Cumhuriyet Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
*Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, A z Di Çene Hastal klar ve Cerrahisi Anabilim Dal , S'VAS. 60
MAND BULADA GEN HAC ML RES DÜEL B R
K ST N KONSERVAT F TEDAV S : OLGU SUNUMU
CONSERVATIVE TREATMENT OF A LARGE
RESIDUAL CYST IN THE MANDIBLE: A CASE REPORT
Filiz TAHTABA *
ÖZET
Mandibulan n epitelyal odontojenik kistleri genellikle kistektomi veya kistostomi ile tedavi edilmektedir. Kistler 3 cm. çap ndan daha küçük ise primer eksizyon ile tedavi edilebilir. Ancak geni mandibular kistlerin tedavisi hakk nda tam bir görü birli i yoktur. Amaç kistin komplikasyonsuz bir ekilde ve mümkün oldu u kadar tamamen ç kar lmas d r. Birçok hekim geni kistlerin eksizyonu ile s kl kla ortaya ç kan infeksiyon riskinden kaç nmak için kistlere dekompresyon uygulamaktad r. Bu vaka raporunda, geni bir residüel kistin dekompresyon ve takiben enükleasyon ile konservatif tedavisi sunulacakt r.
Anahtar kelimeler: Residüel kist, konservatif tedavi, dekompresyon
SUMMARY
Epithelial odontogenic cysts of the mandible are usually treated by either cystectomy or cystostomy. Cysts less than 3 cm in diameter can be treated by primary excision, but there is no uniformly agreed treatment of large mandibular cysts. The aim is to remove the cyst as completely as possible and to avoid complications. Many surgeons decompress the cyst to avoid the risk of infection, which often occurs when large cysts are excised. In this case report, conservative treatment of a large residuel cyst with decompression followed by enucleation will be presented.
Key words: Residual cyst, conservative treatment, decompression
G R
Di çekiminden sonra geriye kalan bir radiküler kiste veya di çekimi irritasyonu ile o bölgedeki art k epitelin stimülasyonu sonucu ortaya ç kan kistlere residüel kist ad verilir.1 Residüel kistlerin di çekimi sonras neden ve nas l geli ti i hakk nda çok az bilgi bulunmaktad r.2 Residüel kist geli tikten sonra klinik ve radyolojik bulgular, tedavi yakla m di er kistlerden farkl de ildir.3
Çene kistleri enükleasyon, marsupiyalizasyon veya dekompresyon ve takiben enükleasyon ile tedavi edilebilir.4 Sunaca m z vakada, geni hacimli bir kist dekompresyon ve takiben enükleasyon uygulanarak konservatif yakla mla tedavi edilmi tir.
OLGU SUNUMU
Alt çenede lokalize olan i lik ve a r ikayeti ile klini imize ba vuran 65 ya ndaki erkek hastadan al nan anamnezde, yakla k 2 ay önce i li in ba lad , son bir ayd r ise i li in oldukça büyüdü ü ve yakla k bir buçuk ayd r a r ikayeti oldu u ö renildi. 12 y l önce myokard enfarktüsü geçirdi i, iki y l sonra ikinci bir myokard enfarktüsü geçirdi i ve ast m hastal oldu u, bu nedenlerle medikal tedavi gördü ü ö renildi.
'ntraoral muayenede mandibulada hiç di olmad , mandibulada anterior bölgeden molar bölgeye kadar uzanan bir i lik oldu u ve bu bölgede vestibül sulkusun ileri derecede darald görüldü (Resim 1). Al nan panoromik radyografide simfiz bölgesini kapsayan ve sol mandibula molar bölgeye kadar uzanan s n rlar belirgin
Cumhuriyet Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
61 geni bir radyolüsent alan izlendi. Mandibula taban nda
kemi in oldukça inceldi i ve mandibular kanal n bu bölgede kayboldu u görüldü (Resim 2). Kitleden yap lan ponksiyonda saydam, saman sar s renginde, kollestrin kristallerinin var oldu u 15 cc s v aspire edildi. Yap lan muayene sonucunda lezyonun residüel kist olabilece i dü ünüldü.
