Kronik ürtikerli hastaların psikiyatrik muayene sonuçları

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Süleyman PİŞKİN

KRONİK ÜRTİKERLİ HASTALARIN

PSİKİYATRİK MUAYENE SONUÇLARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Erol UZUNALİ

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam boyunca gösterdiği her türlü destek ve yardımlarından dolayı değerli hocalarım; Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Adnan Görgülü'ye, tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Süleyman Pişkin'e ve Sayın Doç. Dr. Özer Arıcan'a, istatistik analizlerdeki yardımlarından dolayı Dr. İmran Kurt Ömürlü’ye ve beraber çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma tüm desteklerinden dolayı teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

SİMGE VE KISALTMALAR

ADEİ : Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri

DMS IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı

IgE : İmmünglobulin E

NSAİİ : Non-steroidal Antiinflamatuvar İlaçlar

GİRİŞ VE AMAÇ

Ürtiker, toplumda sık görülen, eritemli, ödemli papül ve plaklar ile karakterli, derinin ve mukozanın vasküler bir reaksiyonudur. Ürtiker öyküsü altı haftanın altında ise akut, altı haftanın üzerinde ise kronik olarak tanımlanmaktadır (1). Ürtiker etiyolojisinde en sık suçlanan etmenler ilaçlar, infeksiyonlar, fiziksel faktörler, otoimmünite, besin allerjileri ve emosyonel stres şeklinde özetlenebilir (1-7).

Etiyolojisinde birçok faktörün yer aldığı ürtikerde, emosyonel faktörler de suçlanmıştır ve bu nedenle ürtiker, psikokütanöz hastalıklar arasında değerlendirilmektedir. Özellikle kronik ürtikerli hastalar değerlendirilirken, emosyonel faktörlerin tespiti açısından psikiyatri konsültasyonu istenmektedir.

Bu çalışmada Temmuz 2006-Temmuz 2008 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde kronik ürtiker tanısı konulan ve etiyoloji araştırılması sırasında istenen psikiyatrik konsültasyonlarının geriye dönük incelenmesi ile elde edilen sonuçların değerlendirilmesi ve bu hastalığın ortaya çıkmasında psikiyatrik problemlerin rolünün tesbiti amaçlanmıştır.

GENEL BİLGİLER

ÜRTİKER

Tarihçe

Ürtikerin yazılı tarihçesine bakıldığında, geçmişinin milattan önce 1000 yıllarına kadar uzanan bir hastalık olduğu görülür. İlk olarak milattan önce 1000-200 arasındaki bir tarihte Jing’in yazdığı düşülen “The Yellow Emperor's Inner Classics” adlı kitapta ürtikerden bahsedilmiştir. Milattan önce 460-377 tarihleri arasında yaşamış olan Hipokrat, ısırgan otu teması sonrasında oluşan kaşıntılı, kızarık kabarıklıklara benzer bir durum olarak ürtikerden bahsetmiştir. Ürtiker terimini ilk defa İskoç doktor Cullen, 1769'da “Synopsia Nosalogiae Methodica” adlı kitabında kullanmıştır (8).

Tanım ve Epidemiyoloji

Ürtiker, eritemli, ödemli, kaşıntılı, dermisin yüzeyel kısmını tutan değişik büyüklüklerde papül ve plaklarla karakterize vasküler bir reaksiyondur. Dermisin daha alt tabakaları ile subkutan dokuyu ve mukozaları tutan formuna ise anjiyoödem adı verilmektedir (1).

Halk arasında kurdeşen ismiyle de bilinen hastalık, her yaş grubunda sık olarak görülür. İnsanların en az %15-20’si yaşamları boyunca en az bir ürtiker atağı geçirirler (4,7,9-15). Hastaların %40'ında ürtiker ve anjiyoödem, %40'ında sadece ürtiker ve %20'sinde ise sadece anjiyoödem bulunur (16). Ürtiker en sık 0-9 ve 30-40 yaşları arasında görülür (10).

literatür mevcut değildir, ancak ürtikerin Çin’de Avrupa ülkelerine göre daha sık rastlandığına ilişkin veriler mevcuttur (16).

Kronik ürtiker genel popülasyonda %0.5 oranında görülür ve iki ana alt gruba ayrılır: Kronik otoimmün ürtiker (yaklaşık %45) ve kesin bir etiyoloji saptanamayan kronik idyopatik ürtikerdir (yaklaşık %55) (9). Kadınlarda daha sık (2:1) gözlenir, fakat bu oran fiziksel ürtiker için farklılıklar gösterir. Örnek olarak, kadınlarda dermografizm ve soğuk ürtikere daha sık rastlanırken, erkeklerde basınç ürtikeri daha fazla görülür.

Sınıflandırma

Ürtikerin en pratik sınıflaması, etiyolojiden çok klinik karakteristiklerine dayanır (Tablo 1). Tüm klinik paternler akut, kronik ya da epizodik olabilirler.

Tablo 1. Ürtiker ve anjiyoödemin klinik sınıflaması (16) 1-Olağan ürtiker (Akut ve kronik ürtiker)

2-Fiziksel ürtikerler -Dermografizm -Akuajenik ürtiker -Kolinerjik ürtiker -Soğuk ürtikeri -Adrenerjik ürtiker -Solar ürtiker -Basınç ürtiker

-Egzersize bağlı ürtiker -Lokalize ısı ürtikeri -Vibratuvar ürtiker

3-Ürtikeryal vaskülit (Deri biyopsisinde vaskülit olarak tanımlanır) 4-Kontakt ürtiker (Perkütan veya mukozal penetrasyonun indüklediği) 5-Anjiyoödem (Ürtiker papül ya da plağı olmaksızın)

Tüm ürtikerler akut olarak başlar, bazıları altı haftadan uzun sürer ve kronik ürtiker adını alır. Kronik ürtiker terimi; tedavisiz, haftada en az iki kez olan ve devamlılık gösteren ürtiker için kullanılmalıdır. Daha az sıklıkla görülen, uzun süredir var olan ürtikerde epizodik veya rekürren terimi daha uygundur, çünkü bu klinik durumda tanımlanabilir bir takım çevresel faktörlerin olma olasılığı daha fazladır (16).

Etiyopatogenez

Patogenezinde ani lokal vazodilatasyon, artmış kapiller permeabilite ve plazma salınımının rol oynadığı ürtiker, etiyopatogenezine göre üç ana başlıkta değerlendirilmektedir. Bunlar; immünolojik ürtiker/anjiyoödem, non-immünolojik ürtiker ve idyopatik ürtikerdir (9,17). Bu mekanizmaların çoğunluğunda son nokta, derideki mast hücrelerinden histamin ile seratonin, lökotrienler, prostaglandinler, proteazlar, kininler ve trombosit aktifleyici faktör gibi diğer mediyatörlerin salınmasıdır (7,18). Ürtiker ve anjiyoödemde sorumlu tutulan mekanizmalar aşağıda sıralanmıştır:

1-İmmünolojik ürtiker:

a-Otoimmünite ile ilişkili: Kronik idyopatik ürtiker hastalarının yaklaşık üçte birinde

histamin salgılatan otoantikorlar vardır. Bu otoantikorlar, mast hücreleri ve bazofillerin yüksek afiniteli immünglobulin E (IgE) reseptörlerine bağlanarak degranülasyonu sağlamaktadır.

b-İmmünglobulin E bağımlı: Tip I hipersensitivite reaksiyonu şeklinde ortaya çıkan

bu ürtiker formu alerjik ürtiker olarak da isimlendirilmektedir.

c-İmmün komplekse bağlı: Ürtikeryal vaskülit ve kan ürünlerine karşı gelişen

ürtikeryal reaksiyon bu forma örnek olarak verilebilir.

d-Kompleman bağımlı: En iyi bilinen örneği, kompleman 1 esteraz inhibitör

yetmezliğidir.

