazý nörobiliþsel bozukluklarýn deðer-lendirilmesinde kullanýlabilir olmasý ile ilgili hasta sayýsýnýn daha fazla alýndýðý ileriye dönük çalýþ-malara ihtiyaç vardýr. Bu alanda günümüzde kul-lanýlan ölçeklerin hastalar için uzun ve zor olabile-ceði göz önüne alýndýðýnda ADAS-Cog gibi hasta-larda kolaylýkla ve zaman almadan kullanýlabilecek ölçeklerin geliþtirilmesi geçerlilik ve güvenirlik-lerinin saptanmasý açýsýndan bizim çalýþmamýzýn bu konuda yapýlacak baþka çalýþmalara öncü olabile-ceði düþünülmektedir.
Yazýþma adresi: Prof. Dr. Levent Sevinçok, Adnan Menderes Üniversitesi, Psikiyatri A.D., Aydýn, lsevincok@adu.edu.tr Tablo 4. OKB Varlýðýna Etki Eden Faktörlerin Lojistik Regresyon Analizi Backward: LR
Belirleyici Deðiþken B SE p Olasýlýk oraný (OR) Güven aralýðý (%95) ADAS-Cog -0.503 0.146 0.001 0.605 (0.455-0.804) HDDÖ -0.213 0.109 0.05 0.808 (0.653-1.000) Constant 4520 1.246 <0.001 91.878
Cox & Snell R2= 0.464, Nagelkerte R2=0.631, Hosmer -Lemeshow ÷2=4.230 (p=0.836) OKB: Obsesif kompulsif bozukluk
ADAS-Cog: Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme Ölçeði -Biliþsel Alt Ölçeði HDDÖ: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeði
HADÖ: Hamilton Anksiyete Deðerlendirme Ölçeði MMDM: Mini-Mental Durum Muayenesi
KAYNAKLAR Akdemir A, Örsel S, Dað Ý ve ark.(1996) Hamilton Depresyon
Derecelendirme Ölçeði (HDDÖ) nin geçerliði, güvenilirliði ve klinikte kullanýmý. 3P Dergisi, 4: 251-259.
Andreasen NC, Paradiso S, O'Leary DS.(1998) "Cognitive dys-metria" as an integrativetheory of schizophrenia: a dysfunction in cortical-subcortical-cerebellarcircuitry? Schizophr. Bull, 24: 203-218.
Christensen KJ, Kim SW, Dysken MW, Hoover KM.(1992) Neuropsychological performance in obsessive-compulsivedisor-der. BiolPsychiatry, 31: 4-18.
Cuttler C, Graf P. (2009) Checking-in on the memory deficit and meta-memory deficit theories of compulsive checking. Clin Psychology Rev, 29: 393-409.
Çorapçýoðlu A, Aydemir Ö, Yýldýz M ve ark.(1999) DSM-IV Eksen I Bozukluklarý (SCID-I) Ýçin Yapýlandýrýlmýþ Klinik Görüþme, Klinik Versiyon. Ankara, Hekimler Yayýn Birliði. Deckersbach T, Otto MW, Savage CR ve ark. (2000) The rela-tion ship between semantic organizarela-tion and memory in obses-sive-compulsivedisorder. Psychotherapy and Psychosomatics, 69: 101?107.
Eisen JL, Mancebo MA, Pinto A.(2006) Impact of obsessive compulsive disorder on quality of life. Compr Psychiatry, 47: 270-5.
First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark.(1997) Structured Clinical Interviewfor DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I), Clinical Version. Washington D. C.,American Psychiatric Press, Inc.
Gershuny BS, Sher KJ.(1995) Compulsive checking and anxiety in a non-clinic sample: difference in cognition, behaviour, per-sonality and affect. J Psychopathology and Behav Assessment , 17:19-38.
Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA ve ark. (1989) The Yale-Brown ObsessiveCompulsiveScale. I:Development, use, andreliability. Arch Gen Psychiatry , 46: 1006-11.
Greisberg S, McKay D. (2003) Neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: a review and treatment implications. Clin. Psychol. Rev , 95-117.
Güngen C, Ertan T, Eker E ve ark.(2002) Standardize Mini Mental Test'in Türk toplumunda hafif demans tanýsýnda geçerlik ve güvenilirliði. Türk Psikiyatri Dergisi,13(4): 273-281. Hamilton M. (1960) Arating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 23:56-62.
Hamilton M .(1959) The assessment of anxiety states by rating. Br J MedPsychol, 32:50.
Head D, Bolton D, Hymas N. (1989) Deficit in cognitive shift-ing ability in patients with obsessive-compulsive disorder. Biol. Psychiatry, 25: 929-937.
Henseler I, Gruber O, Kraft S ve ark. (2008) Compensatory hyperactivations as markers of latent working memory dysfunc-tions in patients with obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Neurosci, 33(3): 209-215
Karamustafalýoðlu O, Üçýþýk AM, Ulusoy M ve ark.(1993) Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Derecelendirme Ölçeðinin
Geçerlilik ve Güvenirlik Çalýþmasý , 29. Ulusal Psikiyatri Kongresi.