Resim 1. Kistin klinik olarak görünümü.
Resim 2. Dekompresyon öncesi radyografik görünüm.
Hastan n doktoru ile konsültasyon yap ld ktan sonra, kistin histopatolojik tan s n koymak ve tedavi plan n yapmak üzere kist duvar ndan lokal anestezi alt nda biyopsi yap ld . Kist duvar ndan al nan parçan n histopatolojik de erlendirilmesi sonucu residüel radiküler kist tan s konuldu. Kistin geni li i göz önüne al narak vital dokular n korunmas amac ileönceliklekistkavitesininküçültülmesinin, daha sonra kistin tamamen ç kar lmas n n uygun olaca dü ünüldü.Lokalanestezialt ndakistin vestibüler duvar nda
bir pençere aç larak kist kapsülü a z mukozas na sütüre edildi. Operasyondan sonra kaviteye furacinli tampon yerle tirildi ve 10 gün sonra tampon uygulamas na son verildi. Aç lan pencerenin kapanmamas için kaviteden ölçü al narak bir stent yap ld . Hastaya kavitenin bak m konusunda bilgi verildi ve düzenli aral klarla kontrole ça r ld . 6 ay sonra al nan panaromik radyografide kist hacminin küçüldü ü görülerek (Resim 3) kist enükleasyonla ç kar ld .
Resim 3. Dekompresyonu takiben 6 ay sonra kist hacminin
küçüldü ünü gösteren radyografik görünüm. TARTI MA
Kistler çap 3 cm’den küçük oldu unda primer eksizyonla tedavi edilirler. Ancak çap 3 cm’i geçen geni kistlerin tedavisinde uygulanacak yöntem kesin de ildir. Geni mandibular kistlerin tedavisinde tam bir görü birli i yoktur. Kistlerin tedavi ekline karar verirken, boyutlar n n yan nda kistin histolojik tipi de çok önemlidir. Odontojenik keratokist gibi kistlerin tedavisinde baz cerrahlar konservatif tedaviyi önerirken, baz lar ise agresif bir yakla m tercih etmektedir. Amaç kistin mümkün oldu u kadar tam olarak ve komplikasyonsuz ç kar lmas d r.5 Bunu ba armak için, bir yöntem kist duvar ndan biyopsi yaparak histopatolojik sonuca göre kistin konservatif ya da radikal olarak tedavisine karar vermektir. Bu yöntem hakk nda, özellikle keratokist gibi lezyonlar dü ünüldü ünde otörler aras nda anla mazl klar vard r.6,7 'kinci yöntem ise keratokist gibi agresif bir lezyon mevcudiyetinde kisti bir bütün olarak ç karmakt r. Enislidis ve ark.5 geni mandibular kistlerde en iyi tedavi seçene inin önce biyopsi yapmak, sonraki a amalara bu biyopsi sonucuna göre karar vermek oldu unu belirtmi lerdir.
