‹kiz efli ölümüne ba¤l› merkezi sinir sistemi bulgular›:
Ultrasonografi ve manyetik rezonans
bulgular›n›n korelasyonu
Talat Umut Kutlu Dilek1, Arzu Doruk1, Engin Kara2, Saffet Dilek1 1
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Mersin 2
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, Mersin
Özet
Amaç: Bu yaz›da, ikiz efllerinden birinin ölümü sonras›nda sa¤ ka-lan fetüste ortaya ç›kan MSS bulgular› dolay›s›yla manyetik rezo-nans görüntüleme (MRG) ile ultrasonografinin birbiri ile korelas-yonu ve tamamlay›c› niteli¤ini tart›flmay› amaçlad›k.
Olgu: Otuz üç yafl›nda 2. gebeli¤i olan hastan›n, 27 haftal›k gebe iken monokoryonik ikiz efllerinden birinin in utero kayb› sonras›n-da sa¤ kalan fetüsünde sol lateral ventrikül frontal hornunsonras›n-da 24x25 mm hiperekojen intraventriküler hematom ile uyumlu gö-rünüm izlendi. Komflu serebral parankimin de heterojen görü-nümde oldu¤u saptand›. Yap›lan MRG’de, bilateral bazal gangli-onlarda solda daha belirgin olmak üzere parankime uzanan ve ven-triküle aç›lm›fl hemoraji sinyalleri izlendi. Bu bulgularla lezyon grade IV germinal matriks kanamas› olarak de¤erlendirildi. Yirmi dokuz hafta 6 günlük gebe iken membran rüptürü sonras›nda se-zaryenle 1 adet canl›, 1153 g erkek bebek do¤urtuldu.
Sonuç: ‹kiz efllerinden birinin ölümüne ba¤l› sa¤ kalan ikiz eflinde ortaya ç›kan merkezi sinir sistemi komplikasyonlar›n›n tan›s›nda ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme birbirinin ta-mamlay›c›s›d›r. ‹skemiye ba¤l› geç sekellerin ortaya konmas›nda MRG daha iyi anatomik detaylar sa¤lar.
Anahtar sözcükler: ‹kiz efli ölümü, MSS bulgular›, ultrasonogra-fi, MRG.
Yaz›flma adresi: Dr. Talat Umut Kutlu Dilek. Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Mersin. e-posta: umutdilek@gmail.com
Gelifl tarihi: Eylül 27, 2013; Kabul tarihi: Aral›k 12, 2013
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20140222007 doi:10.2399/prn.14.0222007 Karekod (Quick Response) Code:
Olgu Sunumu
Perinatoloji Dergisi 2014;22(2):114-117 Perinatal Journal 2014;22(2):114-117 künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür. PE RÜ N A TO L O J Ü D ERG ÜSÜ P E R Ü N A TO L O J Ü DE RG Ü S Ü
Abstract: Central nervous system findings
associated with co-twin death in twin pregnancy: correlation between ultrasonography and magnetic resonance findings
Objective: In this article, we aimed to discuss central nervous sys-tem findings appearing in living fetus after co-twin death in a twin pregnancy and therefore the correlation and its supplementary characteristics between magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasonography.
Case: Of the thirty-tree-year-old patient who was pregnant for the second time, 24x25 mm hyperechogenic view compatible with hem-orrhage in frontal horn of the left lateral ventricle was observed in the surviving fetus after in utero loss of monochorionic co-twin at 27 weeks of gestation. It was also found that the adjacent cerebral parenchyma was also in heterogeneous view. In the MRI carried out, hemorrhage indicators reaching to parenchyma and opening to ven-tricle were observed on bilateral basal ganglions, being more distinct on the left. With these findings, the lesion was evaluated as grade IV germinal matrix hemorrhage. While the woman was pregnant for 29 weeks and 6 days, one male baby which was 1153 g was delivered by cesarean section after the rupture of membrane.