2-Non-İmmünolojik ürtiker:

a-Direkt mast hücre degranülasyonuna bağlı: Bu ürtiker formu opiyatlar ve

radyokontrast maddeler gibi bazı ilaçların kullanımına bağlı olarak IgE’den bağımsız mekanizma ile mast hücreleri ve bazofillerin degranülasyonu sonucu ortaya çıkar.

b-Aspirin, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ve diyetteki azo boyaları, benzoatlar, gıda koruyucuları gibi psödoallerjenlere bağlı: Araşidonik asit metabolizmasındaki değişikliklere ikincil artmış lökotrien yapımına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir.

c-Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerine bağlı: Kinin yıkımının

engellenmesi sonucu ortaya çıkar.

3-İdiopatik ürtiker:

Ürtikerli hastaların bir kısmında ürtikerin spesifik etiyolojik nedeni belirlenebilirken, hastaların çoğunda etiyolojik faktör bulunamamaktadır (19,20).

Kronik Ürtikeri Provoke Edebilecek Potansiyel Faktörler

1-İlaçlar: İlaçlar, akut ürtikerin muhtemelen en sık sebebidir ve farklı mekanizmalarla

ürtikere yol açabilirler (Tablo 2). Birçok ilaç ürtikeri indükleyebilir, fakat bu durum sıklıkla akut ürtiker için geçerlidir (21). Akut ürtikerde antibiyotikler en sık suçlanan ilaçlardır (7). Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gibi uzun süreli kullanılan ilaçların alınması ürtikerin alevlenmesine yol açabilir (21). Aspirinin indüklediği ürtikerin sıklığı, muhtemelen alternatif antiinflamatuvarların yaygın kullanımına bağlı olarak azalmıştır. Aspirine duyarlı kişiler tartrazin, azo boyaları, doğal salisilatlar, benzoik asit ve türevlerine karşı çapraz reaksiyon göstermeye eğilimlidirler. Bu maddeler, sıklıkla kullanılan besin katkı maddeleri ve koruyucularıdır. Aspirin, kronik ürtiker hastalarının en az %30’unda alevlenmeye sebep olur (7).

Tablo 2. İlaçların ürtikere yol açma mekanizmaları (21) 1-İmmünolojik yol

IgE aracılığı ile: Penisilin

Kompleman ve immün kompleks aracılığı ile: Penisilin, immünglobulin

2-Non-immünolojik yol

Prostaglandin sentezinin siklooksijenaz sisteminin blokajı ile: Aspirin, NSAİİ Direkt mast hücre degranülasyonu ile: Radyokontrast maddeler, morfin Kinin metabolizma inhibisyonu ile: ADEİ

ADEİ: Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar.

2-Gıda ve besin katkı maddeleri: Birçok gıda maddesi ürtiker sebebi olarak

suçlanmıştır. Halk tarafından gıdalar, pekçok klinik durumda olduğu gibi, ürtikerde de gereksiz yere suçlanır. Ancak gıdalar, olguların %3.5’inden daha az bir oranda olağan ürtikerin sebebidir (22). En çok suçlananlar arasında kuru yemişler, balıklar, kabuklu deniz hayvanları, yumurta, süt, çikolata, domates, çilek, baharatlar, mayalar, turşular, soslar ve soya fasulyesi sayılmaktadır (4). Besin katkı maddelerinin kronik ürtikeri şiddetlendirdiğine dair çok sayıda rapor vardır, ancak bu çalışmalardaki %33’e varan sıklık oranları çift kör çalışmalarda kanıtlanamamıştır. En çok suçlanan besin katkı maddeleri, “amaranth”, “sunset yellow” ve tartrazindir (22). Ancak gıda, besin katkı maddeleri ve koruyucularının rolleri çok abartılarak gereksiz diyetler yazılmamalıdır, çünkü birçok çalışmada kronik ürtikerde etiyolojide rollerinin olmadığı ya da çok az olduğu gösterilmiştir (23,24).

3-İnfeksiyonlar: Viral, bakteriyel, fungal ve paraziter infeksiyonlar ürtikerle birlikte

görülebilir (4,22). Etiyolojide bir infeksiyon odağının araştırılması konsepti yerleşmiştir. Kronik tonsilit, sinüzit ve dental abselerin ürtikeri başlatıcı rolleri istatistiksel olarak desteklenirken, kolesistit gibi diğer kronik infeksiyonların artışa sebep olmadığı saptanmıştır. Hepatitler; akut ürtikeri tetikleyebilir, fakat kronik ürtiker ile ilişkisi, dünyanın çeşitli yerlerinde farklılıklar göstermektedir (25). Kronik ürtikerde Helikobakter pilori infeksiyonunun olası bir sebep olduğu öne sürülmüştür, fakat bu tartışmalıdır (23,26). Bazı serilerde Helikobakter pilori enfeksiyonunun eradikasyonu sonrasında kronik ürtikerde iyileşme gözlenmiştir (25,27). Ancak gerçek bir sebep-sonuç ilişkisi olmadığına ilişkin de birçok yayın vardır (28-30). Özellikle parazitozların endemik olduğu bölgelerde parazit infeksiyonları, ürtikere neden olabilmektedir. Giyardiya ve blastokistler en sık suçlanan parazitlerdir (1,31).

4-Otoimmünite: Kronik ürtikerlilerin %30-40’ında mast hücreleri üzerindeki IgE

reseptörünün alfa alt ünitesine ve %5-10 hastada da IgE bağlı mast hücrelerine karşı IgG antikorları mevcuttur ve bu alt grup kronik otoimmün ürtiker olarak adlandırılır (32,33). Kronik ürtikerde tiroid otoimmünitesinin normal popülasyona göre artmış olduğunu bildiren pek çok yayın bulunmaktadır (5,18,20,33). Tiroid otoimmünitesi ve kronik ürtiker birlikteliğinin tam olarak sebebi bilinmemektedir. İki otoimmün hastalığın, poliendokrin otoimmün hastalık spektrumunda olduğu gibi, bir arada olabileceği, kronik ürtiker ve tiroid hastalığının paralel otoimmün hastalıklar olduğu öne sürülmüştür (32). Kadın kronik idyopatik ürtikerli hastalarda; tiroid otoantikorları sıklıkla saptanır, fakat klinik olarak belirgin tiroid hastalığı çoğu vakada mevcut değildir. Ürtikerin seyri, tiroid hastalığının tedavisiyle bile genellikle etkilenmez (7).

Ürtiker özellikle tiroid otoantikoru antimikrozomal antikorun yüksek olduğu hastalarda daha fazla görülmektedir. Ürtikerli hastalarda tiroid hormonlarında değişiklik veya bunların %5-35’inde kanda antimikrozomal antikor yüksekliği sıklıkla birlikte bulunur. Toplumda bu antikorlar %10 kişide tiroid hastalığı olmadan da yüksek bulunabilir. Antikor seviyesi yüksek olan hastalarda ise %40-54 oranında tiroid bezi yetmezliği veya sadece tiroid stimülan hormon (TSH) yüksekliği vardır (34,35).

5-Sistemik hastalıklar: Birçok sistemik hastalıkta ürtiker sıklığının artmış olduğu

gözlenmiş olmakla beraber, bu hastalıkların doğrudan doğruya ürtikere neden olduğu yolunda bir bulgu yoktur. Bu nedenle, bu hastalıkları etken olarak nitelemek yerine, ürtiker veya anjiyoödem ile birlikteliğinden söz etmek daha doğru olacaktır. Bu hastalıklar arasında lupus

eritematozus ve Sjögren sendromu gibi kollajen doku hastalıkları, poliarteritis gibi romatizmal hastalıklar, hipertiroidi ve hipoparatiroidi yer almaktadır (21,36).

6-Fiziksel uyaranlar: Basınç, sıcak, soğuk, su, ışık, titreşim, egzersiz, terleme ve

sürtünme gibi uyaranlar ürtikere yol açabilirler (4).