Kuelz AK, Hohagen F, Voderholzer U. (2004) Neuropsychological performance in obsessive compulsive disor-der: a criticalreview. BiolPsychol, 65:185-236.
Kwon JS, Kim JJ, Lee DW ve ark.(2003) Neural correlates of clinical symptoms and cognitive dysfunctions in obsessive-com-pulsive disorder. Psychiatry Res,122: 37-47.
Mavioðlu H, Gedizlioðlu M, Akyel S, Eser E. (2004) Alzheimer Hastalýðý Deðerlendirme Skalasý-Kognitif Alt testinin (ADAS-Cog) Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliði. Türk Nöroloji Dergisi,10(4): 272-283.
Mecocci P, Bladström A, Stender K.(2009) Effects of meman-tine on cognition in patients with moderate to severe Alzheimer's disease: post-hoc analyses of ADAS-cog and SIB total and single-item scores from six randomized, double-blind, placebo-controlled studies. Int J Geriatr Psychiatry.24(5):532-8. Olley A, Malhi G, Sachdev P.(2007) Memory and executive functioning in obsessive-compulsive disorder: A selectivereview a, Journal of Affective Disorders,104:15-23.
Purcell R, Maruff P, Kyrios M, Pantelis C. (1998) Cognitive deficits in obsessive-compulsive disorder on tests of frontal-stri-atal function. Biol.Psychiatry, 43: 348-357.
Purcell R, Maruff P, Kyrios M, Pantelis C. (1998) Neuropsychological deficits in obsessive compulsive disorder. A comparison with unipolar depression, panic disorder, and nor-mal controls. Arch Gen Psychiatry, 55: 415-23.
Rampacher F, Lennertz L,Vogeley A ve ark. (2010) Evidence for specific cognitive deficits in visual in formation processing in patients with OCD compared to patients with unipolar depres-sion .Progress in Neuro-Psychopharmacology&Biological Psychiatry, 34: 984-991.
Rockwood K, Fay S, Gorman M ve ark.(2007) The clinical meaningfulness of ADAS-Cog changes in Alzheimer's disease patients treated with donepezil in an open-label trial. BMC Neurol, 7: 26.
Rotge JY, Guehl D, Dilharreguy B ve ark.(2009) Meta-analysis of brain volüme changes in obsessive-compulsive disorder. BiolPsychiatry, 65(1): 75-83.
Rubenstein CS, Peynircioglu ZF, Chambless DL, Pigott TA.(1993) Memory in sub-clinical obsessive-compulsive check-ers. Behaviour Research and Therapy, 31: 759?765.
Savage CR, Baer L, Keuthen NJ ve ark.(1999) Organizational strategies mediaten on verbal memory impairment in obsessive compulsive disorder. Biol. Psychiatry, 45: 905-916.
Savage CR, Deckersbach T, Wilhelm S ve ark.(2000). Strategic processing and episodic memory impairment in obsessive com-pulsive disorder. Neuropsychology, 14: 141-151.
Sawamura K, Nakashima Y, Inoue M, Kurita H.(2005) Short-term verbal memory deficits in patients with obsessive-compul-sive disorder. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59 (5): 527-532.
Sher KJ, Frost RO, Kusner M ve ark.(1989) Memory deficits in compulsive checkers: Replication andextension in a clinical
sample. Behaviour Research and Therapy, 27: 65?69.
Tallis F, Pratt P, Jamani N.(1999) Obsessive compulsive disor-der, checking, and nonverbal memory: A neuropsychological investigation. Behaviour Research and Therapy,37: 161-166. Tek C, Ulug B, Rezaki G ve ark.(1995) Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale and US National Institute of Mental Health Global Obsessive Scale in Turkish: reliability and validity. Acta Psychiatr Scand, 91: 410-3.
Tekcan AI, Topçuoðlu V, Kaya B.(2007) Memory and metame mory for semantic information in obsessive-compulsive disor-der. Behav Res Ther.45(9):2164-72.
Valente AA, Miguel EC, Castro CC ve ark.(2005) Regional gray matter abnormalities in obsessive-compulsive disorder: a voxel-based morphometry study. BiolPsychiatry, 58(6): 479-487.
Van den Heuvel OA, Veltman DJ, Groenewegen HJ ve ark. (2005) Frontal-striatal dysfunction during planning in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 62: 301-310. Wobrock T, Gruber O, McIntosh A ve ark. (2010) Reduced prefrontal gyrification in obsessive-compulsive disorder .Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 260: 455-464.
Yazýcý MK, Demir B, Tanrýverdi N ve ark.(1998) Hamilton Anksiyete Deðerlendirme Ölçeði, deðerlendiriciler arasý güvenirlik ve geçerlik çalýþmasý. Türk Psikiyatri Dergisi, 9:114-117.
Zielinski CM, Taylor MA, Juzwin KR.(1991) Neuropsychological deficits in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioural Neurology, 4: 110-126.