Conclusion: Ultrasonography and magnetic resonance imaging complete each other in the diagnosis of the complications of central nervous system appearing in the surviving co-twin after the death of other co-twin. MRI provides better anatomical details for revealing ischemia-associated late sequels.
Keywords: Death of co-twin, central nervous system findings, ultra-sonography, MRI.
Cilt 22 | Say› 2 | A¤ustos 2014
‹kiz efli ölümüne ba¤l› merkezi sinir sistemi bulgular›
115
Girifl
‹kiz efllerinden birinin ölümü aile aç›s›ndan fetüsler-den birinin kayb›n›n yaratt›¤› psikolojik travma kadar hayatta kalan ikiz efli için de birtak›m sorular› beraberin-de getirmektedir.[1]Sa¤ kalan fetüsün ne ölçüde etkilene-ce¤i, onun kaybedilme riski gibi sorular›n cevaplanmas› için koryonisitenin ve ikiz efllerinden birinin ölümüne kadar geçen sürenin bilinmesi gereklidir. ‹kiz efllerinden birinin kaybedilme riski ikinci trimesterde %2.7 iken üçüncü trimesterde %6.7’ye ç›kmaktad›r.[2]
‹kiz efllerin-den birinin ölümü sonras›nda sa¤ kalan ikiz eflinde mor-talite ve morbidite artm›flt›r. Paylafl›lm›fl dolafl›ma ba¤l› %17-25 oran›nda morbidite izlenmektedir.[3]
Bajoria ve ark.,[4]
ikiz efllerinden birinin ölümü durumunda %25-40 akut ikizden ikize transfüzyon sendromu geliflti¤ini bil-dirmifllerdir. Plasental paylafl›m ve anastomozlar sonras› ortaya ç›kan ikizden ikize transfüzyon sendromu (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS), sa¤ kalan bebekte bilateral renal kortikal nekroz, serebral palsi ile sonuçla-nan bir dizi merkezi sinir sistemi (MSS) komplikasyonu-na neden olmaktad›r.[5]
‹kiz efllerinden birinin kayb› sonras›nda nörogeli-flimsel komplikasyon olas›l›¤› 4.81 kat artarken anor-mal intrakraniyal görüntüleme bulgular› ile 3.25 kat da-ha fazla karfl›lafl›l›r.[6]
Ortaya ç›kan komplikasyonlardan geçmiflte; eksitus olan fetüsün dolafl›m›ndan anastomoz-lar yoluyla sa¤ kalan fetüse ulaflan trombojenik materyal sorumlu tutulurken, son zamanlarda akut transfüzyon sonras› sa¤ kalan ikiz eflinde ortaya ç›kan hipotansiyon ve serebral iskeminin neden oldu¤u kabul edilmektedir.[7,8] Plasental vasküler mimari ve anastomozlar radyolojik ve nörolojik sorunlar›n geliflimi için e¤ilim yarat›r. Sa¤
ka-lan ikiz eflinde ultrasonografide ortaya konabilen bulgu-lar›n ortaya ç›k›fl› 2-3 hafta almakta ve tan› konmas› ge-cikmektedir.[9]
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) beyin parankiminde ortaya ç›kan de¤iflikliklerin ortaya konmas›nda ultrasonografiye göre daha etkin olup bu fe-tüslerde ortaya ç›kan MSS bulgular›n›n saptanmas›nda giderek daha yayg›n kullan›lmaktad›r.[10]Bu yaz›da 2 tek-ni¤in birbiriyle korelasyonu ve tamamlay›c› niteli¤ini tart›flmay› amaçlad›k.
Olgu Sunumu
Otuz üç yafl›nda gravida 2 para 1 yaflayan 1 ve spon-tan gerçekleflen ikiz gebeli¤i olan hasspon-tan›n rutin ante-natal takipleri devam ederken, 27. gebelik haftas›nda yap›lan muayenesi ve ultrasonografik incelemesi s›ra-s›nda sa¤ altta yer alan fetüsün femur uzunlu¤unun 25 gebelik haftas› ile uyumlu ve kardiyak aktivitesinin ol-mad›¤› izlendi.