7-Emosyonel faktörler: Psikokütanöz hastalıklar arasında değerlendirilen ürtiker ile

emosyonel faktörler arasındaki ilişki konusunda birçok araştırma yapılmıştır (37,38). Kraft ve Blumenthal (39), ürtikerlilerde Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri uygulayarak, çoğunluğunun kişiler arası ilişkilerde oldukça pasif, bağımlı davrandıklarını, düşmanlık duygularının varlığını yadsıdıklarını, öfke ve kızgınlıklarını bastırdıklarını bildirmişlerdir. Daha sonra Preston (40), sık görülen deri hastalıklarında olguların yaklaşık %50’sinde, kronik ürtikerli hastaların ise %94’ünde depresyon olduğunu rapor etmiştir. Ancak bu çalışmadaki yöntemlerde tanı ölçütleri kesin olarak belirlenmemiştir. Fava ve ark. (41), psoriasis, mantar enfeksiyonları ve ürtiker grubunu karşılaştırarak, psikopatolojinin en çok ürtiker grubunda görüldüğünü; bu grupta kaygı ve depresyonun daha şiddetli ve yetersizlik duygularının daha yoğun olduğunu bildirmişlerdir. Koblenzer (42), ürtikerde emosyonel stresin, bu bozuklukları alevlendirdiği ve seyrini etkilediği ortaya koymuştur. Lyketsos ve ark. (43), 28 kronik idyopatik ürtiker, 26 alopesi ve 26 psoriasis hastasını, 38 kişilik diğer deri hastalıkları olan bir kontrol grubu ile düşmanca kişilik özellikleri, anksiyete ve depresyon durumları açısından karşılaştırmış ve kontrol grubuna göre daha az baskın, öfkelerini kendilerine daha çok yansıtan, daha nörotik bireyler olduklarını saptamışlardır. Ayrıca bu çalışmada ürtiker hastalarında kontrol grubuna göre daha fazla anksiyete bulunmuştur. Sperber ve ark. (44), kronik idyopatik ürtikeri olan 19 hastayı, sağlıklı kontrol grubu ile Belirti Tarama Listesi-90 testini uygulayarak karşılaştırmış, ürtiker hastalarında somatizasyon, obsesif-kompulsif, kişilerarası duyarlılık, depresyon ve anksiyete ölçütlerinde anlamlı olarak daha yüksek skorlar elde edildiğini, ürtiker hastalarının genel olarak daha kaygılı olduğunu, kişiler arası ilişkilerde belirgin huzursuzluk yaşadıklarını rapor etmişlerdir. Hashiro ve Okumura (45) kronik ürtikeri olan 30 hasta ve sağlıklı kontrol grubunda 39 olgu için psikolojik ve fizyolojik testler kullanarak yaptığı çalışmada, hastaların yaklaşık %70’inin kaygı, depresyon ve psikosomatik belirtilere eğilimli olduğunu, kontrol grubunda bu oranın %25.6’da kaldığını bildirmişlerdir. Picardi ve ark. (46), 2000 yılında yayımladıkları bir çalışmada ürtikerli hastalarda %34.5 psikiyatrik morbidite rapor etmişlerdir. Topal ve ark.’nın (47), 43 kronik ürtikerli hastayı, 27 sağlıklı kontrolle karşılaştırarak yaptığı çalışmada, kronik ürtiker ile kontrol grubu arasında anlamlı bir farklılık bulunmadığını, kronik ürtiker grubunda anksiyete skorlarının belirgin olarak yüksek olduğunu; ürtikerli hastalar arasında kadınlarda, ailesinde psikiyatrik hastalığı

olanlarda, bekârlarda, bedensel hastalığı ve ilaç kullanmayan olgularda, belli kişilik bozukluklarının ön plana geçtiğini tespit etmişlerdir. Berrino ve ark. (48), 30 kronik ürtikerli hastaya uyguladıkları psikolojik testler sonucunda, olguların büyük çoğunluğunda hastalıktan önceki altı ay içerisinde ciddi stres oluşturan bir olay geçirdiklerini ve depresyon sıklığının genel popülasyona göre çok yüksek olduğunu bulmuşlardır. Staubach ve ark. (49), 100 kronik ürtikerli hasta ve 96 kişilik kontrol grubu ile gerçekleştirdiği çalışmada, kronik ürtikerli hastaların %48’inde en az bir psikiyatrik hastalık olduğunu rapor etmişlerdir. Bu çalışmada, en sık görülen psikiyatrik hastalık; anksiyete, ikinci ve üçüncü sıklıkta görülenler ise sırasıyla depresyon ve somatoform hastalıklar olarak bildirilmiştir. Paşaoğlu ve ark. (50), 59 kronik ürtikerli hasta ve aynı sayıdaki kontrol grubu ile gerçekleştirdikleri çalışmada, hipokondriyazis, depresyon, histeri, psikopatik sapma, paranoya, psikasteni, şizofreni ve sosyal içe dönüklüğü kronik ürtikerli hastalarda anlamlı olarak daha fazla saptamışlardır. Bu çalışmada ortalama histeri skoru, kadınlarda önemli derecede daha yüksek bulunmuştur. Uguz ve ark. (51), kronik ürtikerli hastaların yaklaşık yarısında, sağlıklı kontrol grubunda %12.5 oranında, ruhsal bozuklukların tanısal ve istatistiksel el kitabı (DSM IV) kriterleri aksis I psikiyatrik hastalıklardan (majör depresyon, distimik bozukluk, bipolar bozukluk, panik bozukluk, obsesif-kompulsif bozukluk, sosyal fobi, spesifik fobiler, post-travmatik stres bozukluğu, generalize anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluk ve yeme bozuklukları) herhangi birisini tespit etmişlerdir. Epidemiyolojik çalışmalarda, genel toplumda herhangi bir aksis I psikiyatrik hastalığın oranı %8.5 ile %16.7 arasında değişmektedir (52-54). Uguz ve ark. (51), kronik ürtikerli hastalarda en sık aksis I psikiyatrik hastalığı, %25.8 ile obsesif-kompulsif bozukluk olarak bulmuştur. Benzer oranlar, Ebrahimi ve ark. (55) ile Demet ve ark.’nın (56) yaptıkları çalışmalarda sırasıyla %14 ve %24.7 olarak elde edilmiştir. Uguz ve ark.’nın (51) aksine, Sukan ve Maner (57) en sık saptanan psikiyatrik hastalığı %46 ile distimik bozukluk olarak bulmuştur. Uguz ve ark. (51), kronik ürtikerde majör depresyon sıklığını %13.5 olarak tespit ederken; başka bir çalışmada, olgular arasında hiç majör depresyonlu hasta saptanmamış, ancak %32 oranında majör depresyon hikâyesi tespit edilmiştir (38).

Epidemiyolojik çalışmalarda, genel popülasyonda aksis II tanıların (çekingen, bağımlı, obsesif-kompülsif, pasif-agresif, paronoid, şizotipal, şizoid, histrionik, borderline, narsist ve antisosyal) oranı %5.3-14.8 arasında değişmektedir (54,58,59). Uguz ve ark. (51), kronik ürtikerli hastalarda %44.9, kontrol grubunda ise %14.1 oranında en az bir aksis II bozukluğu saptamıştır.

Yine Uguz ve ark. (51), cinsiyet, yaş, medeni hal ve eğitim seviyesi ile aksis I hastalıklar arasında bir ilişki tespit edememiştir. Öte yandan Picardi ve ark. (45), kadınlarda ve dullarda psikiyatrik hastalıklar açısından daha yüksek insidans saptamıştır.

Klinik Bulgular

Ürtiker olguları, iyi bir anamnez ve iyi bir klinik muayene sonucunda teşhis güçlüğü göstermeyen tablolardır. Klasik bir ürtiker olgusunda lezyonlar, aniden yanma ve kaşıntı hissi ile başlayan ataklarla ortaya çıkar. Karakteristik lezyon; eritemli, ödemli papül ve plaklardır. Lezyonlar birkaç milimetre veya birkaç santimetre çaplarında olabilirler, her yerde yerleşebilirler ve genellikle birkaç saatte kaybolurlar. Oluşan bir lezyon 24 saatten uzun kalmaz; 24 saatten uzun süren lezyonlarda ürtikeryal vaskülit akla gelmelidir (1,7,9,16,22).