Cumhuriyet Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
62
Bizim vakam zda kist oldukça geni lemi ve mandibula taban nda oldukça ince bir kemik kalm t . 'lk olarak biyopsialnarakkistinhistopatolojikde erlendirmesi yap lm t r. Histolojikolarakresidüel kist tans koyulduktan ve odontojenik keratokist gibi agresif bir kist tipi olmad anla ld ktan sonra, mandibulada k r k olu ma riski ve N. Alveolaris inferior’a zarar verme ihtimalleri dü ünülerek kistin konservatif bir ekilde tedavi edilmesi yoluna gidilmi tir. Kistin ilk olarak dekompresyon ile hacmi küçültülmü , daha sonra da enükleasyonla tedavi edilmi tir. Konservatif yöntemlerle çkar lan kist duvar histopatolojik olarak de erlendirilebilmesine ra men, kalan kist dokusunda daha agresif bir lezyon olma olas l mevcuttur.3 Son y llarda yap lan çal malarda kistektomi sonras kist duvar ndan sekonder olarak ameloblastoma veya epidermoid karsinoma gibi lezyonlar n olu tu u bildirilmi tir.8 Bu nedenle marsupiyalizasyon ve dekompresyon gibi konservatif tedavi yöntemleri, tek ba na tedavi yöntemi olarak tercih edilen yöntemler de ildir. Bir süre sonra enükleasyon ile kistin tamam n n ç kar lmas tercih edilir.1
Dekompresyon ile yap lan ba lang ç tedavisi ile kist içindeki bas nç azalt larak kistin boyutlar küçültülebilir ve yeni kemik formasyonu sa lanabilir. Bu ekilde mandibular kanal, N. Alveolaris inferior, N. Mentalis gibi anatomik yap lar korunabilir, sürmemi di lerin sürmesine imkan sa lanabilir ve mandibulada olu abilecek bir k r k riski önlenebilir. Bu avantajlar n n yan nda temel olarak iki dezavantaj vard r. Biri dekompresyon ile kistin çok küçük bir k sm histopatolojik olarak de erlendirilebilir. Ancak konservatif tedaviyi takiben yap lan enükleasyon ile kistin tamam histopatolojik olarak incelenebilir ve kist epitelinden geli ebilecek daha agresif bir lezyonun olu mas engellenebilir. Bir di eri ise tedavi süresince hasta ile kooperasyon gereklidir. Tedavinin ba ar l olabilmesi için, aç lan pencerenin kapanmamas na dikkat edilmeli ve düzenli aral klarla stentin uyumu kontrol edilmelidir. Bu nedenle hastan n kooperasyonu tedavinin ba ar s nda oldukça önemlidir ve uyumlu hastalara uyguland takdirde ba ar l olunabilir. Geni mandibular kistlerin tedavisinde, dekompresyon konservatif bir tedavi olarak uyumlu hastalarda uygulanabilir bir yöntemdir.
Büyük hacimli kistlerin enükleasyonla ç kar lmas ndan sonra, olu an defektin küçültülmesi amac yla otogreftler ve
alloplastik materyaller kullan lmaktad r.9Ancak, Chiapasco ve arkada lar ,10 geni hacimli kistler üzerine yapt klar çal malar n n sonucunda, herhangi bir greft materyali kullanmadan sorunsuz bir iyile menin sa lanabilece ini belirtmi lerdir. Geni kemik kavitelerinin iyile mesi için p ht n n organize olmas ile geli en fizyolojik iyile me proçesi yeterli olabilmektedir. Bu nedenlerle vakam zda enükleasyonu takiben olu an defekte herhangi bir greft materyali uygulanmam tr. Operasyonutakibenyap lan kontrollerde rekürrens belirtisi gözlenmemi tir ve hastan n kontrolleri halen devam etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Türker M, Yüceta H: A z Di Çene Hastal klar ve
Cerrahisi. 3. bask . Özyurt Matbaac l k 'n . Taah. San. ve Tic. Ltd. Hti., Ankara, 2004: 331-343
2. Dimitroulis G, Curtin J. Massive residual dental cyst: case
report. Aust Dent J 1998; 43(4):234-237
3. Peterson LJ: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery.
3rd ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1998: 540
4. Kruger GO: Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 6th
ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1984: 255-280
5. Enislidis G, Fock N, Sulzbacher I, Ewers R. Conservative
treatment of large cystic lesions of the mandible: a prospective study of the effect of decompression. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: 546-550
6. Eyre J, Zakrzewska JM. The conservative management of
large odontogenic keratocysts. Br J Oral Maxillofac Surg 1985; 23: 195-203
7. Williams TP, Connor FA Jr. Surgical management of the
odontogenic keratocyst: aggressive approach. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 964-966
8. Garcia AG, Rey JM, Prat PA. Endoscopy of mandibular cysts
after cystostomy: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 169-170
9. Yih WY, Morita V. A modified technique for obliteration of
large bony defects after cystectomy. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 689-692
10. ChiapascoM,Rossi A, Motta JJ, Crescentini M. Spontaneous
bone regeneration after enucleation of large mandibular cysts: a radiographic computed analysis of 27 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 942-948