Olgunun ikiz efllerinden birinin in utero exitus oldu-¤unun saptand›¤› muayeneden 2 hafta öncesine kadar ta-kiplerinde herhangi bir obstetrik komplikasyon ile karfl›-lafl›lmam›flt›. Gebeli¤in ilk trimesterinde her 2 ebevey-nin de beta talasemi tafl›y›c›s› olmas› nedeniyle 11. gebe-lik haftas›nda koryon villüs örneklemesi yap›lm›fl olup her iki ikiz efli de tafl›y›c› ve normal konstitüsyonel kar-yotipe sahip olarak raporlanm›flt›.
Sa¤ kalan fetüsün 27. gebelik haftas› ile uyumlu bi-yometrik ölçümleri olup (sol üst), sol lateral ventrikül frontal hornunda 24x25 mm hiperekojen intraventri-küler hematom ile uyumlu görünüm (fiekil 1) ve kom-flu serebral parankiminde heterojenite saptand›. Bu
fiekil 1. Sol lateral ventrikül frontal boynuzunda kanama ile uyumlu hi-perekojen görünüm.
fiekil 2. Olgunun kontrol ultrasonografisinde ventrikülomegali izlen-mekte.
Perinatoloji Dergisi
Dilek TUK ve ark.
116
bulgularla sa¤ kalan fetüste grade 3 ve üzeri intraven-triküler kanama ön tan›s› ile fetal MRG istendi. Yap›-lan MRG’de, bilateral bazal ganglionlarda solda daha belirgin olmak üzere parankime uzanan ve ventriküle aç›lm›fl görünümde hemoraji sinyalleri izlendi, ventri-küller normalden daha genifl gözlenerek bu bulgularla lezyon grade IV germinal matriks kanamas› olarak de-¤erlendirildi (fiekil 2 ve 3). Hastan›n 1 hafta sonra ya-p›lan ultrasonografisinde lateral ventrikül geniflli¤i bi-lateral ortalama 18 mm olarak ölçüldü (fiekil 4), 29. gebelik haftas›nda yap›lan 3. de¤erlendirmede ise so-nografik bulgular›n bir önceki de¤erlendirmeye göre ilerleme göstermedi¤i anlafl›ld›. Hasta 29 hafta 6 gün-lük gebe iken kontraksiyonlar›n›n bafllamas› ve takiben membran rüptürü ile baflvurdu. Eski sezaryen öyküsü-nün olmas› nedeniyle sezaryen ile 1153 g canl› fetüs ve 570 g masere eks fetüs do¤urtuldu. Do¤umu takiben in utero eksitus olan fetüste masere olmas› nedeniyle pa-tolojik inceleme yap›lamad›. Olgunun neonatal dö-nemde yap›lan transfontanel ultrasonografisinde sol la-teral ventrikül anterior hornuna bas› etkisi yapan late-ral horn komflulu¤unda 11.5x12 mm boyutlar›nda he-terojen ekojenitede alanlar ve periventriküler lökoma-lazi ile uyumla bulgular saptanm›fl olup halen takipleri devam etmektedir.