Anjiyoödem de genellikle ani başlangıç gösterir. Lezyonlar tipik olarak göz kapakları, dudaklar, genital bölge ve ekstremitelerin distal kısımlarında yerleşmişlerdir. Dil, farinks ve larinks ödemi, solunum yolu obstrüksiyonuna neden olabilir ve yaşamı tehdit edebilir. Ürtiker ve anjiyoödem sıklıkla birlikte görülebilmekle beraber ayrı ayrı da ortaya çıkabilir (1,16,22).

Kronik ürtikerde tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorları araştırılmalıdır. Rutin laboratuvar tetkiklerin istenmesinin pek bir değeri yoktur (9).

Tanı ve Ayırıcı Tanı

Ürtikerde tanı, büyük ölçüde klinik muayene ve detaylı anamneze dayalıdır. Ani başlangıç, lezyonların ataklarla ortaya çıkması, karakteristik ödemli papül ve plakların varlığı, şiddetli kaşıntı ve lezyonların uzun süreli olmamaları tanı açısından önemli ipuçları sağlar (1,9,16,22).

Ayırıcı tanı ürtikeryal komponenti olan kutanöz mastositoz, ürtikeryal vaskülit, böcek ısırığı reaksiyonları (papüler ürtiker), Sweet sendromu, Wells sendromu, büllöz pemfigoid ve akut fasyal kontakt dermatit gibi diğer dermatolojik hastalıklar ile yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda yer alan hastalıklarda ürtikeryal lezyonlar, klasik ürtiker lezyonlarına göre daha yoğun ve uzamış inflamatuvar reaksiyon nedeniyle 24 saatten daha uzun sürede geriler (16).

Kronik ürtikerde histopatolojiye büyük çoğunlukla ihtiyaç duyulmaz. Histopatolojisinde interstisyel dermal ödem, normal epidermis altında ödem ve başlıca lenfositlerden oluşan nötrofil ve eozinofilleri de içeren perivasküler ve interstisyel infiltrat görülür. Karyoreksis ve damar duvarında fibrin birikimi bulunmaması ürtikeri vaskülitten ayırmada yardımcı olur. Anjiyoödemde ödem, derin dermis ve subkutisi içerir (60).

Tedavi

En iyi tedavi etken nedenin saptanarak giderilmesidir, ancak bu çoğu zaman mümkün değildir. Ürtiker olgularında ana tedavi antihistaminlerdir. H1 reseptör blokeri sistemik

antihistaminler ilk seçenektir. Kronik ürtikerli olgularda H1 ve H2 reseptör blokerleri kombine

edilebilir. Yeterli cevap alınamayan olgularda sistemik kortikosteroidler başta olmak üzere doksepin, montelukast, nifedipin, dar band ultraviyole B, siklosporin A, plazmaferez ve intravenöz immünglobülin kullanılabilir (16,22).

MATERYAL VE METOD

Bu araştırma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı’nda kronik ürtiker tanısı ile psikiyatri konsültasyonu istenen hastaların muayene sonuçlarının değerlendirmesi amacıyla geriye dönük kesitsel tanımlayıcı desende tasarlandı. Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Yerel Etik Kurulu’nun 11.09.2008 tarihli 17/20 karar no'su 2008/126 protokol kodu ile onaylandı (Ek 1). Hastaların kimlik bilgileri toplanmadı.

Araştırmamızın evreni, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’ne Temmuz 2006-Temmuz 2008 tarihleri arasında başvuran, kronik ürtiker tanısı konulan, etiyoloji araştırılması sırasında psikiyatrik muayene istenen ve psikiyatrik muayene sonuçlarının poliklinik hasta değerlendirme formuna işlendiği hastalardan oluşmaktadır. Bu tarihler arasında polikliniğimize başvuran 22034 hastanın 175’inin kronik ürtikeri vardı. Bunlardan çalışma şartlarına uyan 112’si çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süreleri, psikiyatrik muayene sonuçları, kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanabilecek ilaç, infeksiyon, otoimmün hastalık hikâyesi ve bunlara yönelik yapılmış olan tarama testlerinde anormallik olup olmadığı kaydedildi.

İstatistiksel Analizler

Araştırma sonucunda elde edilen veriler gözden geçirilip, MINITAB istatistik paket programı (Seri No: WCP1331.00197) kullanılarak uygun istatistiksel analizler yapıldı.

Nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Normal dağılıma uygun olan yaş değişkeni için gruplar arası karşılaştırmalarda, bağımsız gruplarda t testi kullanıldı ve tanımlayıcı istatistikler ortalama±standart sapma biçiminde

gösterildi. Normal dağılıma uygun olmayan hastalık süresi (ay) değişkeni için gruplar arası karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Nitel veriler için istatistiksel analizlerde ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmamıza 88'i (%78.6) kadın, 24'ü (%21.4) erkek olmak üzere 112 hasta alındı. Kadın hastaların 49’unda, erkek hastaların 10’unda olmak üzere toplam 59 hastada psikopatoloji saptandı. Cinsiyet ile psikopatoloji saptanma oranları arasında ki-kare testi uygulandı. Cinsiyetler arasında psikopatoloji saptanma oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p= 0.323) (Tablo 3).

Tablo 3. Cinsiyete göre psikopatoloji saptanma oranları (n:112)

Cinsiyet Psikopatoloji var Psikopatoloji yok p

n % n % Erkek 10 41.6 14 58.4 0.323 Kadın 49 55.6 39 44.4 Toplam 59 52.6 53 47.4 n: Olgu sayısı. Ki-kare testi.

Tüm hastaların yaşlarının ortalaması 36±12.9 (4-67) , psikopatoloji saptananların 39.7±11.9 (15-66), psikopatoloji saptanmayanların 31.9±12.8 (4-67) olarak hesaplandı. Hastaların çeşitli yaş gruplarında dağılımı Şekil 1’de gösterilmektedir. Yaş ile psikopatoloji saptanma oranları arasında bağımsız gruplarda t testi uygulandı. Psikopatoloji saptananların yaş ortalaması, saptanmayanlara göre ileri derecede anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p= 0.001) (Tablo 4).

Şekil 1. Kronik ürtikerli 112 olgudaki psikopatoloji durumlarına göre hazırlanmış yaş dağılımını gösteren piramit grafiği

Çalışmamıza alınan tüm hastaların hastalık sürelerinin medyanı 9 ay (6 hafta-30 yıl), psikopatoloji saptananların 10 ay (6 hafta-20 yıl) ve psikopatoloji saptanmayanların ise 8 ay (6 hafta-30 yıl) olarak hesaplandı. Hastalık süresi ile psikopatoloji saptanma oranları arasında Mann-Whitney U testi uygulandı. Hastalık süresi ile psikopatoloji saptanma oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p= 0.784).

Tablo 4. Hastaların psikopatoloji durumuna göre yaş ortalamalarının karşılaştırılması

Psikopatoloji n Yaş ortalaması Standart sapma p

Var 59 39.7 11.90

0.001

Yok 53 31.9 12.87

n: Olgu sayısı.

Bağımsız gruplarda t testi.

Çalışmaya alınan 112 hastanın 59'unda psikiyatrik muayenede patoloji saptanırken, 53'ünde psikiyatrik muayene normal olarak değerlendirildi. Psikopatoloji saptanan tüm

olgularda, kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanabilecek ilaç, infeksiyon, otoimmün hastalık hikâyesi ve bunlara yönelik tarama testlerinde anormallik olup olmadığı incelendiğinde, psikiyatrik muayenede psikopatoloji saptanan 59 olgunun 45'inde (%76.3) yukarıda bahsi geçen durumlardan en az birisi mevcuttu. On dört olguda (%23.7) ise saptanan psikopatoloji dışında suçlanabilecek bir etiyolojik faktör saptanmadı.

Psikopatoloji saptanan 59 hastanın 23'ünde anksiyete bozukluğu, altısında majör depresyon olmak üzere 24'ünde depresyon, yedisinde uyum bozukluğu, ikisinde somatizasyon bozukluğu, ikisinde distimik bozukluk ve birinde de parasomnia tanısı konuldu (Şekil 2).

Şekil 2. Psikopatoloji saptanan 59 kronik ürtikerli olgudaki tanıların dağılımı ve oranları

Çalışmaya alınan hastaların 67'sinde (%59.8) kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanabilecek ilaç hikâyesi mevcuttu. Psikopatoloji saptanan hastaların 41'inde (%69.5) ilaç kullanımı mevcut iken 18'inde (%30.5) ilaç kullanımı yoktu. Psikopatoloji tespit edilmeyen 53 hastanın 26’sında (%49.0) ilaç kullanımı var iken 27’sinde (%50.9) ise ilaç kullanımı yoktu (Tablo 5). Bu açıdan ki-kare testi ile istatistiksel olarak bir fark saptandı (p= 0.044). Tüm hastaların 10'unda (%8.9) ilaç kullanımı bilinen tek faktördü. En sık suçlanan ilaç, olguların 55’inin (%49.1) anamnezinde olan analjeziklerdi.

Hastaların 30'unda (%26.8) kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanabilecek infeksiyon anamnezi mevcuttu. Bu hastalardan istenen psikiyatrik muayene sonucunda 16’sında (%53.3) psikopatoloji saptanırken 14’ünde (%46.7) psikiyatrik muayene normal olarak değerlendirildi (Tablo 6). Bu açıdan gruplar arasında istatistiksel bir fark yoktu (p= 1.0). Kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanabilecek infeksiyon hikâyesi olan 30 hastada etiyolojide en sık suçlanan

infeksiyon odağı 13 hasta (%43.3) ile idrar yolu infeksiyonları idi. İkinci sıklıkla saptanan infeksiyon odağı da 12 hasta (%40.0) ile jinekolojik infeksiyonlardı.

Tablo 5. İlaç öyküsüne göre psikopatoloji saptanma oranları (n:112)

Psikopatoloji n İlaç öyküsü var İlaç öyküsü yok p

n % n % Var 59 41 69.5 18 30.5 0.044 Yok 53 26 49.0 27 50.9 n: Olgu sayısı. Ki-kare testi.

Tablo 6. İnfeksiyon öyküsüne göre psikopatoloji saptanma oranları (n:112)

Psikopatoloji n İnfeksiyon öyküsü var İnfeksiyon öyküsü yok p

n % n % Var 59 16 27.1 43 72.9 1.0 Yok 53 14 26.4 39 73.6 n: Olgu sayısı. Ki-kare testi.

Çalışmaya alınan 112 hastanın 19'unda (%16.2) otoimmün hastalık hikâyesi ve/veya bunlara yönelik yapılmış olan tarama testlerinde antikor pozitiflikleri mevcuttu. Bu hastaların psikiyatrik muayenesi sonucunda, 11’inde (%57.9) psikopatoloji saptanırken sekizinde (%42.1) saptanmadı (Tablo 7). Bu açıdan gruplar arasında istatistiksel bir fark yoktu (p= 0.804). On dokuz hastada da TSH ve/veya tiroid hormonlarının seviyelerinde değişiklikler veya tiroid otoantikor yüksekliği ya da otoimmün tiroid hastalığı öyküsü saptandı.

Tablo 7. Otoimmünite ile ilişkisine göre psikopatoloji saptanma oranları (n:112) Psikopatoloji n Otoimmünite ile ilişki var Otoimmünite ile ilişki yok p

n % n % Var 59 11 18.6 48 81.4 0.804 Yok 53 8 15.1 45 84.9 n: Olgu sayısı. Ki-kare testi.

Çalışmaya katılan hastalarımıza ait demografik özellikler ve geriye dönük tarama verileri CD’de sunulmuştur (Ek 2).

TARTIŞMA

Kronik ürtiker, yaklaşık iki kat kadınlarda daha sık gözlenir, fakat bu oran fiziksel ürtiker açısından farklılıklar gösterir (16). Çalışmamıza 88'i kadın, 24'ü erkek olmak üzere 112 hasta alındı. Çalışmamızda da, kadın hastaların oranı erkek hastalara göre daha fazla (3.7:1) idi.

Etiyolojisinde birçok faktörün yer aldığı ürtikerde, emosyonel faktörler de suçlanmıştır ve bu nedenle ürtiker, psikokütanöz hastalıklar arasında değerlendirilmektedir. Konu ile ilgili literatür incelendiğinde psikiyatrik semptomlar ile ilişkileri araştırılan dermatolojik hastalıkların başında psoriasis, akne, atopik dermatit, ürtiker ve alopesi areatanın geldiği görülmektedir (61,62). Bugüne kadar emosyonel faktörler ile kronik ürtiker arasındaki ilişki konusunda birçok araştırma yapılmıştır. Ürtiker ve psikolojik stres arasındaki ilişkinin incelendiği ilk çalışmalardan birinde, 43 hastanın %77’si, stresi ürtikerin tetiklenmesi veya alevlenmesinde ana faktör olarak değerlendirdiklerini bildirmişlerdir (63). Preston (40), sık görülen deri hastalıklarında olguların yaklaşık %50’sinde, kronik ürtikerli hastaların ise %94’ünde depresyon olduğunu rapor etmiştir. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda, Picardi ve ark. (46) %34.5, Staubach ve ark. (49) %48 ve Uguz ve ark. (51) da %49.4 psikiyatrik morbidite rapor etmiştir. Literatürdeki sonuçlara benzer olarak çalışmamızda, 112 hastanın 59’unda (%52.6) psikiyatrik muayene sonucunda psikopatoloji saptandı. Çalışmamızda da olduğu gibi kronik ürtikerli hastalarda yüksek bir oranda psikopatoloji bulunması, bu hastalığın psikokütanöz hastalıklar içerisinde değerlendirilmesine sebep olmaktadır.

Psikopatoloji saptanan 59 olgunun 46'sında (%76.7) ilaç, infeksiyon, otoimmün hastalık hikâyesi ve bunlara yönelik yapılmış olan tarama testlerinde anormallik olup olmadığı gibi kronik ürtikerde suçlanabilecek durumlardan en az birisi mevcuttu. On dört

olguda (%23.7) ise psikopatoloji dışında suçlanabilecek bir etiyolojik faktör saptanmadı. Kronik ürtiker etiyolojisi araştırılan tüm olguların ancak %12.4’ünde psikopatoloji, saptanabilen tek faktördü. Daha önceki çalışmalarda ve çalışmamızda bahsedilen yüksek psikiyatrik morbidite oranlarına rağmen suçlanan diğer faktörler de hesaba katıldığında, çalışmamızın sonuçlarına göre, tek başına psikopatoloji varlığı kronik ürtiker etiyolojisinde çok önemli gözükmemektedir.

Uguz ve ark. (51) cinsiyet ile aksis I hastalıklar arasında bir ilişki saptamamışlardır. Picardi ve ark. (46) kadınlarda psikiyatrik hastalıklar açısından daha yüksek insidans saptamışlardır. Psikopatoloji oranları ile cinsiyet ilişkisi incelendiğinde, çalışmamızda kadınlar (%55.7) ile erkekler (%41.7) arasında psikopatoloji açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

Kronik ürtiker en çok orta yaşlarda görülür (1,9). Çalışmamıza alınan kronik ürtikerli olguların yaş ortalamasının 36 olması da bu literatür verisi ile uyumlu bulundu.

Uguz ve ark. (51) yaş ile kronik ürtiker arasında aksis I hastalıklar açısından bir ilişki tespit etmemişlerdir. Çalışmamızda psikopatoloji saptananların yaş ortalaması 39.7, saptanmayanların 31.9 olarak hesaplandı. Psikopatoloji saptanan hastaların yaş ortalaması, saptanmayanlara göre daha fazlaydı. Bu sonuç kronik ürtiker etiyolojisinde psikopatolojinin, mekanizması bilinmese de, özellikle yaş arttıkça önemli bir faktör olabileceğini düşündürmektedir.