Tart›flma
‹kiz efllerinden birinin ölümü koryonisiteden ba-¤›ms›z olarak tüm ikiz gebeliklerde %5 oran›nda izle-nir.[11]‹kiz efllerinden birinin ölümü sonras›nda karfl›la-fl›lan sorunlarda; sa¤ kalan ikiz aç›s›ndan belirleyici fak-tör koryonisitedir. Yirminci gebelik haftas› üzerinde monokoryonik ve dikoryonik ikiz gebelikler k›yasland›-¤›nda, monokoryonik bir ikiz gebelikte ikiz eflinin ka-y›p riski dikoryonik olana göre 6 kat daha fazlad›r. ‹kiz efllerinden birinin ölümü durumunda nörolojik sekelle %18 oran›nda karfl›lafl›l›rken, bu oran dikoryonik olan-larda %1’dir.[9]‹kiz efllerinden birinin ölümü durumun-da monokoryonik ikiz gebeliklerde sa¤ kalan ikiz eflin-de iskemik lezyonlarla karfl›lafl›lmakta ve bunlar, ultra-sonografide subakut dönemde ortaya ç›kmaktad›r.[1] Kanamaya ba¤l› ventrikül içinde hiperekojen görünüm, ventrikülomegali ultrasonografi ile subakut ve kronik dönemde ortaya konabilir. Polimikrogri, ensefalomala-zi, kanamalar, germinolitik kistler, ventrikülomegali, sulkus formasyonunun gecikmesi ikiz efllerinden biri-nin ölümü durumunda merkezi sinir sisteminde
karfl›-lafl›labilen bulgulardand›r.[10]Yukar›da say›lan bulgula-r›n tümünün, özellikle iskemiye ikincil olanlabulgula-r›n ultra-sonografide ortaya konmas› güçtür. Sonografide nor-mal bulgular izlenen vakalarda, manyetik rezonans gö-rüntülemede iskemiye ikincil bulgular saptanabilir.[9] ‹skemi germinal matriks, gri veya beyaz maddede, T2A kesitlerde artm›fl lokal veya diffüz sinyal intensitesi ile birliktedir. ‹kiz efllerinden birinin ölümü durumunda sa¤ kalan ikiz efllerinin 1/3’ünde ultrasonografi ile orta-ya konamaorta-yan ancak MRG’de saptanan polimikrogri, ensefalomalazi, germinolitik kistler, kanama,
sulkusla-fiekil 3. T2A incelemede aksiyel kesitte grade IV germinal matriks ka-namas› ile uyumlu bulgular (ok) izleniyor.
fiekil 4. T2A incelemede koronal kesitte grade IV germinal matriks ka-namas› ile uyumlu bulgular (ok) izleniyor.
Cilt 22 | Say› 2 | A¤ustos 2014
‹kiz efli ölümüne ba¤l› merkezi sinir sistemi bulgular›
117
r›n ortaya ç›k›fl›nda gecikme ve ventrikülomegali gibi bulgular ortaya ç›kar.[12]
Jelin ve ark.[13]
bu çal›flmada 21 monokoryonik ikiz eflinden 9’unda TTTS saptam›fl, bu dokuz olgudan 7’sinde normal ultrasonografi bulgula-r›na ra¤men anormal MRG bulgular› saptanm›flt›r. Akut serebral iskemi ikiz efllerinden birinin ölümünü takiben saatler hatta dakikalar içinde ortaya ç›kmakta, bu nedenle de hasta yönetiminde oldukça dar bir hare-ket alan› ve zaman› kalmaktad›r. Akut serebral iskemi-nin ortaya konmas› aflamas›nda difüzyon a¤›rl›kl› MRG yard›mc› olmakla beraber ço¤u olgu bu flansa geç tan› almas› nedeni ile sahip olamamaktad›r. Difüzyon a¤›r-l›kl› kesitler uzun ifllem süresi gerektirmesi nedeniyle fetal hareketler ve buna ba¤l› hareket artefaktlar›n›n ortaya ç›kmas›na aç›kt›r.[10]
Olgumuz ikiz eflinin ölümü-nün saptand›¤› ana kadar 2 hafta ara ile izlenmekteydi. ‹kiz eflinin ölümünün saptand›¤› muayenede sa¤ kalan fetüste saptanan ventrikülomegali ve frontal boynuza olan flüpheli kanama bulgusu gözlendikten sonra yakla-fl›m modeli olarak konservatif model seçilerek gebeli¤i izlemi yönünde karar verildi ve tan›y› do¤rulamak için MRG’ye baflvuruldu. ‹kiz eflinin kaybedildi¤i mono-koryonik ikiz gebeliklerde akut dönemde fetal anemi-nin düzeltilmesi için intrauterin transfüzyona baflvuru-labilece¤ini belirten s›n›rl› say›da olgu olmakla beraber elde edilen sonuçlar tatminkâr olmaktan uzakt›r.[14]