Kronik ürtikerli hastalarda psikopatoloji varlığının hastalığın süresi ile ilişkisi hakkında literatürde veri bulunmamaktadır. Çalışmamızda, hastalık süresi ile psikopatoloji saptanma oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Bu sonuca göre, hastalık süresi ile psikopatolojinin bir ilişkisi olmadığını düşündük.

Kronik ürtikerli hastalarda tespit edilen en sık psikopatoloji, çeşitli araştırmalarda farklılıklar göstermiştir. Kronik ürtikerlilerde en sık rastlanan psikopatoloji olarak Staubach ve ark. (49), anksiyete bozukluğunu (%25); Uguz ve ark. (51), DSM IV kriterlerine göre anksiyete bozuklukları içerisinde yer alan obsesif-kompülsif bozukluğu (%25.8); Sukan ve Maner (57) ise distimik bozukluğu (%46) rapor etmişlerdir. Çalışmamızda en sık saptanan psikopatoloji, depresyon (%21.4) idi. Literatürdeki epidemiyolojik çalışmalara göre depresyon sıklığı %10-20 arasında değişmektedir (49,51,64-67). Çalışmamızda ikinci sıklıkla saptanan psikiyatrik komorbidite, anksiyete bozukluğu (%20.5) idi. Lyketsos ve ark. (43), idiyopatik ürtiker hastalarının %29’unda depresyon, %68’inde anksiyete belirtileri saptamışlardır. Uguz ve ark. (51), çalışmalarındaki kronik ürtikerli hastalarda herhangi bir

göre toplumda anksiyete bozukluğunun sıklığı yaklaşık %16-30 civarındadır (68-70). Sonuç olarak, literatüre benzer olarak, çalışmamızda kronik ürtikerli hastalarımızın psikiyatrik muayene sonuçlarında en çok rastladığımız psikopatolojiler, anksiyete bozukluğu ve depresyondu. Ancak kronik seyirli olan ve hastanın yaşam kalitesini ciddi olarak bozabilen kronik ürtiker hastalarında psikiyatrik semptom veya komorbiditelerin görülmesi sürpriz değildir. Şu ana dek elde edilen verilere göre, psikiyatrik komorbiditenin kronik ürtikere mi bağlı geliştiği yoksa kronik ürtiker için bir yatkınlık mı yarattığı sorusunun cevabı tam olarak netliğe kavuşmamıştır.

Kronik ürtiker etiyolojisinde DSM IV kriterlerinin aksis II tanıları yani kişilik bozuklukları da rol oynayabilir. Lyketsos ve ark. (43), kronik ürtikerli hastaların diğer cilt hastalıkları olan kontrol grubuna göre daha az baskın, öfkelerini kendilerine daha çok yansıtan, daha nörotik bireyler olduklarını saptamışlardır. Paşaoğlu ve ark. (50), hipokondriyazis, depresyon, histeri, psikopatik sapma, paranoya, psikasteni, şizofreni, sosyal içe dönüklük kronik ürtikerli hastalarda anlamlı olarak daha fazla tespit etmişlerdir. Uguz ve ark. (51), kronik ürtiker hastalarında %44.9, kontrol grubu hastalarında ise %14.1 oranında herhangi bir aksis II bozukluğu bulmuşlardır. Epidemiyolojik çalışmalarda genel popülasyonda aksis II tanıların oranı %5.3-14.8 arasında değişmektedir (54,58,59). Çalışmamızda, konsültasyon neticelerinin kaydedildiği poliklinik hasta değerlendirme formunda, herhangi bir aksis II tanıya rastlamadık.

Kronik ürtikerin etiyolojisinde suçlanan faktörlerden biri de ilaçlardır (1,7,9,16,22). Çalışmamızdaki kronik ürtikerli hastaların önemli bir kısmında etiyolojide suçlanabilecek ilaç öyküsü vardı. Bu açıdan, ilaç kullanımı da tek başına önemli bir risk faktörü kabul edilebilir. Ancak ilaç kullanımı sadece hastalarımızın %8.9’unda suçlanan tek etiyolojik faktördü. Psikopatoloji saptanan hastalarda (%69.5), saptanmayanlara göre (%49.1) istatistiksel anlamlı daha yüksek oranda ilaç kullanımı vardı. Bu durum, psikopatoloji saptanan hastaların yaşlarının ortalamasının, saptanmayanlara göre daha fazla olması, dolayısıyla ilaç kullanma sıklığının artış göstermesi ile açıklanabileceği gibi, psikopatoloji varlığı ve ilaç kullanımının multifaktöryel olarak etki göstermesi şeklinde de düşünülebilir. Toplumda en sık kullanılan ilaçlardan olan analjezikler, çalışmamızda da en sık suçlanan ilaçlardı (71).

Kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanan diğer bir faktör ise infeksiyonlardır (1,7,9,16,22,25). Çalışmamızdaki kronik ürtikerli hastaların bir kısmında (%26.8) etiyolojide suçlanabilecek infeksiyon öyküsü vardı. İnfeksiyon sadece iki hastada (%1.8) suçlanan tek etiyolojik faktördü. Psikopatoloji saptanan hastalarda saptanmayanlara göre benzer oranda infeksiyon vardı. En sık olarak suçlanan infeksiyonlar ise sırasıyla üriner sistem ve jinekolojik

infeksiyonlardı. Çalışmamızda etiyolojik faktör olarak infeksiyon, kronik ürtikerin etiyolojisinde çok fazla ön planda durmamaktadır.

Kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanan faktörlerden biri de otoimmünitedir (1,7,9,16,22). Ürtikerli hastaların %5-35’inde kanda tiroid otoantikorları tespit edilir. Ancak toplumda bu antikorlar %10 kişide tiroid hastalığı olmadan da yüksek bulunabilir (34,35). Çalışmamızda, literatüre benzer olarak, hastalarda %16.2 oranında tiroid otoimmünitesi tespit ettik. Bu oran, daha önce bahsedilen %10 oranından yüksek olmasına rağmen, çalışmamızda kontrol grubu olmaması nedeniyle, bu yüksekliğin ne kadar anlamlı olduğu hakkında yorum yapamıyoruz. Psikopatoloji saptanan hastalarda ise, saptanmayanlara göre otoimmünite açısından istatistiksel bir farklılık bulamadık.

Literatürde kronik idyopatik ürtikerin oranı hakkında çok farklı veriler (%55-90) bulunmaktadır (5,11,36). Çalışmamızda ise hastalarımızın 20’sinde (%17.9) suçlanabilecek hiçbir etiyolojik sebep bulunamamıştır. Literatürde ve çalışmamızda, oldukça farklı yüzdelerin bulunmasının sebebi, etiyoloji araştırma yöntemlerinden ya da hasta popülasyonlarının farklılığından kaynaklanabilir.

Çalışmamızın başlıca kısıtlılığı, olgular geriye dönük tarandığından dolayı, hastaların rutin psikiyatrik muayeneler ile değerlendirilmiş olması, yani uygulanabilecek psikiyatrik testlerin sonuçlarının olmayışı ya da ulaşılamaması ve kesitsel olarak polikliniğimizdeki hastaların incelendiği tek merkezli bir çalışma olması nedeniyle tüm kronik ürtiker popülasyonunu temsil etmemesidir. Kronik ürtikerli hastalarda emosyonel faktörlerin rolü olduğu gözükmektedir; çalışmamızın kısıtlılıklarına rağmen, bunu destekleyen verilere ulaştık. Ancak daha önce belirtildiği gibi, psikiyatrik komorbiditenin kronik ürtikere mi bağlı geliştiği yoksa kronik ürtiker için bir yatkınlık mı yarattığı sorusunun cevabı net değildir.

SONUÇLAR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı’nda Temmuz 2006-Temmuz 2008 tarihleri arasında kronik ürtiker tanısı konulan ve etiyoloji araştırılması sırasında psikiyatrik muayene sonuçlarının geriye dönük incelenmesinde;

1. Kronik ürtiker, kadınlarda daha sık gözlenirken, cinsiyetler arasında psikopatoloji açısından fark olmadığı saptandı.

2. Hastaların yarısından fazlasında (%52.6) psikiyatrik komorbidite bulundu.

3. Hastaların çoğunda (%78) etiyolojide psikopatolojiden başka bir faktör de suçlandı.

4. Tüm hastaların sadece az bir kısmında (%12.4) psikopatoloji, etiyolojide tek faktör olarak değerlendirildi.

5. Psikopatoloji saptanan hastaların yaş ortalaması, saptanmayanlara göre daha yüksekti. 6. Hastalarda en sık olarak tespit edilen psikopatoloji, depresyon (%21.4) ve anksiyete bozukluğu (%20.5) idi.

7. Psikopatoloji saptananlarda, saptanmayanlara göre daha yüksek oranda ilaç kullanımı varken, psikopatoloji ile enfeksiyon ve otoimmünite arasında ilişki yoktu.

ÖZET

Psikokütanöz hastalıklar arasında değerlendirilen kronik ürtikerde, çoğu olguda kesin sebebi bilinemese de etiyolojide birçok faktör suçlanmaktadır ve emosyonel faktörler de bunlardan biridir. Bu nedenle, kronik ürtiker hastalarından psikiyatrik konsültasyon rutin olarak istenmektedir.

Çalışmamızda Temmuz 2006 - Temmuz 2008 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde kronik ürtiker tanısı konulan ve etiyoloji araştırılması sırasında psikiyatrik muayene istenen hastalardaki psikiyatrik muayene konsültasyonlarının geriye dönük incelenmesi ile elde edilen sonuçların değerlendirilmesi amaçlandı. Çalışmaya, kronik ürtiker tanısı konulan, etiyoloji araştırılması sırasında psikiyatrik konsültasyon istenen ve psikiyatrik muayene sonuçlarının hasta değerlendirme formuna işlendiği; yaş ortalaması 36 (4-67) olan 88'i (%78.6) kadın, 24'ü (%21.4) erkek 112 hasta dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık süreleri, psikiyatrik muayene sonuçları, kronik ürtiker etiyolojisinde suçlanabilecek ilaç, infeksiyon, otoimmün hastalık hikâyesi ve bunlara yönelik yapılmış olan tarama testlerinde anormallik olup olmadığı kaydedildi.

Hastaların yarıdan fazlasında (%52.6) psikopatoloji saptandı. Bu hastaların çoğunun (%78) etiyolojisinde en az bir faktör daha mevcuttu. En sık saptanan psikiyatrik komorbidite, depresyon (%21.4) ve anksiyete bozukluğu (%20.5) idi. Ancak tüm hastaların az bir kısmında (%12.4) psikopatoloji hastalığın etiyolojisinde tek faktör olarak değerlendirildi.

Gözlenen bu psikiyatrik komorbiditelerin kronik ürtikere mi bağlı geliştiği yoksa kronik ürtiker için bir yatkınlık mı yarattığı sorusunun cevabı net değildir. Sonuç olarak, bu

hastalığın etiyolojisinde emosyonel faktörlerin rolünün tam olarak açıklanabilmesi için daha geniş ve ayrıntılı çalışmalar yapılması gerektiğini düşünüyoruz.

SUMMARY

Despite of the exact etiology of chronic urticaria, which is evaluated as one of the psychocutaneous diseases, is unknown in many cases, there are a lot of factors blamed in the etiology and emotional factors are one of them. For this reason, the psychiatric consultations are ordered routinely in the patients with chronic urticaria.

In our study, the evaluation of the retrospective results of psychiatric consultations ordered at the etiologic investigations of patients with chronic urticaria diagnosed at the policlinic of Trakya University Dermatology Department between July 2006-July 2008 is aimed. One hundred and twelve patients, whose the mean of age is 36 (4-67) with 88 (78.6%) females and 24 (21.4%) males were ordered for psychiatric consultation and whose results recorded to patient evaulation forms while the etiologic investigation of chronic urticaria were included. The age, gender, duration of disease, psychiatric examination results, history of drugs, infection, otoimmun disease which could be blamed at the etiology of chronic urticaria and whether there had been an abnormality at the screening tests of etiologic investigation were recorded.

There was a psychopathology at the more than half of patients (52.6%). In most of these patients (78%), there was at least another factor blamed for the etiology. The most commonly encountered psychopathological comorbidities were depresession (21.4%) and anxiety (20.5%). However, psychopathology was evaluated as the single etiologic factor only at minority of cases (12.4%).

However, whether these psychiatric comorbidities are caused by chronic urticaria or chronic urticaria causes a propensity to the psychiatric comorbidity is unclear. We think that

there is a need for further larger studies which investigates etiologic factors in detail in order to evaluate the role of emotional factors in chronic urticaria.

KAYNAKLAR

1. Önder M, Taşkapan O. Ürtiker ve serum hastalığı. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL (Editörler). Dermatoloji’de. 3. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2008. s.255-68.

2. Poonawalla T, Kelly B. Urticaria: a review. Am J Clin Dermatol 2009;10(1):9-21. 3. Kaya TI, Akyol A. Ürtiker patogenezi: kronik idiyopatik ürtiker patogenezi

konusundaki gelişmeler. T Klin J Dermatol 1999;9(1):41-50.

4. Arıcan Ö, Kutluk R. Ürtikerde etyopatogenez. Kartal Devlet Hastanesi Derg 2005;16(1):46-52.

5. Kaplan AP, Greaves M. Pathogenesis of chronic urticaria. Clin Exp Allergy 2009;39(6):777-87.

6. Najib U, Sheikh J. The spectrum of chronic urticaria. Allergy Asthma Proc 2009;30(1):1-10.

7. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ diseases of the skin clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006:139-56.

8. Hui SD, Fen WX, Wang N. Manual of dermatology in Chinese medicine. Seattle: Eastland Press, 1995:204-13.

9. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (Eds). Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New York: Mc Graw Hill Co; 2008. p.330-43.

10. Habif TP. Clinical dermatology. 5th ed. New York: Mosby Elsevier, 2010:181-216. 11. Nettis E, Pannofino A, D'Aprile C, Ferrannini A, Tursi A. Clinical and aetiological

aspects in urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2003;148(3):501-6.

12. Bindslev-Lensen C, Finzi A, Greaves M, Camarasa J, Ortonne JP, Schöpf E et al. Chronic urticaria: diagnostic recommendations. J Eur Acad Dermatol Venereol

13. Volcheck GW. Clinical allergy. Minnesota: Humana Press; 2009:279-310.

14. Henderson RL Jr, Fleischer AB Jr, Feldman SR. Allergists and dermatologists have far more expertise in caring for patients with urticaria than other specialists. J Am Acad Dermatol 2000;43(6):1084-91.

15. Greaves MW. The immunopharmacology of skin inflammation: the future is already here. Br J Dermatol 2000;143(1):47-52.

16. Grattan C, Black AK. Urticaria and angioedema. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. (Eds) Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elsevier; 2008. p.292-432.

17. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol 2001;144(4):708-14.

18. Sabroe RA, Greaves MW. The pathogenesis of chronic idiopathic urticaria. Arch Dermatol 1997;133(8):1003-8.

19. Grattan CE, Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007;157(6):1116-23.

20. Boguniewicz M. The autoimmune nature of chronic urticaria. Allergy Asthma Proc 2008;29(5):433-8.

21. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th ed. New York: Mc Graw Hill Co, 2009. p:358-65.

22. Grattan CE, Black AK. Urticaria and mastocytosis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (Eds). Rook’s textbook of dermatology. 7th ed. Massachusetts: Blackwell Science Ltd; 2004; ch 47,1-37.

23. Khalaf AT, Li W, Jinquan T. Current advances in the management of urticaria. Arch Immunol Ther Exp 2008;56(2):103-14.