Sonuç
‹kiz efllerinden birinin ölümü durumunda sa¤ kalan ikiz efli birinci aflamada ultrasonografi bulgular› ile de-¤erlendirilmeli, ultrasonografide herhangi bir bulgu sap-tanmamas› durumunda mutlaka MRG’ye baflvurulmal›-d›r. Ultrasonografi bulgular›n›n efllik etmedi¤i vakalarda bu durumun yan›lt›c› olabilece¤i ak›lda tutularak aileye dan›flmanl›k verilirken MRG bulgular› da göz önünde bulundurulmal›d›r. Görüntüleme bulgular›n›n izlenme-di¤i veya müphem oldu¤u hallerde manyetik rezonans görüntüleme subakut ve kronik dönemde ortaya ç›kan de¤ifliklikleri saptamak amac›yla 2-3 hafta sonra tekrar-lanmal›d›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Evans MI, Lau TK. Making decisions when no good choice exist: delivery of teh survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther 2010;28:191-5.
2. Morokuma S, Tsukimori K, Anami A, Fukushima K, Morioka T, Wake N. Brain injury of the survivor diagnosed at 18 weeks of gestation after intrauterine demise of the co-twin: a case report. Fetal Diagn Ther 2008;23:146-8. 3. Kaufman HK, Hume RF, Calhoun BC, Carlson N, Yorke V,
Elliot D, et al. Natural history of twin gestation complicated by in utero fetal demise: associations of chorionicity, prema-turity and maternal morbidity. Fetal Diagn Ther 2003;18: 442-6.
4. Bajoria R, Wee LY, Anwar S, Ward S. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in rela-tion to vascular anatomy of the monochorionic placenta. Hum Reprod 1999;14:2124-30.
5. Okumura A, Hayakawa F, Kato T, Tsuji T, Negoro T, Watanabe K. Brain malformation of the surviving twin of intrauterine co-twin demise. J Child Neurol 2007;22:85-8. 6. Hillman SC, Morris RK, Killby MD. Co-twin prognosis
after single uterin death: a systematic review and meta-analy-sis. Obstet Gynecol 2011;118:928-40.
7. Benirschke K. Intrauterine death of a twin: mechanisms, impli-cations for surviving twin, and placental pathology. Semin Diagn Pathol 1993;10:222-31.
8. Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and zygosity in multiple pregnancy. Prenat Diagn 1997;17:1207-25.
9. Ong SCC, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single twin death: systematic review. BJOG 2006;113:992-8.
10. Glenn OA, Coakley FV. MRI of the fetal central nervous system and body. Clin Perinatol 2009;36:273-300.
11. Kilby MD, Govind A, O’Brien PM. Outcome of twin preg-nancies complicated by a single intrauterine death: a com-parison with viable twin pregnancies. Obstet Gynecol 1994; 84:107-9.
12. Simonazzi G, Segata M, Ghi T, Sandri F, Ancora G, Bernardi B, et al. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in the surviving fetus after the death of a mono-chorionic twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:517-21 13. Jelin AC, Norton ME, Bartha AI, Fick AL, Glenn OA. Intracranial magnetic resonance imaging findings in the sur-viving fetus after spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 2008;199:398.e1-e5.
14. Senat MV, Bernard JP, Loizeau S, Ville Y. Management of single fetal death in twin-to-twin transfusion syndrome: a role for fetal blood sampling. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:360-3.