24. Jansen SC, van Dusseldorp M, Bottema KC, Dubois AE. Intolerance to dietary biogenic amines: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91(3):233-40.

25. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 2000:431-56.

26. Wedi B, Kapp A. Helicobacter pylori infection in skin diseases: a critical appraisal. Am J Clin Dermatol 2002;3(4):273-82.

27. Arıcan Ö, Kutluk R, Koç K, Ergen K, Atay ÖF, Karaoğlu A ve ark. Kronik idiyopatik ürtiker ile helikobakter pilori infeksiyonu ilişkisi. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2002;12(2):66-70.

28. Hidvegi B, Gonzalez-Cabello R, Temesvari E, Szentmihalyi A, Nagy E, Fekete B et al. The effect of heat-inactivated Helicobacter pylori on the blastogenic response of peripheral blood mononuclear cells of patients with chronic urticaria. Int Arch Allergy Immunol 2001;126(2):167-72.

29. Schnyder B, Helbling A, Pichler WJ. Chronic idiopathic urticaria: natural course and association with Helicobacter pylori infection. Int Arch Allergy Immunol 1999;119(1):60-3.

30. Valsecchi R, Pigatto P. Chronic urticaria and Helicobacter pylori. Acta Derm Venereol 1998;78(6):440-2.

31. Doğruman F, Adışen E, Kuştimur S, Gürer MA. Ürtiker etyolojisinde protozoonların yeri. Türkiye Parazitol Derg 2009;33(2):136-9.

32. Gül Ü, Çakmak S, Gönül M, Soylu S, Kılıç A. Kronik ürtikerde tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorları istenmeli mi? Asthma Allergy Immunol 2009;7(1):39-43.

33. Schocket AL. Chronic urticaria: pathophysiology and etiology, or the what and why. Allergy Asthma Proc 2006;27(2):90-5.

34. Rottem M. Allergy and systemic diseases: the case of chronic urticaria and thyroid disease. Isr Med Assoc J 2002 Nov;4(11 Suppl):889-90.

35. Öztürk S, Güleç M, Kartal Ö, Kutlu A, Erel F, Çalışkaner AZ, ve ark. Tiroid otoantikor yüksekliği bulunan kronik ürtikerli hastada levotiroksin kullanımına bağlı gelişen anafilaksi. Asthma Allergy Immunol 2009;7(2):129-132.

36. İşçimen A, Göksügür N. Ürtiker ve angioödem-1 etyoloji ve patogenez. Dermatose 2002;1:43-54.

37. Artüz F, Zengin G, Çetin M, Allı N. Dermatolojide psikosomatik kavramlar. Turkiye Klinikleri J Med Sci 1990;10(3):224-7.

38. Sukan MY, Maner F, Tosun M. Kronik ürtikerin psikiyatrik yönü. Yeni Symposium 2005;43(4):167-72

39. Kraft B, Blumenthal DL. Psychological components in chronic urticaria. Acta Allergol 1959;13 (5):469-75.

40. Preston K. Depression and skin diseases. Med J Aust 1969;1(7):326-9.

41. Fava GA, Perini GI, Santonastaso P, Fornasa CV. Life events and psychological distress in dermatologic disorders: psoriasis, chronic urticaria and fungal infections. Br J Med Psychol 1980;53(3):277-82.

42. Koblenzer CS. Psychosomatic concepts in dermatology. A dermatologist-psychoanalyst's viewpoint. Arch Dermatol 1983; 119(6):501-12.

43. Lyketsos GC, Stratigos J, Tawil G, Psaras M, Lyketsos CG. Hostile personality characteristics, dysthymic states and neurotic symptoms in urticaria, psoriasis and alopecia. Psychother Psychosom 1985;44(3):122-31.

44. Sperber J, Shaw J, Bruce S. Psychological components and the role of adjunct interventions in chronic idiopathic urticaria. Psychother Psychosom 1989;51(3):135-41.

45. Hashiro M, Okumura M. Anxiety, depression, psychosomatic symptoms and autonomic nervous function in patients with chronic urticaria. J Dermatol Sci 1994;8(2):129-35.

46. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000;143(5):983-91.

47. Topal İO, Altunay İK, Mercan S. Kronik ürtikerli hastalarda kişilik bozuklukları, anksiyete ve depresyon. Klin Psikiyatr 2004;7(4):199-209.

48. Berrino AM, Voltolini S, Fiaschi D, Pellegrini S, Bignardi D, Minale P et al. Chronic urticaria: importance of a medical-psychological approach. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006;38(5):149-52.

49. Staubach P, Eckhardt-Henn A, Dechene M, Vonend A, Metz M, Magerl M et al. Quality of life in patients with chronic urticaria is differentially impaired and determined by psychiatric comorbidity. Br J Dermatol 2006;154(2):294-8.

50. Pasaoglu G, Bavbek S, Tugcu H, Abadoglu O, Misirligil Z. Psychological status of patients with chronic urticaria. J Dermatol 2006;33(11):765-71.

51. Uguz F, Engin B, Yilmaz E. Axis I and axis II diagnoses in patients with chronic idiopathic urticaria. J Psychosom Res 2008;64(2):225-9.

52. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Baker C, Torres S. Population prevalence of psychiatric disorders in Chile: 6-month and 1-month rates. Br J Psychiatry 2004;184(4):299-305.

53. Bijl RV, Ravelli A, van Zessen G. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33(12):587-95.

54. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalence, comorbidity, disability and service utilisation. Overview of the Australian National Mental Health Survey. Br J Psychiatry 2001;178(2):145-53.

55. Uzun O, Başoğlu C, Akar A, Cansever A, Ozşahin A, Cetin M et al. Body dysmorphic disorder in patients with acne. Compr Psychiatry 2003;44(5):415-9. 56. Demet MM, Deveci A, Taskin EO, Ermertcan AT, Yurtsever F, Deniz F et al.

Obsessive-compulsive disorder in a dermatology outpatient clinic. Gen Hosp Psychiatry 2005;27(6):426-30.

57. Sukan M, Maner F. Vitiligo ve kronik ürtiker hastalarında psikiyatrik eş tanı. Anatolian J Psychiatry 2007;8(1):30-36.

58. Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ et al. Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2004;65(7):948-58.

59. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007 15;62(6):553-64.

60. Mobini N, Toussaint S, Kamino H. Noninfectious erythematous, papular, and squamous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, Johnson BL, Murphy GF (Eds). Lever's

histopathology of the skin. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2005. p.180-214.

61. Gupta MA, Gupta AK. Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4(12):833-42.

62. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139(5):846-50.

63. Bayramgürler D. Ürtiker ve anjiyoödemde psikolojik faktörler. Turkiye Klinikleri J Dermatol-Special Topics 2009;2(4):41-3.

64. Tözün M, Ünsal A. 40 yaş ve üzeri bireylerde eşik üstü depresif belirti gösterenlerin sıklığı. TAF Preventive Medicine Bulletin, 2008;7(6):485-90.

65. Gülseren Ş. Depresyon ve anksiyete. Klin Psikiyatr 2004; 7(Ek 1):5-13. 66. Doğan O. Depresyonun epidemiyolojisi. Duygudurum Dizisi 2000;1(1):29-38.

67. Savrun M. Depresyonun tanımı ve epidemiyolojisi. Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller Sempozyumu Özet Kitabı s.11-17, İstanbul, 1999.

68. Özen DŞ, Temizsu E. Anksiyete ve depresif dozukluklarda örtüşen ve ayrışan belirtiler. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010;2(4):457-72.

69. Merikangas KR, Kalaydjian AE. Epidemiology of anxiety disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P (Eds). Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. 9th ed. New York: Lippincott Williams Wilkins; 2009. p.1856-64.

70. Ghinassi CW. Anxiety. California: ABC-CLIO, 2010:48-51.

71. Uskun E, Uskun SB, Öztürk M, Kişioğlu AN. Sağlık ocağına başvuru öncesi ilaç kullanımı. Sürekli Tıp Eğitimi Derg 2004;13(12):451-4.